DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Gesetzliche Krankenversicherung
Ein Heiligenschein für
die Beitragssatzstabilität?
Gleichwohl wurden in der DDR im Jahr 1985 von 1000 Frauen im gebär- fähigen Alter immerhin noch 450 Kinder mehr geboren als in der Bun- desrepublik. Seitdem nähern sich die Geburtenziffern wieder einander an.
Bis 1989 ist der Abstand auf ein Plus von 154 Kindern je 1000 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren zu- sammengeschmolzen.
Das Prognose-Modell des Insti- tuts der deutschen Wirtschaft geht von einer rund zwei Jahre höheren Lebenserwartung der westdeutschen gegenüber der ostdeutschen Bevöl- kerung aus. Die Gründe für die ge- ringere Lebenserwartung im Ostteil:
hohe Umweltbelastung, falsche Er- nährung und unzulängliche medizi- nische Versorgung und anderes.
Die höheren Sterbeziffern und die größere Regeneration in der ehe- maligen DDR haben in den Bevölke- rungsstrukturen deutliche Spuren hinterlassen. Für das Jahr 1989 er- gibt sich:
Junge Bevölkerung: Der Anteil der bis zu 15jährigen an der Gesamt- bevölkerung lag in der DDR bei 21 Prozent, hierzulande bei nur 16 Pro- zent.
Aktive Bevölkerung: Im Erwerbs- alter von über 15 und unter 65 Jah- ren waren 66 Prozent aller Bürger der Bundesrepublik Deutschland und 69 Prozent der DDR-Bürger.
Alte Bevölkerung: In der DDR betrug die Quote der über 65jähri- gen 13 Prozent, in der Bundesrepu- blik waren es 15 Prozent.
Nach der „Vereinigung" ergibt sich folgende Struktur:
> Der Anteil der Jungen an der Gesamtbevölkerung liegt bei 17 Prozent, der der Erwerbstätigen bei rund 68 Prozent sowie der Alten bei rund 15 Prozent.
I> Im Osten wie im Westen sterben mehr Menschen als geboren werden. Die Zahl der Deutschen wird also trotz der Vereinigung wei- ter schrumpfen.
Für das Jahr 2010 prognostiziert das Institut der deutschen Wirt- schaft eine Gesamtbevölkerung für Deutschland von 76,1 Millionen Ein- wohnern, etwa 2,7 Millionen weniger als noch 1990. EB
Ernst-Eberhard Weinhold
Die Gesundheitspolitik ist in Be- drängnis geraten, obwohl gerade das Gesundheits-Reformgesetz sie vor- anbringen sollte. Ziel dieses Geset- zes ist, wenn man die Politiker land- auf, landab dazu hört, die Stabilität der Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkassen; denn diese sind, wenn auch nahezu ausschließlich aufgrund der Verlagerungen von Ausgaben des Staates auf die Bei- tragszahler, in den vergangenen Jah- ren immer wieder angestiegen. In- zwischen sind Beitragssatzsenkun- gen möglich geworden, vornehmlich durch dirigistische Eingriffe in die Preisbildung auf dem Arzneimittel- markt und durch den Beitragssatz entlastende finanzielle Direktzah- lungen der Versicherten.
Jede Mark, so sagt der Bundes- arbeitsminister, soll aber in Form von Leistungsverbesserungen in der Gesundheitsvorsorge durch mehr Krankheitsverhütung, durch mehr Rehabilitation den Versicherten wieder zugute kommen, möglicher- weise auch durch Senkungen des Bei- tragssatzes. „Hier stock ich schon", wer hilft mir weiter fort? Da ist die Beitragssatzstabilität also gar nicht gemeint. Man kann ihr Niveau sen- ken und damit alles Bemühen um Sparsamkeit und Rationalisierung für eine solche Stabilität unwirksam machen. Ein Ansporn ist das jeden- falls nicht.
Der Spielraum, der dadurch für die Gesundheitspolitik gewonnen werden sollte, aber auch für die Be- friedigung des steigenden Leistungs- bedarfs infolge der demographischen Entwicklung und der Fortschritte der Medizin, wird verkleinert. Der
Tanz um die neuen Beitragssätze be- ginnt von vorn.
Für die Krankenhäuser haben sich die Bundesländer für alle Fälle ein Ventil gegen diese Entwicklung verschafft. Dort herrscht auch ein Gruppenkonsens zwischen Gewerk- schaften, öffentlichen Arbeitgebern und Krankenkassen, nicht selten ge- festigt durch verbindende Personal- union. Da mag manches besser und plausibler berechnet werden können und dadurch mehr Ordnung entste- hen; billiger wird es nicht werden.
Dafür werden die Personalkosten schon sorgen.
Keine Chancengleichheit
Aber wie sieht es sonst aus bei denen, die im gesundheitlichen Wirt- schaftsbereich arbeiten?
Preisverhandlungen sind dort längst keine chancengleiche Proze- dur mehr. Das Nachfragemonopol der gesetzlichen Krankenkassen be- stimmt direkt oder indirekt die Prei- se. Die Marktreste, die früher durch die Vielfalt der Krankenkassen er- halten geblieben waren, sind durch das Gesundheits-Reformgesetz be- seitigt. Die Gegenreaktionen werden nicht ausbleiben; mal sehen, was das Kartellamt dazu sagt. „Nachfrage- monopol ja", „Angebotsmonopol nein"? Verträge entstehen durch Vertragen und nicht unter einseiti- gem Druck.
Bei der ambulanten ärztlichen Versorgung steht der Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei den Hono- rarverträgen Pate. Er drückt auf die Punktzahlen bei der Bewertung der A-94 (26) Dt. Ärztebl. 88, Heft 3, 17. Januar 1991
Leistungen, und er wirkt über Ober- grenzen und Honorarverteilungs- maßstäbe auf die Punktwerte ein.
Die steuernden Marktmechanismen auf der Nachfrageseite sollten feh- len; geblieben sind steigende An- sprüche an den Leistungswettbe- werb. Man soll sich gefälligst arran- gieren durch Solidarverhalten einer- seits und Sparsamkeit andererseits.
Volkswirte halten nichts von Wun- dern. Wie sich das in der Praxis zu- rechtschaukelt, ist ihnen zu beliebig und insoweit unheimlich Und dazu kommt noch der Imperativ aus dem Superlativ des „höchsten Gutes Ge- sundheit" in der Rangordnung der Bedürfnisse des Wählervolkes.
Angesichts dieser unberechen- baren Prämissen hat die Politik Par- tei bezogen zugunsten der Wirt- schaftsbereiche, in denen der Markt regiert, und zwar, ohne dabei dort nach Sinn oder Unsinn, Sparsamkeit oder Verschwendung zu fragen. Die Antwort auf die Frage nach dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen wird dort dem Marktgesche- hen überlassen.
Wem nützt die
Beitragssatzstabilität?
Die Politik hat eine Abgrenzung für den Wirtschaftsbereich Gesund- heit gezogen, soweit dieser über Bei- träge der gesetzlichen Krankenkas- sen finanziert wird, und dafür den Grundsatz der Beitragssatzstabilität ins Gesetz geschrieben. Das könnte sich sogar als eine Schutzgrenze aus- wirken, wenn die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch andere Bedürfnisse verdrängt würde und diese sogar im Allgemeininteresse gefördert werden müßten. Das scheint aber nicht so zu sein, denn die GKV-Versicherten geben Milli- ardenbeträge zusätzlich zu ihren Krankenkassenbeiträgen für Ge- sundheitsleistungen aus. Und auch der Gesetzgeber hat dem Wunsch der Bürger nach „in erster Linie Ge- sundheit" Rechnung getragen: Die Gesundheitsvorsorge, die Krank- heitsfrüherkennung und die Sekun- därprävention, also die Verhütung der Verschlimmerung von Krankhei- ten, sind in die Leistungspflicht der
gesetzlichen Krankenkassen einbe- zogen worden.
Da nimmt sich der Grundsatz der Beitragssatzstabilität in der Tat merkwürdig aus. Hierbei Kosten und Nutzen oder gar Grenznutzen zu be- stimmen, ohne daß dies in anderen Wirtschaftsbereichen ein Thema ist, erzwingt die Frage: Cui bono?
Die Antwort lautet: Zugunsten der anderen Wirtschaftsbereiche, die durch individuelle Entscheidungen zum Kauf oder für die Inanspruch- nahme von Dienstleistungen, stimu- liert durch alle möglichen Arten von Werbung, zum Blühen gebracht wer- den sollen. Man darf daran zweifeln, ob solche Entscheidung richtig ist.
Aber für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung hat sich die politische Entscheidung für den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zum mindesten als verträglich erwiesen.
Für den gesundheitlichen Wirt- schaftsbereich steht diese Erfahrung noch aus. Vieles spricht dafür, daß die Beitragssatzstabilität hier nur so lange verträglich ist, wie ein ausrei- chendes Gesamtwirtschaftswachs- tum die erforderlichen Finanzmittel verfügbar macht. Ist das nicht der Fall, hilft auch der Grundsatz nicht weiter, zumal dann auch die Mittel für den privaten Gesundheitsmarkt knapper werden.
Das wissen sowohl die Erfinder dieses Grundsatzes als auch die Ge- sundheitsökonomen, die längst auf den Gedanken gekommen sind, prin- zipiell seien alle Ressourcen knapp;
also warum soll man dann nicht diese Knappheit von vornherein festlegen können, z. B. in Form stabiler Bei- tragssätze? Dagegen steht aber die Bürger-Priorität mit dem „höchsten Gut Gesundheit". Es muß also etwas her, was diese Knappheit und ihre Folgen aus der rein ökonomischen Entscheidung in eine ethische Di- mension erhebt und so aus der Not eine Tugend macht.
Es kommt dabei entscheidend darauf an, ob die Knappheit, die im Einzelfall durchaus wirksam werden und ethische Güterabwägungen er- fordern kann, zu den unveränderli- chen Entscheidungsgrundlagen ge- hört oder ob sie lediglich Bestandteil eines volkswirtschaftlichen Denkmo- dells ist. Vorerst müßte das Denk-
modell selbst auf seine ethische Tragfähigkeit hin überprüft werden.
Bei politischen Entscheidungen ist das um so wichtiger, als diese in der Regel anders zustande kommen als auf dem Wege solcher Güterabwä- gungen. Der aktuelle Streit um den Schwangerschaftsabbruch bestätigt das in peinlicher Weise. Aber auch die kürzlich aufgearbeitete Ge- schichte der Medizin im Nationalso- zialismus darf dabei nicht vergessen werden.
Rolle der Ethik
Bleibt man jedoch im ökonomi- chen Problemfeld und verzichtet in- soweit auf Kontroversen über die vergleichende Wertung von Ausga- ben in anderen Wirtschaftsbreichen, so gibt es für eine Sonderstellung der Gesundheitsökonomie wenig Argu- mente. Schließlich handelt es sich auch hier darum, Leistungen und Güter, die die Versicherten von Ge- setzes wegen oder aus Satzungsgrün- den in Anspruch nehmen, zu bezah- len.
Moralische und ethische Hal- tung wird woanders vorausgesetzt und gefordert: Bei denen, die in der Krankenversorgung und in der ge- sundheitlichen Betreuung die Arbeit verrichten! Der Arbeitsminister for- dert sogar von den Arzneimittelher- stellern ethisches Verhalten in der Preispolitik, um die Beitragssätze stabil zu halten. Als ob er nicht wüß- te, daß die Multis unter ihnen sich so oder so ihren Gewinn verschaffen werden.
Selbst wenn der einzelne oder sein Versicherungsträger nicht im- stande wären, ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen, wäre der Arzt beispielsweise keines- wegs aus seiner ethischen Verpflich- tung entlassen, seine Patienten den- noch nach bestem Wissen und Ge- wissen zu behandeln. Schon der Hip- pokratische Eid enthält eine entspre- chende Formel.
Wenn eine Krankenversiche- rung oder ein Versicherungssystem bestimmte Leistungen oder Risiken ausschließt, so tut sie/es das aus- schließlich deshalb, um dafür nicht leistungspflichtig zu werden. Und Dt. Ärztebl. 88, Heft 3, 17. Januar 1991 (29) A-97
zwar weil das Geld nicht für alles reicht. Von Ethik sind sie dabei nicht einmal irritiert. Wem das zu wenig ist, der kann sich zusätzlich versi- chern, und wenn nicht einmal das geht, dann heißt die Ethik Sozial- hilfe.
Ökonomische Entscheidungen mit gesundheitspolitischen Auswir- kungen werden aber aus der gleichen Verantwortung getroffen wie andere Entscheidungen auf politischer Ebe- ne. In unserer Gesellschaft domi- niert dabei die soziale Verantwor- tung, die der Staat auch für die Ver- sicherung gesundheitlicher Lebensri- siken übernommen hat; dahinter steht zweifellos eine Sozialethik. Auf dem Wege des sozialen Ausgleichs sollen alle Versicherten gesetzlicher Krankenkassen nach gleichem Recht gleiche Ansprüche haben und gleich- wertige Leistungen erhalten. Der so- ziale Ausgleich erfolgt über einkom- mensbezogene Beiträge und über vertraglich festgelegte Preise für Gü- ter und Leistungen.
Rolle der Ökonomie
Jede Leistungsbegrenzung und jede Leistungsausgrenzung mindert gleichzeitig die Tragfähigkeit des so- zialen Ausgleichs. Deshalb wird bei solchen prinzipiell unsozialen Kor- rekturen des Leistungsrechts sorgfäl- tig bedacht, daß sie "sozial zumut- bar" sind und mit "Härtefallregelun- gen" abgeschirmt werden. So bleibt das soziale Prinzip dennoch einiger- maßen in Takt. Damit erschöpft sich die Ethik der Gesundheitsökonomie auf der gesellschaftlichen Ebene.
Wenn nun das Prinzip der Res- sourcenknappheit am Beispiel der Beitragssatzstabiltiät exerziert wird und innerhalb dieser ökonomischen Begrenzung nach Begrenzungen und Ausgrenzungen gesucht wird, wird es problematisch. Die Menschenwürde und die Gleichheit der Menschen vor dem Gesetz setzen als Verfas- sungsgebote solchen Maßnahmen in einem Versicherungssystem mit 90-Prozent-Anteil der Bevölkerung rechtliche Grenzen. Sollte es not- wendig werden, würde der Gesetzge- ber vermutlich eher im Artikel 3 Abs. 3 des Grundgesetzes das "Al-
ter" hinzufügen, als eine gesund- heitsökonomische Alterstriage für verfassungsverträglich halten.
Aber da gibt es anderswo bereits gesundheitsökonomische Entschei- dungen, die bestimmte aufwendige Herzoperationen von Altersgrenzen abhängig machen, nicht im Einzel- fall, sondern mit Gültigkeit für einen ganzen Staat. Es gibt eine Alterstri- age für die Dialyse als Beispiel für den Umgang mit knappen Ressour- cen in einem anderen Land, und an- gesichts der immer komplizierter und teurer werdendeil Diagnose- und Behandlungsverfahren errech- nen die Gesundheitsökonomen wohlstandsverzehrende Wachstums- raten für den gesundheitlichen Wirt- schaftsbereich.
Wer kann und wer darf da steu- ern? Welche Prinzipien sollen dabei gelten? Wird die Zweiklassenmedi- zin zur Regel, wenn die gesetzliche Krankenversicherung ihre Versi- cherten ungleich behandelt, bei- spielsweise nach dem Lebensalter, oder wenn sie sich von der Finanzie- rung ganzer Leistungsbereiche zu- rückzieht und sie der Finanzkraft des einzelnen überläßt? Wo soll ausge- grenzt werden? Bei der großen Zahl banaler Behandlungsanlässe? Bei der sicherlich auch in Zukunft be- grenzten Zahl an extrem teuren Ver- fahren? Irgendwann wird sich die Hoffnung auf Wirtschaftlichkeitsre- serven im Leistungsgeschehen ver- tun, und· dann wird es ernst mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität.
Und wenn die Wirtschaft müde wird, geht es noch schneller.
Vorerst, so meine ich, müßten die Versicherten entscheiden, ob sie ihre bisherigen Ansprüche behalten wollen, auch wenn der Beitragssatz dadurch steigt. Das kostet zwar Geld, aber eine solche Umfrage ließe sich machen.
Gleichzeitig müßte man sie fra- gen, was sie lieber wollen, wenn die Beitragssätze stabil bleiben sollen:
~ Mehr Direktzahlungen bei der Inanspruchnahme von Leistun- gen? Oder:
~ Ausgrenzungen ganzer Lei- stungsgruppen oder sogar ganzer Leistungsbereiche (Kuren, Heilmit- tel, Hilfsmittel, Zahnersatz, Arznei- mittel)? Oder:
A-100 (32) Dt. Ärztebl. 88, Heft 3, 17. Januar 1991
~ Ausgabenselektion nach Ko- sten/Nutzen-Abwägungen im einzel- nen? Oder:
~ eine Triage zugunsten des Allgemeinwohls (was möglichst vie- len nützt, hat Priorität, was nur weni- gen nützt, wird ausgegrenzt)?
Wenn die Versicherten ent- schieden haben, sind die Politiker dran, sich sachkundig zu machen und danach die Gesetze zu novellie- ren. Den ethischen Variablen haben dann die Betroffenen selbst Grenzen gesetzt und gleichzeitig gezielte Auf- träge erteilt. Wer damit nicht zufrie- den ist, kann seine eigenen Ansprü- che mit ergänzenden Versicherun- . gen abdecken. Dazu ist keine neue
Ethik notwendig. Sie ist und bleibt dort, wo sie wirksam wird, in der Pra- xis der Krankenversorgung, in der Solidarität der Versicherten, in der Selbstlosigkeit der handelnden Per- sonen und im Arrangement mit den Geboten des Einzelfalles.
Varianten
Die Beitragssatzstabilität ist nur eine Variante der möglichen Pro- blemlösungen. Sie ist günstigsten- falls ethisch neutral. Die ethische Verträglichkeit gesundheitsökono- mischer Entscheidungen kann nur an ihren Auswirkungen auf die prak- tizierte Medizin gemessen werden.
Die Beitragssatzstabilität ist kein ethisches Postulat; sie kann also auch nicht durch die Zuordnung von Güterahwägungen eine Art Uber- ethik begründen. Dafür genügen Sachverstand und Vernunft. Die Su- che nach einem Heiligenschein für die Beitragssatzstabilität wird ver- geblich sein.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med.
Ernst-Eberhard Weinhold*) Dorfstr. 140
2859 Nordholz
*) Der Verfasser war viele Jahre Vorsitzen- der der Kassenärztlichen Vereinigung Nieder- sachsens und Vorstandsmitglied der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung; er gehört dem Sachver- ständigenrat für die Konzertierte Aktion an.
