sikolos und komfortabel gestaltet wer- den kann. Bei den Rezidivtumoren an der Nasenseite und Oberlippe (Abbil- dung 3 und 8) stellt sich uns die Frage, ob hier das Strahlenfeld zur Sanierung ausreicht. Derartige Rezidive können unserer Erfahrung nach mitunter meh- rere Zentimeter in die Umgebung infil- trieren. Auch hier sind operativ sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Sicherheit und Ästhetik zu erzielen. Die reale In- filtration vermag allein die 3D-Histolo- gie aufzudecken. Im Routineverfahren ist diese histologische Aufarbeitung keineswegs sehr aufwendig, oft sogar weniger aufwendig als eine konventio- nelle Untersuchung. In Abbildung 5 wird wiederum ein Bestrahlungsfeld gezeigt, das vermutlich an einigen Ab- schnitten zu groß ist. Aus chirurgischer Sicht muss die Indikation zur Bestrah- lung auch bei Knochenbefall kritisch gesehen werden.
Diese Beispiele zeigen, dass die Strahlentherapie als so genannte blin- de Methode mit 20 bis 30 Behandlun- gen nicht nur aufwendiger ist, sondern auch weniger Sicherheit gewährt, als die histologisch kontrollierte Operati- on. Da die Tumoren innerhalb von ein bis zwei Jahren zu großen, ulzerierten Knoten wachsen können, müssen sie auch bei alten Menschen möglichst früh adäquat behandelt werden. Be- sonders gefährlich ist das gedeckte Weiterwachsen in der Tiefe. Die 3D-Hi- stologie im Paraffinschnittverfahren verfügt über eine hohe Sensitivität, auch kleinste Tumorausläufer topogra- phisch exakt zu erfassen. Sie können dadurch gezielt unter maximaler Ge- webeschonung entfernt werden. Dies erklärt die sehr niedrigen Rezidivraten (um 1 bis 3 Prozent) und führt zu sehr guten ästhetischen Ergebnissen. Da die Behandlung in aller Regel durch ein bis vier Operationen, nahezu immer in Lokalanästhesie, durchführbar sind, ist sie in aller Regel auch für alte Men- schen und deren Angehörige schonen- der als eine Strahlentherapie mit der Vielzahl von Arztbesuchen.
Der vorliegende Beitrag gibt bedau- erlicherweise auch keine Auskunft zur Rezidivrate nach Strahlentherapie von Hautkarzinomen. Die Erkennbarkeit von Rezidiven im bestrahlten Gewebe und die Operationsmöglichkeiten bei
Rezidiv nach Strahlentherapie sind kli- nisch wichtige und kritische Punkte, de- ren Analyse vermisst wird.
Prof. Dr. med. Helmut Breuninger Prof. Dr. med. Martin Röcken Universitäts-Hautklinik
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Siegmar Reinert Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Hoffmann Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Tübingen Liebermeisterstraße 25 72076 Tübingen
Schlusswort
Herr Kollege Lisch beschreibt anschau- lich die Probleme des Operateurs bei größeren und komplizierten Lid- und Augenwinkeltumoren. Gerade bei die- sen wird jedoch die Bestrahlung auf- grund der günstigen funktionellen und kosmetischen Ergebnisse besonders empfohlen (1–6). Periost- und Kno- chennähe oder -beteiligungen sind heu- te keine Kontraindikationen zur Be- strahlung mehr (5, 6). Die diesbezügli- chen Vorteile der schonenden und gut tiefensteuerbaren Elektronenstrahlung bestätigen unsere Fälle „Innerer Lid- winkel“ (Abbildung 7) sowie Abbildun- gen 1 bis 5.
Zu den Leserbriefen von Breuninger et al. sowie Bucher: Die Kollegen mei- nen, dass unsere Fälle zum Teil operabel gewesen seien. Dies trifft zu, wenn man ausschließlich die „technische“ Opera- bilität berücksichtigt. Bei einer begrün- deten Strahlentherapie, das heißt, bei allgemeiner Inoperabilität, speziellen Indikationen sowie bei operativen Grenzfällen (siehe unsere Indikations- liste [5]) tritt jedoch die rein „techni- sche“ Operabilität in den Hintergrund.
Alle demonstrierten Fälle (5) gehören in unsere strahlentherapeuti- sche Indikationsliste. Hierzu noch eini- ge Informationen:
Abbildung 1: Riesenbasaliom am Kopf (Indikationsliste: Mikrochirurgi- scher Grenzfall). Elektronenbestrah- lung hier besonders geeignet, da die Behandlung nicht invasiv, ambulant, schmerzfrei und ohne Spätschäden (> 14 Jahre) erfolgte.
Abbildung 2: Spinaliome im Nasen- bereich. Indikationsliste: Allgemeine
Inoperabilität und mikrochirurgischer Grenzfall bei hohem Alter.
Abbildung 4 und 6: Ohr und Unter- lippe (Indikationsliste: Allgemeine In- operabilität, Operationsverweigerung).
Am Ohr Knorpelbefall, durch Bestrah- lung Ohrenteilresektion vermeidbar.
Abbildung 3 und 8: Nase und Ober- lippe (Indikationsliste: Postoperative Rezidive). In beiden Fällen Sicherheits- zone von 1,5 cm – unter Einbeziehung der tiefen oberen Nasenbereiche (nach CT) bei Fall 3 und der gesamten linken Oberlippe mit Lippenrot (Foto a zeigt dies ungenügend) in Fall 8.
Abbildung 5: Rechte Gesichtshälfte mit Ohr und Hals. Sklerodermiformes Basaliom (Indikationsliste: Mikrochir- urgischer Grenzfall). Aufgrund des dif- fusen und aggressiven Karzinomwachs- tums wählten wir bewusst eine Sicher- heitszone von 2,5 bis 3 cm. Vorteile der Elektronenbestrahlung: Freie Felder- wahl ohne Behinderung durch anatomi- sche Strukturen. Sehr günstiges kosme- tisches Ergebnis. Keine Spätschäden (7 Jahre).
Ist die Strahlentherapie eine blinde Methode? Die geäußerte Meinung, die Bestrahlung sei im Vergleich zur mikrographischen Chirurgie „weniger sicher“, kann nicht überzeugen. Einer- seits sprechen die zitierten Behand- lungsergebnisse (5) und unsere Lang- zeitbeobachtungen dagegen, anderer- seits bedarf die Strahlentherapie nicht notwendigerweise des invasiven, histo- logischen Nachweises der subklinischen Ausdehnung. Die detaillierten 3D-Be- obachtungen der Mikrochirurgen an- hand der Moh’schen oder mikrographi- schen Techniken ermöglichen es dem Radioonkologen, je nach Tumorkon- stellation die nötigen Sicherheitszonen von 0,5 bis 2 cm, manchmal bis 3 cm Breite auszuwählen. Diese Zonen blei- ben trotz Mitbestrahlung ohne Sub- stanzverlust erhalten – ein Vorteil der radiologischen Methode.
Dauert die Strahlentherapie zu lan- ge? Eine Aufrechnung von 10 bis 30 kurzen, ambulanten Bestrahlungen ge- gen 1 bis 4 operative Sitzungen hilft bei dem Behandlungsentscheid nicht wirk- lich. Je älter die Patienten werden, desto mehr scheuen sie operative Eingriffe, vor allem bei komplizierten Tumoren.
Ist der Patient gut über die Möglichkei- M E D I Z I N
A
A128 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 3⏐⏐20. Januar 2006
ten und den Ablauf einer Bestrahlung aufgeklärt, dann akzeptiert er durchaus einen höheren Zeitaufwand, vor allem, wenn er weiß, dass durch mehr Geduld bessere kosmetische Resultate zu er- warten und Spätreaktionen zu vermei- den sind. Besteht eine Alternative zwi- schen Operation und Bestrahlung, so sollten die beratenden Ärzte die Be- troffenen selbst entscheiden lassen.
Auf die Rezidivraten wurde von uns im Abschnitt „Behandlungsergebnis- se“ bereits eingegangen. Bei T1-Tumo- ren sind Rezidive nach Operation und Bestrahlung selten (0,5 bis 5 Prozent), bei spezialisierten Mikrochirurgen so- gar nur 0,5 bis 3 Prozent. Diese Unter- schiede sind in der Praxis kaum ent- scheidend, zumal kleine Tumoren nur selten bestrahlt werden müssen. Die Rezidivraten von T2- bis T3-Tumoren nach Operation oder Bestrahlung sind mangels ausreichender Studien unzu- reichend belegt. Bei beiden Methoden werden Rezidivraten von 10 bis 20 Pro- zent angegeben, was bei dem sehr un- terschiedlichen Krankengut nicht ver- wundert. Die Bestrahlungsergebnisse sind den operativen Resultaten gleich- zusetzen. Dies beweisen die zitierten, von Griep veröffentlichten Rezidivra- ten von 5,5 bis 18 Prozent nach Elektro- nenbestrahlung großer Tumoren (5).
Die angesprochene Erkennbarkeit von Rezidiven in bestrahltem Gewebe dürfte heute wegen der geringen Spätreaktionen kein Problem mehr sein. Aus den gleichen Gründen sind in der Regel Rezidive nach Bestrahlung durchaus operabel (5).
Die von uns vorgeschlagene radiologi- sche Indikationsliste fügt sich in die
„Standards der dermatologischen Onko- logie“ von Garbe et al. gut ein (5). Die ge- meinsamen Ziele sind aber nur dann zu erreichen, wenn sowohl Mikrochirurgie als auch Strahlentherapie in den Händen erfahrener Spezialisten liegt und regel- mäßige Konsultationen erfolgen.
Literatur
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH: Dermatologie und Venerologie. 4. Auflage. Heidelberg: Springer 2002.
2. Caccialanza M: Treatment of skin carcinoma, in: Paniz- zon R, Cooper S eds.: Radiation treatment and radia- tion reactions in dermatology. Berlin, Heidelberg:
Springer 2004: 69–87.
3. Goldschmidt H, Panizzon R: Modern dermatologic radio- therapy. Berlin, Heidelberg: Springer, 1991: 95–104.
4. Orfanos C, Garbe C: Therapie der Hautkrankheiten.
Berlin, Heidelberg: Springer 2002, 875–7.
5. Reisner K, Haase W: Die Strahlentherapie von Hautkar- zinomen aus heutiger Sicht. Dtsch Arztebl 2005; 102:
A1454–9 [Heft 20].
6. Solan MJ, Brady LW: Skin cancer. In: Perez C, Brady LW eds.: Radiation oncology, 4 th edition. Philadelphia:
Lipincott 2004; 757–75.
Anschrift der Autoren:
Prof. Dr. med. Klaus Reisner Dr. med. Wulf Haase Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie St.-Vincentius-Kliniken Steinhäuserstraße 18 76135 Karlsruhe
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlafapnoe-Syndrom beachten
Leider fehlen in der Differenzialdia- gnostik der erektilen Dysfunktion die schlafbezogenen Atmungsstörungen und hier speziell das Schlafapnoe-Syn- drom. Die Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms wird in Deutschland auf bis zu 8 Prozent ge- schätzt mit einem Manifestationsalter bei Männern zwischen 45 und 55 Jah- ren. Im Vordergrund der Beschwerden stehen neben zum Teil massiver Tages-
müdigkeit und starkem Schnarchen in 31 bis 47 Prozent ein Libidoverlust bis hin zur Impotenz. Nach einer diagnosti- schen Polysomnographie und Einlei- tung einer nasalen Beatmungstherapie lassen sich die Probleme hervorragend bessern, zum großen Teil sogar dauer- haft heilen. Leider ist das Krankheits- bild des Schlafapnoe-Syndroms bei Urologen weitgehend unbekannt. Mei- nes Erachtens sollten daher schlafbezo- gene Atmungsstörungen auch in die dif- ferenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Otto Laakmann DGSM-Schlaflabor/Innere Abteilung DRK-Krankenhaus Alzey
55232 Alzey
E-Mail: otto.laakmann@drk-kh-Alzey.de
Einige Ergänzungen
Da der Beitrag in erster Linie wohl für Ärzte geschrieben wurde, die sich nicht fachärztlich um Patienten mit erektiler Dysfunktion kümmern, erscheinen mir einige Ergänzungen wichtig:
1. Zur primären Diagnostik gehört die Doppler-Sonographie der vier Pe- nisarterien, die – objektiv, weil messbar – einen Hinweis auf den Gefäßstatus des Patienten geben kann und die in je- der Praxis durchführbar ist. Auch sollte der mögliche Nachweis eines so ge- nannten venösen Lecks erwähnt wer- den – eine Ursache der frühzeitigen Er- schlaffung gerade des älter werdenden Mannes.
2. Wenn „viele Paare seit Jahren kei- ne erfolgreiche Sexualität erlebt ha- ben“, braucht das nicht an mangelnder Erektionsfähigkeit des Mannes zu lie- gen. „Erfolgreiche Sexualität“ kann durchaus ohne Kohabitation erlebt werden, und umgekehrt muss Kohabita- tion noch keineswegs „erfolgreiche Se- xualität“ bedeuten.
3. Auch sollte der Hinweis erwähnt werden, dass Schwellkörpergewebe trai- nierbar sein kann, und manchmal Koha- bitationsfähigkeit nach einer medika- mentösen Therapie auch ohne diese wieder herstellbar sein kann.
4. Bei der Pharmakotherapie nach der Skat-Methode muss für Nicht- M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 3⏐⏐20. Januar 2006 AA129
zu dem Beitrag
Erektile Dysfunktion
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Herbert Sperling
Prof. Dr. rer. biol. hum. Dipl.- Psych. Uwe Hartmann
Prof. Dr. med. Wolfgang Weidner Prof. Dr. med. Christian
Georg Stief in Heft 23/2005
