Archiv "Rehabilitation nach Schlaganfall" (09.09.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Rehabilitation nach Schlaganfall

Stefan Knecht, Stefan Hesse, Peter Oster

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Inzidenz von Schlaganfällen in Deutsch- land nimmt mit steigendem Durchschnittsalter der Bevöl- kerung zu. Die Folgen von Schlaganfällen können aber ge- mindert werden durch eine frühe Gefäßreperfusion in Stroke Units und durch ein Komplikationsmanagement sowie eine Funktionsrestitution in Frührehabilitations- und Rehabilitationszentren.

Methode: Auswertung einer selektiven Literaturrecherche Ergebnisse: Entscheidend für die Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist die systematisierte Versorgung durch spezialisierte und erfahrene interdisziplinäre Teams. Bei der Funktionsrestitution kann man zudem auf ein mittlerweile umfangreiches Wissen über die Mechanismen des Lernens, des Wiedererlernens, des Trainings und der Lern- verstärkung sowie über adjuvante Pharmakotherapie und Robotortechnologie zurückgreifen.

Schlussfolgerung: Ein hoher Organisationsgrad der Versor- gung verbessert die Qualität der Frührehabilitation und Rehabilitation nach einem Schlaganfall – allerdings nur im Rahmen etablierten Wissens. Akademisch basierte Experi- mental- und Interventionsstudien sind nötig, um Wissen und Effektivität der Rehabilitation nach einem Schlaganfall substanziell weiterzuentwickeln.

►Zitierweise

Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation

after stroke. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(36): 600–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0600

B

ei jährlich 200 000 erstmaligen und 60 000 wie- derholten Schlaganfällen kann man davon aus- gehen, dass in Deutschland jeder fünfte Bundesbürger im Laufe seines Lebens einen Hirnschlag erleiden wird (1, 4). In vier von fünf Fällen handelt es hierbei um ischämische, in den übrigen Fällen um hämorrhagische Schlaganfälle (2). Mehr als ein Viertel der Betroffenen ist unter 65 Jahre alt (3).

Die Vorbeugung zugrundeliegender Gefäßerkran- kungen muss weiter verbessert werden, und zwar durch den Nachweis von Risikofaktoren (Hochdruck, Rau- chen, Bewegungsmangel, Übergewicht und andere), eine adäquate Medikation und durch Hilfe zu entspre- chender Lebensstiländerung. Demgegenüber ist die akute Schlaganfallversorgung in Deutschland besser ausgebaut.

Erstversorgung auf Schlaganfallstationen Immerhin werden mittlerweile 45–50 % aller Schlagan- fallpatienten in neurologischen Stroke Units behandelt unter Nutzung von Reperfusionstechniken und des Ma- nagements akuter Komplikationen (4). Im Idealfall las- sen sich über diese Infrastruktur verschlossene Hirnge- fäße wieder eröffnen und Hirnfunktionen unmittelbar wieder herstellen. Allerdings erlauben die Begleitum- stände, vor allem die Latenz zwischen Ereignis und neu- rologischer Vorstellung, bisher im Mittel bei nur 7–10 % der Schlaganfallpatienten eine Lysetherapie (4).

Wenn Patienten mit einem ischämischen Schlagan- fall auf eine Stroke Unit aufgenommen werden, kann über die Hälfte wieder direkt nach Hause entlassen werden. Weniger als 5 % der Patienten sterben (4). Bei einer vergleichbaren Zahl ist wegen Begleiterkrankun- gen wie fortgeschrittener Herz- oder Niereninsuffizienz oder schwerer Demenz, des hohen Alters und des Aus- maßes des Schlaganfalls eine Erholung wenig wahrscheinlich, so dass rein pflegende oder palliative Maß- nahmen indiziert sind (5). Mehr als 25 % der Patienten sind funktionell stark beeinträchtig und profitieren von einer Frührehabilitation oder einer stationären Rehabi- litation (4).

Einflussfaktoren für die Funktionserholung Lokalisation, Ausmaß und Art des Hirninfarktes (ischä- misch oder hämorrhagisch) bestimmen maßgeblich die Funktionserholung. Beeinträchtigt wird die Erholung vor allem durch die Beteiligung größerer Leitungsbah- nen der weißen Substanz, aber auch durch Affektion oder Diskonnektion des Hippokampus als entscheiden- der Struktur für Lernen und Wiedererlernen von Funk- tion (6).

Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster:

Prof. Dr. med. Knecht

Medical Park Humboldtmühle Berlin und Neurologische Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Hesse

Geriatrisches Zentrum Agaplesion Bethanien-Krankenhaus Heidelberg:

Prof. Dr. med. Oster

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Ältere Menschen zeigen gemeinhin eine schlechtere Funktionserholung als jüngere. Oft ist man aber beein- druckt, wie gut sich auch sehr alte Menschen noch von einem Schlaganfall erholen. Eine wichtige Rolle spielt hier die Reservekapazität des Gehirns, also vor allem die Freiheit von Vorschädigungen durch subklinische vaskuläre Läsionen. Passend dazu kann man bei Menschen mit einem aktiven Lebensstil vor dem Schlaganfall (7) und solchen mit wenig Leukoaraiose, also Vorschädigung der weißen Hirnsubstanz, eine bessere Erholung verzeichnen als bei entsprechenden Vergleichsgruppen – und zwar letzteres in einer Grö- ßenordnung, die dem mittleren Effekt der Lysetherapie entspricht. Für die Chance, sich von einem Schlaganfall zu erholen, ist somit der Faktor Vorschädigung relevan- ter als das Alter des Patienten (8).

Rehabilitationsmöglichkeiten

Relevant für den Erfolg einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall sind ferner die klinischen Versorgungs- strukturen. Die nach dem Phasenmodell der Bundesar- beitsgemeinschaft für Rehabilitation gestufte Versor- gung von Schlaganfallpatienten in Deutschland bietet ein breites, partiell oder sequenziell nutzbares Spek- trum von Rehabilitationsmöglichkeiten (Grafik 1).

Nach diesem Modell entspricht die Notfallbehandlung auf einer Stroke Unit einer Akuttherapie in der Phase A.

Die neurologische Frührehabilitation stellt die Behand- lungs- und Rehabilitationsphase B dar und ist gekenn- zeichnet durch hohen Bedarf an (intensiv)medizinischer Behandlung. Phase C ist die Rehabilitationspha- se, in der die Patienten in der Therapie bereits mitarbei- ten können, jedoch noch kurativmedizinisch und mit pflegerischem Aufwand betreut werden müssen. Phase D ist die Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation. Sie entspricht als Anschlussheilbe- handlung der Rehabilitation im engen Sinne. In einer Phase E können berufliche Wiedereingliederungsversu- che erfolgen, in der Phase F dauerhafte unterstützende, betreuende oder zustandserhaltende Maßnahmen.

In der frühen Phase nach einem Schlaganfall wird die Prognose für den Patienten wesentlich bestimmt durch mögliche Komplikationen infolge der Störung elementarer Hirnfunktionen (9). Die Erfolge der Schlaganfall- und neurologischen Intensivmedizin las- sen heute wahrscheinlich um 20 % mehr, aber auch zu- nächst kränkere Menschen als vor 20 Jahren überleben (10). Deren Prognose steht und fällt mit der Vorbeu- gung und Beherrschung unter anderem von (Tabelle)

●

Atemregulationsstörungen

●

Schluckstörungen

●

Aspirationspneumonien

●

Re-Insulten

●

Harnwegsinfekten

●

Elektrolyt- oder Blutzuckerentgleisungen

●

Herzrhythmusstörungen

●

Thrombosen.

Die Erkenntnis, dass die Erholung von einem Schlaganfall auch ohne Thrombolyse auf Stroke Units der Erholung auf Allgemeinstationen überlegen ist, geht zurück auf frühe Erfahrungen aus skandinavischen Schlaganfallstationen (11). Die Spezialisierung und Fo- kussierung medizinischer Teams hat Mortalitäts- und Morbiditätsraten des akuten Schlaganfalls erheblich gesenkt (9, 12). Inwiefern Ähnliches für die neurologische Frührehabilitation gilt, ist noch empirisch zu un- termauern.

Eine Funktionserholung basiert auf einer Hirngewe- besrestitution, dem Wiedererlernen und der Kompensa- tion von Funktionen. Die Hirngewebsrestitution um- GRAFIK 1

Vereinfachte Darstellung der Verschiebung von Komplikationsträch- tigkeit und Funktionserholung im Laufe der Rehabilitation nach einem Schlaganfall sowie zugehörige Rehabilitations phasen (A–D).

TABELLE

Komplikationsraten frührehabilitationspflichtiger Schlaganfälle (angelehnt an [13])

Art der Komplikation gesamt

Atemregulationsstörung Schluckstörungen Aspirationspneumonie Harnwegsinfekt Schmerzen Depression erneuter Schlaganfall epileptische Anfälle Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzstillstand/Arrhythmie gastrointestinale Blutung tiefe Beinvenenthrombose Dekubitus

Lungenembolie

60–90 % 20–60 % 35–70 % 10–20 % 10–30 % 15–40 % 15–25 % 5–30 % 10 % 2–6 % 3–10 % 2–8 % 3–5 % 2–4 % 1–4 % 1 %

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fasst eine verschachtelte Kaskade von Prozessen (Gra- fik 2) (14, 15). Beim Menschen entzieht sich die Hirn- gewebsrestitution bislang der direkten Beobachtung, so dass unklar ist, wie interindividuell variabel sie ist, wie sie durch heutige therapeutische Gepflogenheiten be- einflusst wird oder wie sie durch gezielte Maßnahmen wie Entzündungsmodulatoren oder Wachstumsfaktoren positiv zu beeinflussen wäre. Die spontane und zeitab- hängige Hirngewebsrestitution ist Grundlage der oft Wochen benötigenden Erholung von Wachheit, Auf- merksamkeit, Schlucken und Bewegung.

Das Wiedererlernen und die Kompensation von Funktionen nach einem Schlaganfall sind möglich, weil das menschliche Gehirn komplex und plastisch ist. Die Komplexität des Gehirns mit über einer Billion spezifi- zierter synaptischer Nervenverbindungen ist nur in den groben Strukturen genetisch determiniert (16). Im De- tail wird sie durch plastische Adaptation während Inter- aktionen mit der Umwelt spezifiziert, so dass zum Bei- spiel in der Sehrinde sogar Sprache oder Tastinformati- on verarbeitet werden, wenn infolge von Blindheit kon- kurrierende visuelle Reize fehlen (17). Diese Komple- xität erlaubt eine Funktionskompensation; die dem System innewohnende adaptive Plastizität erlaubt eine Funktionsreorganisation. Wiedererlernen und Kompen- sation greifen ineinander. Die Funktionserholung profi- tiert von einem stufenweisen Training, ausgehend von einfachen und unterstützten hin zu komplexen und zunehmend eigengesteuerten sensomotorischen Interak- tionen. Große randomisierte und kontrollierte Studien zu spezifischen Therapien sind wegen der Heterogeni- tät (Läsionsgröße, Lokalisation, Vorschädigung und damit auch Syndromausprägung) und der aufwendigen

Rekrutierung von Patienten schwer durchführbar und daher bisher noch rar. Kleinere kontrollierte Studien le- gen aber grundlegende Prinzipien nahe. So haben sich neben individueller Anpassung vor allem Intensität und Frequenz des Trainings als prognoserelevant herausge- stellt (18).

Motorische Funktionserholung Rehabilitation des Gehens

Formalisierte krankengymnastische Schulen wie Bo- bath, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation oder Vojta unterscheiden sich nach Erfahrung der Autoren des vorliegenden Beitrags in ihrer Effektivität kaum voneinander (19). Diese Schulen gehen von einem Transfer des Erlernten von einer motorischen Aufgabe auf die nächste aus. Entsprechend übt zum Beispiel das Bobath-Konzept intensiv das Gehen vorbereitend in Sitz und Stand. In Ergänzung zu konventionellen The- rapiekonzepten setzt sich in der Stand- und Gangreha- bilitation zunehmend ein aufgabenspezifisch repetitiver Ansatz durch, das heißt die motorische Aufgabe, die er- lernt werden soll, muss maximal wiederholt geübt werden.

Entsprechend der Einschränkung des Patienten empfiehlt es sich, drei Übergangsphasen mit unterschiedli- chen Zielsetzungen im zeitlichen Ablauf der Rehabili- tation zu unterscheiden:

●

der im Bett liegende Patient wird aus dem Bett mobilisiert

●

der rollstuhlmobilisierte Patient lernt wieder ge-

●

hen der gehfähige Patient lernt schnell und sicher zu gehen – auch unter Alltagsbedingungen.

GRAFIK 2 Phasen und Ebenen

der Hirngewebs- und Funktions - restitution nach einem Schlaganfall (RZ, rezeptive Felder)

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Da sich bei sehr früh mobilisierten Schlaganfallpa- tienten eine signifikant bessere Funktionserholung zeigt, sollte man im Regelfall die grob gefasste Forde- rung „Raus aus dem Bett“ – außer bei kreislaufinstabi- len Patienten – binnen zweier Tage anstreben (20). Die sich anschließende Mobilisierung über die Bettkante in den Rollstuhl (mit wiederholtem Üben des Transfers) sollte ergänzt werden durch ein Rollstuhlfahrtraining und eine Aufrichtung im Stehpult, um einer funktionell ungünstigen Verkürzung der Hüft- und Kniebeuger vor- zubeugen. Weitere Vorteile der Vertikalisation sind

●

das Kreislauftraining

●

die Pneumonie- und Thromboseprophylaxe

●

die Anregung der vegetativen Funktionen

●

die sensorisch aktivierende Erfahrung des Ste- hens.

Kann der rollstuhlmobilisierte Patient an der Bett- kante sitzen und toleriert er eine Vertikalisation für mindestens zehn Minuten, sollte sich ein Lokomotions- training anschließen.

Unabhängig von der Technik scheint die Anzahl der geübten Schritte pro Trainingseinheit wesentlich. Die damit verbundene körperliche Arbeit ist für die Phy- siotherapeuten allerdings nur schwer zu bewältigen.

Daher empfiehlt es sich zusätzlich Gangmaschinen einzusetzen (Abbildung). Die Maschine, mit deren Hil- fe der gurtgesicherte Patient das Gehen wiederholt üben kann, ersetzt nicht den Therapeuten. Aber die Kombination mit der Maschine als Basis ist effektiver, so dass jede vierte Gehunfähigkeit vermieden werden kann (21).

Eine massive Arthrose der Beingelenke, eine Herz- insuffizienz oder eine schwere spastische Fehlstel- lung der Gelenke erfordern eine entsprechende Be- handlung oder die Reduktion der Therapieintensität.

Im Falle eines spastischen Spitzfußes mit Umknicken und Krallenzehen ist die rechtzeitige Versorgung mit einer Schiene zu empfehlen oder die intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin. In spezialisierten Zen- tren besteht zusätzlich die Option der operativen Myotendolyse, die auch bei manifesten Kontrakturen eine erneute Gelenkaufweitung ermöglicht. Kann der Patient mit einem Hilfsmittel eine kurze Strecke selbst ständig gehen, verbessern sich die alltagsrelevanten Parameter Gangsicherheit, -geschwindigkeit und -ausdauer.

Rehabilitation der Arm- und Handfunktion

Eine Parese der oberen Extremität findet man bei circa 80 % der Patienten. Leichter betroffene Patienten kön- nen innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen erstmals die Finger wieder bewegen und auch sehr bald das Handgelenk und die Finger aktiv strecken, was als ein wesentlicher Prädiktor für eine Wiederherstellung der Handfunktion gilt (22). Die Funktionstherapeuten ach- ten darauf, die beginnende Arm- und Handfunktion unter besonderer Berücksichtigung der Kraft, der Koordi- nation und der Geschwindigkeit repetitiv zu trainieren und in den Alltag des Patienten zu integrieren (23). Ei- nen erlernten Nichtgebrauch der oberen Extremität (die

andere Hand ist eben viel schneller und sicherer) gilt es zu beachten. Stellt er sich ein, so bietet sich im chronischen Stadium die wiederholt positiv evaluierte „Con- strained Induced Movement Therapy“ an. Hierbei wird die nichtbetroffene Hand weggebunden und die betroffene in Kleingruppen intensiv beübt (24).

Viel größere Schwierigkeiten bereiten schwer betroffene obere Extremitäten, wenn nach vier bis sechs Wochen die Hand und insbesondere die Strecker unver- ändert plegisch sind und der Patient allenfalls synergis- tische Bewegungen im Schulter- und Ellenbogengelenk ausführen kann. Lagerung und passive Mobilisation beugen Schulterschmerz (nie schulterfern den Arm an- heben) oder spastischer Beugefehlstellung vor. Kontro- vers diskutiert wird, ob sich eine funktionelle Therapie mit dem Ziel einer Wiederherstellung der Arm-Hand- Funktion lohnt. Die Wahrscheinlichkeit der Wiederher- stellung einer alltagsrelevanten Handfunktion sechs Monate nach dem Schlaganfall liegt unter 5 % (25).

Entschließt man sich zu einer funktionellen Therapie, sollte sie früh beginnen. Wenn die Parese eine aktive Behandlung nicht erlaubt, sollte eine passive oder as- sistive Therapie unter kundiger Führung der Therapeu- tenhand und mit Fazilitationstechniken erfolgen. Iso-

Abbildung: Robotorunterstütztes Gangtraining vor virtueller Umgebung. Das System erlaubt ein frühes Aufrichten des Patienten und einen frühen Beginn des Gangtrainings mit kontinu- ierlicher Steigerung von robotorinitiierten zu zunehmend selbstständigen Bewegungen. (Foto:

Roland Magunia)

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lierte Bewegungen werden repetitiv geübt. Eine Alter- native sind Roboter und mechanische Geräte (e1, e2).

Im chronischen Stadium konnten sich bisher zwei The- rapieformen durchsetzen:

●

die bereits oben beschriebene „Constrained Indu- ced Movement Therapy“ für die Patienten, die die Hand und Finger willkürlich strecken können

●

die Injektion von Botulinumtoxin im Falle einer Beugespastik zur Tonusminderung, Erleichterung der Handpflege und der Schmerzreduktion.

Kognitive Funktionserholung

Die neurokognitive Funktionserholung bezieht sich auf Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Sprache, Gedächtnis und Planung – also komplexe und adaptive Funktionen mit entsprechend komplexen und dynamischen neuralen Grundlagen. Für die Erholung relevante Faktoren sind auch hier die Zeit und ein gestuftes Training, das am Bei- spiel der Sprache erläutert sei. Jeder dritte Schlaganfall- patient erleidet eine Aphasie; von diesen behalten zwei Drittel mehr oder weniger ausgeprägte Sprachstörungen (e3). Eine logopädische Therapie von mindestens fünf Stunden pro Woche verbessert im Vergleich zur sponta- nen Erholung signifikant die Funktionen (e4). Sie setzt auf Wort-, Satz- oder Gesprächsebene an. Allerdings bleiben Funktionsverbesserungen meist auf den trainier- ten Bereich begrenzt und können bei mangelhaftem Er- haltungstraining wieder verloren gehen. Können kom- plexere praktische Kommunikationssituationen trainiert werden, kann dies über eine Strategieverbesserung zu einer indirekten Generalisierung des Trainings beitragen.

Ziel jeder Rehabilitation ist die größtmögliche Auto- nomie und im Idealfall, die vollständige psychosoziale Reintegration des Patienten zu erreichen. Circa 40 % der rehabilitierten Schlaganfallpatienten können wieder eine Arbeit aufnehmen (e5). Hier zeigt sich, dass die Rolle motorischer Störungen eher moderat ist, wohin-

gegen Beeinträchtigungen kognitiver Leistungsfähig- keit, insbesondere Aufmerksamkeits- und Gedächtnis- störungen, häufig autonomiebegrenzend sind, aber von den Betroffenen selbst nicht so wahrgenommen werden (e6). Neben gezieltem neurokognitivem Training kann hier neuromodulatorisch gearbeitet werden.

Neuromodulation

Neuroenhancement erlaubt es, die pharmakologische oder elektrische Beeinflussung von Wachheit, Affekt und Lernen – und damit die Funktionserholung – weiter zu steigern. Hintergrund ist, dass Reizverarbeitung physiologischerweise entsprechend ihrer Bedeutung für den Organismus moduliert wird. Bedeutsam sind Kontexte, die mit Aufmerksamkeit, Emotion, Neuig- keit oder Belohnung verbunden sind. Die Aktivität der aufsteigenden Hirnstammsysteme sinkt, wenn Reize eintönig werden. Da diese Systeme teilweise charakte- ristische Neurotransmitter wie Noradrenalin oder Do- pamin besitzen, können ihre lernmodulierenden Effek- te auch durch exogene Gabe der Transmitter oder deren Vorstufen erzielt werden. Eine abnehmende oder durch Hirnschädigung eingeschränkte Aktivierung kann kompensiert oder sogar auf übernormale Werte gesteigert werden. Erste randomisierte klinische Studi- en sind vielversprechend (e7–e9), müssen aber noch durch Nachfolgestudien bestätigt werden (e10). Zur Verbesserung der Funktionserholung durch transkra- nielle Gleichstromstimulation laufen derzeit mehrere klinische Studien (e11).

Besondere Aspekte beim geriatrischen Patienten

Der Schlaganfall ist auch eine der klassischen Alterser- krankungen. Je mehr funktionsrelevante Begleiterkran- kungen vorliegen, umso eher ist für den Patienten eine geriatrische Rehabilitation indiziert. Ab dem 80. Le- bensjahr wird fast regelhaft geriatrisch behandelt.

Nach der Akutbehandlung des Schlaganfalls besteht bei älteren Patienten die Möglichkeit einer frührehabi- litativen geriatrischen Komplexbehandlung im Akut- krankenhaus oder einer geriatrischen Rehabilitation, die anders als die fachspezifische neurologische Reha- bilitation nicht in Phasen unterteilt ist. Wegweisend für die Behandlung der funktionellen Defizite ist das geriatrische Assessment, aus dem sich der multidimensiona- le, multiprofessionelle Behandlungsplan ergibt. Sekun- därprävention, besonders durch vermehrte Bewegung, ist im Alter nicht nur angezeigt, sondern wegen der er- höhten Inzidenz von Schlaganfällen sogar besonders wirksam. Allerdings basieren Behandlungsempfehlun- gen für diese Patienten nur auf der Extrapolation von bei jüngeren Patienten durchgeführten Studien (e12).

Nach wie vor fehlen wissenschaftliche Daten insbesondere für Hochbetagte.

Grundsätzlich bleibt die Plastizität des Gehirns bis ins hohe Lebensalter erhalten. Probleme ergeben sich allerdings aus Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz oder Diabetes und funktionellen körperlichen, geistigen, see- lischen und sozialen Einschränkungen. Komplikationen KASTEN

Häufige Komplikationen infolge eines Schlaganfalls im Alter*

●

Stürze, besonders poststationär

●

Inkontinenz (Urin und Stuhl)

●

Delir/Entwicklung einer Demenz

●

Depression/Angststörungen

●

Schluckstörung/Aspirationspneumonie

●

Lungenembolie/Thrombose

●

psychosoziale Probleme

●

Nebenwirkungen/Interaktionen von Medikamenten

*in der Praxis beobachtete Komplikationen

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des Schlaganfalls sind im hohen Alter häufiger und mit einer schlechten Prognose verbunden (Kasten). Genaue Angaben liegen nicht vor, weil Effekte sowohl von der Schwere des Schlaganfalls als auch vom Ausmaß der prämorbiden Schädigung bestimmt werden.

Programme zur frühzeitigen Entlassung geriatrischer Patienten aus dem Krankenhaus bei verbesserten am- bulanten Strukturen werden derzeit überprüft („hospital at home“, ambulante geriatrische Rehabilitation).

Häufig zu wenig beachtet wird die Sturzprophylaxe beim geriatrischen Patienten. Die meisten Stürze und Frakturen ereignen sich erst nach der stationären Behand- lung. Dies unterstreicht die Bedeutung des Trainings von Gleichgewicht, neben Kraft und Ausdauer (e13). Unter- stützend wird häufig eine Osteoporoseprophylaxe mit Calcium und Vitamin-D-Substitution durchgeführt.

Ausblick

Frührehabilitation und Rehabilitation nach einem Schlaganfall liegen heutzutage zu einem großen Teil in der Hand privater Einrichtungen, die – schon aus wett- bewerblichen Gründen – ihren hohen Organisations- grad nutzen und stringent ihre Versorgungsqualität optimieren. Damit verbessert sich die Qualität der neurologischen und geriatrischen Frührehabilitation und Rehabilitation nach Schlaganfall – allerdings nur im Rahmen etablierten Wissens. Beim akuten Schlaganfall hat das Zusammenspiel von Qualitätsmanagement mit wissenschaftlichen Experimental- und Interventions- studien die Versorgung in Deutschland maßgeblich vor - angebracht. Die neurologische Frührehabilitation und Rehabilitation des Schlaganfalls bieten ein ähnliches Potenzial. Aus strukturellen Gründen – das heißt auf- grund einer schmalen wissenschaftlichen Infrastruktur und einer engen betriebswirtschaftlichen Orientierung – und wegen inhaltlicher Ursachen – damit ist gemeint, dass Einflussfaktoren auf die Rehabilitation vielfältiger sind als auf den akuten Schlaganfall – werden die Mög- lichkeiten in diesem Bereich bisher allerdings erst un- zureichend genutzt.

Interessenkonflikt

Prof. Hesse ist Teilhaber der Firma Reha-Technologies GmbH, Bozen, Italien, die Roboter und Geräte für die Rehabilitation nach Schlaganfall herstellt und vertreibt. Darüber hinaus bietet er im Auftrag der Firma Merz Pharmaceuticals Kurse zur Anwendung von Botulinumtoxin A in der Therapie der Spastik nach Schlaganfall an.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 5. 10. 2010, revidierte Fassung angenommen: 21. 3. 2011

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KERNAUSSAGEN

●

Jeder vierte Schlaganfallpatient erhält eine Frührehabili- tation oder eine stationäre Rehabilitation.

●

Die Aufgaben der Frührehabilitation und der Rehabilita- tion bestehen in einem Komplikationsmanagement und einer Funktionsrestitution.

●

Prinzipien der Funktionsrestitution sind eine frühe Akti- vierung und eine hohe Übungsintensität.

●

Unterstützende Möglichkeiten liegen im Einsatz von Trainingsrobotern und einer Neuromodulation.

●

Ein Qualitätsmanagement unterstützt die Umsetzung etablierten Wissens, es muss aber um eine stärkere Verwissenschaftlichung der Rehabilitation ergänzt werden, um dieses Wissen weiterzuentwickeln.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Stefan Knecht Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster A. Schweitzer Straße 33, 48129 Münster knecht@uni-muenster.de

SUMMARY

Rehabilitation After Stroke

Background: Stroke is becoming more common in Germany as the population ages. Its long-term sequelae can be alleviated by early reperfusion in stoke units and by complication management and functional restoration in acute and intermediate rehabilitation centers.

Methods: Selective review of the literature.

Results: Successful rehabilitation depends on systematic treatment by an interdisciplinary team of experienced specialists. In the area of functional restoration, there has been major progress in our understanding of the physiology of learning, re-learning, training, and neuroenhancement. There have also been advances in supportive pharmaco- therapy and robot technology.

Conclusion: Well-organized acute and intermediate rehabilitation after stroke can provide patients with the best functional results attainable on the basis of our current scientific understanding. Further experimental and clinical studies will be needed to expand our knowledge and impro- ve the efficacy of rehabilitation.

Zitierweise

Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation after stroke. Dtsch Arztebl Int 2011;

108(36): 600–6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0600

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3611

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ÜBERSICHTSARBEIT

Rehabilitation nach Schlaganfall

Stefan Knecht, Stefan Hesse, Peter Oster

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