ORIGINALARBEIT
Epidemischer Vitamin-D-Mangel bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik
Stefan Schilling
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Dem Vitamin D werden neben seinen bekann- ten Einflüssen auf den Kalzium- und Knochenstoffwechsel zahlreiche weitere Effekte zugeschrieben. So scheint sich zum Beispiel durch eine suffiziente Vitamin-D-Versorgung und eine dadurch bedingte Wirkung auf die Muskulatur auch die Sturz- und damit die Frakturgefahr älterer Pa- tienten reduzieren zu lassen. Gerade die ältere Bevölke- rung gilt aufgrund der im Alter geringeren Vitamin-D-Syn- theseleistung der Haut und eines meist selteneren Aufent- halts in der Sonne als Risikogruppe.
Methode: Um konkrete Zahlen über die tatsächliche Vita- min-D-Versorgung eines hochaltrigen Patientenkollektivs in Deutschland zu gewinnen, wurde bei 1 578 konsekutiv in der Zeit von 07/2009 bis 3/2011 in einer geriatrischen Rehabilitationsklinik in Trier aufgenommenen Patienten der 25-OH-Vitamin-D-Spiegel gemessen (Gaschromato- graphie mit Massenspektrometrie-Kopplung). 72 % der Patienten waren Frauen, 28 % Männer; das Durchschnitts- alter und der Altersmedian lagen bei 82 Jahren.
Ergebnis: Ein 25-OH-Vitamin-D-Mangel mit Werten < 20 ng/mL lag bei 89 % der Patienten vor, ein schwerer Man- gel < 10 ng/mL bei 67 %. Nur 4 % lagen in dem Zielbe- reich von 30–60 ng/mL. Kein Patient hatte einen erhöhten Wert > 100 ng/mL.
Schlussfolgerung: Die Patienten einer geriatrischen Reha- bilitationsklinik in Trier weisen in erheblichem Umfang ei- nen Vitamin-D-Mangel auf. Schon aus Gründen der Kno- chengesundheit und zur Reduktion des Sturz- und Fraktur- risikos sollte daher in der hochaltrigen Bevölkerungsgrup- pe die Vitamin-D-Versorgung verbessert werden.
►Zitierweise
Schilling S: Epidemic vitamin D deficiency among patients in an elderly care rehabilitation facility.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 33–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0033
D
aten zum Vitamin-D-Status der älteren Bevölke- rung liegen aus zahlreichen internationalen Stu- dien vor (1). So wurde zum Beispiel bei einer briti- schen Untersuchung im Jahr 2005 bei über 65-Jährigen ein geringerer Vitamin-D-Spiegel gemessen als in der Gesamtbevölkerung. In Pflegeeinrichtungen versorgte Patienten hatten niedrigere Werte als die, die zu Hause lebten (2).Auch frühere Untersuchungen der Vitamin-D-Ver- sorgung der deutschen Bevölkerung haben häufig er- niedrigte 25-OH-Vitamin-D-Spiegel ergeben. So hat zum Beispiel eine Studie des Robert-Koch-Institutes (RKI) im Jahr 2008 bei mehr als 14 000 Probanden im Alter zwischen 1 und 79 Jahren ergeben, dass insge- samt 62 % der Jungen, 64 % der Mädchen sowie 57 % der Männer und 58 % der Frauen 25-OH-Vitamin- D-Spiegel < 20 ng/mL aufwiesen (3). Besonders häufig war in der Untersuchung des RKI der Vitamin-D-Man- gel bei Jugendlichen, insbesondere bei denen mit Mi- grationshintergrund, sowie bei älteren Frauen. Insge- samt 75 % der Frauen im Alter von 65 bis 79 Jahren hatten in dieser Untersuchung sogar im Sommer einen Spiegel < 20 ng/mL (4). Eine Studie bei 200 älteren Pflegeheimbewohnern in Deutschland in den Jahren 2007/2008 ergab bei 68,3 % einen erheblichen 25-OH- Vitamin-D-Mangel mit Werten < 10 ng/mL (e1). Eine Untersuchung aus dem Jahr 2007 fand bei 205 Patien- ten in Bonn zum Zeitpunkt der Aufnahme in einer akut- geriatrischen Abteilung einen durchschnittlichen 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von 14 ng/mL (e2).
Ein Vitamin-D-Mangel erhöht das Risiko für eine Osteoporose, ein ausgeprägter Vitamin-D-Mangel kann eine Osteomalazie auslösen. Die Osteomalazie ist klinisch und auch radiologisch nicht leicht zu dia - gnostizieren und wird daher häufig nicht erkannt.
Histopathologisch fanden sich allerdings in einer Au- topsiestudie klinisch knochengesunder Verstorbener aus dem Jahr 2009 Zeichen für eine Osteomalazie bei Vitamin-D-Werten < 30 ng/mL bei 25 % aller Kno- chenproben. Bei Vitamin-D-Werten > 30 ng/mL war dagegen keine Osteoidveränderung mehr nachweis- bar (5).
Auch das Sturz- und Frakturrisiko kann sich nach vorliegenden Metaanalysen aus dem Jahr 2009 durch einen Vitamin-D-Mangel erhöhen (6, 7, e3).
Geriatrische Rehabilitationsklinik St. Irminen, Trier: Dr. med. Schilling
Die geografische Lage Deutschlands bedingt nur in den Sommermonaten eine ausreichende körpereigene Vitamin-D-Produktion durch Sonneneinstrahlung in der Haut; in den Herbst- und Wintermonaten findet kaum noch eine Vitamin-D-Synthese statt (8). Ältere Menschen setzen sich meist seltener als junge Personen der Sonne aus, auch sollte wegen der Hautkrebsgefahr die Sonnenbestrahlung in Grenzen gehalten werden (9).
Um die Frage zu klären, wie sich die Versorgung mit Vitamin D bei hochaltrigen Patienten in Deutschland darstellt, wurde bei Patienten einer geriatrischen Reha- bilitationsklinik der Vitamin-D-Status bei Aufnahme bestimmt. Zudem interessierte die Frage, ob bei der Vi- tamin-D-Versorgung geriatrischer Patienten ein Unter- schied zwischen Winter- und Sommerhalbjahr vorliegt.
Die Frage der Vitamin-D-Versorgung gewinnt insbe- sondere angesichts der demografischen Entwicklung und des dadurch bedingten zunehmenden Anteils hoch- altriger Menschen in der Bevölkerung an Bedeutung.
Methode
Zwischen Juli 2009 und März 2011 wurde bei insge- samt 1 578 konsekutiv aufgenommenen Patienten der Geriatrischen Rehabilitationsklinik St. Irminen in Trier nach der Aufnahmeuntersuchung das 25-OH-Vita- min-D im Serum gemessen, dabei wurden bis auf weni- ge Ausnahmen alle Patienten dieses Zeitraums berück- sichtigt (die Blutentnahme wurde in der Regel am der Aufnahme folgenden Werktag durchgeführt). Die 25-OH-Vitamin-D-Bestimmung erfolgte durch Gas- chromatographie mit Massenspektrometrie-Kopplung;
LC-MS/MS Methode für die Plattformen 3 200 und 4 000; lineare Messgenauigkeit von 4–100 ng/mL 25-OH-Vitamin-D.
72 % der Patienten waren Frauen, 28 % Männer, das Durchschnittsalter und der Altersmedian lagen bei 82 Jahren. Die Altersspanne lag zwischen 46 und 105 Jah- ren. Eine Erfassung einer eventuell schon vor der Auf- nahme durchgeführten Vitamin-D-Substitution wurde nicht durchgeführt. Eine solche Erfassung wäre durch die häufig vorliegenden Probleme der Medikamenten - anamnese bezüglich der frei verfügbaren Vitamin- D-Präparate in Apotheken, Drogerien, Supermärkten und dem Internet sehr fehleranfällig und damit kaum aussagefähig.
Die Patienten kamen meist nach Krankenhausbe- handlung typischer geriatrischer Erkrankungen in die Rehabilitationsklinik (zum Beispiel Frakturen, elekti- ver Gelenkersatz, Apoplex, Multimorbidität). Sie leb- ten vor der Akutkrankenhausbehandlung und der Reha- bilitation zu 95 % im häuslichen Umfeld; 5 % wurden vorher in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt.
Der 25-OH-Vitamin-D-Spiegel wird in der Literatur meist in ng/mL oder in der SI-Einheit nmol/L angege- ben (Umrechnungsfaktor ng/mL × 2,5 = nmol/L). 1 μg Vitamin-D3-Zufuhr mit der Nahrung entspricht 40 IE.
Einheitlich akzeptierte Kategorisierungen des Vita- min-D-Spiegels gibt es bisher leider nicht. Bei ausge- prägten Mangelzuständen < 10 ng/mL droht eine Os- teomalazie, für einen physiologischen Knochenstoff- wechsel wird ein Spiegel von mindestens 20 ng/mL be- nötigt (5, 10, e4). Allerdings kommt es erst bei Werten ab 30 ng/mL zu einer völligen Normalisierung des bei Vitamin-D-Mangel bestehenden sekundären Hyperpa- rathyreoidismus (10) und der osteomalazietypischen Knochenveränderungen (5). Daher wird dieser Bereich meist als „optimal“ angesehen. Das Institute of Medi - cine (IOM) aus den USA hat im Jahr 2010 dagegen schon einen 25-OH-Vitamin-D-Spiegel > 20 ng/mL für die Knochengesundheit als ausreichend erachtet (11) – der Autor hat daher beide Grenzwerte bei der Auswer- tung berücksichtigt. Toxische Reaktionen bei erhöhten 25-OH-Vitamin-D-Spiegeln zeigen sich meist erst ab Werten > 150 ng/mL (1), der zur Vermeidung toxischer Reaktionen möglichst nicht zu überschreitende 25-OH- Vitamin-D-Wert wurde mit einem zusätzlichem Sicher- heitspuffer bei 100 ng/mL angesetzt. Ein oberer Grenz- wert von 60 ng/mL sollte nach derzeitigem Kenntnis- stand nicht überschritten werden, da in verschiedenen epidemiologischen Studien negative Effekte sowohl bei sehr niedrigen als auch bei erhöhten 25-OH-Vita- min-D-Werten beobachtet wurden. So zeigte sich eine solche U-förmige Beziehung in einer Studie mit einer Steigerung der Gesamtmortalität sowohl bei erhöhten 25-OH-Vitamin-D-Werten > 60 ng/mL als auch bei er- niedrigten Werten < 30 ng/mL (e5). Als „optimal“ wur- de daher für die vorliegende Untersuchung der Bereich zwischen 30–60 ng/mL 25-OH-Vitamin-D definiert (Tabelle 1).
Ergebnisse
Der 25-OH-Vitamin-D-Mittelwert aller 1 578 Patienten lag bei 10,2 ng/mL (Spanne von 1–77 ng/mL; Median 8 ng/mL). Es zeigte sich beim Mittelwert kein Unter- schied zwischen Frauen und Männern, der Median bei den Frauen lag bei 8 ng/mL, bei den Männern bei 7 ng/
mL. Bei den wenigen unter 60-jährigen Patienten (n = 19) lag der Mittelwert bei 13,84 ng/mL, bei den über 90-Jährigen (n = 104) bei 8,63 ng/mL. Die größten Gruppen waren die 71- bis 80-Jährigen (n = 501) mit im Mittel 10,48 ng/mL und die 81- bis 90-Jährigen (n = 881) mit im Mittel 10,36 ng/mL (Tabelle 2).
Ein 25-OH-Vitamin-D-Mangel mit Werten < 20ng/
mL lag bei insgesamt 89 % der Patienten vor, 96 % der Messwerte lagen unterhalb eines Grenzwertes von 30 TABELLE 1
Klassifikation der 25-OH-Vitamin-D-Werte (nach 1, 5, 10–13, e3, e4)
25-OH-Vitamin- D ng/mL toxisch
optimal suboptimal mäßiger Mangel schwerer Mangel
> 100 31–60 21–30 11–20
≤ 10
ng/mL. Ein schwerer 25-OH-Vitamin-D-Mangel
< 10 ng/mL war bei 67 % der Patienten festzustellen.
Nur 4 % aller Messwerte lagen in dem Zielbereich von 30 bis 60 ng/mL, drei Messwerte (< 1 %) lagen zwi- schen 60 bis 100 ng/mL, kein einziger gemessener Wert lag im toxischen Bereich > 100 ng/mL, der höchste insgesamt gemessene Wert war 77 ng/mL (Grafik).
Entgegen der bei jüngeren Menschen zu beobach- tenden Schwankung zwischen Sommer- und Winter- halbjahr (3) zeigte sich bei unseren geriatrischen Pa- tienten kaum eine Jahreszeitabhängigkeit des Vitamin- D-Spiegels. Der maximale Halbjahresdurchschnitts- wert lag bei 10,71 ng/mL im Sommerhalbjahr 2010, der minimale Durchschnittswert bei 9,29 ng/mL im Winterhalbjahr 2010/2011 (Tabelle 2).
Diskussion
Vitamin D hat in erster Linie die bekannten Wirkun- gen auf den Knochen- und Kalziumstoffwechsel mit einer protektiven beziehungsweise therapeutischen Wirkung bei Osteoporose und Osteomalazie (5, 14).
Darüber hinaus befinden sich Vitamin-D-Rezeptoren aber auch in den Zellen zahlreicher weiterer Organ- systeme. So gibt es zahlreiche epidemiologische Hin- weise auf einen möglichen günstigen Effekt des Vita- min D auf den Immunstatus (15, 16), kardiovaskuläre Erkrankungen (17, 18), zahlreiche Tumorerkrankun- gen (9, e6, e7), multiple Sklerose (19) und viele ande- re Erkrankungen (1, e8, e9). Prospektive, randomisier-
te, placebokontrollierte, doppelblinde Studien zu die- sen möglichen Zusatzeffekten des Vitamin D neben seinem Einfluss auf Knochen und Muskulatur stehen allerdings noch aus. Schon wegen der Schwierigkeit der Quantifizierung der individuellen UV-Exposition neben einer eventuellen Vitamin-D-Substitution sind solche Studien nicht einfach durchzuführen.
Bei alten Patienten spielt neben der Beeinflussung des Knochenstoffwechsels insbesondere die mögliche Senkung des Sturz- und Frakturrisikos durch eine aus- reichende Vitamin-D-Versorgung eine bedeutende Rolle (6, 7, e3). Hierbei haben nicht nur direkte Ein- flüsse auf den Knochen eine Bedeutung, sondern auch Effekte auf die Muskelkraft und das neuromuskuläre System (20). So steigert sich zum Beispiel die Gehge- schwindigkeit unter einer suffizienten Vitamin-D-Ver- sorgung (21). Nach zwei Metaanalysen aus dem Jahr 2009 der bis dahin zum Thema „Sturz und Fraktur“
durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien sinkt das Sturzrisiko durch eine ausreichende Vitamin- D-Versorgung relativ um 19 % (allgemeines Sturzrisi- ko in der Kontrollgruppe 54,9 %) (6), das Hüftfraktur- risiko relativ um 18 % (allgemeines Hüftfrakturrisiko in der Kontrollgruppe 3,2 %) und das Risiko für jegli- che nicht vertebrale Frakturen relativ um 20 % (allge- meines Frakturrisiko in der Kontrollgruppe 5,4 %) (e3). Allerdings zeigte sich eine Sturzreduktion in den Metaanalysen erst ab 25-OH-Vitamin-D-Spiegeln
> 24 ng/mL (6, 20), eine Frakturreduktion erst ab 30 ng/
mL (e3). Für die Beeinflussung der Sturzhäufigkeit TABELLE 2
25-OH-Vitamin-D-Verteilung
25-OH-Vitamin-D-Gesamtdaten 7/09–3/11
gesamt Frauen Männer
25-OH-Vitamin-D-Altersverteilung 7/09–3/11 Alter < 60 Jahre
Alter 61–70 Jahre Alter 71–80 Jahre Alter 81–90 Jahre Alter > 90 Jahre
25-OH-Vitamin-D-Saisondaten 7/09–3/11
Sommer 09 (Monat 7–10) Winter 09/10 (Monat 11–4) Sommer 10 (Monat 5–10) Winter 10/11 (Monat 11–3)
N
1 578 (100 %) 1 131 (72 %) 447 (28 %)
19 (1,2 %) 73 (4,6 %) 501 (31,7 %) 881 (55,8 %) 104 (6,6 %)
N
70 517 598 393
Durchschnitt ng/mL 10,2 10,2 10,2
13,84 8,96 10,48 10,36 8,63
Durchschnitt ng/mL 10,9 10,3 10,7 9,29
Standard- abweichung 8,66 8,74 8,45
Standard- abweichung 7,23 8,89 8,95 8,06
Median ng/mL 8 7 8
Median ng/mL 8 7 8 7
Maximum ng/mL 77 77 64
Maximum ng/mL 33 53 64 77
Minimum ng/mL 1 1 2
Minimum ng/mL 1 2 2 2
scheint die Art der Dosierung der Vitamin-D-Substitu- tion eine Rolle zu spielen, so führte nach einer Arbeit aus 2010 die einmalige Gabe von 500 000 IE/Jahr so- gar zu einer Steigerung der Sturz- und Frakturrate bei über 70-jährigen Frauen in den ersten Monaten nach der Applikation (22). Welche Dosierungen und Dosie- rungsintervalle zur Sturz- und Frakturreduktion die optimalen sind, gilt es durch zukünftige Untersuchun- gen weiter zu klären.
Ältere Menschen gehen meist selten in die Sonne, auch kann die Altershaut unter Sonneneinstrahlung deutlich weniger Vitamin D synthetisieren als die Haut jüngerer Menschen (23). Vermehrte Vitamin- D-Bildung über Sonneneinstrahlung ist für die meis- ten geriatrischen Patienten daher keine realistische Option. Dies zeigt sich bei den Daten auch dadurch, dass es im Gegensatz zu jüngeren Menschen mit ent- sprechender Sonnenexposition im Sommer bei Senio- ren offensichtlich kaum noch zu einem Anstieg des Vi- tamin-D-Spiegels in den Sommermonaten kommt. In unserer Nahrung ist Vitamin D nur in geringen Kon- zentrationen enthalten, über die Ernährung alleine ist eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung kaum mög- lich (24).
In der Untersuchung zeigte sich ein erheblicher Vi- tamin-D-Mangel; 89 % der Patienten hatten 25-OH- Vitamin-D-Spiegel < 20 ng/mL. Allerdings handelt es sich dabei um keine repräsentative Untersuchung der hochaltrigen Bevölkerung in Deutschland, die Daten wurden bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitati- onsklinik im Einzugsbereich Trier mit ihrer Multimor- bidität und der meist vorher stattgehabten Akutkran- kenhausbehandlung gewonnen.
Bei einer früheren Untersuchung des RKI von 1996 wurde bei 75 % der 65- bis 79-jährigen Frauen ein Wert < 20 ng/mL gemessen (3). Eine Untersuchung bei Pflegeheimbewohnern ergab in einer anderen Un- tersuchung bei 68,3 % einen Wert < 10 ng/mL (e1);
bei Patienten der vorliegenden Studie waren es 67 %
< 10 ng/mL. Bei akut-geriatrischen Patienten wurde in einer weiteren Arbeit ein Mittelwert von 14 ng/mL ge- messen (e2), nur wenig mehr als die 10,2 ng/mL der Patienten in der vorliegenden Studie.
Bei dieser großen Häufigkeit eines Vitamin- D-Mangels im Alter stellt sich die Frage, ob dieser Vi- tamin-D-Mangel überhaupt eine entsprechende klini- sche Relevanz hat. Wirkungen des Vitamin D auf Kno- chen und Muskulatur sind unstrittig, möglicherweise ist ein Teil der oft als altersbedingt angesehenen Pro- bleme wie einer Muskelschwäche oder auch Schmer- zen im Bewegungsapparat Ausdruck dieses häufigen Vitamin-D-Mangels im Alter. Auch dieser mögliche Zusammenhang sollte in Zukunft durch aussagekräfti- ge Studien weiter untersucht werden.
Etwa 95 % der in dieser Studie untersuchten Patien- ten lebten vor der Krankenhausaufnahme noch zu Hause, nur wenige wurden vor der Akutbehandlung und Rehabilitation in einem Pflegeheim versorgt. Ent- gegen früherer Vermutungen sind also nicht nur Pflegeheimbewohner eine Hochrisikogruppe für einen Vitamin-D-Mangel, sondern nach den vorliegenden Daten auch ältere Patienten, die nach einer Akutkran- kenhausbehandlung in eine geriatrische Rehabilita - tionsklinik kommen. Möglicherweise ist auch durch die Akutkrankenhausbehandlung und die damit ein- hergehende fehlende Sonnenbestrahlung der Vitamin- D-Spiegel bis zur Aufnahme in der Rehabilitationskli- nik noch etwas weiter abgefallen.
In der untersuchten Klinik wurde bei Patienten mit einem Vitamin-D-Mangel eine Aufsättigung mit in der Regel je 20 000 IE über zehn Tage durchgeführt, da- nach wurde eine regelmäßige Substitution mit Vitamin D 20 000 IE je nach Ausgangswert einmal pro Woche bis einmal pro Monat empfohlen. Die für einen suffi- zienten Anstieg des Vitamin-D-Spiegels notwendigen Dosierungen liegen deutlich höher als die zum Bei- spiel von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) allgemein empfohlene Vitamin-D-Zufuhr von 400 IE/Tag für Senioren. Die Leitlinien 2009 des Dachverbandes Osteologie (www.dv-osteologie.de) empfehlen für Patienten mit Osteoporose eine Vita- min-D-Substitution bis 2 000 IE täglich. Das Institute of Medicine (IOM) der USA empfiehlt 2010 für Men- schen > 70 Jahre ohne vorherige 25-OH-Vitamin- D-Messung eine tägliche Zufuhr von 800 IE Vitamin D, als tägliche noch als unbedenklich eingestufte Höchstdosis in diesem Alter werden 4 000 IE angege- ben (11).
100 IE Vitamin D täglich lassen den Vitamin- D-Spiegel langfristig nur um etwa 1 ng/mL ansteigen.
Mit der derzeit von der DGE empfohlenen Tageszu- fuhr von 400 IE würde der Wert also nur um etwa 4 ng/mL steigen – bei einem Mittelwert wie in der vor- liegenden Erhebung von 10,2 ng/mL wäre man dann immer noch deutlich von dem anzustrebenden Zielbe- reich von 30–60 ng/mL entfernt, selbst der vom IOM in 2010 empfohlene Mindestwert von 20 ng/mL ist da- mit kaum zu erreichen.
GRAFIK
25-OH-Vitamin-D-Spiegel
Kontraindikationen einer Vitamin-D-Gabe wie ei- ne vorbestehende Hyperkalzämie, ein primärer Hy- perparathyreoidismus, eine Sarkoidose und andere sind natürlich zu beachten. In der untersuchten Klinik wurden während des im Mittel 22 Tage dauernden Aufenthaltes bei Routineelektrolytkontrollen keine durch das Vitamin D entstehende Hypercalcämie oder andere relevante Nebenwirkungen beobachtet. Calci- umkontrollen sollten zur Sicherheit trotzdem unter ei- ner Vitamin-D-Substitution regelmäßig durchgeführt werden. Eine solche Vitamin-D-Substitution ist sehr preiswert, selbst bei Gabe von 20 000 IE alle zehn Ta- ge (entsprechend einer Tagesdosis von 2 000 IE) lie- gen die derzeitigen Jahrestherapiekosten bei nur etwa 15 Euro.
Relativ teuer ist dagegen die 25-OH-Vitamin-D-Be- stimmung. Die Patienten müssen diese im ambulanten Bereich derzeit meist selbst bezahlen (nach GOÄ der- zeit 27,98 Euro). Da in der vorliegenden Untersu- chung > 90 % aller Alterspatienten einen 25-OH-Vita- min-D-Spiegel < 30 ng/mL hatten und keine Werte im toxischen Bereich gemessen wurden, ist alternativ zu überlegen, dieser Patientengruppe Vitamin D auch oh- ne vorherige Spiegelbestimmung zu geben. Ob es zwi- schen einer raschen Aufsättigung nach vorheriger Spiegelbestimmung oder einer Gabe von Vitamin D in der derzeit zum Beispiel vom IOM empfohlenen Do- sierung von 800 IE/Tag einen Unterschied in der Be- einflussung von zum Beispiel Knochengesundheit oder auch der Sturz- und Frakturrate gibt, gilt es durch zukünftige Studien weiter zu klären.
Fazit
Vitamin-D-Mangel findet sich in der hochaltrigen Be- völkerung Deutschlands sehr häufig, bei 96 % der Pa- tienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik lie- gen die Messwerte unterhalb des Zielbereiches von 30–60 ng/mL 25-OH-Vitamin-D. Diese erschrecken- de Zahl hat insbesondere angesichts der demografi- schen Entwicklung eine große gesundheitspolitische Bedeutung. Für einen regelrechten Knochenstoff- wechsel ist ein suffizienter Vitamin-D-Spiegel erfor- derlich, darüber hinaus gibt es zahlreiche Hinweise, dass durch eine gute Vitamin-D-Versorgung bei älteren Patienten auch die Sturz- und Frakturhäufigkeit redu- ziert werden kann. Eine ausreichende Vitamin-D-Ver- sorgung ist daher gerade für die hochaltrige Bevölke- rungsgruppe anzustreben. Da derzeit in Deutschland eine ausreichende Aufnahme von Vitamin D allein über die Nahrung kaum möglich ist, sollte daher ins- besondere bei älteren Menschen neben der natürli- chen Vitamin-D-Quelle der moderaten Sonnenbe- strahlung auch eine Vitamin-D-Substitution zur Ver- besserung der Vitamin-D-Versorgung genutzt wer- den. Die derzeit aktuellsten Empfehlungen liegen aus dem Jahr 2010 vom IOM aus den USA vor, danach wird für über 70-Jährige eine tägliche Zufuhr von 800 IE Vitamin D angeraten, als tägliche noch als unbe- denklich eingestufte Höchstdosis in diesem Alter werden 4 000 IE angegeben.
Interessenkonflikt
Der Autor hält Vorträge für die Firma MerckSerono.
Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 5. 2011, revidierte Fassung angenommen: 1. 8. 2011
LITERATUR
1. Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266–81.
2. Hirani V, Primatesta P: Vitamin D concentrations among people aged 65 years and over living in private households and institutions in England: population survey. Age Ageing 2005; 34: 485–91.
3. Hintzpeter B, Mensink GB, Thierfelder W, et al.: Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr 2008; 62:
1079–90.
4. Hintzpeter B, Scheidt-Nave C, Müller MJ, et al.: Higher prevalence of vitamin D deficiency is associated with immigrant background among children and adolescents in Germany. J Nutr 2008; 138:
1482–90.
5. Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, et al.: Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: Histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. Journal of Bone and Mineral Research 2010: Issue 25, Volume(2): 305–12.
6. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al.: Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta- analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692.
7. Bolland MJ, Grey A, Reid IR: Vitamin D and falls. Time for a morato- rium on vitamin D meta-analyses? BMJ 2009; 339: 1254.
8. Holick MF: Environment factors that influence the cutaneous pro- duction of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995; 61(suppl): 628S–45S.
9. Zeeb H, Greinert R: The role of vitamin D in cancer prevention—
does UV protection conflict with the need to raise low levels of vitamin D? Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 638–43.
10. Lips P: Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyreodism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and thera- peutic implications. Endocrine Rev 2001; 22: 477–501.
KERNAUSSAGEN
●
Vitamin D spielt eine erhebliche Rolle nicht nur im Kno- chenstoffwechsel; entsprechende Rezeptoren sind auch in der Muskulatur und in zahlreichen anderen Organen und Geweben des Körpers zu finden.●
Aus der Nahrung alleine ist eine ausreichende Vita- min-D-Versorgung nicht möglich; bei hochaltrigen Pa- tienten reicht auch die Vitamin-D-Synthese in der Haut nur selten zur Erlangung suffizienter Spiegel aus.●
96 % der Patienten einer geriatrischen Rehabilitations- klinik haben 25-OH-Vitamin-D-Spiegel unterhalb des anzustrebenden Bereichs von 30 bis 60 ng/mL, 67 % sogar Spiegel unter 10 ng/mL.●
Über 70-Jährigen wird daher nach den Empfehlungen des „Institute of Medicine“ eine tägliche Zufuhr von 800 IE Vitamin D empfohlen.●
Zur raschen Aufsättigung sehr niedriger Spiegel ist eine 25-OH-Vitamin-D-Messung mit kurzfristig höherer Dosierung zu erwägen.11. Ross AC, et al.: The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 53–8.
12. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, et al.: Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009; 20:
1807–20. Epub 2009, Jun 19.
13. Holick MF, Chen TC: Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1080S–6S.
14. Zittermann A: The estimated benefits of Vitamin D for Germany. Mol Nutr Food Res 2010; 54: 1–8.
15. Li-Ng M, Aloia NF, Pollack S, et al.: A randomized controlled trial of vitamin D3 supplementation for the prevention of symptomatic up- per respiratory tract infections. Epidemiol Infect 2009; 137:
1396–404.
16. Wejse C, Gomes VF, Rabna P, et al.: Vitamin D as a supplemental treatment for tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:
843–50.
17. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, et al.: Effects of a short-term vita- min D(3) and calcium supplementation on blood pressure and para- thyroid hormone levels in elderly women. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1633–7.
18. Kilkkinen A, Knekt P, Aro A, et al.: Vitamin D status and the risk of cardiovascular disease death. Am J Epidemiol 2009; 170: 1032–9.
19. Ascherio A, Munger KL, Simon C: Vitamin D and multiple sclerosis Lancet Neurol 2010; 9: 599–612.
20. Bischoff-Ferrari H, Steahelin HB: Vitamin D: Update bone and mus- cle effects. Aktuel Ernahrungsmed 2010; 35: 18–22.
21. Annweiler C, Schott AM, Montero-Odasso M, et al.: Cross-sectional association between serum vitamin D concentration and walking speed measured at usual and fast pace among older women: the EPIDOS study. J Bone Miner Res 2010; 25: 1858–66.
22. Sanders KM, et al.: Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older woman. JAMA 2010; 303: 1185–22.
23. Trémezaygues L, Reichrath J: Zur Bedeutung des Vitamin Stoff- wechsels in der humanen Haut. Hautarzt 2010; 61: 478–86.
24. Max Rubner-Institut: Nationale Verzehrsstudie II. Ergebnisbericht, Teil 2. Karlsruhe (2008); www.was-esse-ich.de/uploads/media/
NVSII_Abschlussbericht_Teil_2.pdf.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Stefan Schilling
Facharzt für Innere Medizin/Geriatrie, Geriatrische Klinik St. Irminen Trier Krahnenufer 19, 54290 Trier
s.schilling@vereinigtehospitien.de
SUMMARY
Epidemic Vitamin D Deficiency Among Patients in an Elderly Care Rehabilitation Facility
Background: Many benefits are ascribed to vitamin D beyond its well- known effects on calcium and bone metabolism. Vitamin D in adequate amounts is apparently beneficial to muscle, lessening the risk of falls and fractures in the elderly. The elderly produce less vitamin D in their skin than younger persons do, and they also spend less time in the sun;
they are therefore at greater risk of vitamin D deficiency.
Methods: We used gas chromatography with mass spectrometry coup- ling to measure the 25-OH-vitamin D level of 1578 elderly persons (72% women) who were consecutively admitted to an elderly care reha- bilitation facility in Trier, Germany, from July 2009 to March 2011. Their mean and median age was 82 years.
Results: 89% of the patients had 25-OH-vitamin D deficiency (defined as a level below 20 ng/mL), and 67% had a severe deficiency (below 10 ng/mL). Only 4% had levels in the target range (30–60 ng/mL);
none had a level above 100 ng/mL.
Conclusion: Many of these patients were deficient in vitamin D. Persons of very advanced age need a better supply of vitamin D not only to keep their bones healthy, but also to lessen the risk of falls and fractures.
Zitierweise
Schilling S: Epidemic vitamin D deficiency among patients in an elderly care rehabilitation facility. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 33–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0033
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit0312
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
ORIGINALARBEIT
Epidemischer Vitamin-D-Mangel bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik
Stefan Schilling
eLITERATUR
e1. Kaiser R, et al.: Ernährungszustand und Funktionalität von Pflegeheimbewohnern – eine Longitudinalstudie – www.geriatrie- nuernberg.de/index.php?id=90
e2. Saeglitz C: Mangelernährung bei geriatrischen Patienten im Krankenhaus – Prävalenz, mögliche Ursachen, übliche Therapie und prognostische Bedeutung. http://hss.ulb.uni-bonn.de/2007/
1150/1150.pdf
e3. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al.: Prevention of nonvertebral fractures with oral Vitamin D and dose dependency.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009; 116: 551–60.
e4. Bernecker PM: Osteomalazie und Rachitis. Wiener Med Wochenschr 2004; 154: 102–6.
e5. Melamed Ml, Michos ED, Post W, et al.: 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population.
Arch Intern Med 2008; 168: 1629–37.
e6. Garland CF, French CB, Baggerly LL, Heaney RP: Vitamin D supplement doses and serum 25-Hydroxyvitamin D in the range associated with cancer prevention. Anticancer Research 2011;
31: 617–22.
e7. Jenab M, Bueno-de-Mesquita HB, Ferrari P, et al.: Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in European populations: a nested case-control study. BMJ 2010; 340: b5500.
e8. Hutchinson MS, Grimnes G, Joakimsen RM, et al.: Low serum 25-hydroxyvitamin D levels are associated with increased all-cause mortality risk in a general population. The Tromsø study.
Eur J Endocrinol 2010; 162: 935–42.
e9. Ginde AA, Scragg R, Schwartz RS, et al.: Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin D level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U.S. adults. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1595–603.
