Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 22⏐⏐29. Mai 2009 A1149
B R I E F E
In einer Zeit, in der wir unsere Fort- bildung auch nachweisen müssen, wäre dies ohne die Unterstützung der Pharmaindustrie nur schwer möglich.
Ich denke, wir Ärzte sind mündig ge- nug und können uns auch bei eventu- ell tendenziellen Fortbildungen unser eigenes Bild machen . . .
Dr. med. Ahad M. Fahimi,1. Vorsitzender der Vereinigung Deutsch-Ausländischer Ärzte in Berlin e.V., Bergmannstraße 5, 10961 Berlin
REHABILITATION
Der Patient muss in die Therapieent- scheidungen einbe- zogen werden (DÄ 15/2009: „Medizini- sche Rehabilitation:
Damit Reha-Erfolge nicht verpuffen“ von Birgit Hibbeler).
Zur Motivation der Patienten
. . . In der Tat sollten ambulant und stationär durchgeführte Rehabilitati- onsverfahren einen Beweis der Nach- haltigkeit erbringen können. Dies kann nur sinnvoll geschehen, wenn Patienten in die Therapieentschei- dungen mit einbezogen werden . . . Allerdings widerspreche ich der ex- klusiven Behauptung, dass auch die beste Rehabilitationsbehandlung nutzlos sei, wenn die Patienten nicht motiviert seien. Als ob Veränderun- gen des Gesundheitsstatus nur und ausschließlich von der Motivation des Patienten abhängen würden und innerhalb eines Rehabilitationsver- fahrens nicht auch andere ärztliche und therapeutische Leistungen er- bracht werden würden, die gleichsam integraler Bestandteil der Rehabilita- tion sind. Beispiel: die medikamen- töse Einstellung eines Patienten mit erhöhtem pulmonal-arteriellen Druck nach Pneumonektomie bei einem Bronchialkarzinom. Weiteres Bei- spiel: die Behandlung von Schmer- zen und Mundtrockenheit bei Muko- sitis nach Bestrahlung im Kopf- Hals-Bereich. Oder die logopädische Therapie von laryngektomierten Patienten. Gehen wir doch an dieser Stelle davon aus, dass die Kontrolle von belastenden Symptomen bei Pa- tienten ein Grundmaß an Motivation
voraussetzen kann. Natürlich kann man sagen, die Compliance eines Pa- tienten im Allgemeinen sei das Maß des Erfolgs in der Medizin. Und er könne ja auch die Tabletten nicht ein- nehmen. Aber unterstellen wir ein- mal, dass ein schmerzgeplagter Pati- ent sein Symptom auch beseitigt be- kommen möchte oder der Patient mit Dyspnoe und deutlich herabgesetzter körperlicher Leistungsfähigkeit diese auch verbessern will. Gerade das sind aber auch Aufgaben der Rehabilitati- on. Was in dem Artikel von Frau Dr.
Hibbeler durchscheint, ist, dass im- mer noch sehr häufig so getan wird, als ob von der Akutmedizin genesene Patienten erfolgreich ihr Leben um- krempeln könnten, um durch verän- derte Verhaltensweisen (nicht zu rau- chen, sich gesund zu ernähren, regel- mäßig Sport zu treiben etc.) langfris- tig, weil besonders durch den Reha- bilitationsaufenthalt motiviert, ferne Endziele der Überlebensverlänge- rung oder verbesserten Lebensqua- lität im allgemeinen und damit diffu- sen Sinne erreicht werden könnten.
Das mag auf viele Patienten zutref- fen, lässt aber vollkommen außer Acht, dass Tumorpatienten mit schlechter Prognose (quod vitam) auch von einer Rehabilitation profi- tieren können, ohne beispielsweise längerfristig motiviert nikotinabsti- nent zu sein. Nämlich dann, wenn sie hier und jetzt schmerzfrei sind, wieder essen oder sprechen können.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. (USA) Andreas S. Lübbe, MZG-Westfalen, Cecilienklinik, Lindenstraße 26, 33175 Bad Lippspringe
KRANKENHÄUSER
Nach einer Studie arbeiten private Kli- niken bei gleicher Qualität wirtschaftli- cher als öffentliche (DÄ 10/2009: „Stu- die zu Klinikträger- schaft: BÄK zweifelt an Überlegenheit der Privaten“).
Nicht überlegen
Die Marketingabteilungen der priva- ten Klinikketten scheinen nicht nur die Politik, sondern auch medienwil- de „Wissenschaftler“ eingenebelt zu
haben. Da bei den „Privaten“ Rendi- temaximierung zugunsten von Ak- tionären das Hauptziel ist, werden wichtige Nebenziele, wie diejenigen der Ergebnisqualität der Behandlung und der Mitarbeiterzufriedenheit, lei- den müssen. Wenn wir als katholi- sche Einrichtungen positive Bilanz- ergebnisse „verdienen“, um damit den Menschen dienen zu können, al- so Renditemaximierung nicht unser Ziel ist, können die „Privaten“ uns nicht überlegen sein.
Peter Tischmann,Geschäftsführer, St. Clemens Hospitale Sterkrade gGmbH, Wilhelmstraße 34, 46145 Oberhausen
PROSTATAKARZINOM
Zwei Studien kom- men zu unterschied- lichen Ergebnissen hinsichtlich der Ver- minderung der Mor- talität bei den getes- teten Männern (DÄ 15/2009: „Der PSA-Test eignet sich der- zeit nicht zum Screening“ von Rüdiger Meyer und Vera Zylka-Menhorn).
Unhaltbare Position
Mit einigem Erstaunen nehme ich die Position der Deutschen Gesell- schaft für Urologie zur Kenntnis, nach der nach wie vor auf PSA- Screening nicht verzichtet werden könne. Ich frage mich, auf welche Beweise hier noch gewartet wird an- gesichts der aktuellen Studienlage, die neuerlich eindrucksvoll zeigt, in welchem Umfang gescreent und therapiert werden muss, um statis- tisch auch nur einen einzigen Todes- fall durch das Prostatakarzinom zu verhindern? 1 410 Männer, die sich einer Prozedur unterziehen müssen, die sie in der Lebensqualität nachhal- tig einschränkt, in der Sorge, krebs- krank zu sein, die den anberaumten Vorsorgeterminen mit Bange und Sorge entgegensehen, die sich schmerzhaften Punktionen unterzie- hen müssen, am Ende mit der Diag- nose Prostatakarzinom konfrontiert sind – immerhin sind es 48 –, die dann jedoch keinen Tag länger, nur gewiss gesundheitlich in vielen Aspekten sehr eingeschränkt leben (z. B. Archives of Internal Medicine
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2006; 166: 38–43), um einen einzi- gen Todesfall zu verhindern? Tragi- scherweise werden die Patienten in der Regel zuvor nicht einmal in den Kenntnisstand im Sinn eines „in- formed consent“ gebracht, um sich im Bewusstsein von Vor- und eben auch gravierenden Nachteilen zu der Di- agnostik entschließen oder sie ableh- nen zu können. Es findet keinerlei Auswahl statt, um eventuell beson- dere Risikokonstellationen zu berücksichtigen, wird das Alter ebenso wenig wie unabhängige Empfehlungen bedacht und kalku- liert . . . Mir bleibt also völlig unklar, auf welche Daten und Untersuchun- gen die Urologen noch immer war- ten, um zu erkennen, dass ihr Vorge- hen unhaltbar ist und mit den Grund- prinzipien ärztlichen Tuns, dem Nil nocere und der Salutogenese, aber auch gar nichts mehr zu tun hat.
Dr. med. Joachim Pries,Flechtdorfer Straße 3q, 34497 Korbach
EbM stößt an Grenzen
Die Studien von Schröder und And- riole haben unzureichendes Auflö- sungsvermögen, um den Effekt eines Screenings nach Prostatakarzinomen (PCa) auf die PCa-Mortalität aufzu- zeigen. Aus statistischen und logisti- schen Gründen ist dieser Effekt selbst in einer großen kontrollierten rando- misierten Studie grundsätzlich nicht nachweisbar. Die evidenzbasierte Medizin erfährt hier eine Grenze. Die Ergebnisse methodisch unzureichen- der Studien sind äußerst anfällig für Zufälle. Diese Zufälligkeit erklärt auch die Widersprüchlichkeit der Er- gebnisse der Studien von Schröder und Andriole. Derartige Studien soll- ten wegen ihrer grundsätzlichen Aus- sichtslosigkeit unterlassen werden.
Das Ergebnis der Studie Schröders beruht trotz der 162 243 Teilnehmer
auf einer geringen Fallzahl. Gäbe es elf zusätzliche PCa-Todesfälle in der Screening-Gruppe, wäre das Ergeb- nis nicht mehr statistisch signifikant.
51 zusätzliche PCa-Todesfälle wür- den den Vorteil in einen Nachteil ver- kehren. Angesichts dieser Zahlen ist bemerkenswert, dass ca. 17 000 por- tugiesische Teilnehmer nachträglich ausgeschlossen wurden, weil die er- forderlichen Daten nicht vorgelegt werden konnten. Von allen anderen Daten wurde eine angeblich vorher definierte „core age group“ ausge- wertet, die jedoch von der vorher im Current-Clinical-Trial-Register defi- nierten Gruppe abweicht. Damit wer- den weitere ca. 10 000 Teilnehmer nachträglich ausgeschlossen. Nimmt man die Daten trotzdem ernst, dann zeigen sie, dass auf eine einzige Le- bensverlängerung 48 unnötige Über- behandlungen kommen. Mit anderen Worten: Von 49 Personen, die glau- ben, Früherkennung hätte ihr Leben verlängert, irren sich 48. Ihnen wurde sogar Schaden zugefügt. Auch die ärztliche Erfahrung wird durch diese 49 dankbaren Männer getäuscht. Et- waige Begeisterung für PCa-Früher- kennung muss also um den Faktor 49 nach unten korrigiert werden.
Literatur bei dem Verfasser
Priv.-Doz. Dr. Hans-Hermann Dubben,Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg
ARZTZAHLEN
Es wandern mehr Ärzte ins Ausland ab als nach Deutsch- land zu (DÄ 16/2009:
„Arztzahlentwick- lung: Hohe Abwan- derung ins Ausland – sehr geringe Arbeitslosigkeit“ von Tho- mas Kopetsch).
Nichts Gutes zu erwarten
. . . Will man den eigentlichen Punkt herausarbeiten, so benötigt man nur einen Taschenrechner. Mein Ta- schenrechner sagt mir, dass seit 2000 7 541 ausländische Ärzte zugewan- dert und 19 276 deutsche Ärzte ab- gewandert sind. Mein Taschenrech- ner sagt auch, dass 2,55-mal mehr deutsche Ärzte im Zeitraum von
2000 bis 2008 abgewandert sind als ausländische zugewandert. Daraus schließe ich, dass für das Bundesge- sundheitsministerium ein ausländi- scher Arzt so wertvoll ist wie 2,55 deutsche . . . Sagt doch das Bundes- gesundheitsministerium in seinem neuesten Pamphlet über die Honorar- reform, dass es eine Abwanderung von Ärzten gar nicht gäbe, da min- destens genauso viele ausländische Ärzte zuwandern. Das haben die deutschen Kollegen offenbar schon länger begriffen. Viel Gutes ist da in Zukunft nicht zu erwarten.
Dr. Michael Schneider,Georg-Zink-Straße 4, 74889 Sinsheim
AUSLANDSEINSÄTZE
Soldaten können in der Klinik Möhnesee ihre Erlebnisse ver- arbeiten (DÄ 16/
2009: „Psychische Belastungen: Die Bil- der bleiben im Kopf“
von Sunna Gieseke).
Ethisch fragwürdig
Mit großer innerer Anteilnahme habe ich den Artikel über die Behandlung psychischer Erkrankungen bei Sol- daten nach Kampfeinsätzen gelesen.
Die Situation der Soldaten und Sol- datinnen sowie ihrer Familien nach diesen Extremerfahrungen kommen in dem Bericht über Rehabilitations- maßnahmen für Soldaten sehr gut zum Ausdruck. Zwei Fragen bleiben für mich jedoch offen: Warum müs- sen die traumatisierten Soldaten wie- der für den Einsatz „fit gemacht“
werden? Sollte man ihnen erneute Traumatisierungen nicht ersparen? In Bezug auf diese Zielsetzung halte ich Rehabilitationsmaßnahmen für ethisch fragwürdig. Zweitens muss ich mich nach der Lektüre dieses Ar- tikels fragen, warum im DÄ immer wieder entsprechende Stellenanzei- gen für Ärzte veröffentlicht werden müssen, von Organisationen, die ent- weder Ärzte ganz offensichtlich sol- chen Traumatisierungen aussetzen oder diese durch ihr Engagement in der weltweiten Waffenproduktion Tausenden von Menschen antun . . .
Dr. med. Annette Fister,Plutoweg 2, 48163 Münster
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehenden Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adressen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn der Redaktion bekannt ist, wer geschrieben hat. DÄ
