Anamnese Fragebogen / Erwachsene

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Anamnese – Fragebogen / Erwachsene

Grundangaben

Name ______________________ Vorname _______________ Geburtstag ______________

Straße ______________________________________________________________________

PLZ _______________________ Ort ______________________________________

E-Mail* ____________________________ Telefon* ____________________________

Familienstand* ______________________ Kinder* _____________________________

Beruf o. Tätigkeit ______________________________________________________________

Versicherungsgesellschaft ______________________________________________________

Gesetzlich Beihilfe/ Post Privat - Vollversicherung Privat - Zusatzversicherung

* keine Pflichtangaben

Anamneseangaben

Hinweis:

Bitte nehmen Sie sich genug Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten oder ergänzen.

Was ist Ihr Wunsch an uns, was ist Ihr Behandlungsziel?

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1. Fragen zu Beschwerden

Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?

z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, usw.

chronologische Gesundheitsgeschichte

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Haben Sie zurzeit Beschwerden oder Erkrankungen?

Schildern Sie den Grund Ihres Besuches mit Datum des ersten Auftretens Ihrer Beschwerden

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Wo treten die Beschwerden auf?

Benennen Sie Körperregionen, Körperteile oder Organe mit Anzeichen Ihrer genannten Beschwerden

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Skala der Hauptbeschwerden

Markieren Sie auf der Skala nach Ihrem Empfinden die Stärke der auftretenden Hauptbeschwerden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

schwach mittel sehr stark

Seit wann haben Sie die Beschwerden?

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Gab es ein auslösendes erstes Ereignis?

Erinnern Sie sich an ein möglicherweise prägendes Ereignis in zeitlicher Nähe zum ersten Auftreten der Beschwerden

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Wie oft haben Sie die Beschwerden?

immer mehrmals am Tag alle paar Tage wöchentlich seltener unregelmäßig

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Wie ist das Empfinden?

ziehend brennend stechend klopfend drückend krabbelnd reißend Kolik artig, krampfend dumpf beengend bohrend sonstiges

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Welche Ereignisse verschlimmern?

Körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Tageszeit, Wetterlage, Monatsblutung - sonstiges

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Welche Ereignisse verbessern?

Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub - sonstiges

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Andere Symptome zu den Beschwerden

Hautrötung, Blässe, Schwellung, Berührungsempfindlichkeit, Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschränkung - Sonstiges ____________________________________________________________________________________

Welche Behandlungen erfolgten bisher, wie?

Nennen Sie bisherige ärztliche, therapeutische oder individuelle Behandlungsmethoden/Versuche (Keine; ist ebenso eine mögliche Methode). Ergänzen Sie diese Informationen u.U.

Schulmedizin Homöopathie Ernährungstherapie Psychotherapie Physiotherapie Heilfasten Chirotherapie Neuraltherapie Bioresonanztherapie Hormontherapie Akupunktur Kinesiologie

Elektroakupunktur Colon-Hydro-Therapie TCM Sonstige ____________________________________________________________________________________

Wie viel Prozent haben Sie durch Ihre Erkrankung an Lebensqualität verloren?

Schätzen Sie ein wie groß die negativen Auswirkungen der aktuellen Beschwerden auf Ihr alltägliches Leben, in Bezug auf vorherige oder bessere Zeiten, sind. Hinterlassen Sie ggf. einen Hinweis.

ca. 20% 50% 70% 90%

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Arzneimitteleinnahme

Gibt es aktuell eine laufende regelmäßige Medikation oder bestand eine in jüngerer Vergangenheit?

- JA - NEIN Wenn ja, bitte in der Tabelle Beiblatt 1 eintragen

Operationen

Wurden aus verschiedenen Gründen bereits operative Eingriffe an oder in Ihrem Körper durchgeführt?

- JA - NEIN Wenn ja, bitte in der Tabelle Beiblatt 1 eintragen

Klinikaufenthalte

Gab es, möglicherweise im Zusammenhang mit durchgeführten Operationen oder anderweitigen Gründen, Klinikaufenthalte?

- JA - NEIN Wenn ja, bitte in der Tabelle Beiblatt 1 eintragen

Narkosen

Wie oft haben Sie Narkosen, Teilnarkosen oder Neuraltherapie bekommen? (z.B. Krankenhaus, Zahnarzt) Anzahl und Jahr

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Wie war Ihr Befinden nach der Narkose?

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Impfungen

Welche Immunisierungen wurde bei Ihnen durchgeführt? (Bringen Sie ggf. Ihren Impfpass mit)

Tetanus FSME Mumps Röteln Pocken Tollwut Typhus

Hepatitis A Hepatitis B Diphterie Windpocken Cholera Gelbfieber

Keuchhusten Tuberkulose HPV-Human Pneumokokken Meningokokken

Haemophilis (infl. b) Masern (Papillomavirus) Kinderlähmung (Polio) Sonstige

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Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?

Welche Infektionskrankheiten haben Sie als Kind oder Erwachsener durchlebt? Ergänzen Sie ggf.

Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis,

Tropenkrankheiten, Tuberkulose, usw.

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Bluttransfusion

Haben Sie jemals eine Bluttransfusion bekommen?

- JA - NEIN Wenn ja, bitte die Anzahl und das Jahr angeben

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Potenzielle Erbkrankheiten / Veranlagungen

Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister. Ergänzen Sie ggf.

Krebs Tuberkulose Geisteskrankheiten Geschlechtskrankheiten Selbstmord Gischt Herzkrankheiten Gefäßkrankheiten Schlaganfall Asthma Zuckerkrankheit Rheuma Nierensteine Gallensteine Multiple-Sklerose Allergien Schuppenflechte

Neurodermitis Migräne Sonstiges

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2. Allgemeine Fragen

Mein aktuelles Körpergewicht ______________________ meine Körpergröße ___________________

Meine Blutgruppe _____________________ mein durchschnittlicher Blutdruck ________________

Trinken Sie Alkohol? - JA

- NEIN Rauchen Sie? - JA - NEIN Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? _______________________________________

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? _______________________________________

Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? _______________________________________

(5)

Treiben Sie regelmäßig Sport? Welchen, seit wann? _______________________________________

Gibt es Allergien? ________________________________________________________________

Schlafzeit: übliches zu Bett gehen ____________________ übliches Aufstehen ___________________

Schlaflosigkeit: häufiges Erwachen (Uhrzeit ________________________ )

Schwierigkeiten beim Einschlafen Sprechen im Schlaf Unruhe in den Beinen Nachtschweiße heiße Füße Zähneknirschen

Umgebungsbedingungen, Lebensstil, wohnliche und berufliche Situation

Derzeitiger und ggf. früherer Beruf/Tätigkeit _____________________________________________

Wie viele Stunden arbeiten Sie pro Tag? _____________________________________________

Wie viele Tage arbeiten Sie pro Woche? _____________________________________________

Arbeiten Sie in Schichten? _____________________________________________

Arbeiten Sie an Wochenenden? _____________________________________________

Häufiger Umgang mit bestimmten Materialien (z.B. Staub, Chemikalien, Giftstoffe)

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Wohnsituation mit besonderen Merkmalen/Umständen(Haus / Wohnung)

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Wie ist Ihre Wohn- bzw. berufliche Situation bezüglich Elektrosmog?Am Arbeitsplatz, Maschinen, Computer, etc. schnurloses Telefon, Fernseher im Schlafzimmer, Handy, Netzfreischalter etc.

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Haben Sie Ihr Haus/Schlafzimmer schon mal auf geopathologische Störfelder untersuchen lassen?

-

Ja

-

Nein

Wie viel Zeit (in Stunden) verbringen Sie täglich am -

TV _______________ PC _______________ Spielkonsole _______________

Wie groß ist der Abstand (in Meter) von Ihrem TV? ____________________________________

Was würden Sie als Hauptbelastung in Ihrem Leben bezeichnen - wie beeinträchtigt Sie das?

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Wie viel Zeit sind Sie bereit, täglich für Ihre körperliche und seelische Gesundheit zu investieren?

10-30 Minuten 1 Stunde mehr als 1 Stunde

Was tun Sie für Ihre Entspannung und wie viel Zeit nehmen Sie sich aktuell dafür?

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Wie viel km legen durchschnittlich mit Ihrem Pkw monatlich zurück? _____________________________

Leiden Sie unter -

Antriebslosigkeit Müdigkeit Erschöpfung Energielosigkeit Gab es in Ihrem Leben besonders unglückliche Zeiten und Erlebnisse?

Kindheit, Schock, Todesfälle, Beziehungen, Mobbing am Arbeitsplatz, Scheidung etc.

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3. Vorgeburtliche Situation (Schwangerschaft), Geburt und frühe Kindheit

Wie war die Schwangerschaft Ihrer Mutter?

Komplikationslos Übelkeit der Mutter in/ab __________________ Monat Schwangerschaft Frühwehen in/ab _______________ Monat Schockerlebnisse der Mutter in der Wie war Ihre Geburt?

Normalgeburt Kaiserschnitt Vollnarkose Steißlage

Saugglocke PDA Zangengeburt Lachgas

eingeleitet mit Oxitocin eingeleitet mit Prostaglandin

Wie lange wurden Sie gestillt? __________________________________________________________

Impfreaktionen, Symptome? __________________________________________________________

Unverträglichkeitsreaktionen gegen Arzneimittel, Nahrungsmittel oder Allergenen – welcher Art?

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Haben Sie mehrfach Scharlach gehabt? - Ja - Nein

Sind sie Einzelkind? - Ja - Nein

Ich habe Geschwister - - Ja - Nein männlich ________ weiblich _______

Eigene Kinder, eigene Schwangerschaft, Geburt

Wie viele Kinder haben Sie? _____________________________________________________________

Bestand/ besteht über längere Zeit ein unerfüllter Kinderwunsch? - Ja - Nein

Wenn ja, wie lange schon? ______________________________________________________________

Gibt es Gründe/Aussagen warum? ________________________________________________________

Haben Sie Verhütungsmittel genommen / verwendet - Ja - Nein

Wenn ja, welche? ________________________________ Wie lange? _______________________

Auffälligkeiten während Ihrer eigenen Schwangerschaft?

Übelkeit, Frühwehen, Schockerlebnisse, Schwangerschaft Diabetes / Blutzuckerwerte, Arzneimitteleinnahme etc.

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Wie war die Geburt Ihres Kindes?

Normalgeburt Kaiserschnitt Vollnarkose Steißlage

Saugglocke PDA Zangengeburt Lachgas

eingeleitet mit Oxitocin eingeleitet mit Prostaglandin

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Sonstige Auffälligkeiten?

Dauer der Geburt, Blutgruppenunverträglichkeit, Gelbsucht, Blutaustausch, Apgar-Werte

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Stillen

Dauer, ausreichende Milchproduktion, medikamentös abgestillt

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Gesundheitszustand der Kinder

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4. Angaben zur Körperlichen Situation

Kopf

Leiden Sie unter Kopfschmerzen? - Ja - Nein

Falls ja, wie oft: häufig selten zu welcher Tageszeit: morgens abends Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion halbseitig - links / rechts doppelseitig

Haare: Haarausfall kreisrunder nur vereinzelter seit wann: _________________

Augen: häufig Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig Grauer Star Macula-Degeneration usw.

Ohren: Tinnitus links / rechts – seit ______________ Schwerhörigkeit – seit _______________

Zähne/ Kiefer: Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? - Ja - Nein Zahnfüllungen: Amalgam Keramik Kunststoff

Gold

Nase: Operationen Nasennebenhöhlenentzündung Nasenatmung behindert

häufige Nasenverstopfung/geschwollene Schleimhäute

Mandeln: Operationen häufig Mandelentzündung als Kind/oder heute sind entfernt Schilddrüse: Operationen Überfunktion Unterfunktion

Vergrößerung

Brust und Bauch

Herz: Beschwerden Stechen Druckgefühl

Beklemmungen

Infarkt Rhythmusstörungen

Lunge: Bronchitis häufig Husten – welcher Art ______________________________________

Leber: Entzündungen Hepatitis Bemerkungen __________________________

Galle: Operationen Steine Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit

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Magen: Völlegefühl Gastritis Appetitlosigkeit Nahrungsmittelallergien Bekannte Magenunverträglichkeiten ______________________________________________________

Darm: Beschwerden Infektionen Hämorrhoiden

Blinddarm-OP Blähungen Stuhlgang: regelmäßig unregelmäßig Neigung zu Verstopfung

Neigung zu Durchfall Sonstigen Auffälligkeiten (Stuhl schlecht haltbar, Gefühl – nicht fertig zu werden, über längeren Zeitraum einseitige Konsistenz und Farbe)

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Rücken – Arme – Beine – Haut

Arme/Finger: Verletzungen Schmerzen Tennisellenbogen

Krippeln kalte Hände

Beine/Füße: Operationen Verletzungen Schmerzen Krippeln Krampfadern

kalte Füße Taubheitsgefühl

Rücken: Bewegungseinschränkungen Verspannungen Belastungen

Rheuma Haut/Nägel: Verbrennungen Geschwüre Hautjucken Warzen Pilz

eingewachsene Nägel Nagelbettentzündung

Narben: Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben?

- Ja - Nein

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Unterleib – Gynäkologie

Gynäkologie: Ausfluss Entzündungen Ausschabungen

Fehlgeburten Tumore Zysten Myome Geschlechtskrankheiten Sonstig Menses: Wann war die erste Menses __________________ wann die letzte ______________

Beschwerden vor-während-nach der Regel – welche _____________________________

Klimakterische Beschwerden _______________________________________________

Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche ____________________________________________________

Prostata: Vergrößert Entzündungen gehabt/aktuell

Beschwerden beim Wasserlassen Niere/Blase: Nierensteine

Entzündungen - häufig

Harn: anhaltend viel anhaltend wenig schlecht haltbar

zu dunkel Geruch Hinweis auf Trinkgewohnheiten __________________________________________________________

Sexualität: vermindert verstärkt unbefriedigt

Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

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Beiblatt 1 – Zusatzangaben Patient

Regelmäßige Medikationen/Arzneimitteleinnahme

Name Präparat Tagesdosis

Operationen

Welche OP Welcher Zeitraum Art (Ambulant/Klinik)

Klinikaufenthalte

Warum Welcher Zeitraum Wo/Welche Klinik

Sonstige Bemerkungen zum Anamnesebogen:

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Beiblatt 2 – Notizen für den behandelnden Arzt/Therapeuten

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