200 Milliarden Mark kosten. Die Cholezystektomie zufällig entdeck- ter Gallensteine ist deshalb allein aus volkswirtschaftlichen Erwägun- gen kaum vertretbar. Die medika- mentöse Steinauflösung und die Stoßwellenlithotrypsie aller stum- men Gallensteine ist ebenfalls aus Kostengründen undurchführbar.
Der fragliche Erfolg, die Nebenwir- kungen und die hohe Rezidivrate lassen die Behandlung stummer Gal- lensteine sowohl aus medizinischen Erwägungen als auch aus Kosten- gründen als fragwürdig und un- durchführbar erscheinen.
Schlußfolgerung
Der zufällig entdeckte stumme Gallenstein ist keine Indikation zur Cholezystektomie, Lithotrypsie oder zur medikamentösen Steinauf- lösung. Der Patient sollte über das Vorhandensein der Gallensteine in- formiert werden, damit er sich bei Auftreten von Beschwerden einer Behandlung unterzieht. Symptoma- tische Gallensteine mit oder ohne Komplikationen müssen behandelt werden. Für die Mehrzahl der Pa- tienten ist die elektive Cholezyst- ektomie Therapie der Wahl. Bei ei- ner kleinen Zahl von Patienten mit Cholesterin-Gallensteinen kann eine medikamentöse Steinauflösung oder eine Steinzertrümmerung von Gal- lenblasen- oder Gallengangsteinen mit Stoßwellen oder Laser versucht werden. Gallensteinträger mit stum- men Gallenblasensteinen gehen bei abwartender Haltung ohne Behand- lung kein wesentliches Risiko ein, an ihren Gallensteinen zu versterben.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Professor
Dr. med. Georg Strohmeyer Medizinische Klinik
der Universität
Abteilung für Gastroenterologie Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf 1
Hannes Wacha
und Edgar Ungeheuer
er Gallenstein ist Symptom einer Er- krankung. Durch neue bildgebende Verfahren, insbeson- dere durch die Sonographie, werden heutzutage vermehrt Gallensteine entdeckt. Das Operationsrisiko ist bei unkomplizierten Fällen und bis zum 60. Lebensjahr gering. Eine In- dikation zur Cholezystektomie muß bei stummen Steinen für den einzel- nen Patienten individuell gestellt werden, denn nur sehr selten blei- ben sie wirklich ein Leben lang stumm. Daher ist eine Beratung als Prophylaxe sinnvoll.
Klinik und Diagnostik
Nach einer Untersuchung von Massarat hatten Frauen und Männer im Alter von über 50 Jahren gleich häufig dyspeptische Beschwerden, ab sie nun Gallensteine hatten oder nicht. Dies würde bedeuten, daß ei- ne Anzahl der für das Gallensteinlei- den typischen Symptome uncharak- teristisch sind (Tabelle 1).
Eine exakte und detaillierte Anamnese ist unerläßlich und für den Chirurgen von größter Bedeu- tung. Truesdell fand nach näherem Befragen einer Gruppe von 500 Pa- tientinnen, bei denen erstmals wäh- rend einer Laparotomie aus ande- rem Grunde vormals unbekannte
Gallensteine festgestellt wurden, nur noch zwei von 50 gänzlich be- schwerdefrei.
Meissner gab nach einer Unter- suchung über den „natürlichen Ver- lauf" jeder Gallensteinerkrankung in einer epidemiologischen Studie aus einer geographisch-medizini- schen Enklave Osterreichs die Kom- plikationsrate mit 54 Prozent an (39 Prozent Choledocholithiasis, 15 Pro- zent akute Cholezystitiden).
Trotz der subjektiven Be- schwerdefreiheit vieler Patienten bleibt der Gallenstein jedoch nicht ohne Wirkung auf die Umgebung.
Bei der ersten Kolik oder bei einer akuten Cholezystitis können bei ei- nem hohen Prozentsatz der Patien- ten erhebliche histologische Wand- veränderungen an der Gallenblase und in 50 bis 100 Prozent sogar ein Keimbefall nachgewiesen werden (Wacha).
Bildgebende Verfahren können hier zusätzliche Informationen über pathologische Veränderungen ge- ben: Beschaffenheit der Gallenbla- senwand, des Gallenblaseninhaltes bei der chronischen oder akuten Cholezystitis.
Die Treffsicherheit der Sono- graphie bei Veränderungen der Gal- lenblase bei Steinleiden ist zwar mit 96 bis 98 Prozent gut, aber bei Cho- ledochussteinen dagegen viel gerin- ger, und bei weitem nicht alle sind
Aus der chirurgischen Klinik (ehem. Direktor Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt/Main
Der „sogenannte
symptomlose" Gallenstein
Aus chirurgischer Sicht
Der Gallenstein ist Symptom einer Erkrankung. Durch die Sono- graphie werden vermehrt Gallensteine entdeckt. Das Operations- risiko ist bei unkomplizierten Fällen und bis zum 60. Lebensjahr gering. Eine Indikation zur Cholezystektomie muß bei stummen Steinen für den einzelnen Patienten individuell gestellt werden, denn nur sehr selten bleiben sie wirklich ein Leben lang stumm.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988 (45) A-1809
symptomatisch. Auch versagen bild- gebende Verfahren (einschließlich der Computer-Tomographie) beim rechtzeitigen Erkennen eines Gal- lenblasenkarzinoms. Denn immer noch bleibt das Gallenblasenkarzi- nom in der Hälfte der Fälle bis zur Laparatomie unerkannt (Sellner).
Statistische Aussagen über Un- tersuchungen des Spontenverlau- fes „asymptomatischer" Steinträger sprechen für und gegen die Chole- zystektomie . Keine der Studien ist bei genauer Betrachtung der Patienten- gruppen unter klinischen Aspekten wirklich vergleichbar. Alle „Lang- zeitbeobachtungen" stammen aus einer Zeit, in der die Sonographie selten oder noch gar nicht als dia- gnostisches Hilfsmittel zur Verfü- gung stand. Die Untersuchungen be- richten von Problemfällen zwischen 18 und 50 Prozent innerhalb eines Beobachtungszeitraums von fünf bis zwanzig Jahren. Nur wenige Perso- nen waren in dieser Zeit wegen des Gallensteinleidens verstorben. Eine chirurgische Hilfe wurde in recht
unterschiedlichem Maße notwendig.
Die wegen auftretender Symptome Operierten gehörten zur Gruppe der Patienten mit niedrigem Risiko.
Schmerzen und Koliken traten in den Untersuchungen sehr oft recht bald nach der ersten Diagnosestel- lung der bislang „asymptomati- schen" Steine auf. Allerdings ist auch zu beachten, daß die derzeiti- gen statistischen Analyseverfahren nicht in der Lage sind, eine Ent- scheidungshilfe bei der Frage zu ge- ben, ob eine prophylaktische Opera- tion vorgenommen oder besser ab- gewartet werden soll (Kottke)? Da individuelle Vorhersagen fehlen, sind ganz andere Ergebnisse sowohl für den einzelnen Patienten als auch für ein Kollektiv nicht nur denkbar, sondern Realität.
Operationsrisiko
Der behandelnde Arzt hat stets individuell abzuwägen, ob auch un- charakteristische Beschwerden oder
gar subjektive Beschwerdefreiheit als operationsbedürftiges Gallen- steinleiden zu werten sind.
Die Risiken der einfachen Cho- lezystektomie liegen in manchen Zentren so niedrig (DenBesten, Un- geheuer, Glenn u. a.) (Tabelle 2 und 3), daß sie dem Spontanverlauf asymptomatischer Gallenstein zu- mindest gleichkommen (Ranso- hoff). Die postoperative Letalität er- höht sich aber mit jedem Lebens- jahrzehnt und beträgt bei den über 70jährigen fast zwei Prozent (Tabel- le 4). Das gleiche gilt für den Spon- tanverlauf bezüglich der zu erwar- tenden Komplikationen. Bei einer Notfalloperation steigen die Risiken sprunghaft an. Nach einer Untersu- chung von Method hatte ein Drittel wegen akuter Cholezystitis operier- ten Kranken vorher keine auf Gal- lensteine hinweisende Symptome.
65 Prozent waren über 60 Jahre alt, die Letalität des Eingriffs betrug 17,6 Prozent.
Dieser Bericht gehört sicherlich der Vergangenheit an. Heute, trotz
Tabelle I: Häufigkeit der dyspeptischen Symptome bei über 50jährigen Männern und Frauen, die nicht wegen Oberbauchbeschwerden zur Untersuchung eingewiesen wurden (nach Massarat)
Männer (n = 65) Frauen (n = 97)
mit Chole- lithiasis (n = 10, Alter 64 ± 7 Jahre)
ohne Chole- lithiasis (n = 55, Alter 60 ± 8 Jahre)
mit Chole- lithiasis (n = 31, Alter 63 ± 7 Jahre)
ohne Chole- lithiasis (n = 66, Alter 59 ± 7 Jahre) Blähung
Druckgefühl
4 (40%) 23 (42%) 12 (39%)
17 (31%) 8 (26%) Völlegefühl
5 (50%)
20 (36%) 11 (35%) Sodbrennen
3 (33%)
14 (25%) 6 (19%) Aufstoßen
2 (20%)
17 (31%) 8 (26%) Brechreiz
4 (40%)
5 (9%) 3 (10%)
Unverträglichkeit für Hülsenfrüchte
25 (38%) 12 (18%) 19 (29%) 6 (9%) 17 (26%)
4 (6%) 16 (24%) 1 (10%)
15 (27%) 12 (39%) 4 (40%)
Unverträglichkeit für Fett
4 (40%) 17 (31%) 15 (48%) 25 (38%)
Obstipation
Schwere Bauchkolik in den früheren Jahren
4 (40%) 1 (10%)
12 (22%) 1 (2%)
18 (58%) 2 (6%)
34 (52%) 4 (6%)
A-1810 (46) Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988
Tabelle 2: Häufigkeit und Letalität von Gallenwegseingriffen 1964 bis 30. Juni 1986 (Chirurgische Klinik Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a. M.)
Art des Eingriffs Cholezystektomie
Cholezystektomie + Revision Zweit- und Mehrfacheingriffe einschließlich biliodigestiver Anastomosen
n Letalität/%
11 472 2 431 623
0,2 1,8 4,8
Gallenwegsoperationen insgesamt 14 526
Tabelle 3: Letalität nach Gallenwegseingriffen im Internationalen Ver- gleich (DenBesten 1986)
1072 Fälle
einfache Cholezystektomie Cholezystektomie und Ein- griffe am Cholezdochus
USA International
% %
durch- schnittlich
0,6 4,4
1,1 0,1
5,8 3,5
nach Zweiteingriffen 4,1 0 2,3
der Fortschritte in der Chirurgie und Intensivmedizin und trotz des Rück- gangs postoperativer Komplikatio- nen soll die Indikation zur Opera- tion nicht grundsätzlich, immer und überall gestellt werden. Die Risiken, insbesondere bei Komplikationen des Steinleidens, nehmen mit dem Alter zu (Ungeheuer). Die Ver- schiebung der Operation von bisher vermeintlich asymptomatischen ins symptomatische Stadium bedeutet also eine Verschiebung ins risikorei- che Stadium. Dadurch erklärt sich auch, daß überall der Prozentsatz der elektiv Operierten in der höhe- ren Altersgruppe abnimmt und Ein- griffe wegen Steinkomplikationen ansteigen (Schröder). Auch wenn berechtigterweise die Indikation zur Operation heute bei jungen Patien- ten weit gestellt wird, so ist die Ent- scheidung dennoch wohl überdacht.
In einer Nachuntersuchung zweier randomisierter Stichproben von 3822 Fällen aus unserer Klinik (Schröder) hatten nur fünf Patienten überhaupt und davon nur zwei ope- rationsbedingte Beschwerden.
Prognose
Bei der Cholezystitis älterer Menschen folgt aus hohen Keimzah- len eine hohe Infektionsrate. Gal- lenwegsbedingte Infektionen stehen bei Eingriffen an über 65jährigen an der Spitze der Todesursachen. Hier bedeutet ein Steinbefall und eine chronische Cholezystitis sowie in durchschnittlich 15 bis 20 Prozent und im Alter sogar in 100 Prozent der Fälle einen Keimbefall.
Bei Steinbefall der Gallenblase werden gehäuft Mitosen in der Schleimhaut gefunden. Die pathoge- netische Bedeutung für die Entwick- lung des primären Gallenblasenkar- zinoms ist dennoch nicht geklärt (Heber). Jedenfalls gibt es praktisch keine Gallenblasenkarzinome ohne Steine. Die Gefährlichkeit dieses Karzinoms besteht weiterhin. Die Sterberate für das Gallenblasenkar- zinom bleibt mit 3000 Menschen jährlich in der BRD konstant, wäh- rend die Anzahl der Sterbefälle nach Steinkomplikationen als Ausdruck des medizinischen Fortschritts abge-
nommen hat. Es erhebt sich also die Frage, ob die Cholezystektomie als Krebsprophylaxe einen Stellenwert besitzt. Es hat sich eindeutig gezeigt, daß bei einer Zunahme der Chole- zystektomie die Inzidenz von Gallenblasenkarzinomen verringert wurde. Seit 1968 ging in den USA, Schottland, England, Wales und in Australien die Häufigkeit des Gal- lenblasenkarzinoms um ein Drittel bis ein Fünftel zurück. In demselben Zeitraum gingen in Schweden die Cholezystektomien um die Hälfte
Tabelle 4: Letalität bei 8821 al- leinigen Cholezystektomien (in
%) in Relation zum Lebensalter (1964 bis 1981)
unter 40 Jahren 40-50 Jahre 50-60 Jahre 60-70 Jahre über 70 Jahre
zurück und die Häufigkeit des Gal- lenblasenkarzinoms stieg gleichzei- tig um 30 Prozent an. Diese Zahlen scheinen ein eindeutiges Votum für die Cholezystektomie als Krebspro- phylaxe zu sein (Lowenfels, Hess, Diehl). Zumindest trifft dies für die genannten Regionen zu, wobei be- sonders hervorgehoben werden muß, daß die Gallenblasenkrebs- häufigkeit in den verschiedenen Ländern recht unterschiedlich ist.
Auch hier muß jedoch beachtet wer- den, daß heute Gallensteine dank der Sonographie deutlich häufiger entdeckt werden und andererseits das Krebsrisiko in den USA wegen der dort niedrigen Inzidenz (ein Pro- zent) von den Statistiken vernachläs- sigt wird. Dies mag heute die Rela- tionen von Steinträgern zu Gallen- steinkranken verschieben und damit die Einstellung zur Cholezystekto- mie als Krebsprophylaxe ändern (Pichlmayr).
Aber: eine Fünf-Jahresüberle-
benszeit gibt es nur bei dem zufällig entdeckten, auf die Schleimhaut be- schränkten Karzinom der Gallenbla- 0%
0,2%
0,4%
1,4%
1,9%
Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988 (49) A-1813 Dt.
Ultraschalluntersuchung
von Komplikationen im ersten Schwangerschaftsdrittel
se (Andersson, Senner). Diese Tu- morstadien können aber auch nur, da zufällig entdeckt, in etwa 20 Pro- zent erwartet werden. Dennoch ster- ben über 50 Prozent der Patienten an einem Tumorrezidiv, trotz dieses sogenannten frühen Stadiums (Berg- dahl). Daher betrachten wir die Cholezystektomie auch bei „stum- mem" Stein als Prophylaxe für Steinkomplikationen und Karzinom.
Schlußfolgerungen
Der Stein in der Gallenblase ist ein Krankheitszeichen. Zahlreiche Chirurgen empfehlen die frühzeitige Cholezystektomie (Hess, Societe' International de Chirurgie 1984), andere lehnen sie ab (Schriefers).
Wir sind weder der Auffassung, daß die sogenannten stummen Gallen- steine keine Beschwerden machen, noch wollen wir uns auf subjektiv geäußerte Beschwerden allein ver- lassen. Statistische Angaben für ein Patientenkollektiv können keine in- dividuellen Aussagen machen. Es ist unmöglich, das Schicksal des einzel- nen vorherzusagen. An dieser Tatsa- che werden auch eventuell spätere Studien nichts ändern. Die ausführ- liche Beratung und Aufklärung des Patienten ist von größter Wichtig- keit. Ihm aber alleine die Entschei- dung für oder gegen die Operation zu überlassen, ist bei der Fülle der Argumente nicht der richtige Weg.
Wie Mayo glauben wir nämlich, daß der „unschuldige" Stein ein Mythos ist.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Hannes Wacha Chefarzt der
Chirurgischen Klinik Hospital zum heiligen Geist Langestraße 2-6
6000 Frankfurt (Main)
Während des Zeitraumes von 18 Monaten (Beginn Januar 1985) nah- men 624 Frauen mit möglicher Schwangerschaft konsekutiv an ei- ner Studie teil. Alle Frauen stellten sich mit einer Amenorrhoe oder va- ginalen Blutung mit oder ohne Bauchschmerz vor und wurden in die gynäkologische Ultraschallabtei- lung für Notfälle des King's Hospi- tal, London, mit der vorläufigen Diagnose auf drohende Fehlgeburt oder vermuteter ektopischen Schwangerschaft überwiesen. Mit ei- nem Scanner mit hoher Auflösung für den abdominalen Bereich wurde die Lebensfähigkeit und Größe des Fetus, der Gebärmutter und der Pla- zenta bestimmt, um Hinweise auf ei- nen bevorstehenden intrauterinen Fruchttod zu erhalten. Bei 158 Frau- en wurde keine Schwangerschaft festgestellt, 60 Frauen hatten eine ektopische Schwangerschaft. Bei den verbleibenden 406 schwangeren
Die Cholezystektomie bei Pa- tienten mit einer Leberzirrhose ist mit einer hohen Morbidität und Le- talität belastet. Dabei ist die Inzi- denz von Gallensteinen bei diesem Kollektiv doppelt so hoch wie bei ei- ner lebergesunden Population. Zwei Drittel der Patienten weisen Biliru- binatsteine auf, das Verhältnis Frau- en zu Männer beträgt 1:1.
Eine Analyse über den natür- lichen Verlauf des Gallensteinlei- dens bei Leberzirrhotikern ergab ei- nige interessante Gesichtspunkte.
Obwohl ein Drittel der untersuchten 32 Patienten einen Ikterus aufwie- sen, lag in keinem Fall eine Chole- docholithiasis vor. Nur bei zwei Pa- tienten lagen die Kriterien einer akuten Cholezystitis vor, die Kom- plikationsrate der Cholezystektomie betrug 45 Prozent, allerdings ver-
Frauen konnte die Ultraschall- untersuchung bereits bei der ersten Vorstellung den Grund der vagina- len Blutung richtig nachweisen mit Ausnahme von sechs Patientinnen mit anschließendem Abort. 3,9 Pro- zent der Patienten hatten einen zweiten leeren Fruchtsack und 5,4 Prozent ein intrauterines Hämatom;
keine dieser Frauen abortierte in der folgenden Zeit. Zwei Patientinnen zeigten ein frühes Auftreten einer Oligohydramnie, was bei beiden in der Folge zu einem spontanen Abort führte. Lng
Stabile, I. et al: Ultrasonic Assessment of Complications During First Trimester of Pregnancy, The Lancet II (1987), No 8570, 1237-1240
Dr. J. G. Grudzinskas, Academic Unit of Obstetrics and Gynaecology, The London Hospital Medical College, London El 1BB, and King's College Hospital Medical School, London SE5 8RX, Großbritan- nien
starb kein Patient postoperativ. Die Autoren kommen zu drei Schlußfol- gerungen: 1) Ein Ikterus bei diesen Patienten mit Leberzirrhose und Gallensteinen ist fast immer hepato- zellulärer Natur und nicht Hinweis auf eine Choledocholithiasis. 2) Die Inzidenz von akuter Cholezystitis und Choledocholithiasis liegt deut- lich niedriger als in der Normalbe- völkerung und 3) Patienten mit Le- berzirrhose und asymptomatischen Gallensteinen können erfolgreich über einen langen Zeitraum konser- vativ behandelt werden.
Dunnington, G., E. Alfrey, R. Sampliner, F. Kogan, C. Putman: Natural history of cholelithiasis in patients with alcoholic cirrhosis (cholelithiasis in cirrhotic pa- tients). Ann. Surg. 205: 226-229, 1987.
Surgical Service, VA Medical Center, Tuscon, AZ 85723, U.S.A.
r
Cholelithiasis bei Leberzirrhose konservativ behandeln
A-1816 (52) Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988
