Heft 3 vom 15. Januar 1981
Krankenversicherung der Rentner und Gesetzliche Krankenversicherung
Spielball der Sozialpolitik
Jens Jessen
Die Krankenversicherung der Rentner ist seit Jahren defizi- tär. Die Ausgabendynamik in diesem Bereich bedarf einer grundlegenden und differen- zierten Analyse. Es erscheint fraglich, ob die für 1. Januar 1983 geplante Umstellung des Finanzierungssystems und die Einführung eines individuel- len Krankenversicherungsbei- trages auch für Rentner die Finanzierungskrise auf Dauer überwindet.
1. BSP und
Sozialleistungsquote
30,5 Prozent des Bruttosozialpro- dukts (BSP) wurden 1979 für Sozial- leistungen verwandt. 1960 waren es 20,7 Prozent. Damit sind die Leistun- gen pro Kopf der Bevölkerung von 1109 DM auf 6931 DM gestiegen, al- so um mehr als das Sechsfache. In demselben Zeitraum wuchs das Bruttosozialprodukt von 5357 DM pro Kopf auf 21 795 DM oder um das Vierfache pro Kopf der Bevölkerung (Tabelle 1).
Nach den Daten des Sozialbudgets 1980 der Bundesregierung soll die Sozialleistungsquote 1980 auf 30,1 Prozent fallen und 1984 noch 29,3 Prozent betragen. Das würde jedoch eine geringere Steigerungsrate der Sozialausgaben als die des Brutto- sozialprodukts voraussetzen.
Die Projektion des Bundesministe- riums für Arbeit und Sozialordnung schöpft den Glauben an die vorge- gebene Entwicklung aus der Annah- me, daß das BSP in konstanten Prei- sen von 1979 bis 1984 um jahres- durchschnittlich 3,0 bis 3,5 Prozent zunimmt. Da sich die Sozialausga- ben politisch fixiert und nicht pro- duktivitätsorientiert entwickeln, ist bei voraussehbarer niedrigerer Wachstumsrate des BSP — und 1979 schon eingetreten, für 1980 sicher—
jedoch damit zu rechnen, daß die Sozialleistungsquote wieder steigt.
Sämtliche Vorgaben — die der Verän- derungsrate des Preisniveaus (3,5
bis 4,0 Prozent) des privaten Ver- brauchs, der Beschäftigung, der Lohnentwicklung (6,5%) und des BSP (7,0%) — sind unrealistisch und von einem Optimismus getragen, der die Annahme einer abnehmen- den Sozialleistungsquote als unge- rechtfertigt erscheinen läßt. Das um so mehr, als die vom ehemaligen Bundesforschungsminister Hauff — in Zusammenarbeit mit Prognos AG in Basel — erarbeiteten und vorge- stellten Prognosen nur von einem realen Wachstum des Bruttosozial- produktes von 2 bis 3,1 Prozent aus- gehen, und das auch nur bei einem massiven Einsatz von Mitteln, die mit Hilfe einer immensen Verschul- dung des Staates aufgebracht wür- den, um die Beschäftigung, den Konsum und die Investition zu stüt- zen und anzuheizen. Ohne die „akti- ve staatliche Wachstumspolitik" und ihre Milliardenprogramme ist ein Wachstum von maximal 5,5 bis 6,0 Prozent bzw. real von 2,0 bis 2,5 Prozent zu erwarten.
Der gesamtwirtschaftliche Produkti- vitätsfortschritt hat sich in den 70er Jahren verlangsamt. Wurde in den 60er Jahren eine jahresdurch- schnittliche Steigerung der Effektivi- tät des Arbeitseinsatzes von 4,4 Pro- zent festgestellt, so lag diese von 1970 bis 1979 bei 3,3 Prozent. Ab 1974 läßt sich ein abrupter Rück- gang der Wachstumsraten beobach- ten. Zusätzlich haben sich die Terms of Trade für westdeutsche Produkte durch die Rohstoffkostenexplosion ebenso umfassend verschlechtert.>
Tabelle 1: BSP und Sozialbudget (in Mrd. DM), Sozialleistungsquote (in Prozent)
Sozial- Soziallei-
BSP budget stungsquote
1960 303,0 62,8 20,7
1970 679,0 174,7 25,7
1976 1 125,0 354,9 31,6
1978" 1 287,5 403,5 31,3
1979 1) 1 395,0 425,1 30,5
I) geschätzt
Quelle: Bundesarbeitsblatt, 7-8/1980, Seite 22
Tabelle 2: Rentnerlastquotient
Jahr 1975 1980 1990 2000 2015 2030
Quotient 42,5 37,6 36,2 41,4 44,3 66,5
Bevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren in Prozent der Bevölkerung im Alter von 20 bis 60
Quelle: Statistisches Bundesamt; Wirtschaftswoche vom 25. 7. 1980
Tabelle 3: Rentnerlastquotient nach der BfA
Jahr 1975 1980 1990 2000 2015 2030
Quotient 43,8 49,1 50,4 54,0 57,8 79
(Die Prognosen der BfA aus dem Jahr 1979 gehen davon aus, daß das Renteneintrittsal- ter, die Geburtenrate und die Morbidität keine Veränderungen gegenüber dem Zustand bei Prognoseerstellung erfahren.)
90 Heft 3 vom 15. Januar 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche
Aufsätze • Notizen
Krankenversicherung der Rentner
Konnten in den 60erJahren noch die Gewinne aus den sich verbessern- den Terms of Trade auf die Arbeit- nehmer umverteilt und zu einer Er- höhung des Lebensstandards einge- setzt werden, so muß seit der ersten Ölkrise 1973 und besonders seit 1979 über die Produktivitätszunah- me die Verschlechterung der Terms of Trade ausgeglichen werden. Die niedrigeren Produktivitätszuwächse können nicht in vollem Umfang an die Arbeitnehmer weitergegeben werden. Wenn die neuesten Berech- nungen zutreffen, werden allein die
Ölpreiserhöhungen zu einer Halbie- rung der Weitergabe des auf 3,5 Pro- zent geschätzten Produktivitätsfort- schritts führen.
Obwohl die Sozialleistungsquote von 1960 bis 1973 von 20,7 Prozent des BSP auf über .26 Prozent und damit um mehr als ein Viertel ge- wachsen ist und anzeigt, daß die So- zialausgaben Jahr für Jahr stärker als das BSP stiegen, blieb ein ausrei- chender Spielraum für zusätzliche individuell verteilbare Güter. Erst als die Wachstumsraten des BSP und
die Umkehr des Vorzeichens der Entwicklung der Terms of Trade na- hezu keine Möglichkeit mehr offen ließ, Löhne und Gehälter in gewohn- tem Umfang ohne Inflationsschub anzuheben, kam es zu der Diskus- sion über die Sozialleistungsquote und deren Berechtigung in der vor- gefundenen Höhe. Jetzt wurde auch gefordert, daß der dem Arbeitneh- mer zukommende Einkommenszu- wachs in seiner prozentualen Höhe nicht durch überproportional wach- sende Sozialabgaben gekürzt wer- den sollte.
Der enger gewordene Verteilungs- spielraum mußte im Sozialbereich zwangsläufig zu der Frage führen, ob der weitere Ausbau des Wohl- fahrtsstaates noch vertretbar sei.
Geschickt wurde die Diskussion um- gelenkt auf die Leistungserbringer (Ärzte, Pharmazeutische Industrie usw. im Gesundheitssektor) und Lei- stungsempfänger (bruttolohnbezo- gene Rente im Sektor Alter, Hinter- bliebene usw.). Die Finanzierbarkeit unter den neuen ökonomischen Be- dingungen wurde nicht als Funktion der Ausgestaltung des Sozialsy- stems gesehen — und damit würde auch der Überprüfung auf die Aus- beutungsmöglichkeiten des Sozial- systems durch viele Mitglieder auf Kosten der Solidargemeinschaften das Wort geredet —, sondern als Pro- blem der Einkommensgerechtigkeit.
So war der Weg geöffnet für gesetz- geberische Maßnahmen, die von den tatsächlichen Zusammenhän- gen — „Anspruchsinflation", „Ver- sorgungsdenken", Leistungsfeind- lichkeit" („Zeit" vom 6. 6. 1980) — ablenken.
Ursache für den Rückgang des Pro- duktivitätsfortschritts und damit der Schwierigkeit, die Sozialausgaben weiter überproportional zu erhöhen, ist der abrupte Niedergang der in den fünfziger und sechziger Jahren hohen Nettoinvestitionsrate Anfang der siebziger Jahre, der sich mit ei- nem Time-Lag Mitte der siebziger Jahre in eben diesem verminderten Produktivitätsfortschritt und einem verringerten Wachstum des Kapital- stocks niedergeschlagen hat. Der aus der Rückbesinnung auf den en-
Jahr Aktive Rentner
1979 2 113,82 2 568,62 1978
1 954,36 2 352,18 1976
1 810,12 2 091,83 1960
354,22 241,54
Tabelle 4: Leistungsausgaben für die Versicherten in der GKV (in DM pro Versicherten)
Quelle: Statistik der KBV
gen Zusammenhang zwischen Pro- duktivität, Lohn- und Inflationsent- wicklung zurückgehenden Dämp- fung der Lohn- und Gehaltssteige- rungsraten entsprach natürlich ein Abknicken der Einnahmezuwächse der Sozialversicherungsträger. Daß die Anspruchsinflation nicht in dem- selben Umfang gedämpft wurde und die auf das Bremsmanöver gegen die Inflation und die Abschwächung des Kapitalstockwachstums folgen- de Arbeitslosigkeit die Finanzie- rungsschwierigkeit noch stärker in den Vordergrund treten ließ, war in diesem Moment nicht mehr zu ver- meiden.
2. Finanzierungsnöte und Lösungsversuche
Das soziale Sicherungssystem geriet so, ohne darauf vorbereitet zu sein, in Finanzierungsnöte, die in den Jahresgutachten des „Sachverstän- digenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwick- lung" von 1975/1976 bis 1978/1979 ständiger Gegenstand für Lösungs- vorschläge war (Jahresgutachten 1976/77, Textziffer 432-443, 1977/
1978, Textziffer 167-171 und 427-431 sowie 1978/1979, Textziffer 201-205).
Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenversicherungskostendämp- fungsgesetz (KVKG) vom 27. Juni 1977 versucht, das Gesundheitswe- sen in das gewünschte Fahrwasser zu lotsen und mit dem 20. Rentenan- passungsgesetz vom 27. Juni 1977 zusätzlich eine Koppelung zwischen Krankenversicherung (GKV) und Rentenversicherung (GRV) herbei- zuführen, die das Risiko steigender Krankheitskosten für Rentner allein der Gesetzlichen Krankenversiche- rung — das heißt deren aktiven Mit- gliedern — anlastet. Zusätzlich hat das 20. Rentenanpassungsgesetz die Rentenanpassung vom Juli auf den Januar zurückverlegt und die Beitragspflicht für Leistungsemp- fänger der Bundesanstalt für Arbeit zur Rentenversicherung erst für den 1. Januar 1979 eingeführt, später auf den 1. Januar 1978 vorgezogen. Das 21. Rentenanpassungsgesetz vom
25. Juli 1978 tat ein übriges, um die Liquidität der Rentenversicherung aufrechtzuerhalten. Die Rentenan- passungssätze zum 1. Januar der Jahre 1979 bis 1981 wurden von der Bruttolohnentwicklung unabhängig mit 4,5 Prozent für 1979 und 1980 und 1981 mit 4 Prozent gesetzlich festgesetzt.
Allein für die drei Jahre 1977 bis 1979 wurden 34,5 Milliarden DM durch Mehreinnahmen bzw. Minder- ausgaben eingespart. Das 20. Ren- tenanpassungsgesetz hat durch die Kopplung der Gesetzlichen Kran- kenversicherung an die Rentenversi- cherung die Selbstverwaltungen übergangen und verschiedene nicht miteinander vermischbare, weil völ- lig andersartige Dinge in Abhängig- keit voneinander gebracht.
3. Entwicklung und Zustand der Rentenversicherung und der Krankenversicherung Das westdeutsche Rentensystem ist von Grund auf mit der wirtschaftli- chen und demographischen Ent- wicklung verbunden. Es kann mittel- und langfristig nur funktionieren, wenn eine Reihe von Bedingungen vorgegeben sind: insbesondere ein positives reales Wirtschaftswachs- tum, eine konstante Altersstruktur der Bevölkerung und das Unterlas- sen systemwidriger Eingriffe.
Die konstante Altersstruktur der Bevölkerung und systemkonforme Maßnahmen sind die schwachen Punkte des Systems. Die Altersstruk- tur verschiebt sich langfristig in
Richtung auf eine Erhöhung des Durchschnittsalters der westdeut- schen Bevölkerung. Die Rentnerlast- quote als Relation zwischen der Zahl der Rentner und der im Erwerbsalter stehenden Bürger nimmt ab den neunziger Jahren zu (Tabelle 2).
Legt man die Berechnungen der Bundesversicherungsanstalt für An- gestellte (Berlin) zugrunde, die die Erwerbstätigen mit der Zahl der Rentner vergleicht, so sieht der Rentnerlastquotient schon in naher Zukunft bedrohlich aus (Tabelle 3).
Die Verschlechterung der Bedingun- gen in den kommenden Jahrzehnten bedeutet jedoch nur eine Verschär- fung der heutigen Situation. Zu ei- nem Zusammenbruch des Systems kam es bisher nicht, da die Öffnung der Rentenversicherung und die da- durch ausgelösten Nachzahlungen sowie die Beiträge der Gastarbeiter bis Ende 1979 allein 48 Milliarden DM zusätzlich in die Kassen ge- pumpt haben. Die kurzfristige Liqui- ditätsentspannung wird langfristig eine Verschärfung des Finanzie- rungsproblems schaffen.
Durch politische Entscheidungen ist das grundlegende Prinzip „Leistung gegen Leistung" relativiert worden.
Die 1972 eingeführte flexible Alters- grenze, die ohne versicherungsma- thematisch abgesicherte Abzüge eingeräumt wird und zu einer zu- sätzlichen Belastung pro „flexiblen"
Rentner von durchschnittlich 55 000 DM führt (Molitor) ist dafür ebenso ein Beispiel, wie die Vorverlegung der Rentenanpassung in 1972, die Einführung der Mindestrente und
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Krankenversicherung der Rentner
die Abschaffung des Rentnerbei- trags zur Krankenversicherung 1970. Die Rentenreform 1972 war der Auslöser für die Krise, denn durch sie wurden ganz beiläufig run- de 200 Milliarden DM verschenkt, so Nell-Breuning auf dem Senioren- Kongreß der CDU am 19. 8. 1980 in Bonn (Süddeutsche Zeitung vom 22. 8. 80).
Durch die wirtschaftliche Entwick- lung, geringes Wachstum des BSP und relativ hohe Arbeitslosigkeit, wurde die durch politische Maßnah- men bedingte Degeneration des Sy- stems offenkundig. Ab 1975 hat die Rentenversicherung einen Vermö- gensabbau von 47 auf 17 Milliarden DM erlebt, das heißt eine Rückbil- dung der Schwankungsreserve der Arbeiter- und Angestelltenversiche- rung von 8,8 Monatsausgaben auf 1,9 Monatsausgaben. Wird die Schwankungsreserve in Relation ge- setzt zu den Ausgaben der Renten- versicherung, so bedeutet das eine Verringerung der Reserve um knapp 80 Prozent. Zusammen mit den ge- nannten 34,5 Milliarden DM, die durch die Rentenanpassungsgeset- ze 1977 und 1978 eingespart bzw.
mehr eingenommen wurden, wur- den in drei Jahren knapp 65 Milliar- den DM abgedeckt.
Bis zur Verabschiedung des Kran kenversicheru ngskostendämp- fungsgesetzes (KVKG) vom 27. Juni 1977, zahlten die Rentenversiche- rungsträger rund 17 Prozent des Rentenvolumens als Beitrag für die gesundheitliche Versorgung der Rentner an die gesetzliche Kranken- versicherung (GKV). Ab 1. Juli 1977 sank dieser Satz auf 11,07 Prozent.
Die unmittelbare Folge war eine er- hebliche zusätzliche Belastung der aktiven Mitglieder in der GKV. Die Ausgaben je Mitglied (ohne Rentner) haben sich von 1960 bis 1979 um jahresdurchschnittlich 9,7 Prozent, die der Rentner um 13,4 Prozent er- höht. In Tabelle 4 sind die absoluten Beträge in DM ausgewiesen.
Jahr für Jahr wuchs auch früher schon der Anteil der Ausgaben für die Rentner, der von den aktiven Mit-
gliedern mit finanziert werden muß- te. Durch die Regelung im KVKG ist die Lücke zwischen Einnahmen und Ausgaben so gestiegen, daß allein 1977 und 1978 zusätzlich 9 Milliar- den DM von den Aktiven abgedeckt werden mußten. Wie sich aus den unterschiedlichen Wachstumsraten der Ausgaben für Rentner und Akti- ve ergibt, wird die Finanzierungslük- ke ungebremst größer. Verschärft wird dieses Problem durch die über- proportionale Zunahme der Rent- ner. Von 1960 bis 1978 wuchs ihre Zahl jahresdurchschnittlich um 3,5 Prozent, die der Mitglieder um 0,7 Prozent. Die beiden kostentreiben- den Parameter — höheres Wachstum der Pro-Kopf-Ausgaben und über- proportionaler Anstieg der Rentner
— führten zu einer spürbar erhöhten Belastung des Haushalts der GKV.
Sinkender Deckungsquotient Der vorhandene Druck wird noch gesteigert, da die Rentenerhö- hungen — und damit die in direkter Beziehung dazu stehenden Zahlun- gen der gesetzlichen Rentenversi- cherung an die GKV — zur Manö- vriermasse des Gesetzgebers ge- worden sind. 1979 wurden die Ren- ten um 4,5 Prozent angehoben. Für 1980 und 1981 sind 4 Prozent fixiert.
Dementsprechend werden auch die Abführungen an die GKV nur mit diesen Prozentsätzen steigen. Das reicht bei weitem nicht aus, um den Ausgabenzuwachs für die Rentner annähernd abzudecken. Allein von 1978 auf 1979 betrug er 8,3 Prozent.
Die Reinausgaben machten 1978 für die Renter 33,8 Prozent der GKV- Ausgaben für alle Versicherten aus.
Die Rentenversicherung überwies an die GKV 13,3 Milliarden DM. In 1979 wurden 13,9 Milliarden DM an die GKV gezahlt, aber 26,2 Milliar- den von ihr für die Rentner ausgege- ben. Die Deckungsquote der Ausga- ben für die KVdR hat sich innerhalb eines Jahres damit von 54,9 auf 53,1 Prozent verringert. Für die beiden Folgejahre ist wegen der nur vier- prozentigen Anhebung der Renten mit einer Beschleunigung des Rück- ganges der Deckungsquote zu rech-
nen: die Zunahme der Grundlohn- summe ist für 1980 um 50 Prozent höher prognostiziert als die Renten- erhöhung. Für 1981 kann ebenfalls mit einer ähnlichen Differenz zwi- schen diesen beiden Zuwachsraten gerechnet werden.
Das Risiko steigender Krankheitsko- sten trägt die GKV. Da die Ausgaben nach den zur Zeit geltenden Finan- zierungsvorschriften der Kranken- versicherung der Rentner im KVKG weiter stärker expandieren werden als die Renten und damit die aktiven Mitglieder Jahr für Jahr einen größe- ren Anteil der Finanzierungslast übernehmen werden, ist der Punkt abzusehen, an dem nur ein ver- schwindend kleiner Teil von der Rentenversicherung zur Kranken- versicherung der Rentner in der GKV beigetragen wird (bzw. von den Rentnern, wenn ab 1982 die Abfüh- rung der Rentenversicherungsträger an die GKV ersetzt wird durch die direkte Beitragszahlung der Rent- ner), und die Grenze der Belastbar- keit der Aktiven durch den doppel- ten Solidarbeitrag an die Rentenver- sicherung und die GKV gekommen ist. Die Relation der Ausgaben für die Rentner und für die Aktiven — im Vergleich mit der Relation Rentner zu Aktiven — spricht eine deutliche Sprache. Von 1960 bis 1979 hat sich eine gravierende Verschiebung er- geben (Tabellen 5a und 5b).
Rentner-Anteil unterschiedlich hoch
1960 verursachten die Rentner mit einem Anteil an den Versicherten von 20,4 Prozent Ausgaben von 14,6 Prozent. 1979 stellten sie ein Kontin- gent von 29,3 Prozent der Versicher- ten. Der KVdR-Anteil an den GKV- Ausgaben belief sich jedoch auf 33,9 Prozent. Eine weitere Feststellung stärkt die Befürchtungen zuneh- mender Belastungen der aktiven Mitglieder der GKV. Der Anteil der Ausgaben für die Rentner an den einzelnen Ausgabenarten differiert sehr stark. 1979 verursachten die Verschreibungen für Rentner 48,9 Prozent der Ausgaben für Arzneimit- tel aus Apotheken. Die Kosten für 94 Heft 3 vom 15. Januar 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
1976 1977 1978 1979 Tabelle 5: a) Ausgaben-Relationen bei der GKV in Prozent
Ausgaben für 1960 1970 1976 1979
Rentner/Aktive 17,1 37,8 48,0 51,4
Rentner/Gesamt 14,6 27,4 32,4 33,9
Quelle: Bundesarbeitsblatt 2f79 und 1/80; „Welt" vom 21. 5. 1980
b) Relation der Versicherten-Gruppen der GKV in Prozent
Rentner/Aktive 25,5 35,3 41,3 41,5
Rentner/alle Versicherten
Quelle Statistik der KBV
Tabelle 6: Anteil der KVdR an den GKV-Ausgaben in Prozent 20,4 26,1 29,2 29,3
Ausgabenposten 1970 1979
Behandlung durch Ärzte 26,8 33,2
Behandlung durch Zahnärzte 8,5 8,7
Zahnersatz
Krankenanstalten
30,3
35.6
20,8
45,4
Arzneien aus Apotheken 43,7 48,9
Quelle: Statistik der KBV
Tabelle 7: GKV-Entwicklung 1976-1979
Mitglieder
gesamt 33,5 Mio. 33,8 Mio. 34,4 Mio. 34,8 Mio.
aktive 23,7 Mio. 23,8 Mio. 24,2 Mio. 24,6 Mio.
Rentner 9,8 Mio. 10,0 Mio. 10,2 Mio. 10,2 Mio.
Leistungsausgaben
gesamt 63,4 Mrd. 66,6 Mrd. 71,5 Mrd. 77,2 Mrd. Mitglieder (aktive) 42,9 Mrd. 44,5 Mrd. 47,3 Mrd. 51,0 Mrd.
Rentner 20,5 Mrd. 22,1 Mrd. 24,2 Mrd. 26,2 Mrd davon
Rentenversicherung 15,6 Mrd. 13,6 Mrd. 13,3 Mrd. 13,9 Mrd.
Quelle: Bundesarbeitsblatt: 2/79: 1/80: ,.Welt" vom 21. 5. 80
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Krankenversicherung der Rentner
stationäre Behandlung in Kranken- häusern ging zu 45,4 Prozent auf Rentner zurück und 36,2 Prozent der verordneten Heil- und Hilfsmittel wurden von ihnen in Anspruch ge- nommen. Die ambulante ärztliche Behandlung liegt mit 33,2 Prozent der Gesamtausgaben schon nahe an dem Anteil der Rentner an der Ge- samtzahl der erfaßten Versicherten mit 29,3 Prozent. Der Zahnersatz (20,9%) und zahnärztliche Behand- lung (8,7%) werden aus verständli- chen Gründen weit unter dem der Rentnerzahl entsprechenden Ko- stenanteil ausgewiesen.
Die Durchleuchtung der Ausgaben für die Krankenversicherung der Rentner durch die GKV bei den ein- zelnen Ausgabenarten ergibt bei ei- ner Zeitreihenbetrachtung aber noch etwas anderes: Die Anteilsent- wicklung verschiebt sich nicht gleichmäßig (Tabelle 6). Von 1970 bis 1979 kletterte der Finanzbedarf von 27,4 auf 33,9 Prozent an den Gesamtausgaben der GKV. Im Gleichschritt dazu entwickelte sich der Aufwand für die ambulante ärzt- liche Behandlung.
Wenig Bewegung (auf den einzelnen Rentner bezogen ergibt sich damit eine relative Ausgabenverminde- rung) zeigt die Position „Zahnärztli- che Behandlung". Der Arzneimittel- verbrauch der Rentner liegt zwar im- mer noch weit über dem der Aktiven.
Die Lücke hat sich aber nicht vergrö- ßert. Der Pro-Kopf-Verbrauch der Rentner hat - relativ-sogar minimal abgenommen. (Absolut hat er von 1846 Millionen DM in 1970 auf 5555 Millionen DM in 1979 zugenommen).
Negativ entwickelt hat sich der Pro- zentsatz der Inanspruchnahme der KVdR an der GKV bei den Kosten für Zahnersatz.
Überproportional war dagegen der Zuwachs im personalkostenintensi- ven Bereich, der stationären Versor- gung in Krankenhäusern. Nicht nur, daß die Rentner schon immer mehr Kosten in diesem Bereich verursach- ten, als es ihrem Anteil an den Versi- cherten entspricht, auch die Zu-
Gesamt davon Rentner
(10,3 Prozent)
Gesamt davon Rentner
(19,4 Prozent)
Ausgabenposten 1976 1979
Behandlung durch Ärzte 1,06 0,109 1,03 0,200 Behandlung durch Zahnärzte
(einschl. Zahnersatz) 0,85 0,088 0,85 0,165 Arzneien aus Apotheken 0,86 0,089 0,83 0,161 Heil- und Hilfsmittel 0,27 0,027 0,32 0,062 Krankenanstalten 1,71 0,176 1,68 0,326 Anteil am Lohn/Gehalt des
aktiven GKV-Mitgliedes Durchschnittlicher Beitrags- satz (Anteil Arbeitnehmer)
4,75 0,490 4,71 0,914
5,645 0,581 5,63 1,092 Tabelle 8: Beitragszahlungen der aktiven Mitglieder der GKV
Quellen: dfg-Dokumentation 8. 5. 80 (Beiträge) Bundesarbeitsblatt 7/8-1979: 2/79; 1/80 Welt 21. 5. 80; BMA vom 15. 4. 80 (vorläufige Zahlen), Statistisches Jahrbuch KBV von 1977
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Krankenversicherung der Rentner
wachsrate lag über dem zahlenmäßi- gen Zugang der Rentner in Relation zu den aktiven Mitgliedern.
4. Solidarhaftung
und Generationenvertrag Werden die verschiedenen Daten zu- sammengefaßt und mit der durch- schnittlichen Beitragsbelastung der Arbeitnehmer in Relation gesetzt, er- gibt sich ein umfassender Überblick.
Allein von 1976 bis 1979 mußten die aktiven Mitglieder 36,6 Milliarden DM für die Finanzierung der Rentner über die Mitgliedsbeiträge aufbrin- gen (Tabelle 7). Innerhalb von vier Jahren hat sich der Finanzierungs- beitrag der Rentenversicherung von 15,6 auf 13,9 Milliarden DM vermin- dert, während die Ausgaben für die Rentner von 20,5 auf 26,2 Milliarden DM zugenommen haben. Der von der Rentenversicherung übernom- mene Teil der Finanzierung der Lei- stungsaufgaben der GKV für Rent- ner sank laufend von 76,1 Prozent in 1976 über 61,5 Prozent in 1977, 55,0 Prozent in 1978 auf 53,1 Prozent in 1979.
Für die Belastung der aktiven Mit- glieder der GKV folgt daraus, daß sie 1976 47,9 Milliarden DM an Beiträ- gen aufbringen mußten für Leistun- gen in Höhe von 42,9 Milliarden DM.
In 1979 kumulierte die bisherige Ent- wicklung in der Relation bezahlter und empfangener Leistungen mit 63,2 Milliarden DM zu 51,0 Milliar- den DM. In Prozenten dargestellt er- gibt sich ein Nutzungsgrad der Bei- tragszahlungen in 1976 von 89,7 Prozent, der bis 1979 auf 80,6 Pro- zent gesunken ist. Oder anders aus- gedrückt: In 1976 wurden die Rent- ner mit 10,3 Prozent der Beiträge der aktiven Mitglieder subventioniert, in 1979 mit 19,4 Prozent.
Bezogen auf die durchschnittlichen Beitragssätze für die GKV besagt das - unter Zugrundelegung des vom Arbeitnehmer zu tragenden An- teils - für 1976, daß von 5,645 Pro- zent des Gehalts bzw. Lohns 0,68 Prozent für die gesundheitliche Ver- sorgung der Rentner verwandt wur- den (Tabelle 8).
1979 waren es von 5,63 Prozent der Lohn- und Gehaltssumme 1,09 Pro- zent. Ohne die Zwangsfinanzierung der Krankenversicherung der Rent- ner durch die aktiven Mitglieder, die schon den Solidarbeitrag für die Rentenfinanzierung zu erbringen haben, hätte der Beitragssatz der GKV 1976 gesenkt werden müssen.
1979 durfte er - bezogen auf den Anteil des Arbeitnehmers - durch- schnittlich nicht 5,63 Prozent, son- dern nur 4,54 Prozent betragen. Tat- sächlich ergibt sich aus dieser Fest- stellung, daß der Gesamtbeitrag der GKV in 1979 nicht 11,26 Prozent hät- te erreichen dürfen, sondern die Marke 9,08 Prozent.
Wie Töns („Die Ortskrankenkasse", 15/1980) schreibt, war, die KVdR
„. . ursprünglich (1941) als Ergän- zungsleistung zur Rente gedacht:
über die Rente sollte der laufende Lebensunterhalt, über die Kranken- versicherung die Hilfe sichergestellt werden, die der Rentner in Kranken-
tagen zusätzlich benötigt. Entspre- chend dieser Zuordnung sollten die Kosten der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) zu Lasten der Rentenversicherung gehen und in Form von Beiträgen den Kranken- kassen ersetzt werden." Das Prinzip sei jedoch nicht erhalten geblieben.
Durch Neuregelungen in 1956, 1968 und 1977 sei die Finanzierung der KVdR durch die Rentenversicherung auf gut 50% gesunken, und er fährt fort: „ . . . an die Stelle der ursprüng- lichen Konzeption vom Krankenver- sicherungsschutz der Rentner als Nebenleistung zur Rente (ist) das Prinzip der Solidarität aller Kranken- versicherten getreten . . ."
Solidarhaftung
nach dem Leistungsvermögen Die durch den Gesetzgeber geschaf- fenen Realitäten zwingen Arbeitneh- mer und Arbeitgeber, einen zusätzli- chen intergenerativen Solidarbei- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 3 vom 15. Januar 1981 97
trag für die KVdR zu zahlen. Ord- nungspolitisch und von der sozial- politischen Systematik her ist das angreifbar. Der Generationenvertrag zwischen Aktiven und Rentnern be- trifft per Definition die Zahlung von Beiträgen an die Rentenversiche- rung. Die Rente ist aber Lohnersatz.
Aus dem Lohn werden von den Akti- ven sämtliche Abgaben bestritten, auch die Zahlung an die Krankenver- sicherung. Daß innerhalb der KVdR ein Solidarbeitrag mit Hilfe eines in- terpersonalen Ausgleichs erhoben wird, wäre systematisch in Ordnung.
Nicht einzusehen aber ist, wieso die Aktiven — die schon für einen inter- personalen Ausgleich und die Finan- zierung der Familienhilfeleistungen
—zu Recht — herangezogen werden
— über die GKV Aufgaben der Ren- tenversicherung übernehmen sol- len. Richtig wäre es vielmehr, wenn
— was der finanziellen Lage ent- spricht — die in der Rentenversiche- rung erfaßten Aktiven höhere Beiträ- ge an die GRV zahlen müßten, um über die zusätzlichen Mittel eine Fi- nanzierung der Krankenversiche- rung der Rentner zu ermöglichen.
Die GKV ist ihrer Konstruktion nach ein Verein zum Ausgleich der Krank- heitsrisiken, also eine Versicherung zur finanziellen Abdeckung eventu- ell auftretender Krankheitskosten.
Der Risikoausgleich erfolgt mit Hilfe des Prinzips der Solidarhaftung nach dem Leistungsvermögen, das heißt in Form eines interpersonellen Einkommensausgleichs. Tatsäch- lich wird mit der Verbindung der GKV und der GRV — und der aus der Konstruktion der Verbindung er- wachsenen zusätzlichen Belastung der Aktiven in der GKV —ein zusätzli- cher Rentenversicherungsbeitrag gezahlt, der sich in der späteren Rente nicht niederschlägt.
Würde der Rentenversicherungsbei- trag soweit erhöht, daß die KVdR sich aus den Zuführungen der Ren- tenversicherung — oder den Beiträ- gen der Rentner — selbst finanzieren könnte, wäre eine Folge die Absen- kung der GKV-Sätze auf 9,1 Prozent.
Damit bestünde eine realistische Be- ziehung zwischen Gesundheitslei-
stung und Beitragsleistung. Da die Beitragsbemessungsgrenze bei der Inanspruchnahme zur Rentenversi- cherung höher ist als bei der GKV, wird in der Rentenversicherung auch ein größerer Personenkreis mit höheren Beiträgen belastet.
Die Folge wäre, daß die Erhöhung des Beitragssatzes für die Renten- versicherung, die eine Kostendek- kung der KVdR-Ausgaben gewähr- leisten würde, geringer wäre als die Beitragspunktsenkung für die GKV.
Die Belastung mit Beiträgen für die GKV und die GRV für die Arbeitneh- mer, die über der Bemessungs- grundlage der GKV liegen, würde höher ausfallen als bisher, die der unter dieser Bemessungsgrundlage befindlichen jedoch niedriger.
5. Gefahren für Finanzierung der KVdR durch die GKV heute Die Finanzierung der Krankenversi- cherung der Rentner durch die akti- ven Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung ist ohne große Schwierigkeiten gesichert, so lange die Beiträge der Aktiven die abhän- gig von der Lohnentwicklung sind — überproportional steigende Ausga- ben für die Rentner mittragen kön- nen. Das aber setzt eine ständig wachsende Wirtschaft voraus, die von Krisen nicht nachhaltig in ihrem Wachstum beeinträchtigt wird.
Scheiden Aktive als Beitragszahler aus und/oder ist das Wachstum der Grundlohnsumme gering, so ist ein Überschreiten der Beitragszuwäch- se durch Ausgabensteigerungen kaum zu verhindern. Das geschieht insbesondere durch die weitgehend konjunkturunabhängige Mitglieder- entwicklung der Rentner und durch die konjunkturabhängige Zahl der aktiven Mitglieder, die u. a. stark be- einflußt wird durch Frauen, die ihren Teilzeitarbeitsplatz in der Krise auf- geben und wieder als Familienversi- cherte ohne Beitragszahlung Lei- stungen in Anspruch nehmen. Eine Zunahme der Arbeitslosen durch ehemalige Vollerwerbstätige kann die Situation noch verschärfen, da die Arbeitslosenversicherung für sie
verminderte Beiträge entrichtet, während die Leistungsinanspruch- nahme in der Regel sogar zunimmt.
So lange die Beiträge an konjunktur- bedingte, das heißt externe, Ent- wicklungen gebunden sind und die Finanzierung der GKV weitgehend von der von einer Entscheidung der Versicherten unabhängigen Bei- tragsmechanik bestimmt wird, kann das einnahmeorientierte Ausgaben- dogma nur dann funktionieren, wenn die zugestandenen Ausgaben- raten mittelfristig über der Summe aus Inflationsrate und realer Kosten- zuwachsrate für die Leistungser- bringung liegen. Ist das nicht der Fall, werden sozialpolitische Span- nungen unvermeidbar sein.
(Wird fortgesetzt in Heft 4/1981) Landesärztekammer Rheinland-Pfalz in Verbindung mit der
Medizinisch Pharmazeutischen Studiengesellschaft in Mainz Anschrift des Verfassers:
Dr. Jens Jessen Deutschhausplatz 3 6500 Mainz 1
ZITAT
Keine Wunder erwarten
„Es gibt viel zu tun, und wir werden es sehr energisch anpacken, um unsere Versi- cherten vor überhöhten Ko- stensteigerungen zu schüt- zen. Wunder darf man davon allerdings nicht erwarten, denn der medizinische Fort- schritt hat nun einmal seinen Preis."
Dr. jur. Heinz Bach, Vorsit- zender des Verbandes der privaten Krankenversiche- rung (PKV), Dortmund, an- läßlich eines Pressege- sprächs bei der Mitglieder- versammlung 1980 des Ge- samtverbandes der Deut- schen Versicherungswirt- schaft (GDV) in München
