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ie Bundesärztekammer (BÄK) veröffentlicht „Anforderungen an die im Zusammenhang mit einer Organentnahme und -übertragung er- forderlichen Maßnahmen zur Qua- litätssicherung in der Transplantations- medizin“. Die BÄK entspricht damit einem gesetzlichen Auftrag. § 16 des„Gesetzes über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Trans- plantationsgesetz) vom 5. November 1997 stellt klar, dass die Bundesärzte- kammer für bestimmte, maßgebliche Regeln, Beurteilungen und Anfor- derungen den Stand der medizinischen Wissenschaft in Richtlinien festhalten kann. Diese umfassen die allgemei- nen Anforderungen an Qualitätssiche- rungsmaßnahmen im Bereich der Tätigkeiten nach § 1 Abs. 1 Satz 1, vor allem im Zusammenhang mit den Richtlinien nach den Nummern 1 und 3 der Bestimmung.
Transparenz und
Effektivitätsverbesserung
Gleichzeitig werden die Transplanta- tionszentren im § 10 TPG verpflichtet, nach Maßgabe der Vorschriften des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches Maßnahmen zur Qualitätssicherung vorzunehmen, die auch einen Vergleich mit anderen Transplantationszentren ermöglichen. Die Vorschriften des Sozi- algesetzbuches (insbesondere §§ 135 a bis 137 SGB V) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der medizini- schen Versorgung bleiben unberührt.
Es galt somit, Richtlinien zur Qualitäts- sicherung zu erstellen, die im Rahmen des externen Qualitätssicherungsver- fahrens im stationären Bereich gemäß
§ 137 SGB V in den Routinebetrieb überführt werden können.
Wie kann man nun aber die Qualität verschiedener Transplantationszentren vergleichen? Was ist Qualität, und wie misst man sie? Qualitätssicherung soll Transparenz schaffen und gleichzeitig den beteiligten Akteuren eine Verbes- serung der eigenen Arbeit (Effekti- vitätsverbesserung) ermöglichen, nicht aber primär die wirtschaftliche Effizi- enz verbessern.
Vergleichende Qualitätssicherung braucht valide Qualitätsindikatoren, anhand derer sich ein solcher Vergleich vornehmen lässt. Es müsste demgemäß ein Risikoprofil definiert werden, um bei Vergleichen zwischen den Zentren die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive berücksichti- gen zu können. Gleichzeitig ist der Da- tensatz klein und überschaubar zu hal- ten und hat sich auf die tatsächlich qua- litätsrelevanten Zusammenhänge zu beschränken. Wissenschaftliche Fra-
gestellungen können und sollen im Rahmen der Qualitätssicherung vor- rangig nicht geklärt werden.
Aus Sicht der Bundesärztekammer und der von der Deutschen Transplan- tationsgesellschaft benannten Exper- ten, die sich in Arbeitskreisen der Bun- desärztekammer zur Nieren-, Leber-, Pankreas-, Herz- und Lungentrans- plantation dieser Problematik gewid- met und die Richtlinien erarbeitet ha- ben, steht die Ergebnisqualität im Mit- telpunkt der Beurteilung ei- ner erfolgreich verlaufenden Transplantation. Eine aufwen- dige und gesellschaftlich sensi- ble Maßnahme wie die Organ- transplantation muss sich vor- rangig daran messen lassen, dass der Empfänger eines Or- gans möglichst lange und mit wenigen Komplikationen le- ben kann. Das bedeutet, dass eine langfristige Nachbeob- achtung der Patienten erfor- derlich ist, um die Qualität der Organfunktion und gegebe- nenfalls auftretende Kompli- kationen mittel- beziehungs- weise langfristig vergleichen zu können – ein Novum bei ex- tern vergleichenden Qualitätssiche- rungsverfahren in Deutschland. Inter- national hat sich schon lange durchge- setzt, dass dieser „Follow Up“ zur Be- urteilung der Ergebnisqualität der Transplantation erforderlich ist. So ver- öffentlicht das „United Network for Organ Sharing (UNOS)“ in den USA bereits seit 1987 zentrumsbezogene Er- gebnisse für das Organ- und das Patien- tenüberleben nach Nieren-, Leber-, Herz-, Lungen-, Dünndarm- und Pan- kreastransplantationen. Im Internet P O L I T I K
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Richtlinie der Bundesärztekammer
Qualitätssicherung in der Transplantationsmedizin
Es soll Transparenz geschaffen und gleichzeitig
den beteiligten Akteuren eine Verbesserung der eigenen
Arbeit ermöglicht werden.
kann sich jeder Interessierte die Ergeb- nisse der verschiedenen Organtrans- plantationen an den einzelnen Standor- ten im Vergleich zu nationalen Ergeb- nissen anschauen. Dabei ist eine Risi- koadjustierung unabdingbar. Dies ist jetzt auch für Deutschland vorgesehen, um den unterschiedlichen Zusammen- setzungen der Patientenkollektive sy- stematisch Rechnung zu tragen.
Wissenschaftliche Begleitung
In Deutschland wie auch europaweit gibt es schon seit langem eine kontinu- ierliche wissenschaftliche Begleitung von Transplantationen. So beteiligen sich besonders an der 1982 bestehenden internationalen „Collaborative Trans- plant Study“ unter Prof. Gerhard Opelz, Heidelberg, mehr als 300 Trans- plantationszentren in 45 Ländern. Mehr als 90 Prozent aller deutschen Nieren- transplantationen wurden erfasst. Es werden regelmäßig wissenschaftliche Langzeitergebnisse der Transplantati- on veröffentlicht mit Schwerpunkten auf den Wirkungen und Nebenwirkun- gen der immunsuppressiven Therapie, dem Einfluss des HLA-Matchings auf die Organfunktion, der Krebsinzidenz bei Transplantierten und anderem mehr. Auf die Erfahrungen, Erkennt- nisse und bewährten Erhebungsinstru- mente aus dieser Studie kann nunmehr die vorgesehene extern vergleichende Qualitätssicherung der Transplantati- onszentren aufbauen.
Aber auch die Erfahrungen der Deutschen Stiftung Organtransplanta- tion und Eurotransplant sowie mehre- rer freiwilliger Register, die sich seit Jahren um eine kontinuierliche wissen- schaftliche Begleitung sowie um Schaf- fung von Transparenz bei den Ergebnis- sen bemühen, werden auf diese Weise herangezogen und genutzt.
Mit den Organen verstorbener Pati- enten muss außerordentlich sorgfältig umgegangen werden. Die Zahl der Pati- enten auf der Warteliste übersteigt die der zur Transplantation freigegebenen Organe. So warteten 11 973 Patienten im Jahr 2000 in Deutschland auf eine Niere, 2 219 Nieren (postmortal) wur- den transplantiert. In diesem Zusam-
menhang hielten es die bei der Bundes- ärztekammer damit befassten Experten für wesentlich, auch die Prozessqualität im Umfeld der Transplantation zu mes- sen. Die Prozesse der Organspende – die Spendermeldung, die Organvermitt- lung, die Organentnahme, der Or- gantransport (ein äußerst zeitkritischer Prozess) und die zügige Transplantation bei Ankunft im Transplantationszen- trum – müssen reibungslos und zeitspa- rend ineinander greifen. Auf diese Wei- se kann ein Organverlust möglichst ver- mieden und ein optimaler Zustand der transplantierten Organe gewährleistet werden. Auch international hat sich die Messung der Prozessqualität durchge- setzt, so ermittelt beispielsweise UNOS die Gründe für eine Organablehnung durch die Zentren. In die Definition der erforderlichen Inhalte wurden hier auch Eurotransplant als Vermittlungsstelle und die Deutsche Stiftung Organtrans- plantation als Koordinierungsstelle der Organspende einbezogen. Zur Vermei- dung zusätzlicher Dokumentationsar- beit wurden nur bei den beteiligten Or- ganisationen vorhandene Daten in die Qualitätsmessung einbezogen.
Nachbetreuung der Lebendorganspender
In die Qualitätssicherung einzubezie- hen – so schreibt es § 10 Abs. 6 Trans- plantationsgesetz vor – ist die Nachbe- treuung der Lebendorganspender. Hier- mit wird auch international Neuland be- treten. Immer mehr Menschen sind be- reit, einem Angehörigen eine Niere oder einen Teil der Leber zu spenden;
im Jahr 2000 waren es bereits 436 in Deutschland. Dabei ist es nun eine wichtige Aufgabe, entstehende gesund- heitliche Komplikationen, aber auch so- zialrechtliche Folgen, wie zum Beispiel Probleme mit Lebensversicherungen, genau zu dokumentieren und auszuwer- ten, um so den maximalen Schutz auch für diejenigen zu gewährleisten, die be- reit sind, durch die Organspende ein persönliches Risiko einzugehen. Gleich- zeitig gilt es, die Qualität der medizini- schen Versorgung in denjenigen Zen- tren zu messen, welche die Lebendor- ganspende durchführen. Die Dokumen- tation soll einen Überblick über die
Qualität der Betreuung der Lebendor- ganspender und der zugehörigen Emp- fänger sowie über die Ergebnisse der Organspende ergeben.
Enge Kommunikation mit den Beteiligten
Die Richtlinien zu den „Anforderungen an die im Zusammenhang mit einer Or- ganentnahme und -übertragung erfor- derlichen Maßnahmen zur Qualitätssi- cherung“ schreiben zu den genannten Themenbereichen Anforderungen an Qualitätsindikatoren vor, mit denen sich ein externer Vergleich aus Sicht der Ex- perten realisieren lässt. Das gilt es nun auch umzusetzen und mit Leben zu erfül- len. In den Routinebetrieb werden die Richtlinien im Rahmen der nach dem Gesundheitsreformgesetz 2000 neu ge- schaffenen Strukturen zur Qualitätssi- cherung im stationären Bereich einge- führt: Durch das von der Bundesärzte- kammer, der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen sowie dem Verband der Privaten Krankenver- sicherungen gegründete „Bundeskurato- rium zur Qualitätssicherung in der sta- tionären Versorgung“ werden die Maß- nahmen zur extern vergleichenden Qua- litätssicherung im stationären Bereich umgesetzt. Dabei sollen bereits vorhan- dene Erkenntnisse und Erfahrungen ge- nutzt werden. So sollen sowohl genaues Know-how wie die hohe Akzeptanz der Collaborative Transplant Study (CTS), Heidelberg, eingebunden werden, um zügig zu einem tragfähigen und allseits akzeptierten Verfahren zu kommen. Das ist umso wichtiger, als eine vergleichende Qualitätssicherung in der Medizin nur in enger Kommunikation mit den Beteilig- ten eine Verzahnung der internen und externen Qualitätssicherung und damit eine echte Qualitätsverbesserung errei- chen kann. So sollen nicht nur regel- mäßig Auswertungen an die Zentren ge- schickt werden, in denen sie ihre eigenen Ergebnisse im Vergleich zu anderen Zen- tren (diese jeweils anonym) einordnen können. Vielmehr soll auch eine Selbst- auswertung der eigenen Daten im Ver- gleich zu einer bundesweiten Gesamtsta- tistik möglich sein, wie dies zurzeit bei der CTS-Studie schon realisiert ist. ✁ P O L I T I K
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Die Ergebnisse werden jedoch, so ist es auch für andere Qualitätssicherungs- verfahren festgelegt, durch Fachgrup- pen beurteilt, die aus Ärzten der betrof- fenen Fächer bestehen. Es gilt dann, ein differenziertes Vorgehen für den Um- gang mit abweichenden Ergebnissen zu entwickeln. Die Bundesärztekammer schlägt im Anhang der Richtlinien – in dem die methodischen und organisa- torischen Anforderungen an eine sol- che Qualitätssicherungsmaßnahme be- schrieben werden – ein mehrstufiges Konzept vor, das zunächst eine schriftli- che Stellungnahme des betroffenen Zentrums vorsieht, dann eine Bege- hung nach dem Peer-Review-Prinzip und als dritte Stufe eine namentliche Nennung an die Beteiligten im Bundes- kuratorium Qualitätssicherung.
Solide Finanzierung des Verfahrens
Das Verfahren zur Qualitätssicherung begleitet parallel den Entwicklungspro- zess der Transplantationsmedizin. Es ist deshalb stetig den Veränderungen der medizinischen Wissenschaft, Me- thodik und auch organisatorischen Vor- gaben, wie zum Beispiel dem Prozess der Organvermittlung, anzupassen. Die Realisierung einer effektiven Qualitäts- sicherung braucht eine organisatorische Infrastruktur und zeitnahe Fortent- wicklung sowie Anpassung des Verfah- rens nach der Einführung in den Routinebetrieb.
Die für die Transplantation erfor- derliche langfristige Nachbeobachtung der Patienten bedarf einer soliden Finanzierung des Verfahrens, um zu gewährleisten, dass die Transplanta- tionszentren in der Lage sind, auch Daten von auswärts nachgesorgten Pa- tienten zu den erforderlichen Zeitpunk- ten zu liefern.
Die Verhandlungen zur Umsetzung des Verfahrens werden zurzeit geführt, geplant ist ein Verfahrensbeginn zum 1. Januar 2002.
Dr. Anja von Buch
Dipl.-Volksw. Franz F. Stobrawa Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Kolkmann Bundesärztekammer
Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln E-Mail: dezernat3@baek.dgn.de
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Privater Gesundheitsmarkt
Partnerschaft besiegelt
Bei privatärztlichen Zusatzangeboten wollen Medi Verbund und MedWell Gesundheits-AG kooperieren.
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or die Alternative gestellt, bei der Entwicklung eines zweiten Ge- sundheitsmarkts in Ergänzung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) künftig zu konkurrieren oder zu kooperieren, hat man sich für die Zu- sammenarbeit entschieden: Medi Ver- bund, das unter Führung des KV-Vor- sitzenden Dr. med. Werner Baumgärt- ner seit 1998 in Nord-Württemberg auf- gebaute bundesweit größte Praxisnetz, und die MedWell Gesundheits-AG, Anfang 2000 vom ehemaligen stellver- tretenden Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Lothar Krimmel, ins Leben gerufen, haben einen Kooperationsver- trag geschlossen, von dem beide Part- ner profitieren sollen. Er selbst habe so- eben seinen persönlichen Vertrag als MedWell-Partner-Arzt unterzeichnet, teilte Baumgärtner anlässlich eines Pressegesprächs mit.Auf dem Gesundheitsmarkt gibt es seiner Ansicht nach zurzeit eine wach- sende Nachfrage nach privaten Ge- sundheitsleistungen, die nicht von der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherten getragen werden könne. Dies gelte etwa für die so ge- nannte Lifestyle-Medizin, für bestimm- te Vorsorgeleistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen oder für die Reisemedi- zin. Gerade wegen der in der aktuellen politischen Diskussion immer wieder angemahnten Neudefinition des Lei- stungskatalogs in der GKV sei es wich- tig, rechtzeitig die Voraussetzungen für eine einheitliche und flächendeckende qualitätsgesicherte Versorgung in die- sem Bereich der individuellen Gesund- heitsleistungen zu schaffen. MedWell sei hier ein originärer Partner für den Medi Verbund, der sich schon lange im Bereich des zweiten Gesundheits- markts engagiere, erläuterte Baumgärt- ner. MedWell komme in der Zusam-
menarbeit vor allem die Aufgabe zu, auf die Nachfrage der Patienten zuge- schnittene Gesundheitsangebote zu entwickeln.
Auch Krimmel sieht seine MedWell Gesundheits-AG als „als eine Keimzel- le für produktive Ideen“, die als bun- desweiter Anbieter allerdings auf regio- nale Partner angewiesen sei. Für sein Projekt, mit einem bundesweiten Arzt- netz – „verpflichtet auf die Grundsätze einer optimierten und vertrauenswürdi- gen Privatmedizin“ – die Versorgungs- lücke zu schließen, die die GKV nicht zu schließen vermag, hat er bislang 400 Vertragsärzte gewinnen können. Mit seinen ausgeprägten Strukturen stelle der Medi Verbund einen idealen Ko- operationspartner dar. Medi-Ärzte, die sich dem MedWell-Qualitätsverbund anschließen wollen, brauchen keine Beitrittsgebühr zu entrichten, können aber die gesamte Service-Palette von MedWell in Anspruch nehmen.
Baumgärtner legte Wert auf die Fest- stellung, dass er sich in seiner Funktion als Vorsitzender der Vertragsärztlichen Vereinigung zur Kooperation mit Med- Well äußerte. Per einstweiliger Anord- nung hatte das Landessozialgericht Baden-Württemberg der Kassenärztli- chen Vereinigung Nord-Württemberg untersagt, sich weiterhin am Medi Ver- bund zu beteiligen. Wegen des bereits vollzogenen Aufbaus des Medi-Praxis- verbunds habe die Gerichtsentschei- dung für die weitere Entwicklung in Nord-Württemberg nur marginale Be- deutung. Der Aufbau ähnlicher Orga- nisationsstrukturen in anderen Regio- nen könnte nun allerdings erschwert sein, was wegen der zu beobachtenden Versuche, die Kassenärztlichen Verei- nigungen in ihren Befugnissen weiter zu beschränken, fatale Folgen haben könnte. Baumgärtner verwies hier auf die geplante gesetzliche Regelung zum Disease-Management. Thomas Gerst
