DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DER KOMMENTAR
G
ernessen am anspruchsvollen Soll- jede Frau ab 20 und je- der Mann ab 45 einmal jähr- lich zur Untersuchung - ent- täuscht die Inanspruchnahme desKrebsfrüherkennungsprogramms.
1982 betrug sie nach Berechnun- gen der Krankenkassen 30,6 Pro- zent der berechtigten Frauen und 13,9 Prozent bei den Männern.
Der seit 1977 fallende Trend ist er- freulicherweise 1983 bei den Frauen gebrochen worden (30,9 Prozent), neuere Daten der Män- ner liegen noch nicht vor.
Diese Prozentsätze geben aller- dings keinen ausreichenden Ein- druck von der Bereitschaft der Be- völkerung, sich am Früherken- nungsprogramm zu beteiligen. So erreichen die Altersgruppen der Frauen unter 50 Jahre Inan- spruchnahmezittern von deutlich über 40 Prozent.
Wenn man anhand der Dokumen- tationsbogen schätzt, welcher An- teil der Anspruchsberechtigten in- nerhalb eines Zwei-Jahresinter- valls mit dem Berechtigungs- schein beim Arzt gewesen ist, so werden von Frauen unter 50 Be- teiligungsraten von 50 bis 60 Pro- zent erreicht. Ein großer Teil des Nutzens, der durch die Zervixzyto- logie erreichbar ist, läßt sich be- reits mit Intervallen von mehr als einem Jahr gewinnen.
Der Anteil der Bevölkerung, der sich - bis 1981 - überhaupt nicht am Programm beteiligt hat, liegt nach der auf diesen Seiten refe- rierten Infratest-Studie bei Frauen der Altersgruppen von 30 bis 44 Jahren bei nur 10 Prozent, in der Altersgruppe von 45-59 Jahren bei 11 Prozent und in der Alters- gruppe von 60 bis 64 Jahren bei 27 Prozent. Männer der Alters- gruppe von 45 bis 59 Jahren ha- ben danach in 39 Prozent noch nie teilgenommen, in der Alters- gruppe 60 bis 74 Jahre in 31 Pro- zent.
~ Die Beteiligung der Bevölke- rung am Programm ist also bes-
ser, als die jährlich ausgewiese- nen Inanspruchnahmeziffern er- kennen lassen.
~ Es liegt in der Hand der Ärzte, die Erfahrungen der Teilnehmer mit diesem Programm positiv zu gestalten, damit aus diskonti- nuierlichen Teilnehmern regelmä- ßige Teilnehmer werden. Diskon- tinuierliche Teilnehmer stehen
Wir Arzte
müssenuns stärker
engagieren
der Untersuchung nicht grund- sätzlich ablehnend gegenüber.
Sie nehmen aber aus eigenem Entschluß nicht teil. Hier muß der Arzt ansprechen, Schwellenangst abbauen und die nötigen Untersu- chungen durchführen bezie- hungsweise veranlassen. Fehlen- de Hinweise des Arztes auf die
Früherkennungsuntersuchung gehören der Infratest-Studie zu- folge zu den Faktoren mit dem höchsten Erklärungswert für eine N ichttei I nah me.
Die diskontinuierlichen Teilneh- mer finden sich überproportional häufig in den Praxen von Allge- meinärzten. Allgemeinärzte tra- gen auch in besonderer Weise die Versorgung von zwei wichtigen Risikogruppen: ältere und sozial schwache Bürger.
Modellrechnungen der Infratest- Forscher zeigen: die günstigsten Beteiligungsraten kann man er- 2010 (30) Heft 27 vom 3. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
warten, wenn bestehende ku rati- ve Kontakte vermehrt zur Durch- führung der Krebsfrüherken- nungsuntersuchung genutzt wer- den.
Die leistungsrechtlichen Voraus- setzungen, kurative und präventi- ve Kontakte am selben Tag anzu- bieten, durchzuführen und abzu- rechnen, sind - ohne Prinzipien- reiterei -zu schaffen.
Hartnäckige Zweifler am Wert der Früherkennung mögen sich unter anderem vor Augen halten, - daß die Sterblichkeit an bösarti- gen Neubildungen des Uterus im zeitlichen Zusammenhang mit der Einführung des Früherkennungs- programms über laufende günsti- ge Trends hinaus abzunehmen begonnen hat
- daß die klinische Untersuchung der Mammae in einer methodisch sauberen vergleichenden Studie in Edinburgh bereits einen großen Teil aller mit Mammographie und Verlaufsbeobachtung überhaupt feststellbaren Mammakarzinome entdeckt hat und daß sie durch ei- ne Mammographie sicher nicht einfach zu ersetzen ist
- daß die Selbstuntersuchung der Brust wegen der Möglichkeit, sie engmaschig zu wiederholen, eine kaum zu übertreffende Sen- sitivität erwarten läßt; sie sollte daher gelehrt und eingeübt wer- den - das geltende Programm sieht dies vor
- daß die Sterblichkkeit an Darm- krebs bei uns trotz steigender Neuerkrankungsziffer fällt, und zwar plausibel zeitversetzt mit der Einführung der Occultblut-Tests und endoskopischer Techniken auf breiter Basis; dieser Trend ist günstiger als in vergleichbaren westlichen Ländern
- daß die Sterblichkeit an bösarti- gen Neubildungen der Haut bei den Frauen trotz höherer Neuer- krankungsziffer deutlich niedriger liegt als bei den Männern; die
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Krebsfrüherkennung KURZBERICHT
Frauen sind hier den Männern al- so bei der Realisierung eines prä- ventiven Potentials voraus (erhöh- te Symptomaufnnerksamkeit!).
Offene Fragen der Weiterentwick- lung des Programms betreffen vor allem die Einführung von Kolpo- skopie und Mammographie als obligatorische Methoden. Eine Steigerung der Programmsensiti- vität spricht für die Kolposkopie.
Dagegen spricht, daß sich die Häufigkeit falsch positiver Fälle erhöht und daß die verpflichtende Einführung den wünschenswer- ten Zugang zum Programm über die Allgemeinärzte erschwert. Ein positiver Nettoeffekt wurde daher bisher vom gesetzlich zuständi- gen Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht gese- hen.
Die Mammographie ist bisher kein Bestandteil des Krebsfrüherken- nungsprogramms. Zur Abklärung unklarer und verdächtiger klini- scher Befunde und zur Überwa- chung von Frauen mit besonders hohem Risiko, vor allem bei posi- tiver Familienanamnese und bei früheren Verdachtsbefunden, soll sie jedoch eingesetzt werden. Sie wird dann „kurativ" abgerechnet.
In Schweden, England, Finnland, Holland und Kanada laufen kon- trollierte, zum Teil randomisierte Studien zum Wert der Mammo- graphie als unselektives Früher- kennungsverfahren. In der zwei- ten Hälfte der 80er Jahre können wir harte Daten erwarten. Wir wer- den der internationalen Evidenz zur Zeit wahrscheinlich am besten gerecht, wenn wir die Zeit nutzen, um die Qualität dieser Methode apparativ und personell zu si- chern.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Bernt-P. Robra, M. P. H.
Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41
Norm-Entwurf für Herzschrittmacher
Beinahe zeitgleich mit der Ratifi- zierung der Medizingeräteverord- nung durch Bund und Länder wur- de im Dezember 1984 ein Norm- Entwurf für Herzschrittmacher vom Unterkomitee „Elektrisch be- triebene Implantate" der Deut- schen Elektrotechnischen Kom- mission im Deutschen Institut für Normung und VDE (Verband Deutscher Elektrotechnikern) ver- abschiedet (DIN VDE 0750 Teil 9, Implantierbare Herzschrittma- cher, Festlegungen für die Sicher- heit). Der Norm-Entwurf wurde von Experten medizinischer Fach- kreise der Gebiete Kardiologie und Chirurgie, von Fachleuten der herstellenden Industrie, des uni- versitären Bereichs Medizintech- nik und von Sachverständigen von Prüf- und Überwachungsinstitu- tionen ausgearbeitet. Der Norm- Entwurf wird etwa ab Juni/Juli 1985 für Interessierte bei den Ver- lagen ausgedruckt zur Verfügung stehen. Erstmals wird dann eine Beurteilungsgrundlage für Geräte der Gruppe 2 der Medizingeräte- verordnung vorhanden sein, wenn auch zunächst in Entwurfsform.
Wegen der rasanten technischen Fortentwicklung von Schrittma- chern wurde von der Normung be- stimmter Funktionsweisen oder Bauarten abgesehen. Statt des- sen ist mit dieser Norm beabsich- tigt,
> die Verständlichkeit von Anga- ben in technischen Unterlagen und die Verständigung im Bereich der Schrittmachertherapie zu för- dern und zu verbessern;
> eine Erhöhung der Transpa- renz und Vergleichbarkeit der Be- schreibung von Produkteigen- schaften zu bewirken;
> ein bestimmtes Niveau der Pro- duktqualität sicherzustellen;
> den Schutz des Patienten vor Gefährdungen infolge Fehlfunk-
tion bzw. exogener Einflüsse durch entsprechende konstrukti- ve Anforderungen an Schrittma- cher wesentlich zu erhöhen.
Die Schwerpunkte des Norm-Ent- wurfes liegen bei den Festlegun- gen über die Dokumentation, be- züglich der Prüfung von Schritt-
macherparametern und zum Schutz der Patienten vor exoge- nen elektrischen bzw. elektroma- gnetischen Einflüssen.
Unter Verwendung terminologi- scher Festlegungen werden um- fangreiche Anforderungen an die Begleitdokumentation von Schrittmachern gestellt. Die ver- langte Angabe individueller Schrittmacherparamter, wie die Empfindlichkeit gegenüber syn- chronisierenden Signalen, geben dem ärztlichen Anwender Hinwei- se, die es ihm erlauben, eine ge- zieltere, auf die spezielle Indika- tionsstellung adaptierte Auswahl unter den vorrätigen Schrittma- chern zu treffen.
Hinsichtlich des Störverhaltens von Schrittmachern durch von au- ßen wirkende elektromagnetische Felder wurden frequenzabhängi- ge Grenzwerte für Spannungspe- gel festgelegt, unterhalb derer ein Schrittmacher unbeeinflußt arbei- ten muß. Oberhalb muß er zuver- lässig auf „Störbetrieb" umschal- ten. Der Abschnitt „Spannungsfe- stigkeit" enthält Anforderungen und Prüfverfahren zur Beurtei- lung der Defibrillationsfestigkeit und des Schutzes gegenüber Hochfrequenzströmen bei An- wendung der HF-Chirurgie. Es sind darüber hinaus konstruktive Maßnahmen festgelegt, die eine Gleichrichtung von HF-Strömen derart verhindern, daß niederfre- quente Demodulationsprodukte über die Schrittmacherelektrode unmittelbar auf das Herz einwir- ken. Rainer Theobald*)
*) Der Verfasser ist Referent für medizi- nische elektrische Geräte bei der Deutschen Elektrotechnischen Kom- mission im DIN und VDE (DKE), Stre- semannallee 15, 6000 Frankfurt am Main 70.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 27 vom 3. Juli 1985 (33) 2011
