Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 26⏐⏐27. Juni 2008 A1447
B R I E F E
KÖRPERSCHAFTEN
Zum Hausarztver- trag in Baden-Würt- temberg ohne KV- Beteiligung (DÄ 21/ 2008: „Die Machtfrage ist ge- stellt“ von Heinz Stüwe).
Auf der Suche nach echten Alternativen
. . . Der Autor Heinz Stüwe missver- steht einfache Zusammenhänge:
Wenn große Mengen an Gütern und Dienstleistungen nachgefragt werden, steigen normalerweise die Preise, anstatt zu sinken! Der von Herrn Stüwe angesprochene Skalen- effekt der großen Zahl bezieht sich auf industriell hergestellte und ein- fach zu standardisierende Produkte, nicht aber auf individuell angepasste und vom Leistungsträger persönlich erbrachte ärztliche Tätigkeit.
Wenn die Kassen (politisch pro- tegiert) ein Nachfragemonopol gründen dürfen, haben sie einen Vorteil vor der kleinteilig organi- sierten Ärzteschaft. Diese Zersplit- terung wird nach dem Prinzip divide et impera natürlich von Kassen und Politik vorangetrieben, damit die Ärzteschaft die eigenen Preisvor- stellungen nicht durchsetzen kann.
Aber genau das ist ja der Punkt des Systemausstiegs: Den Kassenmono- polisten umgehen und einen fairen Preis auf dem Boden einer transpa- renten Gebührenordnung direkt mit dem Patienten vereinbaren. Wenigs- tens sollte die KV selbst Markt- macht entwickeln, um zur Not auch ein Preisdiktat der Kassen abzuleh- nen und auch einmal keinen Vertrag mit dem Nachfragemonopol zu schließen.
Hier setzt die ärztliche Fremdverwal- tung ein. Die KVen sind gesetzlich daran gehindert, die Interessen der Ärzte wirkungsvoll wahrzunehmen.
Damit haben sie die Schlüsselfunkti- on einer echten Interessenvertretung der Ärzteschaft verloren. Ärzte sind zu Bittstellern im Gesundheitssystem degradiert. Das führt zu einer Ent-
„Täuschung“ und zu einer Suche nach echten Alternativen . . .
Dr. Klaus Böge,Bahnhofstraße 19 A, 33803 Steinhagen
STAPHYLOKOKKEN
Die Rate der MRSA- Infekte in Deutsch- land ist relativ hoch (DÄ 13/2008: „Me- thicillin-resistente Staphylokokken:
Frühes Screening senkt die Zahl der Infektionen“ von Prof.
Dr. med. Claus Bartels et al.).
Ergänzungen
Der Beitrag von Bartels et al. zum Thema MRSA-Screening ist grundsätzlich zu begrüßen, lenkt er doch erneut die Aufmerksamkeit der Ärzteschaft auf ein weiterhin in Krankenhäusern schwelendes und im ambulanten Bereich verstärkt auf- flackerndes Problem . . . Bei den Punkten neue Strategien und Wirt- schaftlichkeit sind jedoch aus unserer Sicht Ergänzungen nötig. MRSA- Screening von neu aufzunehmenden bzw. aufgenommenen sowie von in- tern aus bzw. in Risikobereiche einer Klinik verlegten Patienten ist ein etabliertes Instrument zur Erfassung der lokalen MRSA-Prävalenz. Ge- nauso dient es auch zur Indikations- stellung für hygienische Maßnah- men und zur Erfolgskontrolle für das
gelebte Hygieneregime einer Klinik.
Der für das Screening erforderliche personelle und materielle Aufwand soll mit dem Nutzen „eingesparter“
MRSA-Patienten in einem vernünf- tigen Verhältnis stehen. Die RKI- Empfehlung zum MRSA-Screening von Risikopatienten aus dem Jahr 1999 trägt dem Aufwand/Nutzen- Gedanken Rechnung. Aktuelle Ent- wicklungen der MRSA-Prävalenz rechtfertigen ein Anpassen der Emp- fehlungen an die strukturell und re- gional durchaus unterschiedliche Si- tuation. Der von der Universitätskli- nik Greifswald gewählte Ansatz, häufiger als vom RKI empfohlen, Patienten auf MRSA-Besiedlung/In- fektion zu screenen, kann daher im Sinne theoretisch höherer Patienten- sicherheit indiziert sein. Das Vorge- hen führt allerdings auch zu höheren Kosten auf der Untersucherseite.
Erstens der Mehraufwand durch die PCR-Untersuchung. Sie ist teurer als die konventionelle Untersuchung per Kulturverfahren . . . Außerdem ist die Kultur zumindest beim Erstnach- weis weiter nötig, um für eine gege- benenfalls erforderliche Therapie ein Antibiotikaresistenzprofil zu liefern.
Zudem weisen die kommerziell ver- fügbaren PCR-Ansätze methodisch bedingte Detektionslücken von bis zu 30 Prozent der durch Kulturver- fahren nachweisbaren MRSA-Isola- te auf. Sofern also Labor und hygie- nische Betreuung auf einem akkredi- tierbaren Niveau betrieben werden sollen, müssen konventionelle Kul- turverfahren und PCR weiterhin parallel angesetzt werden. Das heißt, dass beide Verfahren in die Rechnung eingehen, aber bereits die kostendeckende Abrechnungsfähig- keit des konventionellen Screenings im Rahmen der DRG-Vergütung nicht gegeben ist. Die MRSA-PCR-
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns Kürzungen vorbehalten. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
A1448 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 26⏐⏐27. Juni 2008
B R I E F E
Diagnostik macht zudem nur Sinn, wenn sie konsequent auch an Wo- chenenden und Feiertagen vorgehal- ten sowie, je nach Logistik des loka- len Materialtransports, täglich zwei- mal durchgeführt wird. Der dafür notwendige personelle Mehrauf- wand verteuert das Verfahren weiter.
Zweitens, die regionale/lokale MRSA-Prävalenz und die Inzidenz nosokomialer MRSA-Übertragun- gen: Um diese Daten als Arbeitsba- sis zu erhalten, bedarf es in erster Näherung lediglich der Anwendung des zitierten MRSA-KISS-Tools.
Hiermit kann jedes an der freiwilli- gen Erfassung teilnehmende Kran- kenhaus z. B. seine MRSA-Präva- lenz bei Aufnahme (und damit den regionalen Umgebungsdruck) und die MRSA-Tage-assoziierte nosoko- miale MRSA-Rate (und damit die Effizienz seiner internen Maßnah- men zur Übertragungsprävention) bestimmen. Zudem kann sich jedes Krankenhaus auch noch deutsch- landweit mit Krankenhäusern ent- sprechenden Risikoprofils normiert vergleichen . . . Die im Beitrag be- schriebenen Konsequenzen aus ei- nem positiven MRSA-Nachweis werden mit großer Wahrscheinlich- keit nicht ausreichen, um dem ende- mischen Problem Herr zu werden.
So sind die als Präventivmaßnahmen aufgeführte zertifizierte Aufberei- tung von Medizinprodukten und ein Nachhalten der Qualität von Trink- und anderen Wässern gesetzlich ge- forderter Standard in allen deutschen Kliniken und werden bisher nicht mit der nosokomialen MRSA-Aus- breitung in Deutschland assoziiert.
Eine schnelle Übermittlung positiver MRSA-Befunde und die Durch- führung von Barrieremaßnahmen („Schwarz-Weiß-Trennung“) sind zumindest in allen deutschen Uni- versitätskliniken Standard, haben aber angesichts lokal stark variieren- der Inzidenz nosokomialer MRSA- Übertragungen offenbar keine ent- scheidende Bedeutung für die maxi- mal effiziente Prävention. Die Wer- tigkeit eines Personal-Screenings ist aus gewichtigen Gründen (Moment- aufnahme einer passageren Konta- mination; kaum unter Erfassung ei- ner kompletten Belegschaft durch- führbar; keine Unterscheidung von
MRSA-Trägern unterschiedlicher Kontagiosität; stigmatisierend) um- stritten und wird in der RKI-Emp- fehlung zu Recht nur bei nachweisli- chen Ausbruchsituationen nahege- legt. Auch die Empfehlung, MRSA- positives Personal möglichst nicht arbeiten zu lassen, ist angesichts der gegenwärtigen Personalsituation und der leider weiterhin völlig unbefrie- digenden Effizienz von Sanierungs- maßnahmen bei MRSA-besiedelten Personen nicht anstrebenswert oder umsetzbar. Letztlich wird sich auch hier jede Klinik eine besondere Vor- gehensweise über die oben ange- sprochenen Basismaßnahmen hinaus zurechtlegen . . . Schließlich hoffen wir, dass die Fokussierung auf die PCR als Nachweismethode nicht den Wert und die Kenntnis der konven- tionellen mikrobiologischen Diagnos- tik aushöhlt – dies hätte für die von allen Verantwortlichen mit Sachver- stand und Empathie durchzuführen- de MRSA-Prävention keinen förder- lichen Effekt . . .
Literatur bei den Verfassern Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock, Schillingallee 70, 18057 Rostock
REHABILITATION
Die Bilanz nach ei- nem Jahr GKV-Wett- bewerbsstärkungs- gesetz (DÄ 16/2008:
„Medizinische Reha- bilitation: Die Re- form greift noch nicht“ von Dr. med. Birgit Hibbeler).
Die Verlierer
Die Analyse von Frau Hibbeler ist treffend: Die mit dem GKV-WSG beabsichtigte Stärkung der Rehabili- tation zeigt kaum Auswirkungen im Alltag. Noch immer werden viele Anträge primär von den Kassen ab- gelehnt, Verlängerungsanträge wer- den nicht genehmigt, und die büro- kratischen Reha-Richtlinien werden von den niedergelassenen Kollegen als enorme Hürde wahrgenom- men . . . Aber besonders tragisch ist die Tatsache, dass gerade die Patien- tengruppe, die man primär im Blick
hatte, als man Rehabilitationsleistun- gen zur Pflichtleistung der GKV er- klärte, die geriatrischen Patienten, zu den Verlierern der Reform gehört:
Bei geriatrischen Patienten werden weiterhin häufig notwendige Rehabi- litationsleistungen abgelehnt, auch wenn im Informationsblatt der Bun- desregierung formuliert ist, dass „die Genehmigung sinnvoller Reha-Maß- nahmen nicht länger im Ermessen der Krankenkasse liegt“ und die Re- habilitation gerade auch älterer Men- schen im GKV-WSG als Pflichtleis- tung der Kasse verankert wurde.
Die Zeitdauer bis zur Bearbeitung vorliegender Reha-Anträge ist oft unverhältnismäßig lang, obwohl laut Gesetzgeber nur noch stichprobenar- tig geprüft werden darf.
Patienten, die eindeutig die Kriteri- en für eine geriatrische Rehabilitati- on nach den Begutachtungsleitlinien des MDS erfüllen, werden durch die Krankenkassen systematisch an den geriatrischen Fachkliniken vorbei in indikationsspezifische, nicht zertifi- zierte Einrichtungen ohne geriatri- sche Struktur- und Prozessstandards gesteuert.
Auch das neu in der Sozialgesetz- gebung verankerte Mitspracherecht des Patienten bei der Auswahl der Einrichtung wird übergangen: Gera- de multimorbide alte Menschen soll- ten heimatnah rehabilitiert werden in einer Einrichtung ihrer Wahl und nicht quer durch ein Bundesland transportiert werden . . .
Zusammenfassend ist also festzuhal- ten, dass die gesetzliche Verankerung der Rehabilitation als Pflichtleistung, die ja gerade im Hinblick auf die ge- riatrische Rehabilitation eingeführt wurde, bisher nicht zu einer verbes- serten Versorgung der geriatrischen Patienten geführt hat. Vielmehr wird vielen geriatrischen Patienten eine notwendige Rehabilitationsmaßnah- me verwehrt und gewährte Maßnah- men werden in nicht qualifizierten und nicht zertifizierten Einrichtun- gen ohne geriatrische Expertise hei- matfern und unter Missachtung des Mitspracherechts der Patienten durchgeführt. Folge ist, dass in eini- gen Bundesländern wie Mecklen- burg-Vorpommern oder Rheinland- Pfalz die qualifizierten geriatrischen Rehabilitationskliniken über einen
