B R I E F E
REHABILITATION
Die telemedizinische Betreuung von Herz- infarktpatienten bietet Chancen (DÄ 44/2006: „Telemedi- zinisch basierte Re- habilitation: Nach- haltig von Nutzen“ von Dr. med. Heinrich Körtke et al.).
Keine Alternative
In seinem Artikel beschreibt H. Kört- ke den Einsatz einer telemedizini- schen Betreuung von Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen (AUTARK-Projekt). Hierbei wird diese Betreuung als Alternative zur stationären und ambulanten Rehabi- litation im Sinne einer Anschluss- heilbehandlung dargestellt und der Eindruck erweckt, dass es sich hier- bei um einen Ersatz der konventio- nellen Rehabilitation handelt. Die unzureichend kritische Darstellung des AUTARK-Projekts, das führend mit der AOK Westfalen-Lippe durch- geführt wird, basiert auf den Daten der NOPT-Studie. Diese Studie ist original in der Zeitschrift Medizini- sche Klinik (2005; 100: 383–9) pu- bliziert und hält keiner wissenschaft- lichen Analyse stand (B. Schwaab [2006]: Herzmedizin 23: 84–8). Aus diesem Grunde ist für uns als Fach- gesellschaft eine Finanzierung des AUTARK-Projekts mit öffentli- chen Geldern von den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht zu empfehlen. Das Hauptproblem des AUTARK-Projekts besteht jedoch in dem Versuch, diese postoperative Behandlungsform als Rehabilitation zu bezeichnen. Dies lehnt die Fach- gesellschaft für kardiologische Reha- bilitation (Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. – DGPR) in absoluter Übereinstim- mung mit den Rentenversicherungen Bund und Land aus folgenden Grün- den grundsätzlich ab:
Das Projekt ist nach einem kardio- chirurgischen Eingriff kaum durchzu- führen, da die meisten Patienten be- reits um den siebten Tag entlassen werden und noch nicht für den Alltag belastbar sind. So konnten bei einer
Hochrechnung der Patientenzahlen auf die Operationsfrequenz in Bad Oeynhausen nur circa 3,2 Prozent der operierten Patienten für das Projekt gewonnen werden (Schwaab 2006).
Nach unserem Kenntnisstand haben sich am AUTARK-Projekt hoch se- lektionierte Patienten beteiligt, die keinerlei Probleme aufwiesen und selber höchstmotiviert waren . . .
Die Behandlung ist vom Inhalt her nicht mit einer Rehabilitation ver- gleichbar. Die interdisziplinäre Be- treuung reduziert sich nach den Pu- blikationen und Kongressmitteilun- gen auf drei Stunden, in der alle Schulungen und Sozialberatungen inbegriffen sind. In einer normalen Rehabilitation müssen bis zu 20 Stunden Gesundheitsinformation mit Schulungen und Lehrküchentraining etc. angeboten werden.
Es ist sehr fraglich, ob die Krank- heitsbewältigung im AUTARK-Pro- jekt überhaupt erfolgen kann, da hier
die fachspezifische kardiopsycholo- gische Betreuung fehlt. Die Patien- ten benötigen zeitliche Distanz zum Eingriff. Es ist belegt, dass gerade diese aktive Intervention mit Ge- sprächen, Gruppendiskussionen und einer eventuellen Einleitung einer psychotherapeutischen Betreuung äußerst positive Effekte auf den Krankheitsverlauf hat.
Die Kostenanalysen sind irre- führend und nicht korrekt, da diese die Behandlung von Patienten, die gut belastbar waren und keine Kom- plikationen aufwiesen, mit Patienten der stationären Rehabilitation mit ihren zum Teil schwer kranken Pati- enten verglich. Ein korrekter Kosten- vergleich mit einer ambulanten Re- habilitation wird nach unseren Kal- kulationen neutral ausgehen.
Das Programm des AUTARK- Projekts setzt sich ohne Begründung über alle Leitlinien der Deutschen Rentenversicherung und der Fachge-
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sellschaften hinweg. Dementspre- chend lässt der Autor offen, wer im postoperativen Verlauf folgende Auf- gaben übernehmen soll: Stress- bewältigung, Angsttherapie, Krank- heitsbewältigung, praktisches Ess- training am Buffet, Entspannungs- übungen.
Ungeklärt bleibt auch, wie bei der- art behandelten Patienten spätere Komplikationen wie zum Beispiel ein Postkardiotomie-Syndrom, Pleu- raergüsse, sekundäre Wundheilungs- störungen oder intermittierende Herzrhythmusstörungen erkannt und versorgt werden können . . . Solange eine fundierte wissenschaft- liche Evaluation nicht stattgefunden hat, kann das dargestellte AUTARK- Projekt in keiner Weise als Ersatz für eine Anschlussheilbehandlung (Pha- se II der Rehabilitation) angesehen werden. Allerdings ist es aber nach Ansicht der DGPR durchaus vor- stellbar, mit dem AUTARK-Projekt ausgewählte Patienten in der Pha- se III der Rehabilitation zu betreuen und so die ambulanten Herzsport- gruppen zu ergänzen. In einem sol- chen Modell bietet die DGPR ihre aktive Mitarbeit an.
Prof. Dr. Gerd Bönner,Ärztlicher Geschäftsführer der DGPR, Friedrich-Ebert-Ring 38, 56068 Koblenz
SENIOR-EXPERTEN
Ärzte im Ruhestand arbeiten ehrenamt- lich in aller Welt (DÄ 51–52/2006: „Wis- sen deutscher Seni- oren in aller Welt ge- fragt“ von Dr. med.
Birgit Hibbeler).
Eigene Erfahrungen
Ich kann die Erfahrungen des Kolle- gen Pülhorn voll bestätigen. Die Tätigkeit in einem Entwicklungsland ist sehr befriedigend, die Kollegen nehmen einen mit offenen Armen auf, sind sehr wissbegierig, zudem lernt man ein fremdes Land und sei- ne Kultur kennen. Ich konnte selbst Erfahrung mit dem Senior Experten Service (SES), Bonn, sammeln. Als Internist und Kardiologe war ich vier Wochen in einem Hospital in Sanaa/Yemen tätig. Ich möchte Kol-
legen im Ruhestand ermutigen, mit dem SES Kontakt aufzunehmen . . . Der Einsatz ist bestens vorbereitet und abgesichert . . . Einzelheiten zum SES sind über www.ses-bonn.
de oder über SES, 53113 Bonn, Buschstraße 2, Telefon: 02 28/
2 60 90-0, zu erfahren.
Dr. Roland Halbritter,Benediktenweg 7, 85298 Scheyern
PATIENTENVERFÜGUNGEN
Es gibt zunehmend Bestrebungen, Pati- entenverfügungen möglichst bald ge- setzlich zu regeln (DÄ 48/2006: „Grenzen ärztlichen Handelns am Ende des Lebens: Sterben ist nicht normierbar“ von Gisela Klinkhammer).
Gesetzesklarheit schaffen
Ich halte die derzeitige Rechtsunsi- cherheit zum Thema lebensverlän- gernde Maßnahmen für untragbar. Es bedarf dringend juristischer Klärung, vor allem im Interesse der Ärzte. Ei- nerseits wird die persönliche Freiheit als so hohes und vorrangiges Rechts- gut angesehen, dass ein manischer Pa- tient sich sozial und finanziell zugrun- de richten kann, weil ohne Fremd- oder Selbstgefährdung keine freiheits- entziehenden Maßnahmen (stationäre Therapie) vom Richter angeordnet werden, andererseits maßt sich der Gesetzgeber an, eine bestehende Pati- entenverfügung zu ignorieren, wenn im Rahmen einer lebensbedrohenden Erkrankung mit wahrscheinlich leta- lem Ende eine Bewusstlosigkeit ein- tritt. Wenn jemand eine Patientenver- fügung verfasst, kann nur er allein und nicht der Jurist entscheiden, wie im Fall letaler Erkrankung zu ent- scheiden ist, das darin enthaltene Ri- siko des eventuell inzwischen geän-
derten Willens kann nur beim Patien- ten liegen . . . Hier sollte der Gesetz- geber endlich eine seit Jahren überfäl- lige Gesetzesklarheit schaffen.
Sabine Rupprecht,Arnstädterstraße 9, 99096 Erfurt
Hilfe wird verweigert
Mir ist unerklärlich, wie der Präsi- dent der Bundesärztekammer zu den Aussagen kommt: „In Deutschland lehnt die Ärzteschaft aktive Euthana- sie entschieden ab“ und „Generell gilt, dass Ärzte nicht töten“. Umfra- gen in der deutschen Bevölkerung haben ergeben, dass sich die eindeu- tige Mehrheit für eine aktive Eutha- nasie ausspricht. Umfragen in der deutschen Ärzteschaft haben meines Wissens nicht stattgefunden; es ist aber anzunehmen, dass der zustim- mende Anteil eher noch höher aus- fällt, da wir Ärzte häufiger mit dieser Problematik konfrontiert werden.
Zudem töten Ärzte tausendfach bei Früh- und Spätabtreibungen zum Teil lebensfähiger Feten und leider auch bei Exekutionen in Ländern, in denen es die Todesstrafe gibt. Man sollte endlich akzeptieren, dass es immer wieder Patienten gibt, die auf- grund ihrer schweren Krankheit und dadurch bedingten psychischen Kon- fliktsituation trotz ausreichender Schmerzbehandlung und intensiver fachlicher und familiärer Unterstüt- zung ihrem Leben ein Ende setzen wollen. Da die Euthanasie, d. h. Pati- enten zu einem guten Tode zu führen, eine zwar schmerzliche, aber dringend notwendige ärztliche Pflicht ist, ist es unverständlich, die- se Menschen in ihrer schwierigen Lebenssituation im Stich zu lassen und Hilfe zu verweigern. Man muss es als einen Skandal bezeichnen, dass diese Patienten ins Ausland fah- ren müssen, um dort die erhoffte Hil- fe zu erhalten. Es ist erstaunlich, dass in dieser Frage in Deutschland der
Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie kön- nen jedoch nur veröffentlicht werden, wenn sie ausdrücklich als „Leserbrief“ bezeich- net sind. Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht nur die E-Mail-Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, E-Mail- Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu kürzen. DÄ
