Archiv "Das Arzt-Patienten-Verhältnis im modernen Krankenhaus" (06.07.1989)

Reinhart Lempp

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

IE ÜBERSICHT

Neben Arzt und Patient im Krankenhaus stehen oft die Mitar- beiter, das Pflegepersonal. Wird es nicht in Diagnose und Therapie, in Information und Mitentscheidung einbezogen, stellt es sich leicht zwischen Arzt und Patient und kann die Heilung des Patienten behindern oder verzögern. Dies schmälert nicht die Verantwortung des Arztes. Er kann sie ei- gentlich nur tragen, wenn er seine Mitarbeiter mit einbezieht.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis im modernen Krankenhaus

pricht man über das Arzt-Patienten-Verhält- nis, so tut man so, als ob zwischen dem Arzt und dem einzelnen Patienten niemand anderes stehe und daß es sich dabei um eine unmittelbare Zweierbeziehung, der Beziehung Arzt-Patient, handele. Tatsächlich mag eine solche unmittelbare Zwei- erbeziehung noch zwischen dem Hausarzt und dem Patienten manch- mal bestehen. Aber auch in der ärzt- lichen Praxis wird der Patient nicht vom Arzt selbst empfangen, sondern von einer Sprechstundenhilfe, und immer mehr wird es üblich, daß die- se nicht nur die Personalien auf- nimmt, sondern auch schon einmal Näheres erfragt und Verrichtungen übernimmt, ohne daß Arzt und Pa- tient sich begegnen.

Im Krankenhaus ist aber das Arzt-Patienten-Verhältnis ein völlig anderes. Der Patient ist nicht nur für mehrere Tage oder eine längere Zeit aus seinen familiären und häuslichen Beziehungen herausgerissen, was ihn oft ziemlich hilflos macht. Das Arzt- Patienten-Verhältnis ist auch deswe- gen ein anderes, weil zwischen dem Arzt und dem Patienten oder auch ne- ben dem Arzt weitere Menschen, tat- sächlich eine ganze Institution stehen.

Wichtig erscheint, einmal den Blick auf das Arzt-Patienten-Verhältnis in einem Krankenhaus zu werfen und auf diejenigen, die in dieses Arzt-Pa- tienten-Verhältnis eingeschaltet und

zwischengeschaltet sind, die Mitar- beiter des Arztes in Pflege, Betreu- ung, Versorgung und Organisation, das sogenannte Personal.

Das Krankenhaus- personal als Gesprächspartner des Patienten

Mit wem der Patient während der Tage oder Wochen seines Kran- kenhausaufenthaltes viel mehr spre- chen kann, denen er etwas erzählen kann, das sind die Mitarbeiter, die Krankenschwestern, die Kranken- pfleger, die Stationshilfen, die Kran- kengymnasten, ja am ehesten auch noch die Putzfrau. Mit ihnen zu sprechen, auch über seine persön- lichen Sorgen, fällt dem Patienten oft viel leichter, als darüber mit dem Arzt selbst zu sprechen, vor dem er vielleicht sogar ein wenig Angst hat, nicht nur, weil er die Entscheidun- gen fällt, weil von ihm — wie der Pa- tient meint — möglicherweise allein sein weiteres Schicksal abhänge, son- dern wohl auch deswegen, weil er ihn, umgeben von der Autorität der

„Visite", nur wenige Minuten am Tag sieht und mit dem er kaum die Möglichkeit hat, allein zu spre- Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie

(Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med.

Reinhart Lempp) der Eberhard-Karls- Universität Tübingen

chen. Es ist ja bemerkenswert, daß viele Patienten die Frage, die sie quält, ob sie wieder gesund werden, ob sie nach der bevorstehenden Operation Schmerzen haben wer- den, nicht an den Arzt richten, son- dern an die Hilfsschwester oder gar an die Putzfrau. Ihr erzählen sie auch von zu Hause, von der Familie, von ihren beruflichen Problemen, denn solange sie im Zimmer putzt, muß und kann sie zuhören.

Das Patient-Krankenschwester- und -Krankenpfleger-Verhältnis, das Patient-Putzfrauen-Verhältnis ist im Grunde viel intensiver als das Arzt- Patienten-Verhältnis. Das wird, so meine ich, in aller Regel geflissent- lich übersehen. Gerade die Kranken- hausärzte scheinen dieses Faktum auszublenden, und sie tun oft so, als ob auch im Krankenhaus nur der Arzt und der Patient zähle und die vielen Mitarbeiter und Helfer eigent- lich nur dazu da sind, die Organisa- tion des Krankenhauses, die Pflege und Verpflegung des Patienten zu gewährleisten.

Das ist alles richtig, und diese Aufgabe übernimmt das Personal selbstverständlich auch, aber sie sind keine Roboter, sondern Menschen mit einer eigenen Persönlichkeit, mit der sie mit dem Patienten Kontakt

aufnehmen und Kontakt pflegen.

Die Stärken und Schwächen des Per- sonals erlebt der Patient viel unmit- telbarer und auch länger, sie haben für sein Wohlbefinden in der Klinik Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989 (45) A-1999

einen viel höheren Stellenwert als diejenigen des Arztes. Die Schwe- stern und Pfleger können dem Pa- tienten den Aufenthalt angenehm und erholsam machen, auch wenn und obwohl er sich vielleicht mit dem Stationsarzt nicht versteht.

Der Patient ist eine Einheit, er kann sich und seine Nöte nicht auf- teilen. Er kann seine Sorge um Ge- sundheit und seine Angst um seine Zukunft nicht für den Arzt aufspa- ren, seinen Hunger für die Kranken- schwester, seine Schmerzen beim Verbandwechsel für den Pfleger und seine peinlichen Bedürfnisse für die Schwesternhelferin. Aber der Pa- tient erlebt auch das Krankenhaus als eine Einheit, die sich allerdings aus vielen Eindrücken und Erfah- rungen zusammensetzt, vermittelt durch zahllose sehr unterschiedliche Persönlichkeiten. Aus der Sicht des Psychiaters wird die Bedeutung der

Gut informiertes Personal als Therapiehilfe

Auch in der Psychiatrie hat, wenn es hoch kommt, der Arzt und Psychotherapeut für den Patienten vielleicht einmal am Tag eine halbe Stunde Zeit, mit ihm ein psy- chotherapeutisches Gespräch zu führen. Es bleiben dann aber immer noch 23einhalb Stunden am Tage übrig, während welcher der Thera- peut sich anderen Patienten zuwen- den muß oder gar nicht im Hause ist.

Der Patient ist dann aber immer noch mit Schwestern, Krankenpfle- gern, Beschäftigungstherapeuten und der Krankengymnastin zusam- men oder mit der Nachtwache. In diesen 23einhalb Stunden oder we- nigstens in den 15 oder 16 Stunden, in denen er nicht schläft — und die Patienten schlafen oft nicht —, er- fährt er den Umgang, den Kontakt und die Beziehung mit den ärzt- lichen Mitarbeitern, mit dem Perso- nal. In diesen 15 oder 16 Stunden kann das, was der Arzt in einer hal- ben Stunde mit dem Patienten erar- beitet hat, weitergefördert, stabili- siert und verstärkt werden, es kann aber ebenso gut auch alles, was in dieser halben Stunde aufgebaut wur-

persönlichen Beziehung zwischen dem Patienten und dem sogenann- ten Personal viel deutlicher, weil es von vornherein um seelisches Befin- den geht. Das heißt aber nicht, daß es sich nicht auch im somatischen Bereich ebenso verhielte. Wir wissen in der Psychiatrie, daß ein Medika- ment in seiner Wirkung durchaus da- von abhängig ist, ob es dem Patien- ten von der Krankenschwester oder vom Pfleger mit der eigenen Über- zeugung verabreicht wird, daß dieses Medikament nicht nur deswegen ge- geben wird, weil es der Arzt bei der Visite angeordnet hat, sondern weil auch die Schwester und der Pfleger damit übereinstimmt, weil auch sie die Art des Medikaments und die Dosierung selbst für richtig halten und mittragen. Das verabreichte Me- dikament ist nicht nur eine chemi- sche Substanz, sondern eine Gabe eines Menschen an den anderen.

de, wieder abgebaut und zerstört und ins Gegenteil verkehrt werden.

Ob das eine oder das andere ge- schieht, hängt nicht nur davon ab, ob es sich um gut oder weniger gut aus- gebildete Schwestern und Pfleger handelt, sondern fast ausschließlich davon, wie weit sie über die speziel- len Probleme des Patienten und sei- ne Persönlichkeit ebenso wie über die therapeutische Strategie des Arz- tes informiert sind oder nicht. Ge- wiß, allgemeine Freundlichkeit, Ge- duld und Verständnis sind hilfreich und sind besser als Ungeduld und Unfreundlichkeit. Aber auch in be- ster Absicht und in dem Bemühen um Verständnis kann eine Schwester oder ein Pfleger, ohne informiert zu sein, bei einem bestimmten Patien- ten mit ihrer gut gemeinten Reak- tion und Hilfestellung genau das Fal- sche tun, was ihn in seinem Gesun- dungsprozeß wieder zurückwirft.

Therapie im Rahmen einer sta- tionären Behandlung kann daher nur gelingen, wenn auch alle Mitarbeiter mittherapieren. Das heißt nicht, daß sie alle mit dem Patienten gezielt über seine Probleme und seine Re- aktionen sprechen, diese erörtern und ihn nach seinen Träumen fra- gen, sondern das heißt, daß sie ihr ei-

genes Handeln, ihre eigene Bezie- hung zum Patienten und ihre Reak- tionen auf sein Verhalten auf seine speziellen Bedürfnisse abzustimmen in der Lage sind.

In das Arzt-Patienten-Verhält- nis ist eine Gruppe von Mitarbeitern zwischengeschaltet. Diese Gruppe wird in ihrer Funktion im Kranken- hauswesen zu wenig beachtet, wenn man davon ausgeht, daß sie nur der Technik und der Pflege des Patien- ten zu dienen habe. Diese mangeln- de Beachtung ist für den Patienten nachteilig, ja unter Umständen ver- hängnisvoll, und es gehört zur ärzt- lichen Verantwortung, die Bedeu- tung dieser Mitarbeitergruppe rich- tig zu sehen. Das heißt, daß auch die Mitarbeiter, die Schwestern und Pfleger, an der Behandlung und Be- treuung des Patienten verantwortlich beteiligt sind. Sie sind verantwortlich für den Umgang, das Gespräch und für die Sorgen des Patienten, und zwar nicht nur für des Patienten Sor- gen im Krankenhaus, sondern auch für seine Sorgen und. Probleme da- heim in Familie und Beruf.

Die Mitbeteiligung des soge- nannten Personals an der Verant- wortung heißt, daß ein wechselseiti- ger Informationsfluß hergestellt wer- den muß, daß nicht nur die Schwe- ster dem Arzt über den Patienten be- richtet, sondern daß auch der Arzt die Schwester und Pfleger über das informiert, was er vom Patienten weiß und was diese zum richtigen Umgang mit dem Patienten und zur Beurteilung ihres eigenen Verhal- tens ihm gegenüber wissen müssen.

Das heißt aber auch, daß sie auf Grund ihrer eigenen Erfahrungen und Kenntnisse an der Therapie mit- beteiligt, also auch mitentscheiden können müssen.

Das ist der kritische Punkt.

Bleibt dann die Verantwortung des Arztes noch erhalten? Ist eine aktive Beteiligung an Diagnose; insbeson- dere aber an Therapie nicht ein Wi- derspruch zur ärztlichen Verantwor- tung? Zweifellos bleibt die ärztliche Alleinverantwortung und Alleinent- scheidung während diagnostischer und operativer Eingriffe unbestritte- nermaßen beim behandelnden Arzt.

Aber schon bei der Pflege und der konservativen Therapie können die A-2002 (48) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989

Mitarbeiter, die täglich viel mehr Zeit mit dem Patienten verbringen als der Arzt, ihre Erfahrungen und Beobachtungen einbringen und da- mit den gemeinsamen Horizont der Kenntnis vom Patienten und seinen besonderen Bedürfnissen erweitern.

Die Mitarbeiter müssen aber auch wissen, aus welchen Gründen der Arzt so und nicht anders vorgehen will, damit sie auch ganz überzeugt und überzeugend hinter den Maß- nahmen des Arztes stehen. Das kön- nen sie eigentlich nur, wenn sie an der Festlegung dieser Maßnahmen mitgewirkt haben.

Kein Verlust

der Verantwortung des Arztes

Warum kann ein erfahrener Pfleger oder eine erfahrene Schwe- ster, die unter Umständen in diesem speziellen Bereich der Medizin viel besser Bescheid wissen als der uner- fahrene Arzt, nicht ihre eigene große Erfahrung selbst vertreten und unge- fragt einbringen? Wenn man diese Frage stellt, dann stößt man sehr schnell als Arzt auf die Befürchtung, die Verantwortung des Arztes gehe verloren und die Beziehung zwischen Arzt und Patient werde durch das Dazwischentreten anderer gestört.

In einem Krankenhaus bedeutet die ärztliche Verantwortung, daß der ärztliche Chef verantwortlich ist für alles, was in dem von ihm geleiteten Hause geschieht. Der leitende Arzt im Krankenhaus kann die Verant- wortung aber nur dann tragen, wenn er seine Mitarbeiter voll informiert, sie mitwissen und an der Entschei- dung teilnehmen läßt. Nur so ent- steht ein enges, vertrauensvolles Verhältnis zwischen dem verant- wortlichen Arzt und seinen Mitar- beitern, und erst dann kann er die Verantwortung übernehmen, weil er sich nur dann auf seine Mitarbeiter wirklich verlassen kann.

Es ist ja nicht so, daß alle hierar- chischen Strukturen auf diese Weise aufgehoben werden und das große Chaos entstehe. Aus der Stellungs- hierarchie, abgestuft nach der Quali- fikation der Ausbildung und nach

der Höhe des Monatsgehalts, wird eine Erfahrungshierarchie. Die Er- fahrung auf einem umschriebenen Teilgebiet und die Kenntnis von ei- nem bestimmten Patienten kann aber sehr wohl bei einem Kranken- pfleger oder einer Krankenschwester wesentlich größer sein als beim Arzt.

Diese Erfahrungshierarchie wird sehr viel selbstverständlicher von al- len Beteiligten respektiert, weil sie von vornherein sachbezogen ist und sich auf das jeweilige Problem kon- zentriert und nicht an sachfremden, oft recht zufälligen Laufbahnen und Zeugnissen.

Dies ist zweifellos in einer psychiatrischen Klinik, in der rasche Entscheidungen auf Grund akuter Situationsveränderungen seltener sind, leichter als etwa in einer Inten- sivstation. Aber auch hier gibt es die Notwendigkeit akuter Entscheidun- gen, die dann der Erfahrenste schnell trifft mit dem sicheren Wis- sen, daß in dieser Situation seine Entscheidung von den anderen mit- getragen wird, aber auch in der Ver- pflichtung, sich gegebenenfalls da- nach der Diskussion und Kritik der Gruppe zu stellen, die daraus weite- re Erfahrungen schöpft. Dabei orientieren sich auch die Mitarbeiter nach meiner Erfahrung nur am Pa- tienten. Es ist eine böswillige Unter- stellung, sie hätten weniger Verant- wortungsgefühl für den Patienten und dächten nur an ihre Bequem- lichkeit. Auch solche Regungen kön- nen einmal auftauchen, sie halten aber der unerbittlichen Kritik der Gruppe nicht lange stand.

Im Team für

eine bessere Behandlung des Patienten

Diese Information und diese Gespräche kosten Zeit, eine Zeit aber, die sich zu investieren lohnt, weil sie letztlich einer besseren Be- handlung des Patienten zugute kommt, weil sie das Team schult und seine Kompetenz erhöht, weil sich jeder in gegenseitiger positiver Kritik abgesichert und nicht alleingelassen weiß. Und dies gilt auch für den Arzt, der am Team teilnimmt

Die Verantwortung und die Aufgaben des Arztes sind darin zu sehen, daß er seine Augen nicht vor der Tatsache verschließen darf, daß die technische Entwicklung und die Organisation unserer Krankenver- sorgung sich weiterentwickelt hat und er sich nicht länger der Illusion einer immer noch unverstellten und unmittelbaren Arzt-Patienten-Bezie- hung hingibt. Der Krankenhausarzt muß sehen, daß jeder Patient nicht eine Krankheit hat, sondern ein kranker Mensch ist, der einer medi- zinischen Technik gegenübersteht.

Die psychische Betreuung des kran- ken Menschen und die Hilfe des Pa- tienten im Umgang mit der medizini- schen Technik kann aber der Arzt schon längst nicht mehr alleine und unmittelbar dem Patienten geben und vermitteln, er braucht dazu das Personal, seine Mitarbeiter, die Schwestern, Pfleger, das Stationsper- sonal, die Krankengymnasten und die Laboranten. Sie muß er mit ein- beziehen in sein Verhältnis zum Pa- tienten, will er diesem als krankem Menschen zur Heilung unter Ver- wendung der medizinischen Technik behilflich sein. Die Verantwortung des Arztes verlangt die Nüchternheit und Bescheidenheit, die eigene Rol- le im richtigen Verhältnis zur Rolle und Aufgabe der ebenfalls sich um den Patienten und seine Gesundheit bemühenden Mitarbeiter zu sehen.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Reinhart Lempp Ärztlicher Direktor der

Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Tübingen Osianderstraße 14 7400 Tübingen

Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989 (49) A-2003