A1448 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 26⏐⏐27. Juni 2008
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Diagnostik macht zudem nur Sinn, wenn sie konsequent auch an Wo- chenenden und Feiertagen vorgehal- ten sowie, je nach Logistik des loka- len Materialtransports, täglich zwei- mal durchgeführt wird. Der dafür notwendige personelle Mehrauf- wand verteuert das Verfahren weiter.
Zweitens, die regionale/lokale MRSA-Prävalenz und die Inzidenz nosokomialer MRSA-Übertragun- gen: Um diese Daten als Arbeitsba- sis zu erhalten, bedarf es in erster Näherung lediglich der Anwendung des zitierten MRSA-KISS-Tools.
Hiermit kann jedes an der freiwilli- gen Erfassung teilnehmende Kran- kenhaus z. B. seine MRSA-Präva- lenz bei Aufnahme (und damit den regionalen Umgebungsdruck) und die MRSA-Tage-assoziierte nosoko- miale MRSA-Rate (und damit die Effizienz seiner internen Maßnah- men zur Übertragungsprävention) bestimmen. Zudem kann sich jedes Krankenhaus auch noch deutsch- landweit mit Krankenhäusern ent- sprechenden Risikoprofils normiert vergleichen . . . Die im Beitrag be- schriebenen Konsequenzen aus ei- nem positiven MRSA-Nachweis werden mit großer Wahrscheinlich- keit nicht ausreichen, um dem ende- mischen Problem Herr zu werden.
So sind die als Präventivmaßnahmen aufgeführte zertifizierte Aufberei- tung von Medizinprodukten und ein Nachhalten der Qualität von Trink- und anderen Wässern gesetzlich ge- forderter Standard in allen deutschen Kliniken und werden bisher nicht mit der nosokomialen MRSA-Aus- breitung in Deutschland assoziiert.
Eine schnelle Übermittlung positiver MRSA-Befunde und die Durch- führung von Barrieremaßnahmen („Schwarz-Weiß-Trennung“) sind zumindest in allen deutschen Uni- versitätskliniken Standard, haben aber angesichts lokal stark variieren- der Inzidenz nosokomialer MRSA- Übertragungen offenbar keine ent- scheidende Bedeutung für die maxi- mal effiziente Prävention. Die Wer- tigkeit eines Personal-Screenings ist aus gewichtigen Gründen (Moment- aufnahme einer passageren Konta- mination; kaum unter Erfassung ei- ner kompletten Belegschaft durch- führbar; keine Unterscheidung von
MRSA-Trägern unterschiedlicher Kontagiosität; stigmatisierend) um- stritten und wird in der RKI-Emp- fehlung zu Recht nur bei nachweisli- chen Ausbruchsituationen nahege- legt. Auch die Empfehlung, MRSA- positives Personal möglichst nicht arbeiten zu lassen, ist angesichts der gegenwärtigen Personalsituation und der leider weiterhin völlig unbefrie- digenden Effizienz von Sanierungs- maßnahmen bei MRSA-besiedelten Personen nicht anstrebenswert oder umsetzbar. Letztlich wird sich auch hier jede Klinik eine besondere Vor- gehensweise über die oben ange- sprochenen Basismaßnahmen hinaus zurechtlegen . . . Schließlich hoffen wir, dass die Fokussierung auf die PCR als Nachweismethode nicht den Wert und die Kenntnis der konven- tionellen mikrobiologischen Diagnos- tik aushöhlt – dies hätte für die von allen Verantwortlichen mit Sachver- stand und Empathie durchzuführen- de MRSA-Prävention keinen förder- lichen Effekt . . .
Literatur bei den Verfassern Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock, Schillingallee 70, 18057 Rostock
REHABILITATION
Die Bilanz nach ei- nem Jahr GKV-Wett- bewerbsstärkungs- gesetz (DÄ 16/2008:
„Medizinische Reha- bilitation: Die Re- form greift noch nicht“ von Dr. med. Birgit Hibbeler).
Die Verlierer
Die Analyse von Frau Hibbeler ist treffend: Die mit dem GKV-WSG beabsichtigte Stärkung der Rehabili- tation zeigt kaum Auswirkungen im Alltag. Noch immer werden viele Anträge primär von den Kassen ab- gelehnt, Verlängerungsanträge wer- den nicht genehmigt, und die büro- kratischen Reha-Richtlinien werden von den niedergelassenen Kollegen als enorme Hürde wahrgenom- men . . . Aber besonders tragisch ist die Tatsache, dass gerade die Patien- tengruppe, die man primär im Blick
hatte, als man Rehabilitationsleistun- gen zur Pflichtleistung der GKV er- klärte, die geriatrischen Patienten, zu den Verlierern der Reform gehört:
Bei geriatrischen Patienten werden weiterhin häufig notwendige Rehabi- litationsleistungen abgelehnt, auch wenn im Informationsblatt der Bun- desregierung formuliert ist, dass „die Genehmigung sinnvoller Reha-Maß- nahmen nicht länger im Ermessen der Krankenkasse liegt“ und die Re- habilitation gerade auch älterer Men- schen im GKV-WSG als Pflichtleis- tung der Kasse verankert wurde.
Die Zeitdauer bis zur Bearbeitung vorliegender Reha-Anträge ist oft unverhältnismäßig lang, obwohl laut Gesetzgeber nur noch stichprobenar- tig geprüft werden darf.
Patienten, die eindeutig die Kriteri- en für eine geriatrische Rehabilitati- on nach den Begutachtungsleitlinien des MDS erfüllen, werden durch die Krankenkassen systematisch an den geriatrischen Fachkliniken vorbei in indikationsspezifische, nicht zertifi- zierte Einrichtungen ohne geriatri- sche Struktur- und Prozessstandards gesteuert.
Auch das neu in der Sozialgesetz- gebung verankerte Mitspracherecht des Patienten bei der Auswahl der Einrichtung wird übergangen: Gera- de multimorbide alte Menschen soll- ten heimatnah rehabilitiert werden in einer Einrichtung ihrer Wahl und nicht quer durch ein Bundesland transportiert werden . . .
Zusammenfassend ist also festzuhal- ten, dass die gesetzliche Verankerung der Rehabilitation als Pflichtleistung, die ja gerade im Hinblick auf die ge- riatrische Rehabilitation eingeführt wurde, bisher nicht zu einer verbes- serten Versorgung der geriatrischen Patienten geführt hat. Vielmehr wird vielen geriatrischen Patienten eine notwendige Rehabilitationsmaßnah- me verwehrt und gewährte Maßnah- men werden in nicht qualifizierten und nicht zertifizierten Einrichtun- gen ohne geriatrische Expertise hei- matfern und unter Missachtung des Mitspracherechts der Patienten durchgeführt. Folge ist, dass in eini- gen Bundesländern wie Mecklen- burg-Vorpommern oder Rheinland- Pfalz die qualifizierten geriatrischen Rehabilitationskliniken über einen
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zunehmenden Leerstand klagen und in ihrem Bestand gefährdet sind . . .
Dr. Heinz Ludwig Unger,
Geriatrisches Zentrum im Kreis Ahrweiler, Brohltal-Klinik St. Josef, Kirchstraße 16, 56659 Burgbrohl
QUALITÄTSSICHERUNG
Therapiebegrenzun- gen sollten berück- sichtigt werden, wenn der Ergebnis- indikator „Letalität“
interpretiert wird (DÄ 17/2008: „The- rapiebegrenzung: Herausforderung für die ärztliche Urteilskraft“ von Prof. Dr.
med. Santiago Ewig).
Verständliche Angst
Mit großem Interesse habe ich den Artikel von Prof. Ewig zur Frage, wann der Arzt den tödlichen Aus- gang einer akuten Erkrankung zulas- sen könne, gelesen. Zweimal habe ich versucht, die Begrifflichkeiten des Artikels zu verstehen. Was der Autor mit dem Artikel eigentlich sa- gen wollte, ist mir nicht klar gewor- den. Verstanden habe ich allerdings, warum Patienten vor dieser Art Me- dizin Angst haben.
Dr. med. Guido Loyen,Werkstattstraße 9 B, 50733 Köln
Falsche Begriffe
Der Artikel von Herrn Prof. Ewig und der Fachgruppe „Ambulant erworbe- ne Pneumonie“ der Bundesgeschäfts- stelle für Qualitätssicherung ist äußerst begrüßenswert, da er die Be- handlung einer ambulant erworbenen Pneumonie durchaus differenziert nach klinischer Situation betrachtet und es unterstreicht, dass eine Pneu- monie durchaus auch als „old man’s friend“ Todesursache sein darf. Zu kritisieren ist jedoch der mehrfach verwendete Begriff „Therapiebegren- zung“ oder die Überschrift „Behan- deln oder nicht?“ Auch in einer pallia- tivmedizinischen Situation, in der das Sterben zugelassen werden darf, darf eine „Therapie“ nie „begrenzt“ wer- den oder ein Patient nicht mehr „be- handelt“ werden. Auch bis zum Schluss verlangt es die Palliativmedi-
zin, eine symptomorientierte Therapie oder Behandlung durchzuführen. Es geht, wie im Artikel erwähnt, selbst- verständlich immer um Therapieziele und gegebenenfalls eine Veränderung der Methoden. Aber auch die Verwen- dung von Antibiotika bei einer Pneu- monie in der Palliativsituation kann durchaus indiziert sein, wenn dies der Symptomlinderung dient. Auch hier wiederum muss klinisch sehr diffe-
renziert gedacht werden. Nie im Lau- fe einer Erkrankung darf also eine
„Therapiebegrenzung“ oder „Nicht- behandlung“ stattfinden. Die Ver- wendung dieser Begriffe sollte obso- let sein, da sie vor allem auch ein falsches Signal an die betroffenen Patienten und Angehörigen sendet.
Prof. Dr. med. Raymond Voltz,Direktor der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Klinikum der Universität zu Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln
JUGENDGEWALT
Elf Thesen zu Ursa- chen und Prävention sowie zum Umgang mit jugendlichen Straftätern (DÄ 16/
2008: „Jugendge- walt und -kriminali- tät: Nicht wegschauen, sondern handeln“
von Prof. Dr. med. Renate Schepker).
Risikofaktor ADHS
Auch nach mehrfachem Durchlesen des Artikels konnte ich einen wesent- lichen Risikofaktor für die Entste- hung von Jugendkriminalität nicht entdecken und möchte deswegen eine Ergänzung platzieren, die durchaus nicht auf neuen Erkenntnissen beruht.
Schon 1993 schrieb Prof. M. H.
Schmidt in seinem Kompendium
„Kinder- und Jugendpsychiatrie“
über die (damals noch meist so ge- nannten) Hyperkinetischen Syndro- me: „Bei der Hälfte der betroffenen Kinder bildet sich die Störung in der Adoleszenz zurück, . . . bei den meis- ten anderen entwickeln sich dann dissoziale Probleme, teils über die Impulsivität, teils über die mangeln- den Schulleistungen entstanden.“ Da- mit wäre dem pädiatrischen Hausarzt eigentlich ein Screening möglich, zumal bei den Aufmerksamkeitsdefi- zit- und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) das Sichtbarwerden erster Symptome bereits vor dem Schulalter gefordert ist, die Störung selbst im Grundschulalter aber meist recht deutlich wird. Untersuchungen der Universität Homburg (Prof. Rösler) in Jugendhaftanstalten haben schon vor Jahren die exorbitante Häufung der ADH-Störungen unter jugendli- chen männlichen Delinquenten of-
fengelegt. Das jedoch hat weder dazu geführt, dass diese Störungsbilder bei forensischen Tagungen die gebühren- de Bedeutung erlangt haben, noch dass sie in einem solchen Artikel auf- tauchen. Dann aber ist es nur allzu folgerichtig, dass die Effizienz der Maßnahmen von Jugendpsychiatrie und -hilfe zu Klagen Anlass gibt, vor allem wenn bestimmte Verhaltens- weisen psychologisierenden Deutun- gen zugeführt werden, die eher den internalisierten Konzepten des Thera- peuten entsprechen denn der Realität.
Den Jugendlichen ist dann kaum ge- holfen, dafür hat die Presse bald ein neuerliches entsprechendes Thema, vor allem, wenn der Betreffende es nicht vermochte, „sich bremsen . . . zu können“ – allzu typisch für Kinder mit ADHS.
Dipl.-Med. Thomas Greger,
Gustav-Schwab-Straße 20, 08062 Zwickau
ERNÄHRUNG
Die vom Deutschen Grünen Kreuz emp- fohlene Internetseite www.vitalbedarf.de hat ein DÄ-Leser ge- testet (DÄ 21/2008:
„Beratung online: Vi- taminversorgung“).
Schade
Die Seite wirkt fundiert – aber letzt- lich geht es um Produktverkauf, nicht um neutrale Onlineberatung.
Direkt nach der eigenen Punktzahl und allgemeinen Hinweisen wird der Besucher zu den teuren Nahrungser- gänzungsmitteln geleitet. Schade, dass es diese Masche in den redak- tionellen Teil des DÄ geschafft hat!
Martin Gerken,Humboldtstraße 131, 28203 Bremen
