POLITIK LEITARTIKEL
Gesundheitsstrukturreform
Auch Rehabilitation auf dem Prüfstand
Auch der Bereich der ambulanten sowie stationären medizini- schen Rehabilitation und Kuren, die zu Lasten der gesetz- lichen Krankenversicherung durchgeführt und abgerechnet werden, soll im Zuge der anstehenden dritten Stufe zur Strukturreform im Gesundheitswesen auf den Ausgabenprüf- stand genommen werden. Ursprünglich hatte die Bonner Re-
gierungskoalition beabsichtigt, bereits jetzt im Rahmen der Krankenhausfinanzierungsneuregelung auch spezielle Vor- schriften für den Reha-Sektor zu treffen. Doch haben sich fürs erste Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen ambulanten und stationären Maßnahmen zur Rehabilitation ergeben, so daß zunächst noch Expertenmeinungen eingeholt werden sollen.
D
ie Sprecher der im Bundesver- band Deutscher Privatkran- kenanstalten e.V. (BDPK), Bonn, organisierten Rehabili- tationskliniken räumen ein, daß die in den letzten Jahren zu verzeichnenden hohen Steigerungsraten bei den Aus- gaben der Krankenkassen für Kuren und Reha-Maßnahmen reduziert und abgeflacht werden müßten. Insgesamt müsse der Einsatz der Leistungen der medizinischen Rehabilitation in der Krankenversicherung verbessert und effizienter gestaltet werden, so der Geschäftsführer des Privatkranken- anstalten-Bundesverbandes, Wolfram L. Boschke, Bonn, in einer Eingabe an das Seehofer-Ministerium. Al- lerdings gibt es definitorische und rechtlich-pragmatische Abgrenzungs- schwierigkeiten bei jenen stationär durchgeführten Rehabilitationsmaß- nahmen, die unverzichtbar und medi- zinisch notwendig sind (etwa bei der Rehabilitation von Querschnitts- gelähmten), und jenen Maßnahmen, die steuerbar sind und auch vom sub- jektiven Krankheitsempfinden des Patienten beeinflußt werden.Aufgaben besser definieren
und abgrenzen
Der Verband der Privatkliniken hat vorgeschlagen, die Aufgaben im Bereich der stationären Rehabilitati- on und Kuren besser zu definieren und abzugrenzen. Entsprechend müß- ten die Durchführungsbestimmungen
im Bereich der Rehabilitation kon- kretisiert und Änderungen im Sozial- gesetzbuch V (SGB V) vorgenommen werden.
Der Verband, auch für die priva- ten Rehabilitationskliniken zuständig, schlägt vor, daß künftig nur noch sol- che Leistungen der Rehabilitation in den gemeinsamen und gesetzlich fest- zulegenden Leistungskatalog der ge- setzlichen Krankenversicherung fallen sollen, die den individuellen Rehabili- tationsbedürfnissen der gesetzlich ver- sicherten Patienten entsprechen. Die Voraussetzungen für die Leistungs- inanspruchnahme der Rehabilitation müßten deshalb konkretisiert werden.
Diese Leistungen seien angebracht, wenn die Fähigkeiten des Patienten, möglichst selbständig am Alltagsle- ben, in der Familie, im Beruf und in der Gesellschaft teilzunehmen, erheb- lich gefährdet oder wesentlich gemin- dert sind. Andererseits müsse eine realistische Chance bestehen, eine entsprechende Minderung abzuwen- den. Sofern geminderte Fähigkeiten bereits vorliegen, sollen die Maßnah- men zur Rehabilitation nur dann in Anspruch genommen werden dürfen, wenn diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden können.
Weiter schlägt der Privatkranken- anstalten-Bundesverband vor: Die Krankenkassen sollten verpflichtet werden, ihre Mittel zielgerechter als bisher einzusetzen. Die Reha-Maß- nahmen sollten vor allem in jenen Einrichtungen durchgeführt werden, die nachweislich Angebote für die de- finierte Indikationsgruppe vorhalten
und die die erforderliche Qualität nach einem vereinbarten Anforde- rungskatalog garantieren. Die Reha- bilitationsträger müßten gesetzlich verpflichtet werden, „gemeinsam mit den Anbieter-Verbänden auf der Grundlage der persönlichen Voraus- setzungen gemeinsame Konzepte und Qualitäten zu entwickeln und als Maßstab für den Zugang zur Rehabi- litation festzulegen".
Sorgfältige Prüfung
Eine sorgfältige Prüfung der Re- habilitationsbedürftigkeit des Reha- bilitanden erfordert nach dem Eck- punktepapier des BDPK eine mög- lichst präzise Festlegung, bei welchen Erkrankungen und Behinderungen, bei welchem Einschränkungsgrad und zu welchem Zeitpunkt welche kon- krete Form und welches Verfahren der Rehabilitation angezeigt ist.
Um die medizinischen Verfahren im Bereich der Rehabilitation zu überwachen, durchzusetzen und die Qualität auf Selbstverwaltungsebene zu sichern, müßten verläßliche, valide rehabilitations-diagnostische Verfah- ren durch qualifizierte Prüfinstanzen angewandt werden. Gegebenenfalls solle die Qualitätssicherung für die Prävention und Rehabilitation in ei- ner von der Qualitätssicherung der kurativen Medizin getrennten Vor- schrift des SGB V zusammengefaßt werden, schlägt der Verband vor. In Richtlinien, die zwischen den Lei- stungserbringern und Kostenträgern Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 50, 15. Dezember 1995 (15) A-3535
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festgelegt werden sollen, sollte ein Anforderungskatalog definiert wer- den. Darin sollten die wissenschaftlich fundierten, bewährten Konzepte, die Anforderungsprofile für die Struktur- und Prozeßqualität im einzelnen for- muliert und Vernetzungsanforderun- gen und sonstige Vorgaben festgelegt werden.
In der gesetzlichen Krankenversi- cherung sollten ähnlich wie in der ge- setzlichen Rentenversicherung stren-
Gesundheitsstrukturreform, Stufe III: Auch Restrik- tionen für „Rehe"? Foto: Frank Niepötter, Minden
ge Kriterien für die Durchführung der Reha-Maßnahmen verankert werden (analog der Vorschriften in § 10 SGB VI für den Bereich der Renten- versicherung). Insbesondere analog zu den bewährten Verfahren der Renten- versicherung wird angeregt:
—Auf Versicherte, die bei Ein- tritt der Rehabilitationsbedürftigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkom- men beziehen, ist § 10 SGB VI anzu- wenden, wenn nach den für andere Träger geltenden Vorschriften me- dizinische Rehabilitationsleistungen nicht erbracht werden können.
—Bei Maßnahmen der Rehabili- tation zur Vermeidung oder Vermin- derung von Pflegebedürftigkeit soll- ten die persönlichen Voraussetzungen nach dem Maß der Selbsthilfe- und Selbstbestimmungsfähigkeit am je- weiligen Wohn- oder Aufenthaltsort beurteilt werden. Dr. Harald Clade
LEITARTIKEL/AKTUELL
Diagnosenverschlüsselung
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In den ersten beiden Quartalen 1996 muß ein Vertragsarzt nicht mit Honorarkürzungen rechnen, wenn er die Diagnosen auf den Abrechnungs- belegen nicht mit zumutbarem Auf- wand codieren kann. Das ist das Er- gebnis einer Vereinbarung, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung Ende November mit den Spitzenver- bänden der gesetzlichen Krankenkas- sen getroffen hat. Die Vereinbarung geht auf eine Initiative der KBV zurück, da trotz intensiver Gespräche der Bundesgesundheitsminister und die Regierungskoalition derzeit keine Veranlassung für eine Gesetzesände- rung im Hinblick auf die Verschlüsse- lungspflicht sehen.
Das Gesundheitsstrukturgesetz sieht in Paragraph 303 SGB V einen Vergütungsanspruch nur noch für die- jenigen Leistungen vor, bei denen die Diagnosen nach der ICD-10 ver- schlüsselt auf den Abrechnungsbele- gen aufgetragen sind. Gelten soll dies ab dem 1. Januar 1996. Die jetzt ge- fundene Übergangsregelung für zwei Quartale ist vor dem Hintergrund zu sehen, daß mit Beginn des kommen- den Jahres sowohl der neue EBM als auch die neue GOÄ in Kraft treten.
Für die Arztpraxen ist damit ohnehin ein großer Umstellungsaufwand ver- bunden.
Beispiel: Unklare Diagnosen
In der gemeinsamen Stellung- nahme zur Diagnosenverschlüsselung lassen die Vertragspartner offen, wel- che Fälle genau unter die Übergangs- regelung fallen. In der vorausgegan- genen Erörterung sind jedoch — bei- spielsweise für manuell abrechnende Ärzte — folgende Fälle angesprochen worden:
• unklare Diagnosen;
• seltene oder im ICD-Code schwer auffindbare Diagnosen;
• Diagnosen, die nicht in den fachgruppenspezifischen ICD-10- Kurzfassungen des Zentralinstituts aufgeführt sind;
• Ärzte, die bis 30. Juni 1996 aus der vertragsärztlichen Tätigkeit aus- scheiden.
Diese Zusammenstellung ist nicht vollständig. Sie zeigt jedoch, daß die Krankenkassen auf die Durchsetzung von Vergütungsnach- teilen für die betroffenen Ärzte für den Fall nicht verzichten wollen, daß Ärzte aus grundsätzlichen Erwägun- gen und ohne Vorliegen von Proble- men mit der ICD-10-Anwendung die Diagnosenverschlüsselung nicht vor- nehmen.
Die Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkas- sen und der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung ist mit der zuständi- gen Abteilung des Bundesministeri- ums für Gesundheit abgestimmt wor- den.
Der Bundesminister für Gesund- heit hat zwischenzeitlich die Kas- senärztliche Bundesvereinigung da- von in Kenntnis gesetzt, daß er keine Bedenken dagegen hätte, wenn die zwischen KBV und Spitzenverbänden getroffenen Regelungen auf das 2.
Halbjahr 1996 ausgedehnt würden.
Zwar hat die KBV daraufhin sofort Kontakt mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen aufgenommen, um eine entsprechende Ausweitung der Übergangsregelung zu erwirken.
Die Spitzenverbände sahen sich je- doch vorbehaltlich weiterer Verhand- lungen zunächst nicht in der Lage, der kurzfristigen Verlängerung der Über- gangsregelung von sechs auf zwölf Monate zuzustimmen.
Die gemeinsame Stellungnahme der KBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen als Partner der Bundesmantelverträge zur Diagno- senverschlüsselung mit der ICD-10 ist unter „Bekanntgaben" in diesem Heft im Wortlaut abgedruckt. EB
Übergangsregelung zur ICD-10-Codierung
A-3536 (16) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 50, 15. Dezember 1995
