DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Der stumme Gallenstein
Aus internistischer Sicht
Georg Strohmeyer, Claus Niederau
und Amnon Sonnenberg
111) ie weite Verbreitung der Sonographie hat dem Problem des stummen Gallen- steins eine neue Di- mension gegeben. Die Sonographie ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnose eines Gallenbla- sensteins. Sie besitzt gegenüber an- deren bildgebenden Verfahren die höchste Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik von Gallenblasen- steinen und ist darüber hinaus ne- benwirkungsfrei und preiswert. Die breite Anwendung der Sonographie in Praxis und Klinik führt bei einer großen Zahl von beschwerdefreien Patienten zufällig zur Diagnose von Gallenblasensteinen. Die Frage nach der Beurteilung sogenannter stummer Gallensteine ist daher ein häufiges klinisches Problem.
In Mitteleuropa und Nordame- rika werden Gallenblasensteine im mittleren bis älteren Lebensalter mit einer Prävalenz von 17 bis 30 Pro- zent gefunden (5, 11-14). Die Präva- lenz in der Gesamtbevölkerung, ein- schließlich aller Altersstufen, be- trägt demnach zwischen zehn und zwanzig Prozent. Frauen sind dop- pelt so häufig betroffen wie Männer (9, 11, 12). Die Prävalenz von Gal- lenblasensteinen steigt mit dem Al- ter deutlich an. Bei Frauen über 60 Jahren liegt sie zehnmal höher als bei Frauen unter 25 Jahren (10).
Die Prävalenz des stummen Gallensteins
Der Anteil asymptomatischer Gallensteine beträgt unter allen Gal- lensteinträgern je nach untersuch- tem Kollektiv zwischen 35 Prozent (9) und 78 Prozent (10). Sonographi- sche Untersuchungen zur Prävalenz
Die beiden zum Thema „Der stumme Gallenstein" verfaßten.
Übersichten sind in ihrer ab- schließenden Beurteilung noch kontrovers. Das liegt vor allem daran, daß aus den bisher zur Beurteilung vorliegenden Daten keine übereinstimmen- den Schlußfolgerungen gezo- gen wurden oder gezogen wer- den konnten. Daher sind weite- re überregionale Befund- und Verlaufsbeobachtungen an ei- nem großen Kollektiv von Gal- lensteinträgern erforderlich.
Vielleicht könnten die beiden kontroversen Arbeiten der An- laß sein, eine gemeinsame kon- trollierte, prospektive randomi- sierte Studie zwischen Interni- sten und Chirurgen anzuregen.
von Gallensteinen in einer gesunden Population von italienischen Frauen haben gezeigt, daß nur bei einem Drittel der Gallensteinträgerinnen in den fünf Jahren vor der sonogra- phischen Diagnose der Gallensteine kolikartige oder dyspeptische Be- schwerden aufgetreten waren und also mindestens zwei Drittel der Gallensteine stumm waren. Unter den Krankenhauspatienten fand sich ein geringerer Anteil stummer Gal- lensteine (35 Prozent) als bei einer nichtselektionierten Population von gesunden Steinträgern (9, 10).
Schließt man bei den Kranken- hauspatienten unspezifische abdo- minelle Beschwerden und nicht nur
Medizinische Klinik und Poliklinik, Zen- trum für Innere Medizin, Universität Düs- seldorf, und Medical College of Wisconsin, Veterans Administration Hospital, Milwau- kee, USA
sogenannte typische Beschwerden oder Komplikationen als Symptome von Gallensteinen ein, so sind Gal- lensteine nur bei einem Drittel die- ser Patienten tatsächlich stumm.
Von allen Gallensteinträgern, also stationären und nichtstationären Pa- tienten klagen allerdings nur rund 30 Prozent über „typische Beschwer- den` die Mehrzahl (70 Prozent) dieser Patienten ist symptomfrei.
Wenn von einer Prävalenz von Gal- lenblasensteinen in der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland von zehn bis zwanzig Prozent ausge- gangen wird (8, 10-12) und davon ungefähr 70 Prozent asymptoma- tisch sind (9-12), so muß bei vier bis acht Millionen Einwohnern der Bundesrepublik mit stummen Gal- lenblasensteinen gerechnet werden.
Natürlicher Verlauf der Cholezystolithiasis
Nach älteren klinischen Studien entwickeln 30 bis 50 Prozent der un- behandelten, das heißt nicht-chole- zystektomierten Gallensteinträger in einem Zeitraum von 20 Jahren Sym- ptome oder Komplikationen (1, 7, 15). Diese Ergebnisse wurden aller- dings an selektionierten Kranken- hauspatienten vor der Entwicklung der Sonographie erhoben. Vor Ein- führung der Sonographie wurden Gallensteine in der Regel bei Ober- bauchbeschwerden durch eine Cho- lezystographie röntgenologisch dia- gnostiziert. Entsprechende Studien umfaßten deshalb nur wenige Perso- nen mit wirklich stummen Gallen- steinen. Comfort et al (1) bewerte- ten dyspeptische Beschwerden als typische Symptome für Gallenstei- ne. Das führte dazu, daß die Hälfte der primär stummen Gallensteine in einem Zeitraum von zehn bis zwan- Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988 (41) A-1805
zig Jahren als symptomatisch ange- sehen wurde (1). Heute werden dys- peptische Beschwerden nicht mehr als spezifische Symptome für Gal- lensteine anerkannt (9, 11). Die äl- teren Studien sagen deshalb nur we- nig über den natürlichen Verlauf zu- fällig entdeckter stummer Gallen- steine aus.
Aus der Zeit vor Einsatz der So- nographie liegen lediglich Untersu- chungen von Gracie und Ransohoff (6) über den Verlauf von stummen Gallensteinen vor, die bei Fakultäts- mitgliedern der Universität von Mi- chigan im Rahmen einer Routine- Untersuchung durch Cholezystogra- phie zufällig festgestellt wurden.
Nur 18 Prozent der Personen mit ei- nem stummen Gallenstein entwik- kelten über einen Zeitraum von 20 Jahren typische biliäre Beschwerden oder Komplikationen (6). Diese Zahlen wurden durch eine Studie von McSherry et al bestätigt (8). In dieser Untersuchung wurde die Mehrzahl der Gallensteine ebenfalls durch eine orale Cholezystographie festgestellt, die im Rahmen einer
„Durchuntersuchung" oder wegen unspezifischer abdomineller Be- schwerden vorgenommen wurde (8).
Von den asymptomatischen Gallen- steinträgern entwickelten nur zehn Prozent während eines mittleren Be- obachtungszeitraumes von sechsein- halb Jahren biliäre Beschwerden.
Wie auch in der Studie von Gracie und Ransohoff (6) verstarb in der Studie von McSherry et al kein Gal- lensteinträger an Komplikationen eines initial stummen Gallensteins.
In beiden Studien wurden während der Beobachtungszeit von sechsein- halb und zwanzig Jahren nur sieben bis zehn Prozent der Patienten mit einem ursprünglich stummen Gal- lenstein wegen später auftretender Beschwerden operiert (6, 8).
Prospektive Langzeituntersu- chungen von sonographisch zufällig entdeckten Gallensteinen in einer gesunden Population liegen zur Zeit noch nicht vor. Es kann aber schon jetzt als sehr wahrscheinlich gelten, daß der zufällig entdeckte, soge- nannte „stumme Gallenstein" in der Mehrzahl der Fälle stumm bleibt. Er führt selten zu Beschwer- den, die eine Cholezystektomie er-
fordern, noch seltener zu schwerwie- genden Komplikationen und fast nie ursächlich zum Tode des Gallen- steinträgers.
In einer prospektiven Untersu- chung von Godrey et al wurde in ei- ner englischen Grafschaft die Morta- lität bei Cholelithiasis, Gallenbla- senkarzinomen und Cholezystekto- mie anhand der Autopsien und Krankengeschichten an einer großen Population untersucht. Gallensteine wurden autoptisch in 17 Prozent von 1701 Fällen gefunden. Nur bei etwa zehn Prozent aller Gallensteinträger war eine Cholezystektomie durchge- führt worden, und nur bei 21 der 1701 prospektiv untersuchten Au- topsiefälle (0,26 Prozent) hatten Gallensteine ursächlich zum Tod des Patienten beigetragen (5). Allein fünf dieser Todesfälle waren post- operativ nach Cholezystektomie auf- getreten, während in 16 Fällen ein nicht-operierter Gallenstein zum Tode des Patienten geführt hatte.
Bei den unter 70 Jahren verstorbe- nen Patienten war nur bei einem die Todesursache auf postope- rative Komplikationen der Chole- zystektomie zurückzuführen. Nur ein Todesfall wurde durch ein Gallenblasenkarzinom bei einem nicht-operierten Steinträger verur- sacht (5).
Selbst bei anfangs symptomati- schen Steinträgern bleibt im Verlauf von 20 Jahren die Hälfte der Patien- ten symptomfrei. Unter den verblei- benden 50 Prozent der symptomati- schen Gallensteinpatienten kann aber ein erheblicher Anteil schwere, bisweilen lebensbedrohliche Kom- plikationen wie Cholezystitis, Cho- langitis , Pankreatitis und Sepsis ent- wickeln (1, 7, 15). Das Risiko der symptomatischen Patienten an der Gallensteinerkrankung zu verster- ben, ist allerdings nach den Untersu- chungen von McSherry et al und von Godrey et al als gering anzusehen (8). Obwohl manche Patienten trotz ihrer Beschwerden die Operation ablehnen und das Risiko möglicher Komplikationen in Kauf nehmen (5, 8), sollte Patienten mit Symptomen im jüngeren und mittleren Lebensal- ter ohne wesentliche Risikofaktoren gegenwärtig die Cholezystektomie empfohlen werden.
Behandlung
der Cholezystolithiasis
Die Lebenserwartung von Per- sonen mit stummen Gallensteinen wird durch eine Cholezystektomie nicht beeinflußt. Dies gilt auch, wenn man die niedrige Letalität ei- ner Cholezystektomie bei gesunden jungen Patienten zugrunde legt (12) oder die Daten aus älteren Untersu- chungen zur Berechnung heranzieht (4), in denen in einem hohen Anteil der primär stummen Gallensteine später Beschwerden oder Komplika- tionen auftraten (15). Die erhöhte Inzidenz des Gallenblasenkarzinoms bei Gallensteinen ist ein sehr kleines Risiko und rechtfertigt allein die Cholezystektomie nicht (5, 13).
Nach einer Untersuchung von Diehl steigt das Risiko eines Gallenblasen- karzinoms mit der Steingröße an (3).
Weitere Studien sind zur Klärung der Frage notwendig, ob es unter den Gallensteinträgern Untergrup- pen gibt, bei denen die Cholezystek- tomie das Risiko eines Gallenbla- senkarzinoms so stark verringert, daß bei dieser Untergruppe von Pa- tienten eine Operation ratsam ist. Es ist noch ungesichert, ob mit der Cholezystektomie das verringerte Risiko des Gallenblasenkarzinoms durch ein erhöhtes Risiko eines Ko- lonkarzinoms ersetzt wird (13, 14).
Bisher gibt es keinen ausreichenden Beweis dafür, daß die Cholezyst- ektomie das Risiko der Entwicklung eines Kolonkarzinoms erhöht (14).
Nach ausschließlich medizini- schen Überlegungen ist die Chole- zystektomie stummer Gallensteine nicht erforderlich. Sie verschlechtert aber auch nicht die Lebenserwar- tung der Patienten. Untersuchungen über die Kosten einer Cholezyst- ektomie ergeben direkte Behand- lungskosten von 7000 Mark (12).
Einschließlich der Primärdiagnostik und aller Folgekosten, die durch mögliche postoperative Komplika- tionen hervorgerufen werden, erge- ben sich Erwartungskosten von etwa 25 000 Mark für eine Cholezystekto- mie bei einem repräsentativen Ein- zelpatienten (12). Die Cholezyst- ektomie eines jeden stummen Gal- lensteins in der Bundesrepublik Deutschland würde demnach 100 bis A-1806 (42) Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988
200 Milliarden Mark kosten. Die Cholezystektomie zufällig entdeck- ter Gallensteine ist deshalb allein aus volkswirtschaftlichen Erwägun- gen kaum vertretbar. Die medika- mentöse Steinauflösung und die Stoßwellenlithotrypsie aller stum- men Gallensteine ist ebenfalls aus Kostengründen undurchführbar.
Der fragliche Erfolg, die Nebenwir- kungen und die hohe Rezidivrate lassen die Behandlung stummer Gal- lensteine sowohl aus medizinischen Erwägungen als auch aus Kosten- gründen als fragwürdig und un- durchführbar erscheinen.
Schlußfolgerung
Der zufällig entdeckte stumme Gallenstein ist keine Indikation zur Cholezystektomie, Lithotrypsie oder zur medikamentösen Steinauf- lösung. Der Patient sollte über das Vorhandensein der Gallensteine in- formiert werden, damit er sich bei Auftreten von Beschwerden einer Behandlung unterzieht. Symptoma- tische Gallensteine mit oder ohne Komplikationen müssen behandelt werden. Für die Mehrzahl der Pa- tienten ist die elektive Cholezyst- ektomie Therapie der Wahl. Bei ei- ner kleinen Zahl von Patienten mit Cholesterin-Gallensteinen kann eine medikamentöse Steinauflösung oder eine Steinzertrümmerung von Gal- lenblasen- oder Gallengangsteinen mit Stoßwellen oder Laser versucht werden. Gallensteinträger mit stum- men Gallenblasensteinen gehen bei abwartender Haltung ohne Behand- lung kein wesentliches Risiko ein, an ihren Gallensteinen zu versterben.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Professor
Dr. med. Georg Strohmeyer Medizinische Klinik
der Universität
Abteilung für Gastroenterologie Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf 1
Hannes Wacha
und Edgar Ungeheuer
er Gallenstein ist Symptom einer Er- krankung. Durch neue bildgebende Verfahren, insbeson- dere durch die Sonographie, werden heutzutage vermehrt Gallensteine entdeckt. Das Operationsrisiko ist bei unkomplizierten Fällen und bis zum 60. Lebensjahr gering. Eine In- dikation zur Cholezystektomie muß bei stummen Steinen für den einzel- nen Patienten individuell gestellt werden, denn nur sehr selten blei- ben sie wirklich ein Leben lang stumm. Daher ist eine Beratung als Prophylaxe sinnvoll.
Klinik und Diagnostik
Nach einer Untersuchung von Massarat hatten Frauen und Männer im Alter von über 50 Jahren gleich häufig dyspeptische Beschwerden, ab sie nun Gallensteine hatten oder nicht. Dies würde bedeuten, daß ei- ne Anzahl der für das Gallensteinlei- den typischen Symptome uncharak- teristisch sind (Tabelle 1).
Eine exakte und detaillierte Anamnese ist unerläßlich und für den Chirurgen von größter Bedeu- tung. Truesdell fand nach näherem Befragen einer Gruppe von 500 Pa- tientinnen, bei denen erstmals wäh- rend einer Laparotomie aus ande- rem Grunde vormals unbekannte
Gallensteine festgestellt wurden, nur noch zwei von 50 gänzlich be- schwerdefrei.
Meissner gab nach einer Unter- suchung über den „natürlichen Ver- lauf" jeder Gallensteinerkrankung in einer epidemiologischen Studie aus einer geographisch-medizini- schen Enklave Osterreichs die Kom- plikationsrate mit 54 Prozent an (39 Prozent Choledocholithiasis, 15 Pro- zent akute Cholezystitiden).
Trotz der subjektiven Be- schwerdefreiheit vieler Patienten bleibt der Gallenstein jedoch nicht ohne Wirkung auf die Umgebung.
Bei der ersten Kolik oder bei einer akuten Cholezystitis können bei ei- nem hohen Prozentsatz der Patien- ten erhebliche histologische Wand- veränderungen an der Gallenblase und in 50 bis 100 Prozent sogar ein Keimbefall nachgewiesen werden (Wacha).
Bildgebende Verfahren können hier zusätzliche Informationen über pathologische Veränderungen ge- ben: Beschaffenheit der Gallenbla- senwand, des Gallenblaseninhaltes bei der chronischen oder akuten Cholezystitis.
Die Treffsicherheit der Sono- graphie bei Veränderungen der Gal- lenblase bei Steinleiden ist zwar mit 96 bis 98 Prozent gut, aber bei Cho- ledochussteinen dagegen viel gerin- ger, und bei weitem nicht alle sind Aus der chirurgischen Klinik
(ehem. Direktor Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt/Main
Der „sogenannte
symptomlose" Gallenstein
Aus chirurgischer Sicht
Der Gallenstein ist Symptom einer Erkrankung. Durch die Sono- graphie werden vermehrt Gallensteine entdeckt. Das Operations- risiko ist bei unkomplizierten Fällen und bis zum 60. Lebensjahr gering. Eine Indikation zur Cholezystektomie muß bei stummen Steinen für den einzelnen Patienten individuell gestellt werden, denn nur sehr selten bleiben sie wirklich ein Leben lang stumm.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 24, 16. Juni 1988 (45) A-1809
