DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Was können wir Ärzte tun?
Was können wir besser machen?
Intensive Arbeitssitzung am 16. Mai über die Prophylaxe der Abhängigkeit von Drogen , Alkohol und Medikamenten
Appellativ waren die Referate, Diskussionen und Beschlüsse während des ersten Tages der Ar- beitssitzungen des 87. Deutschen Ärztetages am 16. Mai in Aachen. Es ging um Drogenabhängigkeit, Alkoholismus und Medikamenten- mißbrauch. Diesen appellativen Charakter hatte Dr. P. Erwin Odenbach, Leiter der Abteilung Fortbildung und Wissenschaft der Bu ndesärztekammer, Gestalter und Moderator dieses Tagungs- ordnungspunktes I der diesjähri- gen Beratungen, in seiner Einfüh- rung vorgegeben:
~ "Wir haben als Ärzte allen An- laß, uns mit der derzeitigen Lage so vertraut zu machen, daß nicht nur die auf diesem Gebiet beson- ders tätigen Kolleginnen und Kol- legen, sondern eben alle Ärztin- nen und Ärzte voll informiert wer- den über das Ausmaß der Pro- blematik, die Zahl der betroffenen Menschen, die Folgen für deren Schicksal, aber auch die Folgen für die Allgemeinheit und nicht zuletzt über die Kosten, die mit der Sucht verbunden sind, dann aber auch über die Wege, die zu süchtigem Verhalten führen kön- nen.
~ Maßnahmen zur Verbesserung der Situation sind keineswegs nur ärztliche Aufgabe: Die Allgemein- heit ist aufgerufen, das Drama Drogenabhängigkeit, Alkoholis- mus und Medikamentenmiß- brauch in vollem Umfang zu er- kennen, um tatkräftig mitzuwir- ken, das Ausmaß menschlichen Leids, die Betroffenheit vieler Fa- milien und Existenzen und die so- zialen Folgen, so auch die Lasten für die Solidargemeinschaft, zum Guten hin zu ändern."
Den Kampf gegen Hasch bereits verloren
Eine eindrucksvolle Bilanz zog der erste Referent zum Thema, Hans Werner Hamacher, Direktor
P. Erwin Odenbach
des Landeskriminalamtes Nord- rhein-Westfalen, Düsseldorf:
C> "Den Kampf gegen das Ha-
schisch haben wir bereits verlo- ren. Das Kraut gewinnt zusehends an sozialer Akzeptanz, verliert aber an Verfü h rungskraft.
C> Die vermeintliche Schickeria-
Droge Kokain befindet sich auf ei- nem zügigen Vormarsch. Der Weltmarkt produziert riesige Men- gen und die drängen auf den eu- ropäischen Markt.
C> Heroin ist inzwischen in Stadt
und Land - in jeder Region der Bundesrepublik- im Angebot, mit stagnierendem oder fallendem
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Grammpreis und erhöhtem Rein- heitsgrad.
[> Trotz aller Bemühungen müs-
sen wir eingestehen, auf absehba- re Zeit können wir weder Heroin noch Kokain vom Markt fernhal- ten. Wir werden mit diesen Dro- gen leben müssen."
Mit dieser harten Wirklichkeit be- faßte sich der zweite Referent, Dr.
Helmut Hünnekens, Leitender Landesmedizinaldirektor, Mün- ster: Drogenabhängigkeit Jugendlicher. Sein Bericht hatte ein besonderes Gewicht. Nicht nur, weil er an die Kollegen appel- lierte, durch eigene gesundheit- liche Lebensführung glaubwürdig an der Prävention der Abhängig- keit mitzuwirken; nicht nur, weil er die Kollegen zu mehr Mitmenschlichkeit gegenüber den randständigen, hilfsbedürfti- gen Jugendlichen aufrief: Er gab praktikable Verhaltrensregeln, wie man in der Praxis ein frühes
Stadium der Drogenabhängigkeit
erkennen, die Entgiftung und in Zusammenarbeit mit anderen die Entwöhnungsbehandlung einlei- ten und unterstützen kann. Und er gab Hinweise, wie der Arzt mit den fortgeschrittenen Abhängi- gen umgehen kann, die ihn "lin- ken" und betrügen wollen, um ein Medikament mit Suchtpotential zu bekommen, die ihn bitter ent- täuschen, von denen er sich aber dennoch nicht abwenden darf.
Mehr Vertrauen
in die Therapiekonzepte
Auffällig spiegelte Hünnekens Re- ferat den Wandel in der ärztlichen Drogenszene: Noch vor wenigen Jahren war dazu vorwiegend Ne- gatives zu hören: vom Verschleiß der engagierten Kollegen, die von den süchtigen Jugendlichen aus- gepreßt werden, von den hohen Rückfallquoten, die Frust und Pessimismus verbreiteten. Dieser Tenor hat sich offensichtlich ge- ändert. Hünnekens:
"Inzwischen sind die Therapie- konzepte ausgereift; der Aufbau Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 22 vom 1. Juni 1984 (51) 1779
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eines Verbundsystems von Bera- tung, Behandlung und Nachsorge ist angestrebt und oft schon ver- wirklicht. In der Landzeitbehand- lung wird versucht, die Nachreife der Patienten in drogenfreier Um- welt zu erreichen. Es sollen die Grundregeln sozialen Handelns in Eigenverantwortung erlernt wer- den."
Offenbar war es nicht der ihm von Amts wegen abverlangte Optimis- mus, der Hünnekens von beacht- lichen Therapieerfolgen sprechen ließ, dazu von einem ausreichen- den und flächendeckenden Ange-
Hans Werner Hamacher
bot von Beratungsstellen und Therapieeinrichtungen, die keine Wartezeiten haben und deren Ko- sten durch Vereinbarungen der Träger gesichert sind. Er blieb al- lerdings in der Realität:
„In Nordrhein-Westfalen stehen den etwa zwölftausend Abhängi- gen vierhundert Therapieplätze zur Verfügung, die manchmal Be- legungsschwierigkeiten haben.
Zwölfhundert bis achtzehnhun- dert Drogensüchtige aber sind in Haft. Um dieses Mißverhältnis zu ändern, müßten die Anstrengun- gen, die Abhängigen früher in die Therapie zu bekommen, jeden- falls vor deren Abgleiten in die
Kriminalität, wesentlich verstärkt werden. Wir Ärzte haben dazu ei- ne besondere Verpflichtung."
Weniger sehr junge Neueinsteiger
Noch ein Positivum, das der Krimi- nologe Hamacher bestätigte, konnte Kollege Hünnekens aus der Heroin-Szene mitteilen: „Die Zahl der sehr jungen Neueinstei- ger scheint zurückzugehen. Mit der zunehmenden Aufmerksam- keit unserer Jugendlichen für die Umwelt-Verschmutzung wächst auch deren Sensibilität für die ,In- nenwelt-Verschmutzung' und da- mit auch für die chemische Mani- pulation durch Drogen."
Während der Diskussion der Refe- rate wurde dieser Punkt erneut aufgegriffen: Vor einigen Jahren betrug das Einstiegsalter für He- roin sechzehn, siebzehn Jahre, die jüngsten bekannt gewordenen
„Baby-Fixer" waren zwölf. Es sä- he so aus, sagten beide Referen- ten, als bewege sich das Alter des Fix-Beginns nach oben.
Auch Alkoholiker haben gute Heilungschancen
Über Alkoholismus informierte der beste Kenner dieser Form von Abhängigkeit: Professor Dr. Wil- helm Feuerlein, Leiter der Polikli- nik des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie, München. Auch Pro- fessor Feuerlein huldigt keinem Pessimismus, wie er noch vor ei- nigen Jahren gang und gäbe war:
„Die Behandlungserfolge beim Alkoholismus sind bei weitem nicht so schlecht, wie oft behaup- tet wird. Bei einer guten Motiva- tion und einer entsprechend in- tensiven Nachsorge sind Behand- lungserfolge von fünfzig Prozent und mehr über anderthalb Jahre und darüber hinaus durchaus zu erwarten."
Professor Feuerlein vertrat eine Reihe von Appellen und Forde-
rungen, die er zunächst an die Kollegen in den Praxen und in den Krankenhäusern richtete, Alko- holiker unter ihren Patienten nicht unerkannt oder unbeachtet zu las- sen: „Verschiedene Untersu- chungen mit objektivierenden Tests haben ergeben, daß elf bis vierzehn Prozent der Patienten in- terner Abteilungen und sieben Prozent der Patienten chirurgi- scher Abteilungen Alkoholiker sind. In psychiatrischen Kliniken ist der Anteil der Alkoholiker noch wesentlich höher, bei Männern über dreißig Prozent. Er steigt, wie eine bayerische Statistik er-
Helmut Hünnekens
gibt, von Jahr zu Jahr an, im letz- ten Berichtsjahr um fünf Prozent."
Kontrolliertes Trinken, Wunschtraum
aller Alkoholiker
Als ein Grundgesetz der Behand- lung von Alkohlabhängigen be- zeichnete Professor Feuerlein
„die Forderung nach absoluter andauernder Abstinenz": „Man darf auch einem inzwischen ,trok- kenen Alkoholiker' auf keinen Fall erlauben oder gar raten, wieder Alkohol zu trinken, und seien es auch nur kleinste Mengen. Dies gilt auch dann, zum Beispiel, 1780 (52) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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wenn sich zuvor pathologische Laborwerte wieder völlig norma- lisiert haben. Das sogenannte kontrollierte Trinken zu erlernen, ist der Wunschtraum fast aller Al- koholiker. Leider scheitern weit- aus die meisten bei diesem Ver- such."
Um an der Prävention des Alko- holismus effektiv mitwirken zu können, richte der Arzt, so formu- lierte es Professor Feuerlein, „die Erwartung an die Gesellschaft, daß sie das Problem des erhöhten Alkoholkonsums und seiner Fol- gen wahrnimmt, zum zweiten
Wolfgang Poser
auch bereit ist, Maßnahmen ge- gen diese Volkskrankheit zu pla- nen und auch durchzuführen".
Und weiter: „Dabei kommt es vor allen Dingen darauf an, der Ideali- sierung des Alkoholtrinkens und dem negativen Image des Alko- holabstinenten entgegenzuwir- ken. Eine Änderung des Bewußt- seins ist anzustreben: Alkoholi- sche Getränke sind keine harmlo- sen Volksgetränke wie Limonade oder Milch, sie sind wegen ihres Alkoholgehaltes differente Sub- stanzen."
Professor Feuerlein forderte reglementierende Maßnahmen
zur Prävention des Alkoholismus, die er als „Reduktion der Griffnä- he des Alkohols" zusammenfaßte.
Abhängig von Medikamenten:
meist ältere Frauen
Einen Katalog von Forderungen zur Prävention der Medikamen- tenabhängigkeit an Gesetzgeber, Administration, Arzneimittelher- steller, Pharmagroßhandel, Apo- theken, Ärzteschaft, Medien und Konsumenten begründete Profes- sor Dr. Wolfgang Poser, Psycholo- gisches Medizinzentrum, Abtei- lung Psychiatrie, Göttingen, in sei- nem Referat vor den Delegierten des 87. Deutschen Ärztetages.
Diese Forderungen hat der Vor- stand der Bundesärztekammer in einem Entschließungsantrag zu- sammengefaßt, den das Plenum mit einer Änderung verabschiede- te (Entschließung „Arzneimittel- mißbrauch und Arzneimittelab- hängigkeit" auf Seite 1783).
Professor Poser, der auch Hinwei- se zur noch wenig durchsichtigen Epidemiologie gab, zeigte die fol- genden Unterschiede zwischen Medikamenten-Abhängigen und anderen Suchtkranken auf:
„Medikamenten-Abhängige sind zu mehr als zwei Dritteln Frauen, während bei allen anderen Sucht- krankheiten die Männer überwie- gen. Außerdem sind Medikamen- ten-Abhängige überwiegend älter, im Durchschnitt beginnt die Ab- hängigkeit zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr, eine Alkoholab- hängigkeit zehn Jahre früher, eine Drogenabhängigkeit 25 Jahre frü- her. Die sozialen Folgen sind in der Regel nicht so schwerwie- gend, weil viele Patienten eine ge- sicherte Lebensposition erreicht haben. Die Kriminalität ist gerin- ger als bei anderen Suchtkranken, obwohl Rezeptfälschungen und Medikamenten-Diebstähle vor- kommen. Auch die Wahrschein- lichkeit schwerwiegender somati- scher Folgekrankheiten ist gerin- ger."
Die meisten Psychopharmaka sind keine Suchtstoffe. Darauf wies Professor Poser in seinem Schlußwort nochmals ausdrück- lich hin. Unter diesen Arzneimit- teln sind mit Suchtpotential die Tranquillantien und die Psychosti- mulantien gemeint. Auch Profes- sor Poser beurteilt — ebenso wie die anderen Referenten — die the- rapeutischen Chancen recht gut:
„Ein erheblicher Prozentsatz der behandelten Patienten erreicht ei- ne Dauerabstinenz."
Die Diskussion des Plenums über den Inhalt der Referate und über
Wilhelm Feuerlein
insgesamt drei vom Vorstand der Bundesärztekammer eingebrach- te Entschließungsanträge zu Dro- genmißbrauch, Alkoholismus und Medikamentenmißbrauch war un- gewöhnlich intensiv. Sechzehn weitere Entschließungsanträge aus dem Plenum mit Änderungs- und Ergänzungsvorschlägen wur- den im Laufe der Diskussions- stunden vorgelegt, an die Dele- gierten verteilt, begründet, kriti- siert. Die Beschlüsse, die das Ple- num schließlich gefaßt hat, sind auf den Seiten 1783 und 1784 im Zusammenhang wiedergegeben.
Nachstehend aus der Diskussion einige der wesentlichsten Ge- sichtspunkte:
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Es beginnt bei der Fortbildung Was können wir Ärzte tun? Was können wir besser machen? Die- se Fragen, bereits von den Refe- renten vorgegeben, stellten sich während der Diskussion immer wieder neu. Damit war auch das gemeint, was Professor Dr. Wer- ner Stucke, Hannover, gleich zu Beginn formulierte: Wir wollen nicht nur Appelle an die Öffent- lichkeit, nicht nur Forderungen nach außen stellen, sondern auch an uns selbst, um den ärztlichen Umgang mit Abhängigen zu ver- bessern.
Das beginne, so Werner Stucke, mit einer intensiveren Fortbil- dung. Beispielsweise werde der Entzug oft in den schwärzesten Farben gesehen, obwohl er bei der Heroinsucht das wenigste ist.
Das Wichtigste, die Entwöhnungs- behandlung, sei bei einem heroin- süchtigen Aussteiger jedoch nicht mit Ausweichdrogen zu bewälti- gen; denn immer stehe ein be- handlungsbedürftiger Konflikt da- hinter.
~ Unter dem Eindruck der Dis- kussion griffen dies auch die Re- ferenten in ihrem Schlußwort wie- der auf: Wir wollen bei uns selbst anfangen, bevor wir plakative For- derungen nach außen stellen (Hünnekens). Und dazu Professor Feuerlein: "Unsere eigene Ein- stellung wollen wir zuerst ändern und dann versuchen, diejenige der gesamten Bevölkerung zu wandeln. Daß etwas zu erreichen ist, zeigt das Rauchen. ln der Ein- stellung zum Tabak ist ein Wandel eingetreten, vielleicht gelingt dies auch mit dem Alkohol."
Ein Ansatz, wie wir Ärzte selbst die Suchtkrankheit eindämmen können, ist das Therapie-Angebot ohne Gabe suchtstoffhaltiger Me- dikamente an bereits Abhängige. Das Reizwort: die Ausweichdro- ge! Süchtige auf Methadon "um- zustellen" oder ihnen wie in Am- sterdam gar Heroin zu geben, um der Beschaffungskriminalität Herr zu werden - mit soviel Resigna-
tion konnten sich die Experten, die beim Ärztetag zu Wort kamen, nicht abfinden.
~ Sie nahmen einhellig Stellung gegen jede Form der Ersatzdroge, gegen Überbrückungs- und Aus- weichtabletten, die den Sucht- kranken etwa verordnet werden. Dies geschieht meist im Notfall- dienst, in dem ein Kollege von ei- nem ihm unbekannten Abhängi- gen "gelinkt" wird, es geschieht aber auch, darauf wies Werner Stucke hin, in der inzwischen überholten Überzeugung, einen Süchtigen mit der Hilfe einer Er- satzdroge heilen zu können.
Dazu der Kriminologe Hans Wer- ner Hamacher: "Ausweichdrogen werden derzeit offen in Frankfurt gehandelt, die Pille zu drei Mark, das Rezept für bis zu zwanzig Ta- bletten geht für dreißig Mark weg. ln der Szene spricht sich blitz- schnell herum, welche Ärzte gute Quellen sind. Hilft ein Arzt bei ei- nem vermeintlichen oder tatsäch- lichen Notfall, darf er nicht mit Dank, sondern muß mit Erpres- sungsversuchen von anderen Ab- hängigen rechnen. Manche Arzt- praxen g Ieichen belagerten Fe- stungen."
~ Die Erfahrungen in den Verei- nigten Staaten und in den Nieder- landen haben gezeigt: Das Ver- schreiben von Ausweichmedika- menten beschleunigt nicht die Heilung, dieses Vorgehen verlän- gert die Sucht, weil der Abhängi- ge lediglich den Suchtstoff aus- tauscht. Dies gilt auch für Alkoho- liker, die trocken werden, aber in- nerhalb von vierzehn Tagen auf Distraneurin festsitzen.
Einblick in den Drogen-Alltag Hünnekens berichtete, er habe oft besonders engagierte Ärzte er- lebt, die selbst Kinder in der Dro- genszene haben und ihre Hilflo- sigkeit mit derjenigen anderer Ei- tern teilen. Dieses Erlebnis bot sich auch den Delegierten des 87.
Deutschen Ärztetages: Sie härten einer Kollegin und Mutter zu, die 1782 (56) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
den Leidensweg ihrer Familie mit einem drogenkranken Kind schil- derte. Es war ein Einblick in den Drogen-Alltag, in ärztliche Begeg- nungen, die nichts fruchteten, weil die Abhängigen im Umgang mit Ärzten bekanntlich recht er- folgreich sind. Die betroffene Kol- legin plädierte für mehr Aufmerk- samkeit der Kollegen, um sucht- gefährdete Jugendliche möglichst bereits im Vorfeld der Drogen- krankheit früh zu erkennen, solan- ge Therapiemaßnahmen noch greifen können.
Das Zeugnis dieser Mutter und Kollegin bekräftigte das, was Wer- ner Stucke mit intensivierter Fort- bildung gemeint hatte: mehr Ba- siserfahrungen im Umgang mit der Sucht.
Erwin Odenbach wies darauf hin, wieviel Information zur Fortbil- dung auf diesem Gebiet bereits angeboten wird. Vor fünfzehn Jahren noch seien Veranstaltun- gen mit solcher Thematik wenig besucht worden, heute sind sie bei den Kongressen der Bundes- ärztekammer die bestbesuchten.
Vielleicht könne die Form dieser Fortbildung geändert werden, fügte Kollege Hünnekens hinzu.
Ehemalige Abhängige und Ange- hörige könnten möglicherweise in die Fortbildung einbringen, wie es
"an der Basis" aussieht. Mit sol- chen Einsichten ließe sich dann die Rolle des Arztes im Umgang mit den Suchtkranken einüben, um Hilflosigkeiten zu überwinden.
Auch Professor Feuerlein sprach sich in seinem Schlußwort dafür aus, daß eine rein kognitive Fort- bildung zur Bewältigung der Dro- genprobleme nicht genüge: Erst wenn wir Ärzte selbst mit den Pro- blemen der Sucht besser umge- hen können (sicher mag er in die- sem Zusammenhang vor allem auch an den Alkohol gedacht ha- ben), dann wird sich die Hilfslosig- keit ändern, dann werden die im Gehirn speicherbaren Informatio- nen griffbereit zur Weitergabe an die Suchtpatienten und deren An-
gehörige. H.E.R.-H.
