Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen
THEMEN DER ZEIT
6. Entwicklung
des Sozialbudgets 1979-1984 6.1. Darstellung durch das BMA Das vom Bundesarbeitsministerium erstellte Sozialbudget 1980 progno- stiziert eine Abnahme der Bevölke- rung von 61,3 Millionen auf 60,5 Mil- lionen in Westdeutschland. Die Zahl der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung soll im Pro- gnosezeitraum 1979 bis 1984 von 34,8 Millionen auf 35,8 Millionen zu- nehmen. Sowohl die Aktiven als auch die Rentner werden nach den Schätzungen des Ministeriums je- weils um etwa 0,5 Millionen anwach- sen, so daß in 1984 25,1 Millionen Aktive und 10,7 Millionen Rentner Mitglieder der GKV wären. Die Wachstumsrate der Aktiven und der Rentner fällt also weiter auseinan- der. Sicher ist jedoch nur die Ver- größerung der Zahl der Rentner. Die der Aktiven hängt ab von der weite- ren konjunkturellen Entwicklung.
Die mittelfristige Wirtschaftslage wird von den Erstellern des Sozial- budgets optimistisch gezeichnet.
Das Bruttosozialprodukt soll von 1394 Milliarden DM auf 1968 Milliar- den DM anwachsen. Das Sozialbud- get beträgt 1984 576,7 Milliarden DM, heute 425,1 Milliarden DM.
Die wichtigsten Funktionen im So- zialbudget 1980 bleiben Alter und Hinterbliebene, gefolgt von Gesund- heit und schließlich Familie. Die fort- geschriebenen Ausgaben weisen dem sozialen Fortschritt im Rahmen
des angenommenen Wachstums des Bruttosozialprodukts die „Ein- nahmeorientierung" zu. Das Sozial- budget hinkt etwas hinter dem BSP her: Wird das Bruttosozialprodukt mit durchschnittlich nominal 7,1 Prozent Zuwachs pro Jahr gedacht, entfallen auf das Sozialbudget durchschnittlich 6,3 Prozent. Daraus ergibt sich die anvisierte Senkung der Sozialleistungsquote von 30,5 auf 29,3 Prozent in 1984.
Die Funktion Gesundheit ist mit ei- ner Zunahme von durchschnittlich 6,3 Prozent vorgesehen. Für die Aus- gaben der gesetzlichen Krankenver- sicherung sind 6,6 Prozent ange- setzt. Damit wird langsam eine Lük- ke geschlossen zwischen den Ge- samtausgaben für die Funktion Ge- sundheit und deren Finanzierung durch die gesetzliche Krankenversi- cherung.
1974 wurden 54,2 Prozent der Ko- sten für die Funktion Gesundheit durch die gesetzliche Krankenversi- cherung abgedeckt. In 1984 sollen es 57,8 Prozent sein. Gleichzeitig ist die Finanzierung der GKV-Ausgaben durch Beiträge von 75,7 Prozent (1974) auf 79,8 Prozent (1979) ge- stiegen und soll sich — durch die Wiedereinführung eines Rentnerbei- trages zur Krankenversicherung ab 1982 — auf 94,7 Prozent in 1984 be- laufen. Dann würden 54,7 Prozent der Leistungen der Funktion Ge- sundheit wieder aus Beiträgen fi- nanziert und der staatliche Einfluß über Zuschüsse und Zuweisungen zurückgeschraubt.
Studienplatzvergabe
Das Ende der Bewerbungsmöglich- keiten ergibt sich von selbst, nach- dem einmal mit einer Bewerbung begonnen wurde.
Die Bewerbungsmöglichkeiten lau- fen auch aus, wenn man sich nach der ersten Bewerbung nicht mehr beteiligt. Wer also einmal mit den Bewerbungen begonnen hat, sollte sich fortlaufend weiter bewerben, bis er zugelassen ist oder seine Teilnahmemöglichkeiten erschöpft sind. Nur so nimmt er alle seine Chancen wahr.
Ab Wintersemester 1982/83 werden sich die Teilnahmemöglichkeiten weiter verringern. Wer die Zulas- sung innerhalb des begrenzten Be- werbungszeitraums nicht erreicht hat, kann sich für denselben medizi- nischen Studiengang, mit dem er begonnen hat, nicht mehr bewer- ben, solange diese Numerus-clau- sus-Regelungen gelten. Er kann sich danach jedoch für jeden anderen Studiengang erneut bewerben.
Weil bei den Studiengängen Medizin und Zahnmedizin eine Bewerbung auch zwischendurch „frei" ist, ohne daß sie mitzählt, kann man einen Bewerbungstermin zwischendurch schon für ein anderes Fach nutzen.
Bei Tiermedizin dagegen zählen ja alle Bewerbungen für ein Winterse- mester. Mit einer Unterbrechung wä- re hier eine Chance vertan!
An Alternativen denken!
Diese neuen Bestimmungen verlan- gen künftig eine besonders gut überlegte Studien- und Berufspla- nung. Ein medizinisches Studium ist nicht mehr auf jeden Fall erreichbar.
Deshalb kann man nur raten, neben den Bewerbungen für das medizini- sche Wunschstudium eine Alternati- ve aufzubauen.
Anschrift des Verfassers:
Henning Berlin
Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen (ZVS) Postfach 8000
4600 Dortmund 1
Krankenversicherung der Rentner und Gesetzliche Krankenversicherung
Spielball der Sozialpolitik
Jens Jessen
Fortsetzung von Heft 3/1981, Seite 89 ff., und Schluß
138 Heft 4 vom 22. Januar 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
1979 1984
Insgesamt 425 090 576 709
Familie 60 149 86 144
Gesundheit 142 476 192 785
Beschäftigung 22 399 28 508
Alter und Hinterbliebene 163 328 229 058 Tabelle 9: Sozialbudget nach Funktionen in Mio. DM
Quelle: BMA, Sozialbudget 1980
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Krankenversicherung der Rentner
6.2. Kritik an der BMA-Darstellung 6.2.1. Inkompatibilität
der Wachstumsraten
Der Vergleich der Wachstumsraten des Bruttosozialproduktes und der der GKV-Ausgaben (7,1 % und 6,6%) läßt den Eindruck entstehen, daß Beitragssatzanhebungen in der GKV zu vermeiden sind und damit eine erneute Diskussion um das west- deutsche Gesundheitssystem aus- bliebe. Voraussetzung dafür wäre die Erfüllung einer ganzen Reihe von Bedingungen.
Die Wachstumsraten sind nominal und nicht real ausgewiesen. 7,1 Pro- zent Wachstum des Bruttosozialpro- duktes kann real bedeuten, daß das Bruttosozialprodukt konstant ge- blieben ist, zu- oder abgenommen hat. Ist es real konstant geblieben, so müßte für die GKV-Ausgaben eine reale Einnahmen- und Ausgaben- minderung um 0,5 Prozent ange- nommen werden. Bei Inflationsra- ten, die 1980 bei 5 Prozent liegen, ist eine derartige Entwicklung bis 1984 nicht ausgeschlossen. Ob es aber einen weitgehend durch Dienstlei- stungen bestimmten Bereich geben kann, in dem real — bei gleichblei- bendem oder sogar erhöhtem Lei- stungsumfang — die Einkommen schrumpfen, wenn gleichzeitig im sekundären Bereich, also der ver- arbeitenden Industrie, die Einkom- men steigen, ist zumindest zu be- zweifeln.
Die Annahme eines Bruttosozialpro- duktwachstums von real 3,0 Prozent (Hauff 2,5%)*) bedeutet in Anleh- nung an die Prognose der Sozial- budgetersteller eine mittelfristige In- flationsrate von 4,1 Prozent (4,6%)*) und damit eine reale Zuwachsrate des GKV-Ausgabevolumens von 2,5 Prozent (2,0%)*). Gleichzeitig soll die Versichertengemeinschaft von 34,8 auf 35,8 Millionen Mitglieder zu- nehmen. Das sind 0,6 Prozent pro Jahr. Die reale Erhöhung der Lei- stungen pro Mitglied verringert sich dann im GKV-Bereich auf 1,9 Pro-
*) Die in Klammern gesetzten Zahlen bezie- hen sich auf die Hauff-Prognose
zent (1,4%)*) pro Jahr. Im Gesamtbe- reich aber wird die Leistung bei ei- ner Verringerung der Bevölkerung, die mit 0,3 Prozent jährlich progno- stiziert wird, um 3,3 Prozent (2,8%)*) durchschnittlich wachsen. Eine Wachstumsrate der gesamten Volks- wirtschaft, die um 73 Prozent (100%)*) über der des Gesundheits- bereichs liegt, hätte wenig Glaub- würdigkeit.
6.2.2. „Planziele" widersprechen ökonomischen Erkenntnissen
Die Elastizität der Ausgaben für den Dienstleistungssektor in bezug auf das Volkseinkommen ist größer als eins. Wenn das Volkseinkommen um 1 Prozent im Durchschnitt zu- nimmt, wird dadurch eine Steige- rung der Ausgaben für Dienstlei- stungen von mehr als 1 Prozent pro- voziert.
Daraus läßt sich schließen, daß die Dienstleistungsempfänger bereit sind, bei steigendem Einkommen ei- nen überproportionalen Anteil des Einkommenszuwachses für „Pro- dukte" dieses Bereichs zu verwen- den. Diese Feststellung gilt auch für den GKV-Bereich, soweit der ar- beitsintensive Sektor (ärztliche, pfle- gerische Tätigkeit) betroffen ist.
Die Elastizität der Gesundheitslei- stungen in bezug auf das Volksein- kommen hat in der Vergangenheit,
als der Gesetzgeber noch nicht mit dem Krankenversicherungskosten- dämpfungsgesetz die Grundlohn- summenerhöhung zur Richtschnur für den Ausgabenzuwachs der GKV gemacht hatte, 1,4 betragen. Damit bewegte sie sich nur geringfügig über der Einkommenselastizität des gesamten Dienstleistungssektors, der knapp unter 1,4 angesiedelt ist.
Die gesetzliche Festsetzung der Wachstumsrate bedeutet staatliche Preisverordnung und die Gefahr der Unterversorgung der Bevölkerung oder der Bildung grauer Gesund- heitsmärkte. Für die Zeit von 1979 bis 1984 zeigt sich eindeutig der Wunsch der Planer, die Ausgaben für die GKV unterproportional zu- nehmen zu lassen. Instrument dafür ist z. B. die unterdurchschnittliche Rentenerhöhung in 1980 und 1981, die schon für 1980 um 'A unter der Zunahme der Grundlohnsummen liegen wird.
Die Finanzmittel, die der GKV zu- sätzlich 1980 und 1981 zur Verfü- gung gestellt werden, können nicht in dem prozentualen Umfang zuneh- men wie die Grundlohnsumme. Dar- aus wird sich eine erhebliche Ver- schlechterung der Realisierungs- chancen nach Ziffer 49 Abs. 2 der im Krankenversicherungskosten- dämpfungsgesetz vorgesehenen Koordination der Einkommens- und Preispolitik im Gesundheitswesen in der Konzertierten Aktion im Gesund- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 22. Januar 1981 139
Aktive Rentner Gesamt
1976 1 812,12 2 091,84 1 892,54
4,1 1 970,41
1977 1 869,75 3,3 2 210,00 5,7
1978 1 954,55 4,5 2 372,55 7,4 2 078,49 5,5 1979 2 073,17 6,1 2 568,63 8,3 2 218,39 6,7
3 053,10 6,6 8,3
3 826,80 1984 2 723,28 5,6
Tabelle 10: Pro-Kopf-Zunahme der GKV-Ausgaben absolut und in Prozenten
absolut in DM
Prozent absolut in DM
Prozent absolut in DM
Prozent Spektrum der Woche
Aufsätze • Notizen
Krankenversicherung der Rentner
heitswesen ergeben. Das gilt insbe- sondere für die nach den Ziffern 33 und 49 des KVKG festzulegenden Zuwachsraten der ärztlichen Ge- samtvergütung und der Arzneimit- telhöchstgrenzen.
Die Zunahme der Ärzte auf der einen Seite und das schnellere Wachstum der Leistungsforderungen der Rent- ner gegenüber der der aktiven GKV- Mitglieder wird einen zusätzlichen Kostendruck verursachen. Anzei- chen dafür sind die Ergebnisse der Ausgabenentwicklung für Leistun- gen durch die GKV im ersten Quartal 1980. Während bei den aktiven Mit- gliedern pro Kopf teilweise Ausga- benrückgänge registriert werden, erhöhen sich z. B. die Kosten für die KVdR im Krankenhaussektor und im Arzneimittelbereich sprunghaft.
Die Prognose der Sozialbudgetpla- ner geht von einer linearen Entwick- lung und von einem konstanten Da- tenkranz aus. In die Berechnungen sind allem Anschein nach weder vor- bereitete noch angestrebte gesetzli- che Regölungen einbezogen, die diesen Datenkranz sowohl im ge- samtwirtschaftlichen als auch im so- zialpolitischen Bereich entschei- dend beeinflussen würden.
Die Gefahr, daß Änderungen der Morbidität, „moral persuasion" in der Konzertierten Aktion oder Maß-
nahmen der Kassen bzw. der Lei- stungserbringer das Bild völlig än- dern könnten, ist ausgeklammert worden. Dafür ist allerdings auch der Prognosezeitraum zu kurz.
6.2.3. Gefährliche Verschleierung der sektoral gegliederten Ausgaben Es ist verständlich, wenn auch we- nig hilfreich, daß die Leistungen der Krankenversicherung für die Jahre bis 1984 in Gruppen zusammenge- faßt werden. Dadurch werden für die Vergangenheit nahezu gleichgroße Wachstumsraten errechnet, die dann auf 6,6 Prozent korrigiert in die Zukunft fortgeschrieben werden.
Von 1975 bis 1979 nahmen die Aus- gaben der GKV für die Behandlung durch Ärzte um durchschnittlich 5,9 Prozent zu, für die Zahnärzte um 6,1 Prozent, Arzneien um 6,3 Prozent, Hilfsmittel 14,0 Prozent, Zahnersatz 11,8 Prozent und für die stationäre Behandlung um 7,2 Prozent.
Der Gesamtzuwachs in der GKV be- trug im Durchschnitt 7,4 Prozent. Im Sozialbudget 1980 wird diese Rate auf 6,6 Prozent gekürzt, das heißt um mehr als 1/10, und gleichzeitig werden die Leistungsausgaben für
„Ärzte, Zahnärzte und Zahnersatz"
in einer Gruppe zusammengefaßt, die 1975 bis 1979 durchschnittlich
auf eine Wachstumsrate von 7,2 Pro- zent kommen. Für die Schaffung der Leistungsgruppe „Apotheken, son- stige Heil- und Hilfsmittel" wird ein Durchschnitt von 8,2 Prozent kon- struiert. Allein die „Krankenhaus- pflege" bleibt mit ihren 7,2 Prozent für die Vergangenheit stehen.
Die 6,6 Prozent Vorgabe für diese drei Leistungsgruppen nach dem Sozialbudget 1980 wird für den sta- tionären Bereich mit einer politi- schen Aussage verbunden. Daß die- se Aussage so lange ohne Verbind- lichkeit bleibt, wie der Krankenhaus- sektor außerhalb der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen steht, beweist die kluge Akzentsetzung der Verfasser des Papiers.
Durch die vorgenommene Pauscha- lierung wird andererseits die Mög- lichkeit eröffnet, die Anteilbeschrei- bungen an den GKV-Leistungsaus- gaben in den letzten Jahren zumin- dest teilweise zu korrigieren. Aus ge- sundheitspolitischen Gründen wäre das notwendig und aufgrund demo- graphischer Entwicklung auch an- gebracht.
Es besteht aber die Gefahr von Ver- teilungskämpfen, die in eine Egali- sierung der Wachstumsraten für die einzelnen GKV-Leistungsarten mün- det. Die Zusammenfassung zu Grup- pen hätte dann nicht den Sinn, eine bessere Übersicht und die leichtere Handhabung wegen der Konzertier- ten Aktion herzustellen, sondern das Ziel, unterschiedlich wirksame und in ihrer Kostenintensität differieren- de Leistungen in ihrer quantitativen Expansion auf gleiche Prozentpunk- te herabzudrücken. Das aber würde zu einem Stillstand in der Suche nach einer effizienteren und kosten- günstigeren Erbringung von Ge- sundheitsleistungen führen und zu einer Subventionierung überholter Formen der Planung, Produktion und Leistungserbringung.
Mittel- und langfristig gesehen, wür- den so Rationalisierungsreserven nicht wahrgenommen, Kostenein- sparungen nicht realisiert und Hu- manisierungspotentiale nicht in An- spruch genommen.
140 Heft 4 vom 22. Januar 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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6.3. Auswirkungen auf die Sektoren des Gesundheitswesens, wenn die BMA-Prognosen realisiert werden Die Prognosen des Sozialbudgets erhalten erst dann politische Aussa- gekraft, wenn sie für den GKV-Be- reich als Pro-Kopf-Ausgaben (je Mit- glied) bis 1984 dargestellt werden (Tabelle 10). Insgesamt werden nach dem BMA die Ausgaben für die Rentner auf knapp 41 Milliarden DM anwachsen, die für die aktiven Mit- glieder auf 68,3 Milliarden DM. In 1984 werden sich 25,1 Millionen ak- tive Mitglieder und 10,7 Millionen Rentner-Mitglieder in der GKV befin- den. Pro-Kopf (Mitglied) bedeutet das 3827 DM für die Rentner und 2723 DM für die Aktiven. In Steige- rungsraten je Jahr ab 1979 umge- rechnet heißt das, die Ausgaben für die beiden Gruppen wachsen unter- schiedlich mit 8,3 Prozent p. a. bzw.
5,6 Prozent p. a. Die Ausgaben für die Rentner sollen geplant um knapp 50 Prozent pro Jahr stärker zunehmen als für die Aktiven. Dar- aus ergibt sich ein Anteilwachstum der KVdR an den Gesamtausgaben der GKV auf 36,8 Prozent, die von 29,9 Prozent der Mitglieder verur- sacht werden.
Im BMA muß davon ausgegangen werden, daß in wachsendem Um- fang die Finanzierung der Rentner- Krankenversicherung durch die schon über Gebühr belasteten Akti- ven vorgenommen wird. Obwohl von einer Steigerung der Grundlohn- summe um 6,6 Prozent ausgegan- gen wird und damit auch einer ent- sprechenden Einnahmevergröße- rung, sollen die Ausgaben für die Aktiven auf 5,6 Prozent nominale Steigerung pro Jahr begrenzt wer- den.
Eine Inflationsrate von 4,6 Prozent — wie Hauff und Prognos mittelfristig annehmen — ließe als reales Wachs- tum für die Honorierung der Leistun- gen Aktiven gegenüber 1% übrig. Da der Schwerpunkt der Ausgaben für die Aktiven bei der ambulanten ärzt- lichen und der zahnärztlichen Be- handlung sowie der Stellung von Zahnersatz liegt — bezogen auf den Anteil der Ausgaben der GKV für die
Krankenversicherung der Rentner
Aktiven in diesen Sektoren — deutet sich hier eine politische Absicht an.
Die niedergelassene Ärzteschaft soll
— vorausgesetzt, allen Leistungser- bringern würden gleiche Wachs- tumsraten bei den Einnahmen zuge- standen — sowohl in ihrem human- medizinischen als auch stomatologi- schen Sektor auf eine Pro-Kopf-Ein- kommenserhöhung gedrückt wer- den, die unter Null liegt. Das „Minus- Wachstum" scheint die Zielvorstel- lung zu sein.
Da die niedergelassene Ärzteschaft
— zumindest im humanmedizini- schen Bereich — jährlich um mehr als 1 Prozent anwachsen wird, bleibt von dem prognostizierten kollekti- ven Einkommenszuwachs von 1 Pro- zent nichts mehr übrig. Durch die Behandlung der Rentner wird sich kein Ausgleich schaffen lassen.
Möglich ist ein Anheben der niedri- gen realen Zuwachsrate im Kranken- hausbereich. Durch die schon 1979 mit 45,4 Prozent an den Kosten für die Krankenhausbehandlung betei- ligten Rentner, die bis 1984 auf etwa 48,5 Prozent steigen wird, ist eine jährliche Ausdehnung des Kranken- hausbudgets um etwa 7 Prozent oder 2,4 Prozent real möglich.
Eine ähnliche Entwicklung läßt sich auch bei den Ausgaben für den Arz- neimittelverbrauch absehen unter der Prämisse, daß auch im KVdR- Bereich die Augaben für jeden Sek- tor etwa in gleichem Maß wachsen werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Jens Jessen Deutschhausplatz 3 6500 Mainz 1 Landesärztekammer Rheinland-Pfalz in Verbindung mit der
Medizinisch Pharmazeutischen Studiengesellschaft in Mainz
BEKANNTMACHUNGEN
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Beschlüsse (Teil II) der Arbeits- gemeinschaft gemäß § 19 des Arzt/Ersatzkassenvertrages aus der 81. Sitzung am 16. Dezem- ber 1980 in Köln
309. Zu Anlage 1 zur E-GO
Die Arbeitsgemeinschaft beschließt:
1.2 Abs. 3, 1.3 Abs. 1 und 3, 1.5 Abs. 1, 2.3, 2.5 Abs. 1 und 3 und 2.7 werden wie folgt geändert:
1.2 Darüber hinaus erhalten Haut-, Kin- der- und Nervenärzte (Psychiater) täglich einen Betrag von 5,70 DM (Nr. 4c), Chirurgen, Internisten, Orthopäden und praktische Ärzte (Ärzte für Allgemein-Me- dizin) täglich einen solchen von 2.80 DM (Nr. 4d),
Augen-, HNO-Ärzte, Gynäkologen und Urologen täglich einen solchen von 0,55 DM (Nr. 4e).
1.3 Die Leistungen nach den Nrn. 404, 650, 655, 786. 1002, 1013 und 4205, fer- ner Blutuntersuchungen zur Bestim- mung des Kohlehydratstoffwechsels un- ter Belastung (nach Nr. 3661), sofern mindestens drei Einzeluntersuchungen durchgeführt werden, sowie Leistungen, die in den Abschnitten C, E bis N mit 25,— DM und mehr bewertet sind (unter Beachtung der Abrechnungsbestimmun- gen 1.4 und 1.5).
Die in Abschnitt M (Laboratoriumsunter- suchungen) enthaltenen Höchstwerte sind keine selbständig berechnungsfähi- gen Nummern im Sinne der Anlage 1 zur E-GO 1.3 und 1.5 sowie 2.5 und 2.7.
Deshalb können mehrere Einzelleistun- gen eines Leistungskataloges unter 25,— DM auch dann nicht als stationäre vertragsärztliche Leistungen vergütet werden, wenn der Höchstwert den in 1.3 und 1.5 sowie in 2.5 und 2.7 genannten Betrag von 25,— DM erreicht oder über- schreitet.
1.5 Leistungen nach den Abschnitten M und N, soweit diese mit 25.— DM und mehr bewertet sind, mit 60 Prozent der Gebührensätze, wenn er das Laborato- rium des Krankenhauses benutzt und die Leistungen von ihm persönlich oder von
