Einführung in die (zahn)ärztliche Anamnese

(1)

Einführung in die (zahn)ärztliche Anamnese

Früher Patientenkontakt

Begriffsdefinition:

Anamnese

von altgriechisch ἀνά aná, deutsch

‚auf‘

und altgriech. μνήμη mnémē, deutsch

‚Gedächtnis, Erinnerung‘

Anamnese ist die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal.

Ziel

 Informationsgewinn über das Krankheitsbild

 erste Kontaktaufnahme zwischen Arzt und Patient

 Herstellung des Arbeitsbündnisses (Arzt-Patienten-Beziehung)

Aufgabe

Erfragenvon Informationen vom

Patienten und aktive Hilfe beim

Erinnern seiner Vorgeschichte.

Aufgabe

Die Anamneseerhebung soll Daten zu

• anatomischen,

• physiologischen und

• biochemischen Aspekten erbringen.

Dimensionen

= Bio-Psycho-Sozial

Bio Medizinischer

Aspekt

Psycho Erleben und

Verhalten Sozial

Lebensumstände

1

2

3

4

5

6

(2)

Aufgabe

1. Atmosphäre

herstellen 2. Aktiv zuhören 3. Anerkennen von

Gefühlen

4. Anamnese erfragen (Exploration)

5. Arbeitsbündnis

herstellen 6. Abschließende

Zusammenfassung Die sechs großen „A“ des therapeutischen Gesprächs:

Bedeutung

Notwendigkeit einer umfassenden Anamnese

Arzt-Patienten-Beziehung

Krankheitsgeschichte

Diagnostische Fakten sammeln

Gezielte Diagnostik

Patienteneinschätzung

Selbstexploration

Erstkontakt

Bedeutung

Von diesem ersten Gespräch hängt es im wesentlichen ab,

ob der Patient Vertrauen zu seinem Arzt bekommt und

ihm offen alle wichtigen Fragen mitteilt.

Bedeutung

Die Anamnese - wichtiger Baustein in der (zahn)medizinischen Diagnostik

Beim ersten Kontakt zwischen Patient und Arzt spielt das Kennenlernen des Gegenübers eine besondere Rolle.

Fragen zu den aktuellen Beschwerden, aber auch Informationen zum bisherigen Leben des Patienten sind für den Arzt wichtig, um eine Diagnose stellen zu können und den Patienten gut behandeln zu können.

Bedeutung



Forensische Absicherung



Screening psychosomatischer Patienten



Behandlungsplanung (soziale Anamnese)



Erkennen von Risikopatienten

Frage

Welches kann die schwerwiegendste Konsequenz einer Zahnsteinentfernung

bei Risikopatienten sein ???

7

8

10

11

(3)

Fallbeispiel

 12jähriger Patient mit operierter Fallot‘schen-Tetralogie

 Vorstellung beim Zahnarzt zur Zahnextraktion

 1 Woche nach Extraktion:

Entwicklung von septischem Fieber, Schüttelfrost und Zeichen kardialer Insuffizienz

 Akute Endokarditis (Nachweis vergrünender Streptokokken im Blut)

 Folge: tödlicher Verlauf trotz hochdosierter antibiotischer Therapie durch Sepsis

Ein besonderer Fall

http://www.zm-online.de/hefte/Tod-nach-Zahnbehandlung_92162.html

• Anamnese: z.N. Tumortherapie, ASS dokumentiert

• Extraktionsbedarf rötgenologisch bestätigt

• Aufklärung schriftlich festgehalten

Staatsanwaltschaft sprach Zahnarzt frei, da Zahnarztpraxis nach Leitlinien entsprechend der vorliegenden Grunderkrankungen handelte

und dies sauber dokumentierte.

Bedeutung

Erhebung der Anamnese ist die wichtigste Maßnahme des Zahnarztes zur Erkennung von

Risikofaktoren

Über 90% aller relevanten Erkrankungen lassen sich durch diese einfache Maßnahme erkennen.

KONSEQUENZEN UNVOLLSTÄNDIDER ANAMNESE

Erfassung eines falschen Krankheitsbildes

Gestörte Arzt-Patienten-Beziehung

Erhöhung des Leidensdrucks des Patienten

Zeitlicher Mehraufwand

Unnötige Kostenteurere, zeitaufwendigere, unnötigere Diagnostik

Vertrauensverlust des Patienten, mangelnde Compliance, evtl. Arztwechsel

erschwerte Genesung, evtl. Verschlimmerung der Krankheitssymptome

bei grobem Fehler: Schädigung (Tod) des Patienten

erhöhte Rückfälligkeit des Patienten bei chronischem Leiden, oder Suchtverhalten

für den Arzt: erhöhter Stress, Burnoutgefahr

13

14

15

16

17

18

(4)

Formen der Anamnese

1. Freie Anamnese 2. Vollstandardisierte Anamnese 3. Teilstandardisierte Anamnese

Formen der Anamnese

Freie Anamnese

• persönliches Eingehen des Arztes

• weitgehend eigene Formulierungen des Patienten

Nachteil:

• zeitintensiv und nur bei entsprechender Erfahrung des Arztes effizient

• aufwändige Dokumentation (nur Freitext)

Vollstandardisierte Anamnese

Teilstandardisierte Anamnese

Formen der Anamnese

Freie Anamnese

• kein persönliches Eingehen auf den Patienten

• kaum Spielraum für eigene Patientenformulierungen und individuelle Gewichtung von Daten

Vorteil:

• ökonomische Erfassung und volle Vergleichbarkeit der erhobenen Daten

Formen der Anamnese

Freie Anamnese

• große Bereiche vergleichbarer Patientendaten

• dokumentierbar

• Spielraum für Patientenformulierungen

• effiziente Dokumentation möglich (ja/nein -Daten, quantitative beziehungsweise Zeitangaben, gegebenenfalls Freitext auf offene Fragen)

Anamnesebogen des ZZMK Greifswald

http://www.dental.uni-greifswald.de/studium/testatzettel/ik_anamnesebogen.pdf

Frageformen - Trichterstruktur

Fragetrichter:

Spreading

möglichste viele Informationen sammeln mit offenen Fragen .. Wie?, Was?

Screaning

mit fixierten offenen Fragen wie in etwa .. Wann? Wer? Wo? Antwort-Richtung mehr vorgeben

Focussing

mit geschlossenen Fragen zur Präzisierung von Informationen, auf das Wesentliche fokussiere, Entscheidungen herbeiführen

19

20

22

23

(5)

Frageformen – Trichterstruktur

 anamnestisches Gespräch

Fragetrichter:

Spreading – Nondirekter Gesprächsbeginn

Patient formuliert in eigenen Worten sein Anliegen

Arzt hört aktiv zu und zeigt Empathie

Screaning – direktive Gesprächsführung

Einsetzen von gezielten Fragen zur Datengewinnung für Diagnose und Differenzialdiagnose

Focussing - Auftragsklärung

Planung weiterer diagnostischer Maßnahmen und Therapie

Frageformen - Sonderformen

 Suggestivfragen

bei der der Befragte durch die Art und Weise der Fragestellung beeinflusst wird, eine Antwort mit vorbestimmtem Aussageinhalt zu geben, die der Fragesteller erwartet.

"Sie meinen doch sicherlich auch, dass wir diese aufwendige Untersuchung durchführen sollen ...?„

 Katalogfragen

Zur Klärung von Sachverhalten, Anzahl alternativer Eigenschaftswörter oder Beschreibungen zur Auswahl

"Waren die Schmerzen eher stechend, dumpf oder pulsierend?„

 Mehrfachfragen

Mehrere Fragenkomplexe in einer Frage

"Haben Sie das Medikament regelmässig eingenommen, gut vertragen, mit dem Rauchen aufgehört und welche Symptome sind neu aufgetreten?"

Inhalte einer typischen Anamnese

1. Vorstellung/Begrüßung 2. Gestalten einer günstigen Situation 3. Landkarte der Beschwerden 4. jetziges Leiden (aktuelle Anamnese) 5. persönliche Anamnese 6. Familienanamnese 7. Psychische Entwicklung 8. Soziale Anamnese

Inhalte einer typischen Anamnese

1.Vorstellung/Begrüßung 2.Gestalten einer günstigen Situation 3.Landkarte der Beschwerden 4.jetziges Leiden (aktuelle Anamnese) 5. persönliche Anamnese

6. Familienanamnese 7. Psychische Entwicklung 8. Soziale Anamnese

Ein erster Eindruck entsteht, in dem der

Patient „sich präsentiert‘, z.B. als Stehauf-Männchen oder

als hoffnungsloser Verlierer, souverän oder

Opfer der Krankheit.

Im Arzt entsteht Sympathie, Interesse,

Ärger, etc.

Die Spuren, die der Patient hier legt, könnte

der Arzt in den folgenden Abschnitten

weiter verfolgen.

Inhalte einer typischen Anamnese

Zeitliches Auftreten

„Wann sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?“

01

Qualität der Beschwer- den

„Sind die Schmerzen eher brennend oder ziehend?“

02

Intensität der Beschwer- den

„Sind die Beschwerden unerträglich?“

03

Lokalisa- tion der Beschwer- den

„Wo spüren Sie die Schmerzen?

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

„Wenn diese Schmerzen auftreten, haben Sie dann auch noch andere Beschwerden?

“

05

Einfluss- faktoren auf die Beschwer- den

„Was hilft denn am besten dagegen?“

06

Auslösende Faktoren

„Treten diese Beschwerden vor allem beim Gehen auf oder eher in Ruhe?“

07

Die sieben Dimensionen eines Symptoms

Jedes bennante Symptom sollten in den sieben Dimensionen abgeklärt werden:

Inhalte einer typischen Anamnese

25

26

27

28

29

30

(6)

1. Vorstellen, Begrüßen

Ziel: Patient soll sich als Partner angenommen wissen

Erster Eindruck

Handreichen

Erstkontakt herstellen (Augenkontalt, richtige Distanz zum Patienten

Inhalte einer typischen Anamnese

1. Vorstellen, Begrüßen

GOLDENE REGELN – ZAUBER DES ZUHÖRENS

Inhalte einer typischen Anamnese

1. Vorstellen, Begrüßen GOLDENE REGELN

Inhalte einer typischen Anamnese

Sitzhaltung dem Patienten zugewandt, aufrecht und leicht vorgebeugt, Offene Gesten beim Sprechen

Offene Haltung beim Zuhören Arme vor dem Körper auf dem Tisch liegend oder in den Schoß;

Hände berühren sich leicht

Inhalte einer typischen Anamnese

GOLDENE REGELN

•

in für den Patienten verständlichen Worten reden

•

indirekte Rede wählen

•

in chronologischer Reihenfolge bleiben

•

bereit sein, sich in sein Gegenüber hineinzuversetzen 1. Vorstellen, Begrüßen

2. Schaffen einer günstigen Situation

Ziel: Situation in welcher Anamneseerhebung erfolgt soll für Patienten und Interviewer so bequem wie möglich sein

Gesprächsort (Zahnarztstuhl?, Besprechungsraum?, Schreibtisch?)

Position des Gegenübers

Zeitrahmen vorab definieren

Nonverbale Kommuniaktion beachten

Empathie

Inhalte einer typischen Anamnese

3. Landkarte der Beschwerden

Ziel: Erkennen der bio-sozialen Lage des Patienten

Erfassung von Beschwerden, Stimmung

Erkennen der sozialen Situation des Patienten

Erkennen der eigenen Gefühle bei der Begegnung mit dem Kranken Einleitungsfrage: Wie fühlen Sie sich?

Inhalte einer typischen Anamnese 31

32

34

35

(7)

3. Landkarte der Beschwerden

Inhalte einer typischen Anamnese

alle Beschwerden erfragen

Abbildung verschiedener körperlicher Beschwerden und Befunde, sowie Gedanken, Gefühle, Erinnerungen, Verhaltensmuster und aktuelle Lebenssituation

ganzheitliches Beschwerdebild

4. Jetziges Leiden

Jedes im bisherigen Interviewverlauf erwähnte Symptom wird näher betrachtet.

Inhalte einer typischen Anamnese

4. Jetziges Leiden

Alle wichtigen Symptome werden nach den 7 Dimensionen erfasst.

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Lokalisation der Beschwer- den

Strahlen sie aus?“

04

Begleit- symptome

„Wenn diese Schmerzen auftreten, haben Sie dann auch noch andere Beschwerden?“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Lokalisatio n der Beschwer- den

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

• Zeitpunkt des Beginns und Dauer eines Symptoms

• Reihenfolge des Erscheinens verschiedener Symptome

• Periodizität

• freie Intervalle (Schmerzen über mehrere Wochen ohne freie Intervalle sind typisch für psychogene Schmerzen)

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Qualität der Beschwerden

Unterscheidung von sensorischen, affektiven und evaluativen Begriffen zur Differenzierung von somatischen und psychogenen Schmerzen

• sensorisch: spitz, brennend

• affektiv: lähmend

• evaluativ: entsetzlich, mörderisch, unerträglich

37

38

39

40

41

42

(8)

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Intensität der Beschwerden

• Angabe über Stärke

• Ausmaß einer Funktionseinbuße

• Volumen

• Anzahl (z.B. Fieberschübe) Zur Dokumentation und Klassifikation Schmerzeinschätzung auf einer Skale von 1 bis 10?

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Lokalisation und Ausstrahlung der Beschwerden

„Wo spüren Sie die Schmerzen? Strahlen sie aus?“

• Erfassung der Präzision, mit welcher der Patient die Beschwerden beschreibt

Dies dient der Unterscheidung von anatomischen und physiologischen Ursachen (organisches Substrat) von psychogenen Beteiligungen bzw. einer Psychogenie der Beschwerden.

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Begleitsymptome

„Wenn diese Schmerzen auftreten, haben Sie dann auch noch andere Beschwerden?“

• Begleitzeichen eines Symptoms können seine Entstehung klären.

• Sie sollten offen erfragt werden.

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Einflussfaktoren auf die Beschwerden

Faktoren, welche das Symptom verstärken sind sehr bedeutsam.

Eine Abhängigkeit von der Motorik hilft bei der Erkennung somatisch bedingter Symptome.

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Strahlen sie aus

04

Begleit- symptome

“

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Die Umstände, unter denen das Symptom auftritt oder sich verstärkt, helfen ebenfalls Entstehung und Bedeutung zu verstehen (z.B. Stress, Flugangst, Prüfungsangst ect.)

Inhalte einer typischen Anamnese

01

02

03

Lokalisation der Beschwer- den

04

Begleit- symptome

05

06 07 4. Jetziges Leiden

Beispiel CMD-Patientin

Eine 30jährige Patientin klagt über Schmerzen seit mehreren Wochen. Es handelt sich um eine dumpfen Schmerz. Die Schmerzen sind morgens am stärksten. Lokalisiert sind diese im Bereich des M. masseter. Zusätzlich klagt sie über Spannungskopfschmerz. Sie gibt außerdem an, dass es manchmal beim Auto fahren schlimmer sei. An den Wochenenden und nach dem Sport geht es ihr besser. Vor drei Monaten hat sie sich von ihrem Mann getrennt und ist in eine andere Stadt gezogen.

43

44

46

47

(9)

5. Persönliche Anamnese

• Geburtskomplikationen

• Kinderkrankheiten

• Impfungen

• Allergien z.B. Medikamente, Pflaster

• Unfälle, Verletzungen, OP, Krankenhausaufenthalt

• Heilverfahren, Kur, Genereller Gesundheitszustand, Sexualität

• Chronische Erkrankungen , Gerinnungsstörungen, Anämie

• Nervenleiden, Gemütsleiden, Epilepsie

• Medikamente

Inhalte einer typischen Anamnese

6. Familienanamnese

• Alter, Befinden naher Verwandter

• Todesursache aller Angehörigen

• Blutsverwandte:

• Krebs, Herzkrankheiten, Hochdruck, Diabetes,

• Nieren, Arthritis

• psychische Erkrankungen

• Übergewicht

Inhalte einer typischen Anamnese

7/8. Psychosoziale Anamnese

• Wohnort, Herkunft

• Erfahrungen in der Entwicklung bezüglich Kindheit/Jugend

• Familie, häusliche Situation (soziale Umgebung)

• Partnerbeziehung

• Tagesablauf

• Ausbildung, Beruf, Finanzen, Renten

• Freizeit, Urlaub, Sport, soz.

Kontakte

• Zufriedenheit

• Vorstellung über Gegenwart, Zukunft

Inhalte einer typischen Anamnese

9. Systemanamnese

Präzisierung der bis dato erhobenen Symptome zur Abrundung somatischer Daten, Erfassung von Einzeldaten

Fachspezifisch- Differenzialdiagnose

• zahnärztliche Chirurgie

• Parodontologie

• Funktionsdiagnostik

• Kieferorthopädie

• Kinderzahnmedizin ect.

Inhalte einer typischen Anamnese

10. Fragen/Pläne

Abschließende Zusammenfassung des Gespräches

Kontrollmöglichkeit für den Interviewer

(hat Patient wirklich alles verstanden, welche Ängste, Hoffnungen, Illusionen hegt der Patient)

Verdeutlichung von Diskrepanzen zwischen individueller Wirklichkeit von Patient und Interviewer

Darstellung möglicher Behandlungsformen

Inhalte einer typischen Anamnese

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

„Der Arzt muss die Krankheit verstehen,

aber nicht nur diese, sondern den Menschen mit seiner Krankheit, aber nicht nur den Menschen mit seiner Krankheit, sondern den Menschen mit seiner Krankheit in seiner Umwelt.“

- Harvey Cushing, 1869-1939, Neurochirurg -

49

50

51

52

53

54

(10)

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Erhebung von mehr subjektiven und objektiven Daten in einem Arbeitsgang

empathisches Sich-Hineinversetzen <--> logisch-distanzierte Überlegung

Gefühle mitempfinden <--> neutrale Haltung bewahren

objektive Beurteilung des Patienten

Subjektive Angaben (Schmerzintensität,…)

Normanpassungseffekt

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Beurteilungsfehler

Haloeffekt: (griech./lat. Hofeffekt)

Der erste Haupteindruck des Patienten strahlt auf die gesamte weitere Beurteilung seiner Persönlichkeit aus (unreflektiertes Ausstrahlen = Gefahr grober Fehleinschätzung)

Irrtum des Mittelwertes

Effekt der zentralen Tendenz: Extreme Urteile über Personen werden vermieden (Verpassen der kennzeichnenden Merkmale der individuellen Persönlichkeit in der Einzelfalldiagnostik)

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Beurteilungsfehler

Rosenthal-Effekt:

Rückwirkendende Schleife-Erwartungen des Untersuchers verzerren nicht nur die Beobachtung, sondern beeinflussen rückwirkend die Untersuchungsphänomene selbst.

Hawthorne-Effekt:

Allein die Zuwendung durch Beobachtung verändert das zu beobachtende Phänomen (z.B. Selbstbeobachtung- Life Style Intervention- Abnehmen bereits durch Selbstbeobachtung bzw. Dokumentation der Essgewohnheiten)

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Beurteilungsfehler

Voreingenommenheit, Vorurteile, Stereotype:

schablonenhafte Sichtweise, Schubladendenken

Kontrast-Effekt:

Unterschiede zwischen beobachteten Personen werden überinterpretiert (Urteile über verschiedenen Menschen sind nicht voneinander unabhängig).

Milde-Effekt:

Neigung, negative Beurteilungen zu vermeiden und eher freundliche, günstige Urteile abzugeben.

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Finden einer gemeinsamen „Wirklichkeit“

Umgang mit intensiven Gefühlen des Patienten (Trauer, Wut)

Finden des richtigen Maßes von Direktivität (z.B.

situationsangemessenes Verhältnis von offenen und geschlossenen Fragen)

Umgang mit persönlichen Fragen an den Interviewer

Umgang mit Ablenkungen (Notizen, Telefonklingeln,…)

Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung

Schwierigkeiten der Anamnese-Führung

Faktoren, die dazu führen können, dass nicht alle Informationen mitgeteilt werden:

Schweigen des Patienten

Schwerhörigkeit

Periphere Störungen des Sprechapparates (Intubation, Tracheotomie, Stimmstörungen)