Hoffnung, sie nach der Rückkehr fortsetzen zu können. Unsere Hilfe ist sehr nötig und die Arbeit sinnvoll.
Da wir neben den eigenen auch alle anderen Fachgebiete mitversorgen, ist die medizinische Erfahrung enorm und sicher auch von großem Nutzen in der „Ersten Welt". Außer- dem ist die Horizonterweiterung durch das Leben und Arbeiten in ei- ner so anderen Kultur für jeden Menschen wertvoll.
Wir möchten daher alle leiten- den Ärzte bitten, die jüngeren Kolle- gen zu Einsätzen in der Dritten Welt zu ermuntern. Durch langfristige Stellenzusagen oder Zwischenverträ- ge, die die Rückkehr an dasselbe Haus ermöglichen, könnten Chefärz- te und Verwaltungen die Entschei- dungen zu einem solchen Einsatz enorm erleichtern.
Dr. Bart Maris, Dr. Michael 011efs; Ramhaku Hospital, Umba- lantu, Namibia
FRAGEN SIE DR. BIERSNYDER!
Rentenneurotiker?
Sehr geehrter Herr Kollege, bei verschiedenen Gutachten habe ich das Gefühl, daß die Fragesteller ei- gentlich nur alle medizinischen Inter-
ventionen aushalten müssen, um end- lich dann doch eine Rente zu bekom- men. Was ist da eigentlich zu machen?
Dr. Biersnyder antwortet: Bei vielen Klienten, die eine Rente ha- ben wollen, ist es sicher sehr schwie- rig, sie von diesem Wunsch abzuhal- ten. Im allgemeinen werden schließ- lich die berentet, die seelisch so sta- bil sind, daß sie in der Tat alle Kuren und medizinischen Maßnahmen fol- genlos überstehen und die gleichen Beschwerden immer wieder vorbrin- gen können. Hier wäre es sicher rich- tig, über eine Kommission von vor- neherein die auszusondern, die sich allen Maßnahmen gegenüber resi- stent zeigen werden. Früher, aber wirklich sehr viel früher, gab es eine Gruppe, die man Rentenneurotiker nannte. Diese Gruppe ist gänzlich ausgestorben; es gibt aber eine Fülle von Menschen, die in dieses zweifel- los überholte Schema passen.
Ziele für eine realistische Politik
Immer wieder wird betont, ei- ne erfolgreiche Gesundheitspolitik müsse sich an positiven, realistischen und realisierbaren Zielen orientie- ren. Dazu wären die Verantwort- lichen allerdings auf medizinische Orientierungsdaten angewiesen, die bislang fehlen. Nur auf der Basis sol- cher Daten lassen sich, unabhängig von ökonomischen Bezugsgrößen, auch aus medizinischer Sicht Priori- täten für Ziele und Maßnahmen be- gründen.
Ziele zur Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung von Gesund- heit werden auf verschiedenen Ebe- nen formuliert: Ärzte, gesundheits- politische Entscheidungsträger (etwa in den Behörden der Gebietskörper- schaften, in den Selbstverwaltungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen) wie auch die parlamen- tarischen und Parteigremien sind, je nach Aufgabenstellung, in unter- schiedlicher Weise damit befaßt.
Soweit Zielentscheidungen dar- auf gerichtet sind, die Verhältnisse in einzelnen Sektoren des Gesund- heitswesens zu beeinflussen (Bei- spiel: Reform des Einheitlichen Be-
wertungsmaßstabes durch die Kas- senärztliche Bundesvereinigung), soll hier von „gesundheitspoliti- schen" Entscheidungen gesprochen werden. Gesundheitspolitische Ziel-
entscheidungen betreffen also Prio- ritäten zugunsten einzelner Krank- heitsarten beziehungsweise be- stimmter Risiko- oder Patienten- gruppen. Demgegenüber hat der in der Versorgung tätige Arzt, wenn er Behandlungsstrategien für seine Pa- tienten festlegt, über fallbezogene Gesundheitsziele zu befinden. Ärzte und Politiker treffen also auf unter- schiedlichen Ebenen Entscheidun- gen darüber, welche Gesundheitszie- le angesteuert und mit welchen Maß- nahmen sie erreicht werden sollen.
Unzureichende Transparenz
von Entscheidungen
Diese Gemeinsamkeit darf aber nicht über einen ganz wesentlichen Unterschied hinwegtäuschen: Die Chance, daß rationale und sachge- rechte Zielentscheidungen getroffen werden, ist bei Ärzten und Politikern nicht in gleicher Weise gegeben.
Während sich nämlich die Rationali-
Ingbert Weber
Medizinische Orientierungsdaten:
Entscheidungshilfen für eine
sachgerechtere Gesundheitspolitik
Seit langem wird beklagt, daß Gesundheitspolitiker in der Regel auf der Basis ökonomischer, selten aber auf der Basis medizinischer Orientie- rungsdaten ihre Entscheidungen treffen. Nutzen-Kosten-Überlegungen beherrschen einseitig die Auseinandersetzung über die richtigen Ziele und Maßnahmen im Gesundheitswesen. Um zur Überwindung dieses aus ärztlicher Sicht gefährlichen Zustands beizutragen, wurde bereits Ende 1985 eine wissenschaftliche Projektgruppe beauftragt, eine umfas- sende Darstellung medizinischer Orientierungsdaten zu erarbeiten, die zur Unterstützung gesundheitspolitischer Entscheidungsprozesse ge- eignet sein sollte. Die Projektgruppe, die im gemeinsamen Auftrag der ärztlichen und zahnärztlichen Spitzenorganisationen sowie des Bundes- ministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (BMJFFG) ar- beitete, hat kürzlich ihren Abschlußbericht Bundesministerin Prof. Dr.
phil. Dr. h. c. Ursula Lehr in Bonn übergeben.
A-106 (22) Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990
Gesundheitsziele auf den verschiedenen Ebenen
Handlungsebene: Entscheidungsproblem: Entscheidungsträger:
Behandlungsstrategien von Patienten betref- fend
im kurativen Bereich tä- tige Ärzte
fallbezogene Ziele
Prioritäten zugunsten von Krankheitsarten be- ziehungsweise von Be- troffenengruppen be- treffend
Gesundheitsbehörden der Gebietskörper- schaften, Selbstverwal- tungsgremien der GKV, Forschungseinrichtun- gen
sektorbezogene Ziele
systembezogene Ziele
die leitenden Prinzipien des Gesundheitsschut- zes betreffend
Parlament, Parteien
Einheitliche Gliederung der Texte zuGesundheitsproblemen
Begriffsbestimmungen, Systematik, gegebenen- falls ICD-Bezug
1 Inhalt
Angaben zur Häufigkeit:
alters- und geschlechtsbezogen, interregional, in- ternational, Trend
Angaben zum durchschnittlichen Krankheitsver- lauf, zur individuellen Belastung,
zu gesellschaftlichen Folgekosten 2 Verbreitung
3 Schweregrad
gesicherte Erkenntnise der Risikofaktorenfor- schung nach neuestem Stand (interdisziplinärer Ansatz)
mögliche Handlungsansätze zur Verbesserung des gegenwärtigen Zustands, gegliedert nach.
Prävention, Versorgung, Ausbildung und For- schung
5 Denkbare Maßnahmen 4 Risikomerk-
male tät ärztlichen Handelns über eigene
Mechanismen herstellt, vor allem über die Standards einer professio- nellen Ausbildung sowie über be- rufsethische Normen, ist anderer- seits die Rationalität gesundheitspo- litischen Handelns grundsätzlich un- gesichert. Sie muß durch besondere Anstrengung immer wieder neu gesi- chert werden.
Gesundheitspolitiker treffen ih- re Entscheidungen in der Regel in- tuitiv, das heißt die Bewertungen, die ihrem Handeln zugrundeliegen, sind zumindest für andere undurch- schaubar. Sie fordern dadurch häufig Widerspruch heraus, entziehen sich aber weitgehend einem öffentlichen Diskurs. Nicht zuletzt aus diesem Grund wird immer wieder eine stär- kere Zielorientierung der Gesund- heitspolitik gefordert. Zielorientie- rung bedeutet: die Wertprämissen von Entscheidungen offen zu legen und bewußt Wahlmöglichkeiten und Alternativentscheidungen mitzube- denken.
Eine solche Haltung scheint hierzulande eher die Ausnahme zu sein. Der Gesundheitspolitiker ist sich offenbar selten bewußt, daß er, auch wenn dies nicht seine Absicht ist, mit jeder Entscheidung (kosten- wirksame) Prioritäten setzt: Jede Mark, die für die Bekämpfung von AIDS ausgegeben wird, ist eine Mark weniger für die Lösung ande- rer Gesundheitsprobleme, die viel- leicht aktuell nicht so sehr im Mittel- punkt des Interesses stehen. Jede Mark für die Bekämpfung von Dro- genabhängigkeit steht nicht mehr für Programme gegen Alkoholmiß- brauch und -abhängigkeit zur Verfü- gung. Zielorientierte Gesundheits- politik erhöht die Transparenz von Entscheidungen und versachlicht die öffentliche Diskussion über ihre Be- rechtigung.
Selbstverständlich können expli- zit gemachte Ziele für das Gesund- heitswesen in der Bundesrepublik Deutschland entsprechend der ver- fassungsrechtlichen Voraussetzun- gen lediglich als programmatische Leitlinien verstanden werden, die ei- nen Konsens der Beteiligten voraus- setzen. Ziele im hier gemeinten Sinn beinhalten also keine verbindlichen Planungsvorgaben.
Positive Effekte zielorientierter
Entscheidungsprozesse:
Zielorientierung im Gesund- heitswesen läßt weitere positive Ef- fekte erwarten:
> Erhöhung der Transparenz von Entscheidungen;
Versachlichung der öffent- lichen Diskussion über Politikin- halte;
I> Stärkung der Effektivität durch gemeinsame Ziele in den Sek- toren;
> Ermöglichung einer Erfolgs- kontrolle von Programmen und Maßnahmen.
Gerade in der Bundesrepublik Deutschland, wo das Gesundheits- wesen stärker als anderswo zerglie- dert und durch eine Vielzahl teils auseinanderstrebender Entschei- dungskompetenzen gekennzeichnet ist, sind übergreifende, gemeinsame Zielvorstellungen aller Beteiligten zugunsten eines effektiven Handelns erforderlich.
Woran liegt es, daß bei uns klar definierte Gesundheitsziele als In- Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990 (23) A-107
strument der Politik bisher wohl ver- einzelt, nicht aber systematisch ein- gesetzt wurden?
Erfolge
zielorientierter Strategien
Zielorientierte Strategien im Gesundheitswesen sind immer wie- der mit Erfolg praktiziert worden.
1966 setzte sich die Weltgesund- heitsorganisation zum Ziel, bis zum.
31. März 1976 die Pockenübertra- gung zu beseitigen. Der letzte be- kanntgewordene Pockenfall ereigne- te sich in Somalia im Jahr 1977. Die- se „fahrplanmäßige" globale Ausrot- tung einer schweren Seuche zeigt, daß es möglich ist, solche selbstge- steckten Ziele auch zu erreichen.
Wichtig ist dabei, daß die Verant- wortlichen sich zunächst über ihre eigenen Zielvorstellungen klar wer- den, und daß die darauf ausgerichte- ten Programme und Maßnahmen nicht nur implementiert, sondern auch einer kontinuierlichen Evalua- tion unterworfen werden.
Beispiele aus der Bundesrepu- blik für den Erfolg solchen Handelns sind etwa die Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit, die Re- duzierung von Arbeitsunfällen oder der Rückgang der sexuell übertrag- baren, meldepflichtigen Infektionen.
Orientierungsdaten als Entscheidungs- grundlagen
Wenn zielorientierte Strategien trotz der Erfolge nur selten zur An- wendung kommen, so liegt das nicht zuletzt darin begründet, daß die da- für erforderlichen medizinischen Orientierungsdaten bisher nicht in geeigneter Form zur Verfügung standen. Wenn darüber zu entschei- den ist, welche Gesundheitsproble- me vordringlich einer Lösung näher gebracht werden sollen, benötigt der Entscheidungsträger umfassende In- formationen über Häufigkeit, Ver- teilung, Trend, Risiken und Folgela- sten von Krankheiten in der Bevöl- kerung. Erst auf der Basis solcher Daten kann beurteilt werden, welche
Gesundheitsprobleme der Bevölke- rung aktuell einen größeren Hand- lungsbedarf erfordern als andere.
Häufig wird der Eindruck vermittelt, Erkenntnisse dieser Art seien für die Verhältnisse in der Bundesrepublik so gut wie nicht vorhanden. Daß dies keineswegs der Fall ist, zeigt jetzt der materialreiche Bericht der Projekt- gruppe „Prioritäre Gesundheitszie- le" im Auftrag der Ärzte und des Bundesgesundheitsministeriums.
Das Rationalitätsproblem ge- sundheitspolitischer Entscheidungs- prozesse liegt nicht so sehr in einem Informationsmangel begründet, als vielmehr in einer mangelhaften Zu- gänglichkeit, Überschaubarkeit und Interpretierbarkeit bereits vorhan- dener Daten und Erkenntnisse. Die beeindruckende Fülle des inzwi- schen angehäuften gesundheitsrele- vanten Wissens steht geradezu, auch im Bereich der Gesundheitspolitik,
Gutachten
im Buchhandel
In Kürze erscheint der um- fangreiche Abschlußbericht einer im August 1985 einge- setzten wissenschaftlichen Projektgruppe „Prioritäre Ge- sundheitsziele", aus dem der nebenstehende Beitrag ein er- stes Fazit zieht. Der Buchtitel lautet: Weber, I., Abel, M., Al- tenhofen, L., Bächer, K., Berg- hof, B., Begmann, K., Flatten, G., Klein, D. Micheelis, W., Müller, P. J.: „Dringliche Ge- sundheitsprobleme der Be- völkerung in der Bundesre- publik Deutschland. Zahlen, Fakten, Perspektiven". Der Bericht wird herausgegeben von der Projektgruppe „Priori- täre Gesundheitsziele" im Auf- trag des Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen.
und Gesundheit, Nomos Ver- lagsgesellschaft, Baden-Ba- den, 1990, ca. 500 Seiten, ca.
120 Abbildungen, flexibel ge- bunden, 48 DM. I. W.
im eklatanten Gegensatz zu dessen tatsächlicher Nutzung.
Die Bearbeiter des Projekts gin- gen daher konsequenterweise von der Prämisse aus, daß es für eine wis- senschaftliche Politikberatung nicht primär darauf ankommt, immer bes- sere und neuere Daten zu gewinnen, sondern daß vielmehr damit begon- nen werden muß, bereits vorhandene Informationen zu sichten, sie zusam- menzuführen und methodisch sach- gerecht zueinander in Beziehung zu setzen, damit sie nach bestimmten Kriterien bewertet werden können.
Das Kompendium medizinischer Orientierungsdaten der Projektgrup- pe „Prioritäre Gesundheitsziele"
kann nicht besser sein als die Daten- quellen, auf die zurückgegriffen wur- de. Die weiterhin bestehende Tatsa- che einer unbefriedigenden und in vieler Hinsicht verbesserungswürdi- gen gesundheitsstatistischen Daten- lage schmälert aber nicht das Ver- dienst dieser Pionierarbeit. Sie ver- mittelt dem Nutzer einen sehr brei- ten und gleichzeitig differenzierten und quantifizierenden Überblick über die Gesundheitsprobleme unse- rer Bevölkerung, gegliedert nach den Lebensphasen der Betroffenengrup- pen.
In annähernd 100 Einzeldarstel- lungen werden nach einheitlicher Gliederung die wichtigsten Fakten und Kennwerte aus Epidemiologie und Sozialmedizin zusammengeführt und für einen unmittelbaren Ver- gleich zugänglich.
Mit der Geschäftsstelle des Probjekts beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, lag die Bearbeitung dieses wichtigen Themas bei der Ärzte- schaft.
Neben der neunköpfigen Auto- rengruppe aus Sozialwissenschaftlern und Ärzten des Zentralinstituts waren mehr als hundert Wissenschaftler der verschiedenen medizinischen Fach- gebiete als externe Sachverständige und Berater beteiligt.
Anschrift des Verfassers:
Dr. phil. Ingbert Weber Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41
A-108 (24) Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990
