an stelle sich folgende sozi- alpolitische Situation für Deutschland vor: Arbeitslo- sengeld und Arbeitslosenhilfe sind abgeschafft, ebenso die Gesetzliche Krankenversicherung. Ein Großteil der Bevölkerung hat keinen Versiche- rungsschutz. Die Zugangsbedingun- gen zur Sozialhilfe oder zu vergleich- baren Leistungen sind maximal be- schränkt, und die Hilfen sind
zeitlich limitiert. Ein großer Teil der Bevölkerung arbeitet in Jobs, die mit sechs bis zehn DM pro Stunde bezahlt wer- den und für die alle wesentli- chen arbeitsrechtlichen Be- stimmungen aufgehoben sind.
Etwa ein Drittel der Bevölke- rung lebt ohne soziale Absi- cherung an der Armutsgrenze.
Welche Auswirkungen hat diese Situation, mit der die amerikanische Sozial- und Arbeitsmarktpolitik grob skiz- ziert ist, auf die Mentalität der Menschen? Sie bedingt vor al- lem, daß sich US-Amerikaner für ihr Schicksal verantwortli-
cher fühlen müssen. Das Wissen um das fehlende soziale Netz fördert Ei- geninitiative und die als „typisch ame- rikanisch“ geltende Grundhaltung, das Positive in den Vordergrund zu stellen. Wer sich in diesem sozialen Klima aufgibt oder aufgeben muß, fällt in der Regel tief und hart.
Im Großraum Chicago mit seinen gut acht Millionen Einwohnern wer- den die sozialen Probleme vor allem in den Wohngebieten fernab des glit- zernden Downtownbezirks sichtbar.
Armut ist eine überall sichtbare Rea- lität. Bei psychiatrischen Patienten beispielsweise sind die geringen Zu- wendungen über Programme wie Me-
dicare oder Medicaid für die Familien manchmal die einzige verläßliche Ein- nahmequelle. Ihrer Behandlung und Rehabilitation kann daher die hand- feste materielle Sorge gegenüberste- hen, dieses Geld im Falle eines Erfol- ges zu verlieren.
Auf einer Rangliste zur Qualität der psychiatrischen Versorgung in den 52 Bundesstaaten der USA rangiert
Illinois in der vorletzten Kategorie.
Mitarbeitern zufolge entsprechen die großen State Hospitals etwa dem bau- lichen, konzeptuellen und personellen Standard der psychiatrischen Anstal- ten in Deutschland in den frühen 70er Jahren.
„Thresholds“: Versorgung aus einer Hand
Thresholds ist eine Organisation, die in deutschem Sprachgebrauch als
„Psychosozialer Hilfsverein“ bezeich- net würde, also ein nicht staatlicher Träger ambulanter und komple-
mentärer Einrichtungen und Dienste zur Behandlung und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker. Thresh- olds beschäftigt rund 700 Mitarbeiter, davon 600 vollzeitig, betreut gut 3 000 Patienten im Jahr und verwaltet ein Jahresbudget von etwa 35 Millionen Dollar, das sich aus staatlichen Mit- teln und privaten Spendengeldern zu- sammensetzt.
Die Grundidee der Einrichtung geht zurück in die 40er Jahre nach New York. Mittlerweile gibt es ver- gleichbare Einrichtungen in fast allen Staaten der USA. Sie sind als Clubs organisiert, in denen nicht Patienten betreut werden, sondern Mitglieder (members) mit professionellen Hel- fern zusammenarbeiten.
Thresholds wurde 1959 in Chica- go von Jerry Dincin gegründet und hat sich seit dieser Zeit erheblich ver- größert und konzeptionell differen- ziert. Dabei gab es vielfältige Ausein- andersetzungen mit der institutionellen Psychiatrie und der traditionellen Psy- choanalyse.
Anders als in Deutschland, wo in der Regel mehrere Träger an der ambu- lanten und komple- mentären Versor- gung einer Region beteiligt sind, bietet Thresholds ein um- fassendes Angebot von Hilfen in den Bereichen Behand- lung, Wohnen, Ar- beit und soziale Inte- gration. Dadurch können die Maß- nahmen besser abgestimmt und die in Deutschland häufigen Trägerkonflik- te begrenzt werden. Grundsätzlich be- steht für die Patienten freie Arztwahl, allerdings werden die meisten von Psychiatern behandelt, die als freie Mitarbeiter stundenweise bei Thresh- olds ihre Sprechstunden abhalten. Die meisten Patienten haben aus finanzi- ellen Gründen keine Alternative zu diesen Sprechstunden.
Die ärztliche Behandlung ist die teuerste Form aller Hilfen und ist von daher zeitlich eng limitiert und im wesentlichen auf Diagnostik und Pharmakotherapie ausgerichtet. Al- A-1229 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998 (33)
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Alternative Rehabilitation in den USA
Auf der Schwelle zurück in die Gesellschaft
Sozialpsychiatrische Impressionen eines Besuches bei
„Thresholds“, einem Rehabilitationsträger in Chicago
M
Thresholds-Mitarbeiter helfen ihren Klienten dabei, ihre Arbeitssuche systematisch und
erfolgreich zu gestalten. Fotos: Bruce Powell
le übrigen Leistungen werden von nicht ärztlichen Mitarbeitern er- bracht. Die praktische Arbeit ist durchgängig verhaltenstherapeu- tisch/pädagogisch orientiert. Psycho- therapie im tiefenpsychologischen oder analytischen Sinn spielt keine Rolle. Das hat zwei Gründe: Für die Patienten wäre eine solche Therapie nicht finanzierbar. Darüber hinaus gilt sie bei chronisch Kranken als in- effektiv.
Thresholds arbeitet nach einem pragmatischen Rehabilitationskonzept, das sich in fast 40 Jahren prak- tisch bewährt hat und durch Ergebnisse wissenschaftli- cher Evaluation gestützt wird (Dincin 1995).
Etwas überraschend für einen sozialpsychiatrischen Rehabilitationsansatz wer- den biologische Faktoren in der Ätiologie psychischer Erkrankungen – gemeint sind vor allem schizophrene, schizoaffektive und affektive Psychosen – betont. Diese Erkrankungen werden als bislang nicht ausreichend ge- klärte Störungen des Ge- hirns aufgefaßt, die zu einer unzureichenden Fähigkeit führen, mit Streß umzuge- hen. Wichtigste Konsequenz dieses theoretisch einfachen Modells ist die Betonung der Pharmakotherapie bei der Behandlung akuter Krank- heitszustände und der Pro- phylaxe von Rezidiven. Dar-
über hinaus werden in diesem Kon- zept somatische und psychische Krankheiten auf eine prinzipiell glei- che Stufe gestellt, was zur Reduktion des sozialen Stigmas psychischer Krankheiten beitragen soll. Deutlich grenzt sich Thresholds von Tenden- zen im psychosozialen Bereich ab, die Existenz biologischer Faktoren, also die Existenz einer Krankheit im enge- ren Sinne, zu leugnen und einseitig psychologische und soziale Faktoren in der Ätiologie zu betonen. Unab- hängig von ihrer (biologisch beding- ten) Ätiologie können psychische Er- krankungen trotz der ärztlichen Be- handlung zu erheblichen sozialen Be- hinderungen und Benachteiligungen
führen. Diese zu kompensieren ist das Ziel der auf Lernen und Kompetenz- erwerb gerichteten psychosozialen In- terventionen.
Im Vordergrund steht die Beziehung zum Klienten
Die Beziehung zwischen Betreu- er und Patient, die rehabilitation rela- tionship, hat zentrale Bedeutung. Von
den Betreuern werden Engagement, Präsenz, Offenheit, Achtung der Per- son, Verläßlichkeit, die Vermittlung von Zuversicht und ähnliches gefor- dert – Eigenschaften, die wie ein mo- ralischer Forderungskatalog für bes- sere Menschen klingen, das Klima in den Einrichtungen jedoch spürbar be- stimmen und als notwendige Voraus- setzung für das Gelingen einer Reha- bilitation gelten. Sie orientieren sich an den Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft und bilden das Pendant zu der mehr tiefenpsychologisch ori- entierten therapeutischen Grundhal- tung in Deutschland. Auf organisato- rischer Ebene findet die rehabilitation relationship ihren Niederschlag in ei-
nem konsequenten Bezugstherapeu- tensystem. Jedes Thresholds-Mitglied ist einem Mitarbeiter zugeteilt, der unabhängig vom jeweiligen Pro- gramm für ihn zuständig ist. Die Be- zeichnung als member und nicht als Patient ist dabei nicht nur Nomenkla- tur. Die Mitglieder und auch die Be- treuer haben definierte Rechte und Pflichten, die Grenzen zwischen ihnen sind nicht verwischt, aber der Umgang ist weniger formell, und hierarchische Strukturen sind weniger ausgeprägt.
Bei allen Besuchen fiel dieser Um- gangsstil positiv auf.
Systematische Trainingsprogram- me sind der zweite Wirkfaktor der Re- habilitation. Die Programme, an de- nen die Mitglieder je nach Bedarf teilnehmen, beziehen sich unter ande- rem auf Arbeit, lebenspraktische Fähigkeiten oder Medikamentencom- pliance. Zudem gibt es spezielle Einrichtungen für Problemgruppen.
Schriftliche Konzepte und Manuale bilden die Grundlage für die Ausbil- dung der Mitarbeiter. Alle Program- me sind auf die sechs allgemeinen Re- habilitationsziele von Thresholds hin konzipiert:
1Verhinderung unnötiger Kran- kenhausaufenthalte,
1bezahlte Arbeit für jedes ar- beitsfähige Mitglied,
1 angemessene Wohnmöglich- keiten,
1Verbesserung der sozialen In- tegration und der Fähigkeiten zu kommunizieren,
1Verbesserung der schulischen und beruflichen Ausbildung,
1Unterstützung und Förderung der physischen Gesundheit.
Beispiele und Erfahrungen
Im Thresholds Zentrum Süd, das in einer sozial unterprivilegierten Ge- gend liegt, steht die Arbeitsrehabilita- tion im Vordergrund. Mehr als 80 Pro- zent der memberssind Afroamerika- ner. Die Arbeitsrehabilitation beginnt mit der Teilnahme an einem inter- nen Belastungstraining, zum Bei- spiel in der Koch- oder Hausgruppe, wo die Leistungsfähigkeit abgeklärt und Grundarbeitsfähigkeiten trainiert werden. Es entspricht in etwa der Ar- beitstherapie in Deutschland. Wö- A-1230 (34) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998
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Der therapeutische Kindergarten ermöglicht das gemeinsame Spiel.
Im Mutter-Kind-Programm lernen Mütter, die Symptome ihrer Krank- heit zu kontrollieren und für ihre Kinder verantwortlich zu sorgen.
chentlich und für die Betroffenen sehr transparent wird die Arbeitsleistung ausgewertet. Wenn die Leistung über einen längeren Zeitraum konstant bleibt, geht es im nächsten Schritt auf Trainingsarbeitsplätze außerhalb der Einrichtung. Thresholds hat Verträge mit verschiedenen großen Firmen wie dem United Parcel Service oder einer Supermarktkette abgeschlossen. Dort können Trainingsarbeitsplätze in ver- schiedener Abstufung angeboten wer- den. Zunächst sind es Gruppenar- beitsplätze mit sehr einfachen Tätig- keiten, wo die Patienten unter Anlei- tung eines Mitarbeiters arbeiten. Spä- tere Stufen sind bezahlte Einzelar- beitsplätze mit qualifizierteren Tätig- keiten oder die Übernahme in den Be- trieb. Es gibt job coaches, also Mitar- beiter, die die Patienten an ihre Ar- beitsplätze begleiten, Probleme mit dem Betrieb besprechen und den Betroffenen bei einem Arbeits- platzwechsel helfen. Die Mehrzahl der Mitglieder bleibt in einfacheren Jobs ohne feste vertragliche Bindung, ver- gleichbar unseren 620-DM-Stellen.
Nur ein kleinerer Teil erreicht höher dotierte und arbeitsrechtlich gesicher- tere Arbeitsverhältnisse.
Parallel dazu werden Gruppen angeboten, in denen es um arbeitsbe- zogene soziale Fähigkeiten geht.
Außerdem gibt es job clubs, in denen die Patienten über berufliche Interes- sen und Bewerbungsstrategien disku- tieren sowie Bewerbungsunterlagen erstellen. Die Unterlagen ermögli- chen es, für die bei Thresholds einge- henden Arbeitsangebote rasch geeig- nete Bewerber zu finden.
Beschützte Arbeitsverhältnisse gibt es nur wenige. Thresholds orien- tiert auf den Arbeitsmarkt. Die Grün- de dafür liegen auf der Hand: Die Ein- stiegsschwelle in den Arbeitsmarkt liegt unvergleichbar niedriger als in Deutschland. Darüber hinaus sind beschützte Arbeitsverhältnisse kaum zu finanzieren und mit dem Stigma des Sonderarbeitsmarktes belegt. Die Mehrzahl der von Thresholds vermit- telten Jobs dürfte von den Anforde- rungen und zum Teil auch von der Be- zahlung dem Niveau beschützter Ar- beitsplätze entsprechen – allerdings mit dem Vorteil, daß sich die Betroffe- nen als normale Arbeitnehmer fühlen können.
Im „Young Adult Program“ wer- den Jugendliche zwischen 16 und 21 Jahren betreut. Im Vordergrund ste- hen schulische Ausbildung, Arbeits- rehabilitation und die Vermittlung von sozialen und lebenspraktischen Fähigkeiten. Anders als in den ande- ren Einrichtungen leidet hier nur etwa ein Drittel der Betroffenen an schizo- phrenen oder affektiven Psychosen;
bei den übrigen überwiegen Entwick- lungs- und Persönlichkeitsstörungen.
Mehr als die Hälfte der Jugendlichen ist bereits einmal wohnungslos gewe- sen und hat Vernachlässigung, sexuel- len Mißbrauch, Prostitution, Drogen oder Gewalt erlebt.
Jugendliche werden ausgebildet und sozial integriert
Im Mittelpunkt des Programms steht die schulische Ausbildung, für die neben einer Tagesstätte eine staatlich anerkannte Schule in die Einrichtung integriert ist. Mehr als die Vermittlung des Unterrichtsstof- fes steht die Entwicklung des Arbeits- und Sozialverhaltens im Vorder- grund. Dabei kommt ein strenges verhaltenstherapeutisches Programm zum Einsatz: Teilnahme am Unter- richt, Arbeitsverhalten, das Beachten der Regeln und andere Aspekte so- zialen Verhaltens werden täglich be- wertet. Fortschritte werden mit Ver- stärkern wie der Teilnahme an zusätz- lichen Freizeitaktivitäten oder einer Auszeichnung zum „Schüler des Mo- nats“ belohnt. Dieses vor allem in der verkürzten Darstellung etwas an- tiquiert anmutende System wird er- gänzt durch Wohnangebote, ein viel- fältiges Freizeitprogramm, Gruppen- gespräche und das System der Be- zugstherapeuten.
Im „Mother and Child Program“
werden psychisch kranke Mütter und ihre Kinder betreut. Die Organisati- onsform entspricht der einer Tageskli- nik mit integrierter Kindertagesstätte.
Das personalintensive Programm wendet sich an psychisch kranke, in der Regel alleinstehende Mütter, die aufgrund ihrer Erkrankung und ihrer sozialen Situation Schwierigkeiten haben, ihre Kinder zu versorgen.
Meist besteht bereits ein „jugendamt-
licher“ Hintergrund. Ziel des Pro- gramms ist es, den Frauen die Fähig- keiten zu vermitteln, für sich und ihre Kinder angemessen zu sorgen. Dabei besteht der Grundkonflikt zwischen dem Wunsch der Mütter, ihre Kinder zu behalten, und der begründeten Sorge, daß dies aufgrund der psychi- schen Erkrankungen zum Nachteil der Kinder sein könnte. Daneben gibt es ein ambulantes Betreuungs- team, eine multiprofessionell besetzte Gruppe, die gutachterlich für das Ju- gendgericht tätig ist, sowie unter- schiedliche Wohneinrichtungen.
Unsere Eindrücke aus Chicago belegen eindrücklich die allgemeine und fast banale Einsicht, daß psychia- trische Versorgung vom gesellschaftli- chen Hintergrund nicht zu trennen ist.
Es gibt keine „nicht-soziale“ Psychia- trie. Dies bezieht sich nicht in erster Linie auf theoretische Fragen zum Krankheitskonzept oder therapeuti- sche Strategien, sondern auf die sozia- le Realität, in der die Patienten leben.
Sozialpsychiatrie in den USA bedeu- tet mehr als in Deutschland soziale Interventionen, die auf die Sicherung von Grundbedürfnissen abzielen. Der wesentliche fachliche Unterschied liegt in der konsequenten verhal- tenstherapeutisch/pädagogischen Aus- richtung der Rehabilitation. In einer Gesellschaft, die so wenig soziale Si- cherheit bietet und so großen Wert auf die individuellen Fähigkeiten legt, ist es besonders naheliegend, daß auch und gerade psychisch Kranke eine An- passung an die gesellschaftlichen Nor- men erreichen. Das impliziert im posi- tiven Sinn eine hohe Motivation auf seiten der Betroffenen, systematische Förderung mit dem Ziel größtmögli- cher Autonomie, bedeutet aber auch Rehadruck und schlechteste Alternati- ven im Falle eines Scheiterns.
Literatur
Dincin J: A pragmatic approach to psychiatric rehabilitation – Lessons from Chicago’s Thresh- olds Program. New Directions of Mental Health Services 1995; 68.
Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr. Thomas Reker Priv.-Doz. Dr. Bernd Eikelmann Klinik für Psychiatrie
der Universität Münster Albert-Schweitzer-Straße 11 48149 Münster
A-1232 (36) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998
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