Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Infolge der wirtschaftlichen und sozialpolitischen Entwicklung der letzten Jahrzehnte wird das Unfall- versicherungsrecht durch Rechtspre- chung und Schrifttum immer ex- tensiver ausgelegt; das gilt sowohl für den Begriff „Arbeitsunfall" als auch für die in den Versicherungs- schutz einbezogenen Personen- gruppen und das verbesserte Lei- stungsrecht. Grundlage des Unfall- versicherungsrechts ist das Dritte Buch der Reichsversicherungsord- nung (RVO) in der Fassung des Ge- setzes zur Neuregelung der gesetz- lichen Unfallversicherung vom 30.
April 1963. Die im folgenden ange- gebenen Paragraphen beziehen sich auf die Reichsversicherungs- ordnung neuer Fassung.
Träger der gesetzlichen Unfallver- sicherung sind die 36 nach Gewer-
KOMPENDIUM
bezweigen gegliederten Berufsge- nossenschaften, die 19 vorwiegend regional gegliederten landwirt- schaftlichen Berufsgenossenschaf- ten, die See-Berufsgenossenschaf- ten und die Eigenunfallversiche- rungsträger von Bund, Ländern, Gemeinden mit über 500 000 Ein- wohnern, die Gemeindeunfallversi- cherungsverbände, Bundesbahn, Bundespost und die Bundesanstalt für Arbeit.
Kreis der versicherten Personen (§ 539)
Nach vorsichtigen Schätzungen sind mehr als 40 Millionen Men- schen durch die gesetzliche Unfall- versicherung geschützt. Kraft Ge- setzes sind alle Personen, die ein Arbeits-, Dienst- oder Lehrverhält- Liquordiagnostik
diagnostischen Wert. Ependym- und Plexuszellen, die spezifischen Zellen des inneren Liquorraumes, sind zytochemisch durch einen gesteigerten Glykogenstoffwechsel gekennzeichnet. Sie haben diagno- stische Bedeutung bei Geschwulst- erkrankungen und chronischen Entzündungen.
Endothelzellen, Retikulumzellen und Fibrozyten beziehungsweise Fibroblasten haben von Fall zu Fall diagnostischen Wert. Myeloische Zellen und Erythroblasten zeugen von einer Verletzung des Wirbels und Aspiration von Wirbelmark.
Myeloblasten und Lymphoblasten kommen bei leukämischer und lymphadenotischer Meningeose vor.
Tumorverdächtige Zellen sind im Sedimentkammerzellbild relativ si- cher zu erkennen und auch zyto- chemisch zu differenzieren. Mitose- bestimmungen, Zellkultivationen in der Sedimentkammer, zytoautora- diographische Markierungen, Kern- Plasma-Relationsbestimmungen und elektronenoptische Differenzierun- gen sichern den Tumorverdacht.
Die Befunde bei einzelnen Liquor- syndromen sind in Tabelle 2 aufge- führt.
Literatur
Bauer, H. J., Gottesleben, A., und Warecka, K.: Quantitative immunochemie der Liquor- proteine in Zukunft der Neurologie, Thie- me, Stuttgart, 1967 — Delank, H. W.: Das Eiweißbild des Liquor cerebrospinalis und seine klinische Bedeutung. Steinkopff, Darmstadt, 1965 — Olischer, R. M.: Liquor- zytochemische Methoden und Ergebnisse, Liquorsymposion Rostock,1964; Symposion über die Zerebrospinalflüssigkeit. VEB Gu- stav Fischer, Jena, 1966 — Sayk, J.: The cerebrospinal fluid in brain tumours in:
Handbook of Clinical Neurology Band 11, Chapter 12. North Holland, Amsterdam 1973
— Schmidt, R. M.: Der Liquor cerebrospi- nalis, VEB Volk und Gesundheit Berlin,1968
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Johannes Sayk
X-25 Rostock-Gehlsdorf 9 Neurologische Klinik
Arbeitsunfall
und Rehabilitation
Claus Henning Prange und Walter Wolf
Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Universität Bonn (Direktor: Professor Dr. med. Alfred Gütgemann)
Etwa 40 Millionen Menschen in der Bundesrepublik Deutschland stehen unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Sie gewährt auf Grund gesetzlicher Vorschriften umfangreiche Rehabili- tationsmaßnahmen. Der Kreis der Anspruchsberechtigten ist we- sentlich größer, als gemeinhin bekannt ist. Für den Versicherungs- schutz spielen Staatsangehörigkeit, Alter und Höhe des Einkommens keine Rolle; er wird auch gewährt, wenn die Arbeit gelegentlich oder unentgeltlich erfolgt. Die Rehabilitationsmaßnahmen umfassen Geldleistungen, Heilbehandlung, Berufshilfe und soziale Betreuung.
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Arbeitsunfall und Rehabilitation
nis, das nicht unbedingt der schrift- lichen Form bedarf, eingegangen sind, versichert. Versicherungs- schutz besteht unabhängig von Al- ter, Staatsangehörigkeit und Höhe des Einkommens; dabei spielt es keine Rolle, ob die Beschäftigung entgeltlich oder unentgeltlich, re- gelmäßig oder lediglich aushilfs- weise erfolgt; sie muß nur ernst- haft sein.
Unfallversicherungsschutz besteht auch bei Betriebsfeiern, Richtfe- sten und Betriebssport Gleichen Schutz genießen auch Arbeitslose auf dem Weg zur Erfüllung ihrer Meldepflicht oder wenn sie auf Auf- forderung des Arbeitsamtes dieses oder andere Stellen aufsuchen.
Im Frühjahr 1971 wurde der ge- schützte Personenkreis auf Kinder während des Besuchs von Kinder- gärten, Schüler während des Be- suchs allgemeinbildender Schulen oder während der Teilnahme an Schulveranstaltungen, Studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen ausgedehnt. Ge- meinhin weniger bekannt ist, daß auch Personen bei Tätigkeiten, die öffentlichem Interesse dienen, un- ter Unfallversicherungsschutz ste- hen. Geschützt sind auch Perso- nen, die beim Bau eines Familien- heimes im Rahmen der Selbsthilfe tätig sind.
ln allen vorstehenden Fällen be- steht Unfallversicherungsschutz auch dann, wenn eine Anmeldung bei dem zuständigen Versiche- rungsträger nicht erfolgt ist oder keine Beiträge gezahlt worden sind. Unternehmer sind grundsätz- lich nicht unfallversichert Ausge- nommen sind Heimarbeiter, Zwi- schenmeister, Hausgewerbetrei- bende und ihre im Unternehmen tä- tigen Ehegatten; ferner die als Mit- glieder einer landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft eingetrage- nen Unternehmer der Landwirt- schaft, ihre Ehegatten und die im Unternehmen oder in der landwirt- schaftlichen Selbstverwaltung Täti- gen und schließlich Unternehmer gewerblicher Kleinbetriebe der Kü- stenfischerei und der Küstenschiff-
fahrt. Andere Unternehmer der ge- werblichen Wirtschaft genießen Unfallversicherungsschutz nur in- soweit, als sie freiwillig versichert sind (§ 545}, oder der Unfallversi- cherungsschutz von der Berufsge- nossenschaft satzungsgemäß vor- gesehen ist (§ 543).
Selbständig tätige Ärzte, Heilprakti- ker, Zahnärzte und Apotheker kön- nen sich freiwillig versichern. Für Beamte und Soldaten gelten das Bundesversorgungsgesetz und be- amtenrechtliche Unfallfürsorgevor- schriften; auch Mitglieder geistli- cher Genossenschaften, Diakonis- sen und Angehörige ähnlicher Ge- meinschaften, denen nach den Re- geln ihrer Gemeinschaft lebenslan- ge Versorgung gewährleistet ist
§ 541 Absatz 1 und 2}, sind versi- cherungsfrei.
Versicherungsfälle
Geschützt durch die gesetzliche Unfallversicherung sind
..,.. Arbeitsunfälle, das heißt Unfälle bei versicherter Tätigkeit (§ 548}, ..,.. Unfälle bei einer mit der versi- cherten Tätigkeit zusammenhän- genden Verwahrung, Beförderung, Instandhaltung oder Erneuerung des Arbeitsgerätes (§ 549)
..,.. Unfälle auf dem Wege nach und von dem Ort der Tätigkeit, auch wen.-. der Versicherte von diesem Wege abweicht, um sein Kind we- gen seiner oder der beruflichen Tä- tigkeit seines Ehegatten fremder Obhut anzuvertrauen (§ 550). Auch bestimmte Wege zur Lohnabhe- bung oder aus Anlaß eines Ar- beitsunfalls zum Arzt, zur Heilbe- handlung oder zur Wiederherstel- lung oder Erneuerung eines be- schädigten Körperersatzstückes beziehungsweise eines orthopädi- schen Hilfsmittels sowie Wege zu ei- ner angeordneten Untersuchung zur Aufklärung des Sachverhalts des Arbeitsunfalls, sind geschützt (§ 555). Dabei ist unerheblich, ob die angeordnete Untersuchung der medizinischen oder juristischen
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Sachaufklärung dient (BSG vom 27. 2. 1970 in BG 1970, 481).
..,.. Berufskrankheiten (§ 551); tritt eine Berufskrankheit erst auf, wenn der Versicherte aus dem Erwerbs- leben ausgeschieden ist, sind Arzt oder Zahnarzt zur Anzeige ver- pflichtet.
..,.. Unfälle von Kindern in Kinder- gärten, von Schülern in Schulen und von Studierenden während der Aus- und Fortbildung.
..,.. Unfälle bei Tätigkeiten, die öf- fentlichem Interesse dienen.
Der Arbeitsunfall
Arbeitsunfall ist ein Unfall, den ein Versicherter bei einer versicherten Tätigkeit erleidet. Der Begriff des Unfalls ist im Gesetz nicht näher definiert. Voraussetzung für die Entschädigung aus der gesetzli- chen Unfallversicherung ist der ur- sächliche Zusammenhang
..,.. zwischen versicherter Tätigkeit und Unfall und
..,.. zwischen Unfall und Körperscha- den.
Der Kausalzusammenhang muß nicht mit Sicherheit nachzuweisen, aber wahrscheinlich sein. Einen Grundsatz, nachdem im Zweifel zu- gunsten des Verletzten zu ent- scheiden sei, gibt es nicht. Für die Frage, ob ein Arbeitsunfall vorliegt, sind die verschiedenen Kausalfak- toren danach zu unterscheiden, ob sie dem Risikobereich der versi- cherten Tätigkeit oder dem des Versicherten zuzurechnen sind. Stellen betriebsbedingte Umstände die wesentlich mitwirkende Ursa- che dar, ist das Unfallereignis als entschädigungspflichtiger Arbeits- unfall zu bewerten. Ein Arbeitsun- fall braucht nicht durch eine der Tätigkeit eigentümliche Gefahr zustande zu kommen; Unfallversi- cherungsschutz besteht auch bei .. Gefahren des täglichen Lebens", denen der Versicherte im Betrieb ausgesetzt ist, wie Insektenstiche,
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Ausgleiten auf einer Türschwelle oder Hitzschlag.
Zum Begriff der Verschlimmerung Nach einem Arbeitsunfall kann der Körperschaden auf zweierlei Weise in Erscheinung treten:
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Es entsteht ein Leiden; seine An- erkennung beinhaltet auch eine spätere Verschlimmerung und den frühzeitigen Tod.O
Ein bereits vor dem Unfall beste- hendes Leiden wird verschlimmert oder hat zur vorzeitigen Auslösung einer Krankheit geführt. Auslösung oder Verschlimmerung in diesem Sinne sind entschädigungspflichtig.Bei bestehender Krankheit gilt eine Verschlimmerung nur dann als we- sentlich, wenn die Erwerbsfähigkeit um mindestens zehn Prozent ver- ringert wurde. Führt eine Ver- schlimmerung zum vorzeitigen Tod, gilt dieser nur dann als wesentlich beschleunigt, wenn das Leben min- destens um etwa ein Jahr verkürzt worden ist. Der Umfang der Lei- stung hängt von der Art der Ver- schlimmerung ab; ist sie vorüber- gehend, besteht Entschädigungs- pflicht bis zu dem Zeitpunkt, an dem der vor dem Unfall bestehen- de Zustand wieder erreicht worden ist, oder an dem eine Verschlimme- rung gleichen Ausmaßes allein durch schicksalsmäßigen Verlauf eingetreten wäre. Dauernde Ver- schlimmerung bedeutet, daß der frühere Zustand nicht wieder er- reicht wird. Eine richtunggebende Verschlimmerung liegt vor, wenn durch die Krankheit die Fortent- wicklung des Gesamtleidens offen- sichtlich nachhaltig beschleunigt und gefördert wird.
Art und Umfang der Maßnahmen Die Unfallversicherung zahlt nach einem Arbeitsunfall bei Arbeitsunfä- higkeit Verletztengeld, bei Erwerbs- unfähigkeit Verletztenrente, bei Tod Sterbegeld, Überbrückungshil- fe und Hinterbliebenenrente. Diese
Leistungen sind steuer- und versi- cherungsfrei.
Die Höhe des Verletztengeldes be- trägt 65 Prozent, vom Beginn der siebenten Woche 75 Prozent des Regellohnes und erhöht sich für den ersten zu unterhaltenden An- gehörigen um vier Prozent, für jeden weiteren um drei Prozent (§ 560, § 182). Vom Beginn der sie- benten Woche an darf das Verletz- tengeld 85 Prozent des Regelloh- nes und 100 Prozent des Nettoloh- nes nicht überschreiten. Es wird von dem Tage an gewährt, „an dem" die Arbeitsunfähigkeit fest- gestellt wird. Im Falle der Wieder- erkrankung besteht ebenfalls An- spruch auf Verletztengeld, es sei denn, der Verletzte ist erwerbsun- fähig im Sinne der Rentenversiche- rung (§ 562). Darüber hinaus kann der Träger der Unfallversicherung besondere Unterstützung (§ 563), etwa in Form erhöhten Verletzten- geldes oder als Beihilfe, wie Erstat- tung von Reisekosten von Angehö- rigen, die den Verletzten besuchen, gewähren.
Neben diesen Geldleistungen ste- hen die Sachleistungen, die eigent- lichen Rehabilitationsmaßnahmen, Heilbehandlung und Berufshilfe. Ihr Ziel ist es, „mit allen geeigneten Mitteln"
O die durch den Arbeitsunfall ver- ursachte Körperverletzung, Ge- sundheitsstörung und Minderung der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen und eine Verschlimmerung der Un- fallfolgen zu verhüten;
O den Verletzten zur Wiederauf- nahme seines früheren Berufs oder, wenn das nicht möglich ist, zur Aufnahme eines anderen, mög- lichst gleichwertigen Berufs oder einer anderen Erwerbstätigkeit zu befähigen und ihm zur Erhaltung oder Erlangung einer Arbeitsstelle zu verhelfen (§ 556).
Heilbehandlung
Die Träger der Unfallversicherung haben alle Maßnahmen zu treffen,
durch die möglichst bald nach dem Unfall eine sachgemäße Heilbe- handlung, und soweit nötig, eine fachärztliche oder besondere un- fallmedizinische Versorgung ge- währleistet wird (§ 557 Absatz 2).
Betriebe (Werksärzte), Krankenkas- seh und Ärzte sind verpflichtet, Un- fallverletzte einem Durchgangs-(D-) Arzt zuzuweisen, dessen Aufgabe es ist, den Patienten zu untersu- chen und die Erstversorgung ein- schließlich der Tetanusprophylaxe durchzuführen, den Unfallhergang nach Angaben des Verletzten und die Unfallfolgen im Durchgangsarzt- (D-)Bericht aufzuzeichnen und zu entscheiden, ob kassenärztliche Behandlung ausreicht, was in etwa 80 Prozent der Fall ist, oder die Be- rufsgenossenschaften für die Heil- behandlung aufkommen. Für be- stimmte Verletzungsarten ist eine berufsgenossenschaftliche Kran- kenhausbehandlung zwingend vor- geschrieben.
Die Berufsgenossenschaften für Bergbau, See, Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, die Bundes- bahn-Unfallversicherungsbehörde und einige landwirtschaftliche Be- rufsgenossenschaften sind dem D- Arzt-Verfahren nicht angeschlos- sen. Es wird auch bei Berufskrank- heiten und isolierten Verletzungen von Augen, Hals, Nase und Ohren nicht angewandt. Derartig Verletzte sind sofort dem entsprechenden Facharzt zuzuweisen.
Die Heilbehandlung umfaßt jegli- che stationäre und ambulante ärzt- liche Versorgung und ist zeitlich nicht begrenzt. Sie währt so lange, bis eine Besserung der Verlet- zungsfolgen oder eine Steigerung der Erwerbsfähigkeit zu erwarten ist beziehungsweise bis unfallbe- dingte Beschwerden gelindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden.
Auch die Fahrt- oder Beförderungs- kosten zum Arzt oder Kranken- haus gehören zu den Kosten der Heilbehandlung. Wenn Art und Schwere einer Verletzung es ver- langen, gewährt der Träger Kur und Verpflegung in einem Krankenhaus
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Arbeitsunfall und Rehabilitation
oder in einer besonderen Heilan- stalt (§ 559). Die Zustimmung zu dieser Maßnahme ist erforderlich.
Zur Heilbehandlung gehört ferner die Versorgung mit Arzneien sowie Heilmitteln. Solange der Ver- letzte so hilflos ist, daß er nicht ohne Wartung und Pflege sein kann, wird entweder Haus- oder Anstaltspflege oder ein Pflegegeld von 184,— bis 735,— Mark gewährt, das erforderlichenfalls erhöht wer- den kann (§ 558). Hilflos ist ein Ver- letzter, wenn er in regelmäßiger Wiederkehr, wenn auch nicht an je- dem Tag, für zahlreiche Verrichtun- gen des täglichen Lebens der er- heblichen Hilfe anderer bedarf.
Berufshilfe
In engem Zusammenhang mit der Heilbehandlung steht die berufliche Betreuung des Verletzten; denn schwerwiegende Unfallfolgen, ins- besondere der Verlust von Glied- maßen oder der Ausfall wichtiger Körperfunktionen, erschweren oft die Wiederbeschäftigung in dem bisherigen Beruf oder machen sie unmöglich. Im Gesetz sind für den Versicherungsträger drei Wege möglicher Berufshilfe vorgesehen (§ 567):
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Maßnahmen zur Wiedergewin- nung der Fähigkeit, den bisherigen oder nach Möglichkeit gleichwer- tigen Beruf oder eine entsprechende Erwerbstätigkeit auszuüben (Ver- mittlung beziehungsweise Auffri- schung verlorengegangener Kennt- nisse und manueller Fähigkeiten, Fortbildung im bisherigen Beruf oder Anlernung zu neuer Tätigkeit).Ausbildung für einen anderen zumutbaren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit. Vor- aussetzung sind Eignung und Mit- arbeit des Betreuten. Maßstab für die Zumutbarkeit des neuen Berufs sind wirtschaftliche und soziale Merkmale der bisherigen Tätigkeit.
Bei der Einleitung von Umschu- lungsmaßnahmen hat der Träger der Versicherung mit der Bundes- anstalt für Arbeit zusammenzuwir- ken.
I) Hilfe zur Erhaltung oder Erlan- gung einer zumutbaren, nach Mög- lichkeit gleichwertigen Arbeitsstel- le (Umsetzung im bisherigen Be- trieb, eine der körperlichen Schädi- gung entsprechende Gestaltung des Arbeitsplatzes, notfalls Unter- bringung in einer geschützten Werkstätte).
Wirtschaftliche
und soziale Maßnahmen
Neben den Kosten für Ausbildung oder Umschulung hat die Versiche- rung dem Verletzten und seinen Angehörigen die Kosten für den Unterhalt zu gewähren, sofern der Verletzte ihn nicht aus seinen lau- fenden Einnahmen bestreiten kann.
Darüber hinaus besteht die Mög- lichkeit einer besonderen Unter- stützung (§ 563). Hat ein Verletzter eine Arbeitsstelle angenommen, in der er den vollen Verdienst erst nach einer gewissen Einarbei- tungszeit erreichen kann, so kann ihm die zuständige Versicherung für die Übergangszeit einen Zu- schuß zum Arbeitsentgelt (Anlern- zuschuß) gewähren.
Nicht minder wichtig ist die soziale Betreuung. Um den Sorgen eines Unfallverletzten um seine Gesund- heit, seine berufliche Zukunft und die Existenz seiner Familie begeg- nen zu können, haben die Landes- verbände der Berufsgenossen- schaften ein sogenanntes Sammel- besuchsverfahren eingeführt. Da- nach suchen Berufshelfer der Be- rufsgenossenschaften die Unfall- verletzten bereits am Krankenbett auf, um mit ihnen die anstehenden Probleme zu besprechen. Sobald ein Rehabilitationsbedürfnis er- kennbar wird, sollte der behandeln- de Arzt den Berufshelfer einschal- ten.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Claus Henning Prange Dr. med. Walter Wolf
53 Bonn — Venusberg Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Bonn
IN KÜRZE
Therapie
Gallensteinileus wird fast immer durch eine Fistel zwischen Gallen- blase und Duodenum hervorge- rufen. Unter 14 in 35 Jahren beob- achteten Fällen fand sich als Sitz der Steineinklemmung nur einmal das Sigma, sonst immer der Dünn- darm. Postoperativ starben sechs Patienten, bei vier waren weitere Steine in der Gallenblase vorhan- den. Präoperativ konnte der Ileus zweimal durch den röntgenologi- schen Nachweis von Luft in den abführenden Gallenwegen sowie zweimal durch Kontrastmitteldar- stellung einer Gallenblasenduode- nalfistel erbracht werden. Der ope- rative Verschluß der inneren Gal- lenblasenfistel mit Cholezystekto- mie ist besonders beim Vorliegen weiterer Gallenblasensteine ange- bracht. Die hohe Letalitätsrate dürfte eine frühzeitige chirurgi- sche Sanierung jedes Gallenbla- senleidens rechtfertigen. (Göber, J., Kreuzer, W., Salem, G., Wense, G.:
Münch. med. Wschr. 115 [1973], 1188-1190)
Steroid-Kumulationen in Abwäs- sern — sie sind auf Ovulations- hemmer zurückzuführen — können möglicherweise biologisch aktiv werden, indem sie in pflanzliche und tierische Nahrung gelangen und auf diesem Weg dem mensch- lichen Organismus zugeführt wer- den. Die in den Ovulationshem- mern enthaltenen synthetischen Steroide sind als biologisch hoch aktive Spurenstoffe anzusehen.
Verschiedene Untersuchungen er- gaben, daß von den in der Bundes- republik verwendeten oralen Kon- trazeptiva Äthinylöstradiol am stärksten wasserlöslich ist. Ferner eruierte man eine mehr als fünf- tägige Persistenz der Östrogene in Belebtschlamm. Weniger hartnäk- kig sind dagegen Gestagene, die bereits nach zwei Tagen zu mehr als 50 Prozent zerfallen. Sie ent- halten allerdings auch Abbaupro- dukte, die sich länger halten. Ihr biologischer Effekt ist noch unbe- kannt. (Norpoth, K., et al.: Zbl. Bakt.
Hyg. 156 [1973], 500) cb
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