Archiv "Symposium der Bundesärztekammer: Wie soll sich die Transplantationsmedizin entwickeln?" (12.02.2010)

(1)

A 222 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 107}

|

^{Heft 6}

|

12. Februar 2010

SYMPOSIUM DER BUNDESÄRZTEKAMMER

Wie soll sich die Transplantationsmedizin

D

as Transplantationsgesetz hat sich grundsätzlich bewährt.

Darin waren sich Ärzte, Politiker und Juristen auf dem Ende Januar von der Bundesärztekammer (BÄK) veranstalteten Symposium zur Lage der Transplantationsmedizin in Deutschland einig. Dennoch gibt es nach wie vor das ungelöste Problem des Organmangels. Zwar befürwor- ten etwa 80 Prozent der Bevölke- rung die Organspende, dennoch haben nur 17 Prozent einen Organ- spendeausweis ausgefüllt. Einige Transplantationsmediziner und Ju- risten sehen den Ausweg in der Ein- führung der Widerspruchsregelung.

So hält beispielsweise Prof. Dr.

med. Gerd Otto, Mainz, die jetzt geltende erweiterte Zustimmungs- lösung für ethisch indiskutabel, denn dass die Angehörigen gefragt werden, ist für ihn eine Form von Fremdbestimmung.

Ängste der Bevölkerung Nach Ansicht von Regierungsdirek- tor Dr. jur. Lars-Christoph Nickel vom Bundesgesundheitsministeri- um hat sich dagegen die erweiterte Zustimmungslösung bewährt: „Ich darf daran erinnern, dass im Jahr 1996, als über das Transplantations- gesetz debattiert wurde, nicht die Widerspruchslösung, sondern die enge Zustimmungslösung gefordert wurde.“ Auch Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation der BÄK, will an der jetzigen Rege- lung festhalten: „Letztendlich ist es mir egal, ob wir die Widerspruchs- oder die die Zustimmungslösung

haben. Ich würde es aber für ein hohes politisches Risiko halten, in diese Diskussion zu gehen, weil ich nicht weiß, ob wir eine solche Än- derung der Bevölkerung wirklich vermitteln können.“ Lilie hält allerdings die Aufnahme der Organ- spendeerklärung auf der Gesund- heitskarte für eine mögliche Option.

Für die Gesundheitsministerkon- ferenz steht die erweiterte Zustim- mungslösung ebenfalls nicht zur Debatte, ebenso wenig wie das im Transplantationsgesetz festgeschrie - bene Hirntodkonzept. „Das Non- Heart-Beating-Donor-Verfahren sollte erst gar nicht in der Öffentlich- keit diskutiert werden, um Irrita- tionen in der Bevölkerung zu vermeiden“, sagte Ministerialdirigent Enno Gosling vom niedersächsi- schen Gesundheitsministerium. Dr.

med. Martina Wenker, Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, verwies auf den Beschluss des 110.

Deutschen Ärztetages, in dem fest- gestellt wurde, dass beispielsweise in Schweden auch nach mehrma- ligem Wechsel zwischen Zustim- mungs- und Widerspruchslösung keine Veränderungen der Spendera- ten festzustellen waren. Sie selbst sei eine ganz klare Befürworterin der erweiterten Zustimmungslö- sung. „Ich habe in meinen vielen Gesprächen mit Patienten und An- gehörigen immer wieder die Angst herausgehört, ob man wirklich tot sei, wenn man hirntot ist. Viele stellen sich auch die Frage, ob die Ärzte immer noch alles für einen tun würden, wenn man einen Or - ganspendeausweis ausgefüllt hat.

Schließlich führt das Gewebege- setz, das in die eigentlich altruisti- sche Organspende einen kommer- ziellen Aspekt hereingebracht hat, zu der Frage: Wie viel Geld kann man nach meinem Tod mit meinem Körper machen? Solange diese Dis- kussion geführt wird, halte ich die Zeit nicht für reif, das Gesetz ent- sprechend zu ändern.“*

Förderung der Lebendspende Andere Faktoren als die Frage nach der Widerspruchs- oder Zustim- mungslösung hätten allerdings viel mehr Einfluss auf die Zahl der Organspenden, meinte Nickel. Ein Bericht der Bundesregierung zur Transplantationsmedizin (DÄ, Heft 37/2009) zeige, dass der Hauptan- satzpunkt für eine Förderung der Organspende in den Krankenhäu- sern liege. „Denn nur, wenn erkannt wird, dass ein Verstorbener ein po- tenzieller Organspender ist, und das Krankenhaus den Spender meldet, Die Krankenhäu-

ser benötigen drin- gend mehr Unter- stützung. Nur dann ist letztendlich eine Förderung der postmortalen Organ- spende möglich. Dar - in waren sich die Teilnehmer des Symposiums der Bundesärztekammer einig.

Die noch in diesem Jahr erwartete EU-Richtlinie zur Organtransplantation wird die Transplantationsmedizin in Deutschland verändern. Aber auch ohne die

Richtlinie gibt es viele Impulse aus der Ärzteschaft, um Organspende, Qualität der Organverpflanzung und Transparenz zu verbessern.

P O L I T I K

(2)

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 107}

|

^{Heft 6}

|

12. Februar 2010 A 223 kann der Prozess der Transplantati-

on anlaufen.“ Auch Lilie fordert mehr Unterstützung für die Kran- kenhäuser: „ Ich glaube, dass wir es

zu leichtgenommen haben, als wir davon ausgegangen sind, dass die hochbelasteten Ärzte auf den Inten- sivstationen diese Aufgaben sozu- sagen ausüben können.“ Deshalb habe man das Pilotprojekt der so - genannten Inhousekoordinatoren ins Leben gerufen, wovon man sich eine Steigerung der postmortalen Or- ganspenden erhoffe (dazu DÄ, Heft 12/2009).

Diskutiert wurde auch über eine mögliche Ausweitung der Lebend- organspende. Gosling forderte, am Grundsatz der Subsidiarität der Lebendorganspende gegenüber der postmortalen Organspende festzu-

halten. Der für eine Lebendspende infrage kommende Spenderkreis sollte unverändert bleiben, um Ge- danken an einen möglichen Organ- handel gar nicht erst aufkommen zu lassen. Nickel hält dagegen auch eine Lockerung der Subsidiaritäts- regelung für möglich. Außerdem plädierte er für die gesetzliche Er- richtung eines Lebendspenderregis- ters: „Der Erfolg eines solchen Lebendspenderregisters hängt nicht nur von den Meldungen durch die Transplantationszentren ab, sondern auch von der Akzeptanz der Spender, die in die Registrie - rung ihrer Daten einwilligen und die Nachsorgeangebote annehmen müssen.“

Noch für 2010 wird die Verab- schiedung einer EU-Richtlinie zur Qualität und Sicherheit von Orga- nen erwartet. Sie muss dann inner- halb von zwei Jahren in nationales Recht umgesetzt werden. Diese Perspektive kurbelt zwar die aktuel- le Diskussion darüber an, wie sich die Transplantationsmedizin weiter- entwickeln sollte, aus Sicht vieler Ärzte aber war eine solche Grund- satzdebatte längst überfällig. „Auch ohne diese absehbaren Zwänge kann zum Beispiel die Erfassung von Daten als Basis für Transparenz nicht wie bisher dem Selbstlauf überlassen werden“, sagte Otto. Die Komplexität der Organtransplanta- tion und ein „zweifelhaftes Vorge-

hen“ einiger Transplantationszen- tren gäben Anlass zu öffentlicher, wie interner Kritik.

Der Anteil dringlicher Meldun- gen hat sich zum Beispiel für die Lunge von zehn Prozent im Jahr 2000 auf 80 Prozent im Jahr 2009 erhöht, bei 60 Prozent hatten die Ärzte sogar die höchste Dringlich- keitsstufe angegeben. Eine ähnliche Entwicklung gibt es bei den Her- zen. Allerdings kämen auch die Auditgruppen, die die Meldungen von hochdringlichen Patienten zu prüfen hätten, nicht immer zu ein- heitlichen Bewertungen, sagte Dr.

med. Axel Rahmel, Ärztlicher Di-

rektor von Eurotransplant (ET), wo die Organe nach festgelegten Algo- rithmen zugeteilt werden.

„Wir würden uns mehr objektive Kriterien wünschen für die Einstu- fung der Dringlichkeit und für die Erfolgsaussicht“, sagte Rahmel. In den Richtlinien der Bundesärzte- kammer wird die Dringlichkeit als Schaden definiert, der mit einer Transplantation verhindert werden könnte. Der höchste Schaden ist der Tod des Patienten – aber in welchem Zeitrahmen? Die Einjahres- sterblichkeit auf der Warteliste könnte ein Kriterium für Dringlich- keit sein, auch die Lebensqualität von Wartepatienten, aber genau ist das nicht definiert. Bei Kindern werden Entwicklungsverzögerun- gen, die ohne neues Organ zu er- warten wären, berücksichtigt. „Ent- weder müsste der Gesetzgeber oder die Bundesärztekammer klarer vor- geben, wie die Dringlichkeit zu de- finieren ist, damit wir zielgerichtet entsprechende Daten sammeln und damit eine bessere Grundlage für die Beurteilung dieses Parameters schaffen können“, erklärte Rahmel.

„Lernendes System“

Für die Vergabe von Lungen zum Beispiel gibt es in Deutschland kei- nen objektiven Score. Die Wartezeit ist ein Parameter, und wenn sich der Zustand des Patienten während der Wartezeit verschlechtert, auch die Dringlichkeit. Prof. Dr. med. Hart- mut Strüber (Medizinische Hoch- schule Hannover) forderte, den Lung Allocation Score (LAS) aus den USA zu übernehmen. Darin fließen mehr als zehn Parameter zu einem Gesamtwert zusammen, der sowohl die Dringlichkeit als auch die Erfolgsaussicht beschreibt.

„Der LAS kann online kalkuliert werden, jeder Patient könnte also seinen Score abfragen“, sagte Strü- ber. Der LAS sollte als „lernendes System“ auch in Deutschland eta- bliert, regelmäßig überprüft und an- gepasst werden. Ein Review Board sollte Einzelfälle bewerten und Missbrauch verhindern.

Für die Allokation der Leber ist 2006 der aus den USA stammende MELD-Score (Model of Endstage Liver Disease) von ET für einige

entwickeln?

Der höchste Schaden ist der Tod der Patienten – aber in welchem Zeitrahmen?

Foto: epd

P O L I T I K

(3)

A 224 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 107}

|

^{Heft 6}

|

12. Februar 2010 Mitgliedsländer eingeführt worden,

darunter Deutschland. Er ist ein Maß für die Dringlichkeit, nicht aber für die Erfolgsaussicht. In den MELD- Score gehen der Bilirubin- und der Kreatininwert sowie der Gerinnungs- parameter INR (International Nor- malized Ratio) ein. Je höher der Score, desto größer die Dringlich- keit. Allerdings wird auch der MELD- Score kontrovers diskutiert unter dem Aspekt, dass Dringlichkeit und Erfolgsaussicht dem Transplantati- onsgesetz zufolge gegeneinander abzuwägen sind. Zwar zeigt sich, dass die kränksten Patienten bevor- zugt ein Organ erhalten und die Sterblichkeit auf der Warteliste ab- nimmt. Bei höheren MELD-Scores sinkt aber auch die Erfolgsaussicht.

Erfolgsaussichten

Zur Erfolgsaussicht heißt es in den Richtlinien der BÄK: Erfolg sei eine „längerfristig ausreichende Trans - plantatfunktion und ein damit gesi- chertes Überleben des Empfängers mit verbesserter Lebensqualität“.

Aber: je höher die Dringlichkeit, desto schlechter häufig die Erfolgs- aussicht. Obwohl die Abwägung beider Kriterien grundsätzlich in der Transplantationsmedizin akzep- tiert sei, müsse konkretisiert werden, wie sie im Verhältnis zueinan- der zu gewichten seien, so der Te- nor beim Symposium der BÄK. Für die Allokation von Lebern auf Basis des MELD-Scores könnte die stär- kere Berücksichtigung der Erfolgs- aussicht bedeuten, dass die Priorität für die Organzuteilung nicht konti- nuierlich mit dem MELD-Score steigt, sondern ab einem bestimm- ten Wert stagniert oder sinkt.

Auch gibt es derzeit keine objektiven, validierten Formeln, um den Transplantationserfolg in Abhän- gigkeit der zahlreichen Faktoren, die ihn beeinflussen, vorherzusa- gen, sagte Rahmel. Aus der Ärzte- schaft und von ET wurde daher gefordert, systematisch Daten zu den Einflussfaktoren zu sammeln. ■

Gisela Klinkhammer, Nicola Siegmund-Schultze

@

Ein ausführliches DÄ-Interview mit Dr. Martina Wenker zum Thema Organtransplantation unter www.aerzteblatt.de/10222

*

KRANKENHAUS-BAROMETER 2009

Munition für den Marburger Bund

2009 blieben in den Krankenhäusern 5 000 Arztstellen unbesetzt – 25 Prozent mehr als im Vorjahr. Das stärkt die Position der Ärzte in den Tarifverhandlungen.

A

lles nur ein Zufall? In den zu- rückliegenden Jahren hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) immer sehr ausführlich über die Ergebnisse des Krankenhaus-Ba- rometers informiert. Mit Verweis auf die Befragung mehrerer Hundert Krankenhäuser durch das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) wurden dann die Finanznöte der Kliniken beklagt. Das seit Dezember verfüg- bare Krankenhaus-Barometer 2009 war der DKG hingegen keine Silbe wert. Grund dafür dürfte sein, dass die Stellenbesetzungsprobleme der Krankenhäuser im Ärztlichen Dienst der aktuellen Erhebung zufolge noch einmal deutlich zugenommen haben.

Zeitgleich mit der so wichtigen Ta- rifrunde der kommunalen Klinikar- beitgeber mit dem Marburger Bund wollte die DKG der Ärztegewerk- schaft wohl keine zusätzliche Muni- tion liefern; bestimmt doch die Nachfrage den Preis.

Nach dem Krankenhaus-Baro- meter 2009 haben derzeit 80 Pro- zent der Krankenhäuser Probleme, offene Stellen im Ärztlichen Dienst zu besetzen. Im Vergleich zum Vor- jahr hat sich der Ärztemangel damit ausgeweitet. Seinerzeit hatten „nur“

67 Prozent der Krankenhäuser entsprechende Stellenbesetzungspro- bleme angegeben. Krankenhäuser, die Vakanzen im Ärztlichen Dienst meldeten, konnten durchschnittlich fast vier Arztstellen nicht besetzen.

Dieser Wert blieb im Vergleich zum Vorjahr unverändert.

Rechnet man die Stichprobener- gebnisse auf die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 50 Betten hoch, konnten 2009 bundes- weit circa 5 000 Vollzeitstellen im Ärztlichen Dienst nicht besetzt werden. Im Vergleich zu 2008 hat sich

die Anzahl somit nochmals um circa 1 000 Stellen beziehungsweise 25 Prozent erhöht, im Vergleich zu 2006 sogar nahezu vervierfacht.

Dabei gibt es nach den aktuellen Zahlen kein Ost-West-Gefälle mehr.

Während in den vergangenen Jah- ren deutlich mehr ostdeutsche als westdeutsche Kliniken vom Perso- nalmangel betroffen waren, haben sich die Werte nunmehr ange- glichen. „Die Stellenbesetzung im Ärztlichen Dienst ist also mittler- weile ein gesamtdeutsches Pro- blem“, schreibt das DKI.

Die DKG befürchtet, dass sich der Ärztemangel in den nächsten Jahren noch weiter verschärft – auch, weil der Bedarf an Ärzten weiter zunehme. Dies geht aus einer aktuellen Stellungnahme der DKG zu den krankenhausrelevanten Punkten im Koalitionsvertrag von Union und FDP hervor. Der steigende Bedarf an Ärztinnen und Ärzten ergebe sich aus dem demografischen Wandel, dem Wertewandel mit einer zuneh- menden Familienorientierung, dem steigenden Anteil erwerbstätiger Frauen und dem wachsenden Anteil an Ärzten, die in nichtärztlichen Be- rufen tätig würden. Dieser Entwick- lung müsse langfristig begegnet werden, indem die Studienkapazitä- ten im Fach Humanmedizin erhöht würden, meint die DKG.

Der Marburger Bund verfolgt in den Tarifverhandlungen mit den kommunalen Klinikarbeitgebern einen anderen Ansatz: Um die Ab- wanderung von Ärzten in andere Länder und Branchen zu bremsen, müsse man nur deren Gehälter um fünf Prozent anheben und Bereit- schaftsdienste besser vergüten, ar- gumentiert die Gewerkschaft. ■ Jens Flintrop