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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (47) yp I-Sensibilisierungen gegen
Naturgummilatex -(NRL -) Al- lergene sind unter Beschäftig- ten im Gesundheitswesen in fünf bis 18 Prozent nachweisbar. Mehr als die Hälfte dieser Sensibilisierten weist ei- ne klinisch manifeste Überempfind- lichkeit auf (2, 4, 5, 8). Dabei steht die Kontakturtikaria, die durch den direk- ten Hautkontakt vor allem mit NRL- Handschuhen hervorgerufen wird, im Vordergrund (Stadium I nach Krogh und Maibach, [6]). Infolge hämatoge- ner Fortleitung kann es dabei aber auch zur Ausbildung einer generali- sierten Urtikaria mit Lidödemen oder Lippenschwellungen (Stadium II), Schleimhautbeteiligung in Form von Konjunktivitis, Rhinitis, Atemwegs- obstruktion (Stadium III) oder sogar zu einem lebensbedrohlichen anaphy- laktischen Schock (Stadium IV) kom- men. Die Aufnahme von NRL-Aller-
genen ist aber nicht nur über die Haut, sondern auch über die Schleimhäute, den Wundbereich und operiertes Ge- webe möglich (im wesentlichen vom Handschuh des Arztes im Rahmen zahnärztlicher, gynäkologischer oder proktologischer Untersuchungen und operativer Eingriffe). Sie kann ferner auf intravenösem Weg (vor allem von NRL-haltigen Infusionssystemen, In- fusionsstopfen) und per Inhalationen stattfinden. Der letztere Aufnahme- weg ist bedingt durch die Absorption der allergenwirksamen Proteine des NRL an den Handschuhpuder, der beim Auspacken, An- und Ausziehen der Handschuhe als Staub freigesetzt wird (2). Art und Häufigkeit der durch aerosolierten, allergenhaltigen Hand-
schuhpuder ausgelösten Organmani- festationen wurden bisher nicht einge- hend analysiert und sollen im folgen- den anhand eigener Untersuchungs- daten dargestellt werden.
Patienten und Methoden
Wir untersuchten konsekutiv 102 Personen, die alle im Gesundheitswe- sen tätig sind oder waren und wegen des Verdachts einer Latexallergie von der gesetzlichen Unfallversicherung zu uns zur Begutachtung geschickt wur- den. In allen Fällen erfolgte vom Arzt unter Verwendung eines speziellen Fragebogens eine detaillierte Anamne- seerhebung. Für die Prick-Hauttestung kamen 20 häufige Umweltallergene und eigene NRL-Extrakte zum Einsatz (1). Latex-spezifische IgE-Antikörper bestimmten wir mit dem CAP-System KURZBERICHT
Anamnese und
arbeitsplatzbezogener Expositionstest bei
Latexallergie
Art und Häufigkeit einzelner Organmanifestationen Xaver Baur
Henning Allmers
Hauptmanifestation der Latex-(NRL-)Allergie ist eine Kontakturtikaria. Die Anwendung von gepuderten Latex- handschuhen löst darüber hinaus infolge Allergenaeroli- sierung nach Anamnese und arbeitsplatzbezogenem Ex- positionstest in zirka 90 Prozent der untersuchten Latex- allergiker eine allergische Rhinitis aus. Im Expositions- test zeigt sich eine Konjunktivitis in knapp der Hälfte der Probanden und eine signifikante Asthmareaktion in 20 Prozent. Bemerkenswert ist die rasche Ausbreitung der Organmanifestationen der Allergie unter fortgesetzter be-
ruflicher Exposition. Die Ergebnisse belegen, daß allergenhaltiger Puder
von Latexhandschuhen ein potenter Allergieauslöser vor allem am oberen Atemtrakt ist. Beim Einkauf sollte dar- auf geachtet werden, daß nur Produkte mit einem Aller- gengehalt von weniger als 0,5 µg/g Gummi bezogen wer- den.
Schlüsselwörter: Latexallergie, arbeitsplatzbezogener Ex- positionstest, Asthma bronchiale, Rhinitis, Konjunktivitis, Kontakturtikaria, Allergiediagnostik
ZUSAMMENFASSUNG
Individual Somatic Manifestation of Latex Allergy The main manifestation of latex allergy is contact urticaria.
According to individual case histories and occupational ex- posure tests the use of powdered latex gloves causes allergic rhinitis in approximately 90 per cent of subjects with a known latex allergy. This is due to aerosolisation of allergens. The exposure tests also demonstrate that in these patients con- junctivitis occurs in almost 50 per cent. Another 20 per cent suffer from allergic asthma. With continuous occupational
exposure, the initial manifestation of contact urticaria progresses rapidly to further organs.
The powder of the latex gloves absorbs allergens and func- tions as their carrier especially in the upper respiratory tract.
Therefore, only products with an allergen content of less than 0.5 µg/g rubber should be utilized.
Key words: Latex allergy, occupational exposure test, bron- chial asthma, rhinitis, conjunctivitis, contact urticaria, aller- gological test
SUMMARY
T
Berufsgenossenschaftliches Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin (Direktor: Prof. Dr. med.
Xaver Baur), Ruhr-Universität, Bochum
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(48) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (RAST FEIA Pharmacia, Freiburg).
Nach dem Anamnesebefund waren 48 (47 Prozent), nach dem mit Umwelt- allergenen erhaltenen Haut-Pricktest- ergebnis 63 Personen (62 Prozent) Atopiker.
Der arbeitsplatzbezogene Exposi- tionstest wurde auf folgende Weise durchgeführt: Die Patienten trugen Vinylhandschuhe, da ausschließlich aerogen übermittelte Überempfind- lichkeitsreaktionen erfaßt werden soll- ten. Sie hatten zunächst über 30 Minu- ten Umgang mit zehn Paar gepuderten Vinylhandschuhen in Form von Um- stülpen, leichtem Schütteln (Negativ- kontrolle). Anschließend erfolgte eine gleichartige Exposition unter Verwen- dung eines Paars gepuderter NRL- Handschuhe (Unigloves Malaysia), und zwar zuerst über fünf Minuten, dann über 15 Minuten. Bei Ausbleiben einer Überempfindlichkeitsreaktion wurden in gleicher Weise zehn Paar der letzteren Handschuhe über zehn und dann über 30 Minuten eingesetzt. Mit- tels eines Ganzkörperplethysmogra- phen bestimmten wir Atemwegswider- stand, intrathorakales Gasvolumen, Einsekundenkapazität, Vitalkapazität und die Parameter der Flußvolumen- kurve. Zusätzlich erfaßten wir rhi- nomanometrisch beidseits den nasalen Widerstand sowie blutgasanalytisch PaO2und PaCO2. Außerdem wurden der klinische Befund und eventuell auftretende Symptome festgehalten.
Sämtliche Parameter registrierten wir unter Ruhebedingungen, nach Nega- tivkontrolle sowie nach jeder Expositi- onsstufe, dann nach ein, zwei, vier, sechs und vierundzwanzig Stunden. Ei- ne bronchialobstruktive Reaktion wur- de als signifikant eingestuft, wenn eine Verdopplung des spezifischen Atem- wegswiderstandes auf einen Wert von mindestens 2 kPa x s auftrat. Der Expo- sitionstest wurde abgebrochen nach Erreichen der höchsten Expositions- stufe, einer signifikanten Bronchial- obstruktion oder Auftreten starker kli- nischer Symptome.
Ergebnisse
!Latenzzeit zwischen Beginn der beruflichen Tätigkeit und Auftreten der ersten Latexüberempfindlichkeits- reaktionen:
Die 102 Personen hatten im Durchschnitt nach 48monatiger Tätig- keit im Gesundheitswesen erste Über- empfindlichkeitsreaktionen auf NRL- Produkte entwickelt. Dabei stand die Kontakturtikaria (n=81) ganz im Vor- dergrund, gefolgt von Rhinitis (n=29) und Konjunktivitis (n=22). Dyspnoe wurde nur vereinzelt (n=5) angegeben.
96 der 102 Patienten klagten nach durchschnittlich 70monatiger Tätigkeit über Atembeschwerden bei Kontakt mit gepuderten NRL-Handschuhen. In 85 Fällen handelt es sich dabei um Rhi-
nitis, 59mal um Atemnotzustände.
93mal bestand gleichzeitig eine Kon- takturtikaria und 46mal eine Konjunk- tivitis; meist lagen mehrere Organma- nifestationen vor (Tabelle 1). Nach der Erstmanifestation hatte sich also inner- halb einer 22monatigen weiteren Tätig- keit unter den Sensibilisierten die Häu- figkeiten der Atemnotzustände ver- zwölffacht, der Rhinitis verdreifacht, der Konjunktivitis verdoppelt.
! Überempfindlichkeitsreaktio- nen im arbeitsplatzbezogenen Exposi- tionstest mit NRL-Handschuhen:
Wie die Tabelle 2wiedergibt, löste der Expositionstest in 89 Prozent (n=91) der Probanden eine Rhinitis aus, in knapp der Hälfte eine Konjunk- tivitis (n=48), in gut einem Viertel Dys-
pnoe (n=34). Letztere war überwie- gend mit einem signifikanten sRt-An- stieg verbunden (n=21). Trotz des Tra- gens von Vinylhandschuhen während des Expositionstests mit NRL-Hand- schuhen entwickelten einige Patienten eine Urtikaria, die an Unterarmen, im Gesichts- oder Halsbereich lokalisiert war. In zirka 15 Prozent der Tests ver- ursachte bereits der Umgang mit nur einem Paar NRL-Handschuhen Reak- tionen (Tabelle 2). Dabei war eine rela- tive Dominanz von Konjunktivitis und sRt-Anstieg zu verzeichnen. Diese Pati- enten sind als hochgradig sensibilisiert anzusehen.
! Korrelation zwischen Expositi- onstestreaktion und anamnestischen Angaben:
« Expositionsreaktion: Rhinitis a) Anamnese: Rhinitis
Die häufig zu verzeichnende anamnestische Angabe Rhinitis läßt sich in 80 der 85 Fälle (94 Prozent) im Expositionstest bestätigen. Selbst bei fehlender entsprechender Anamnese zeigen zirka zwei Drittel dieser Proban- den (11/17) eine Rhinitisreaktion im Expositionstest.
b) Anamnese: Dyspnoe
Die anamnestische Angabe Dys- pnoe zeigt weitgehend gleiche Assozia- tionen mit der Rhinitisreaktion (in 78 der 86 Probanden). In 12 der 16 Fälle kommt es auch ohne Dyspnoe-Anam- nese zu einer Rhinitis.
c) Anamnese: Rhinitis und/oder Dyspnoe
Auch eine Rhinitis und/oder Dys- pnoe in der Vorgeschichte ist eng mit dem Auftreten einer Rhinitis im Expo- sitionstest verbunden (in 87 von 96 Pro- banden). Das heißt, daß Rhinitis und Dyspnoe meist gleichzeitig angegeben wurden (in 87 der 102 Fälle).
¬ Expositionsreaktion: Dyspnoe a) Anamnese: Rhinitis
Die 85mal anamnestisch angege- bene Rhinitis ist 28mal mit Dyspnoe im Expositionstest assoziiert. Bei sechs der 17 Personen mit fehlender Rhinitis- Anamnese kommt es auch zu Dyspnoe.
b) Anamnese: Dyspnoe
Das Ergebnis ist weitgehend iden- tisch mit vorgenanntem: In 58 von 88 Probanden zeigt sich im Provokations- test trotz Angabe entsprechender Beschwerden in der Anamnese keine Dyspnoe. Das Fehlen von Dyspnoe in der Vorgeschichte hat auch in 11 von 16 KURZBERICHT
Tabelle 1
Häufigkeit anamnestisch angegebener Organmanifestation der Latexallergie nach durchschnittlich 71monatiger Tätigkeit im Gesundheitsdienst
Organmanifestationen n
nur Urtikaria 6
nur Rhinitis 3
Urtikaria + Rhinitis 3
Urtikaria + Konjunktivitis +
Dyspnoe 3
Urtikaria + Rhinitis +
Dyspnoe 36
Urtikaria + Rhinitis +
Konjunktivitis + Dyspnoe 33 Urtikaria + Rhinitis +
Konjunktivitis 4
Urtikaria + Dyspnoe 8
Rhinitis + Konjunktivitis +
Dyspnoe 6
Gesamt 102
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Fällen keine entsprechende Antwort im Expositionstest zur Folge.
Expositionsreaktion: Signifi- kanter sRt-Anstieg
Nur in 17 von 86 Fällen (20 Pro- zent) ist die anamnestische Angabe Dyspnoe mit einer signifikanten sRt- Veränderung assoziiert. Wenn in der Vorgeschichte keine Dyspnoe erwähnt wird, so findet sich auch nur ganz ver- einzelt (bei vier von 16 Probanden) ein sRt-Anstieg im Expositionstest.
® Expositionsreaktion: Konjunk- tivitis
Hier ergibt sich keine Überein- stimmung mit einer entsprechenden früheren Beschwerdesymptomatik (die Anzahl der Übereinstimmungen ist et- wa gleich groß wie jene der diskrepan- ten Befunde).
Besprechung
Entsprechend der Literatur domi- niert nach der Anamnese auch in unse- rem, hinsichtlich respiratorischen Be- schwerden durch die Gutachtenszu- weisung selektierten Krankenkollektiv Urtikaria (91 Prozent). Sehr häufig wird Rhinitis (83 Prozent) angegeben, gefolgt von Atemnot (59 Prozent) und Konjunktivitis (45 Prozent).
In der arbeitsplatzbezogenen Ex- positionstestung wird die Rhinitis- Anamnese ganz überwiegend bestätigt.
Rhinitissymptome werden vom Patien- ten retrospektiv offensichtlich aber oft auch mit Atemnot assoziiert. Hierfür
spricht die häufig gemeinsame Angabe beider Symptome und das überwiegen- de Ausbleiben von Dyspnoe und sRt- Anstieg im Expositionstest unter ärztli- cher Aufsicht. Konjunktivitis trat etwa halb so häufig auf wie Rhinitis. Sie wur- de zudem nur in etwa jedem zweiten Fall anamnestisch erfaßt; nahezu eben- so häufig konnte die diesbezügliche Angabe im Expositionstest nicht be- stätigt werden. Da zirka 70 Prozent des Puders der NRL-Handschuhe einen Durchmesser von >10µm haben und somit das Bronchialsystem nicht im we-
sentlichen Umfang erreichen (6), ist die bevorzugte Manifestation der aerog vermittelten Latexallergie am oberen Atemtrakt gut erklärbar. Bemerkens- wert ist die trotz des Tragens von Vinyl- handschuhen in 14 Fällen zu beobach- tende, offensichtlich durch allergenhal- tigen aerogenen Puder ausgelöste Urti- karia an unbedeckten Hautstellen.
Alle im Expositionstest aufgetre- tenen Überempfindlichkeitsreaktio- nen sind auf den luftgetragenen Hand- schuhpuder, der hohe Konzentrationen an Latexallergenen aufweist (2, 8), zurückzuführen. Entsprechende Beob- achtungen wurden in Einzelfällen be- reits früher gemacht. Dies zeigt auch gleichzeitig den erfolgversprechenden Präventionsansatz an, der durch Ver- wendung ungepuderter NRL-Produk- te erreicht werden kann. Kürzlich be- legten Allmers et al. mittels einer Inter- ventionsstudie in einem Krankenhaus, daß eine derartige Maßnahme inner- halb von 24 Stunden die Raumbela-
stung durch NRL-Allergene eliminiert (1). In diesem Zusammenhang ist auch die Beobachtung erwähnenswert, daß respiratorische Beschwerden und La- tex-spezifische IgE-Sensibilisierungen bevorzugt unter Krankenhausbeschäf- tigten beobachtet wurden, die anhal- tend am Arbeitsplatz inhalativ belastet waren. Von großer Bedeutung ist die infolge der Informationskampagnen der letzten Jahre jetzt zu beobachtende zunehmende Einführung allergenar- mer NRL-Handschuhe. Es wird emp- fohlen, nur noch entsprechend ausge- wiesene Handschuhe in Klinik und Pra- xis einzusetzen. Dabei sollte der Aller- gengehalt weniger als 0,5 µg pro Gramm Gummi betragen (Protein- richtwert < 10 µg/g Gummi) (3).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1351–1353 [Heft 20]
Literatur
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101; 2; 1: 171–178.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Xaver Baur Bundesgenossenschaftliches
Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum Tabelle 2
Überempfindlichkeitsreaktionen in 102 arbeitsplatzbezogenen Expositionstests mit gepuderten Latexhandschuhen
Überempfindlichkeits- Anzahl der Reaktionen bei Verwendung reaktion von folgender Testhandschuhmenge
1 Paar 5 Paar 10 Paar Summe
Rhinitis 12 1 78 91
Konjunktivitis 9 1 38 48
Urtikaria 1 0 13 14
Dyspnoe 3 0 31 34
∆sRt> 100%, >2 kPa x s 7 0 14 21
mindestens ein Kriterium 13 1 88 102
keine Reaktion 0 0 9 9
