Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 48⏐⏐30. November 2007 A3341
M E D I Z I N
Prof. Dr. med. Wolfgang Burchert Prof. Dr. med. Michael Schäfers Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Otmar Schober PD Dr. med. Dr. rer. medic. Wolfgang Schäfer Prof. Dr. med. Markus Schwaiger Prof. Dr. med. Jürgen vom Dahl Prof. Dr. med. Rainer Zimmermann Prof. Dr. med. Frank Bengel
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Oliver Lindner
Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Herz- und Diabeteszentrum NRW
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen E-Mail: olindner@hdz-nrw.de
Interessenkonflikt
Die Autoren Prof. Bengel, Prof. Schäfers und Prof. Schober erklären, dass kein In- teressenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Der Autor Prof. Schwaiger bezieht Drittmittel von den Fir- men Siemens und Philips. Der Autor Prof. Dahl erhielt Vortragshonorare von den Firmen GE Healthcare/Amersham Buchler und der Firma MSD. Der Autor Prof.
Zimmermann hat Vortragshonorare beziehungsweise Reisekostenersattungen von den Firmen Bristol-Myers-Squibb, GT Healthcare sowie Sanofi-Synthelabo erhal- ten. Die Autoren Dr. Schäfer und Prof. Buchert haben sich an Multicenterstudien von GE Healthcare beteiligt und von dieser Firma Reisekosten und Vortragsho- norare entgegengenommen. Sie haben Reiskosten und/oder Honorare von Bristol- Myers-Squibb, Siemens, Philips und Sanofi-Synthelabo erhalten. Der Autor Dr. Lid- ner hat Honorare und/oder Reisekostenerstattungen von Bristol-Myers-Squibb, Philips und Aventis erhalten. Er war vorübergehend bei GE Healthcare beschäftigt und hat an einer Multicenterstudie von GE Healthcare mitgearabeitet.
Schlusswort
Wir danken für die vorstehenden Leserzuschriften, die uns Gelegenheit geben, detaillierter und klärend auf die Optio- nen nicht invasiver Ischämiediagnostik und die wichtige Rolle der Statine im Rahmen perioperativer Risikomodifi- kation einzugehen.
Wie Lindner und Kollegen betonen, soll der Stellen- wert moderner nuklearkardiologischer Verfahren (Myo- kard-Perfusions-SPECT) als nicht invasive Untersu- chungsmethode keineswegs in Zweifel gezogen werden.
Interessanterweise vergleicht eine aktuelle Metaanalyse 6 unterschiedliche nicht invasive Testverfahren zur pe- rioperativen Risikostratifizierung hinsichtlich ihrer pro- gnostischen Aussage und bezieht sich dabei auf 58 Stu- dien mit insgesamt 8 119 gefäßchirurgischen Patienten (1). In 23 eingeschlossenen Myokardszintigrafie- und 8 Dobutamin-Stressechokardiografie(DSE)-Studien zeig- ten beide Untersuchungsmethoden eine vergleichbare Sensivität, die DSE allerdings eine mindestens gleich hohe Spezifität und prädiktive Aussage (1). Ähnlich äußern sich auch die neuen Leitlinien der amerikani- schen Fachgesellschaften (2).
Sicherlich werden für die Wahl des jeweiligen Verfah- rens Gesichtspunkte mit maßgebend sein, wie der klini- sche Zustand des Patienten, die individuelle Verfügbarkeit und zeitliche Machbarkeit spezifischer Diagnostik oder auch die zusätzlichen Fragestellungen einer valvulären beziehungsweise linksventrikulären Dysfunktion (1, 2, 3).
Möglicherweise kann die Dobutamin-Stress-MRT mit ih- rer exzellenten räumlichen Auflösung zukünftig an Be- deutung gewinnen (3).
Die wichtige Rolle der Statine im Rahmen periopera- tiver Risikomodifikation unterstreicht eine aktuelle Übersicht über 18 Studien – 16 Beobachtungs- und 2 randomisierte Studien (4). Die perioperative Statinein-
nahme war signifikant mit geringerer Mortalität und mit weniger (postoperativen) akuten Koronarsyndromen as- soziiert (4). Die angesprochene Studie von Durazzo et al.
inkludierte 100 Patienten; Endpunkt waren kardiovas- kuläre Ereignisse, definiert als kardial bedingter Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall oder insta- bile Angina. Bei Statineinnahme war die 6 Monats-Inzi- denz dieses Endpunkts um den Faktor 3,1 vermindert ge- genüber fehlender Medikation. Trotz offensichtlicher wesentlicher Vorteile bei perioperativer Statintherapie hatten wir in unserer Übersichtsarbeit bereits kritisch formuliert, dass weitere randomisierte Studien notwen- dig sind, um diese Befunde zu bestätigen und optimale Zeitfenster sowie die Dosis der Statintherapie festzule- gen. Wichtig erscheint uns auch, darauf hinzuweisen, dass Statine bei vielen Patienten präoperativ abgesetzt werden, nachdem nur oral und nicht intravenös verfüg- bar, um 3 bis 4 Tage postoperativ die Medikation wieder aufzunehmen. Gerade in den ersten 3 Tagen nach Opera- tion ist jedoch das Risiko, ein akutes Koronarsyndrom zu entwickeln, besonders hoch. Von vermehrten Troponin- Anstiegen bis hin zu erhöhter kardiovaskulärer Morta- lität und Infarktinzidenz für dieses postoperative Zeit- fenster wird berichtet (2, 4). Insofern sollte eine beste- hende Statineinnahme perioperativ nicht ausgesetzt wer- den. Auch sollten, entsprechend der Botschaft der Heart Protection Study und aktuell gültiger Arbeiten, die wert- vollen Statine – unabhängig von vorgesehenen Eingrif- fen – den vielen Patienten mit koronarer Herz- und Ge- fäßerkrankung, multiplen kardialen Risikofaktoren be- ziehungsweise erhöhtem LDL-Cholesterin nicht vorent- halten werden (2, 3, 4). Das ist sicherlich kein Miss- brauch als Lifestyle-Medikament!
LITERATUR
1. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ et al.: A meta-analysis comparing the pro- gnostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative car- diac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:
1327–34.
2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al.: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.
A report of the American College of Cardiology/American Heart Associa- tion Tasc Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncar- diac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 159–241.
3. Schouten O, Bax JJ, Poldermans D: Assessment of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart 2006; 92: 1866–72.
4. Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA:
Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardio- vascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333:
1149–55.
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel Medizinische Klinik I, Klinikum Meiningen Bergstraße 3
98617 Meiningen
E-Mail: g.bauriedel.med1@klinikum-meiningen.de
PD Dr. med. Dirk Skowasch Prof. Dr. med. Dr. h.c. Berndt Lüderitz Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
