Archiv "Freistellung vom Schulsport aus internistischer Sicht" (16.12.1976)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Erkrankungen der inneren Medizin werden am häufigsten als Grund für eine angestrebte Schulsportbefrei- ung angegeben. So klagt etwa ein Drittel der Schüler und Jugendlichen über Herz- und Kreislaufbeschwer- den, ein Drittel über andere innere Leiden und das letzte Drittel über chirurgisch-orthopädische oder an- dere Erkrankungen (1)*). Somit ist gerade der internistisch tätige Arzt, insbesondere der Sport- und Schul- arzt, in besonders hohem Maß an der Ausstellung von Attesten zur Schulsportbefreiung beteiligt. Die Erteilung von Ganz- oder Teilsport- befreiung setzt jedoch, um Fehlbeur- teilungen zu vermeiden, eine genaue Kenntnis von den Besonderheiten der Entwicklung des Jugendlichen, der Wirkungsweise der verschiede- nen Sportarten und spezielle sport- medizinische Kenntnisse voraus.

Die nachfolgend aufgeführten Indi- kationen und Kontraindikationen zur Sportbefreiung erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie stellen besonders hinsichtlich Art und Dauer der Befreiung lediglich Empfehlungen dar. Bekanntlich kann die Leistungsfähigkeit des ein- zelnen auch bei völlig gleicher Er- krankung unterschiedlich sein.

Herz und Kreislauf

Alle Regulationsstörungen des Kreislaufes lassen sich günstig und ursächlich durch regelmäßige sport- liche Aktivität beeinflussen. Ein- schränkungen bei der Ausübung sportlicher Aktivität sind äußerst sel- ten indiziert, in der Regel wird man zu vermehrtem, auch außerschuli-

schem Sport raten (1). Er führt neben der Verbesserung der Blutdruckre- gelung und damit der orthostati- schen Toleranz auch zu einer Zunah- me der maximalen Leistungsfähig- keit und Ausdauerleistung (2).

Empfehlenswerte Sportarten sind Schwimmen, Dauerlauf, Skilanglauf, Radfahren (Standfahrrad) und Rudern.

Angeborene oder erworbene Herz- fehler, Erkrankungen des Endo-, Myo- und Perikards bedürfen unbe- dingter körperlicher Schonung. Der Auffassung von Burger (1) und Hertl (3), daß die Teilnahme am Sportun- terricht vom hämodynamischen Schweregrad und von der Leistungs- fähigkeit des Schülers abhängig ge- macht werden sollte, ist zu wider- sprechen. Bekanntlich können selbst hämodynamisch stark wirksa- me Klappenfehler, wie zum Beispiel die Aortenstenose, keine Leistungs- einschränkung erkennen lassen und plötzlich bei körperlicher Belastung zum Herztod führen. Die Lebenser- wartung und der Zeitpunkt einer Operation hängen vielmehr von der Summe der während des Lebens er- fahrenen hämodynamischen Bela- stungen ab, das heißt, daß körper- liche Aktivität die Prognose ver- schlechtert (2).

Bei der arteriellen Hypertonie Ju- gendlicher handelt es sich in der Mehrzahl um eine labile, juvenile, sy- stolische Blutdrucksteigerung. Sie ist gekennzeichnet durch eine über- schießende sympathikoadrenale Re- aktion mit Belastungstachykardie.

Bei ihr ist eine vermehrte, auch au- ßerschulische sportliche Betätigung anzuraten.

Da bei internistischen Erkran- kungen von Kindern und Ju- gendlichen oft in erschrek- kend hohem Maß — und ganz im Gegensatz zum Allgemein- wissen über die positiven Ein- flüsse der Körperübungen und des Sports auf die körperliche und geistige Entwicklung — Schulsportbefreiungen aus- gesprochen werden, sollen in einer Übersicht die wichtig- sten internistischen Indikatio- nen und Kontraindikationen für eine vollständige oder teil- weise Schulsportbefreiung dargestellt werden. Es zeigt sich, daß nur bei wenigen Er- krankungen eine vollständige Schulsportbefreiung gerecht- fertigt ist, in den meisten Fäl- len genügt eine teilweise Frei- stellung vom Sportunterricht.

Eine organische Ursache der Hyper- tonie (Aortenisthmusstenose, Nie- renerkrankung, Hyperthyreose, Phäochromozytom) muß stets aus- geschlossen werden. Bis zur Klärung und Beseitigung der Ursache und bis zur Blutdrucknormalisierung hat eine Freistellung vom Schulsport zu erfolgen. Bei der fixierten sympto- matischen und diastolischen Hyper- tonie des Jugendlichen besteht ab- solutes Sportverbot (2).

Bei den Rhythmusstörungen des Herzens muß zwischen funktionellen und organischen Herzrhythmusstö- rungen unterschieden werden.

Gelegentliche supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, ein Kno- tenrhythmus oder wandernder Schrittmacher sind bei Jugendlichen häufig und durch körperliche Betäti- gung günstig zu beeinflussen. Ein sogenannter physiologischer in- kompletter Rechtsschenkelblock ist nicht selten bei besonders gut trai-

') Die in Klammern gesetzten Zahlen beziehen sich auf das im Sonderdruck veröffentlichte Literaturverzeichnis.

Freistellung vom Schulsport aus internistischer Sicht

Hans-Henning Borchers

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 51 vom 16. Dezember 1976 3301

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Freistellung vom Schulsport

nierten jugendlichen Ausdauer- sportlern anzutreffen, bedingt also keine Schulsportbefreiung (4).

Bei plötzlich gehäuft auftretenden ventrikulären, besonders polymor- phen Extrasystolen, ventrikulären Tachykardien, AV-Block II. und III.

Grades und intraventrikulären Lei- tungsstörungen sollte der Verdacht auf eine infektiös-toxische Herzmus- kelerkrankung ausgesprochen wer- den und Schulsportbefreiung in je- dem Fall erfolgen.

Wie bei den Herzfehlern kann auch bei den Rhythmusstörungen des Herzens die Leistungsfähigkeit der Schüler nicht als Kriterium der Be- lastbarkeit herangezogen werden, da unter Belastung nicht nur die funktionellen, sondern auch orga- nisch bedingten Extrasystolen ver- schwinden können (2).

Herzgeräusche ohne Krankheits- wert, das heißt akzidentelle Geräu- sche, sind bei vielen Kindern zu hö- ren und rechtfertigen keine Schul- sportbefreiung. Im Zweifelsfalle ist der Rat eines kardiologischen Zen- trums einzuholen.

Respirationssystem

Alle Kinder und Jugendlichen mit akuten Erkrankungen der Atemorga- ne, einschließlich der aktiven Tuber- kulose, sind vom Sportunterricht auszuschließen; bei chronischen Er- krankungen entscheidet der Funk- tionszustand über eine Schulsport- befreiung.

Beim Asthma bronchiale sind die Häufigkeit und Art der Anfälle sowie die Funktionsminderung der Atmung für das Ausmaß der Befreiung vom Sportunterricht entscheidend. Im anfallsfreien Intervall sind von einer Teilnahme am Turnunterricht keine negativen Auswirkungen zu befürch- ten. Gymnastik, besonders Atem- gymnastik, und Spiele sind zu bevor- zugen. Bei Überempfindlichkeit ge- genüber Staub ist von einer sportli- chen Betätigung in der Halle abzura- ten. Kälteexposition, z. B. beim

Schwimmen, ist zu vermeiden (1).

Niere

Körperliche Belastung führt zu einer Verminderung der Nierendurchblu- tung und damit des Glomerulumfil- trats und verzögert somit den Hei- lungsprozeß. Deshalb ist bei jeder akuten Nierenerkrankung Bettruhe einzuhalten. Den Zeitraum der Schulsportbefreiung nach Abklin- gen der akuten Krankheitszeichen, von dem im Einzelfalle abgewichen werden muß oder kann, gibt Tabel- le 1 (5) für die wichtigsten Nierener- krankungen — die Pyelonephritis, die Glomerulonephritis und das Nephro- tische Syndrom — an.

Bei der akuten Pyelonephritis emp- fiehlt sich eine Schulsportbefreiung von drei Monaten nach Befundnor- malisierung, das heißt bis zur Been- digung der Therapie. Uneinge- schränkte sportliche Betätigung ist erst nach einem Dreiviertel- bis ei- nem Jahr erlaubt.

Auch bei der rezidivierenden oder chronischen Pyelonephritis erfolgt während der etwa einjährigen inter- mittierenden Stoßtherapie — in der Regel mit Antibiotika oder Sulfon- amiden — eine vollständige Schul- sportbefreiung. Nach Normalisie- rung des Urinbefundes folgt eine schrittweise sportliche Belastung (Gymnastik, Turnen, Wandern, Ball- spiele) während eines Jahres. Zwei Jahre nach Befundnormalisierung ist eine Teilnahme an allen Sportar- ten erlaubt, drei Jahre nach unauffäl- ligem Urinbefund darf auch Lei- stungssport getrieben werden.

Da ein sehr hoher Prozentsatz rezid I- vierender und chronischer Pyelo- nephritiden durch angeborene An- omalien oder sonstige organische Veränderungen bedingt ist, sollten zum Ausschluß organischer Ursa- chen immer eine Röntgenleerauf- nahme und ein intravenöses Uro- gramm angefertigt werden.

Ein halbes Jahr nach Befundnorma- lisierung kann bei der akuten Glome- rulonephitis mit einer leichten sport- lichen Betätigung begonnen wer- den. Nach einem weiteren Jahr, das heißt eineinhalb Jahre nach Sanie-

rung der Befunde, sind alle Sportar- ten erlaubt, Leistungssport darf erst nach fünf Jahren ausgeübt werden.

Kinder mit einer chronischen Glome- rulonephritis und Niereninsuffizienz sind generell vom Schulsport zu be- freien.

Das nephrotische Syndrom erfordert eine vollständige Sportbefreiung von einem Jahr nach Befundnormalisie- rung. Nach einem weiteren Jahr sind alle Sportarten und nach fünf Jahren ist auch Leistungssport erlaubt (5).

In der Zeit der Teilsportbefreiung können die Kinder und Jugendlichen Übungen wie Gymnastik und Ball- spielen ausführen, bei denen auf der einen Seite die Gefahr des Schwit- zens und der nachfolgenden Abküh- lung Und damit die Rezidivgefahr ge- ring ist und auf der anderen Seite nur eine geringer Kraftaufwand notwen- dig ist, da die Kinder nach Rückkehr in die Schule die volle Kraft noch nicht wiedererlangt haben und oft noch eine Anämie besteht (3).

Stoffwechsel

Diät, Insulin und Muskelarbeit stellen die drei entscheidenden Säulen der Diabetestherapie dar. Bekanntlich wirkt sich eine regelmäßige, körper- liche Betätigung günstig auf die dia- betische Stoffwechsellage aus.

Für den jugendlichen Zuckerkran- ken mit einem latenten odersubklini- schen Diabetes mellitus bestehen, wenn er nicht durch Zweiterkrankun- gen, insbesondere nicht durch dia- betische Gefäßschäden, belastet ist, keinerlei Einschränkungen für eine sportliche Betätigung.

Bei den insulinbedürftigen jugendli- chen Zuckerkranken ist Leistungs- sport abzulehnen. Bei einer Sportart wie zum Beispiel Tennis ist es un- möglich, das Ausmaß der körperli- chen Belastung vorauszusagen und daraus prophylaktisch-therapeuti- sche Schlüsse zu ziehen. Sportarten mit mäßiger, aber regelmäßiger kör- perlicher Belastung, wie zum Bei- spiel Gehen, Wandern, Dauerlaufen, Schwimmen, Radfahren, sollte der

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junge insulinspritzende Diabetiker bevorzugen. Eigentliche Schnell- kraftübungen, die zu den techni~

sehen Disziplinen der Leichtathletik gehören, wie z. B. Kugelstoßen, Speerwerfen, Sprungübungen, sollte er meiden (3, 6, 7).

Bei der juvenilen euthyreoten Struma besteht Sportfähigkeit. Ver- ursacht die Struma Verdrängungs- und Stauungserscheinungen, soll- ten Übungen, die mit einer Steige- rung des intrathorakalen Druckes einhergehen (Klimmzüge, Liegestüt- ze), und Ausdauersportarten vermie- den werden.

Die Hyperthyreose ist kreislaufmäßig durch eine ausgeprägte regulative Hyperzirkulation mit Tachykardie und großer Blutdruckamplitude ge- kennzeichnet. Die erhöhte Bean- spruchung der Herzleistungsreser- ven und der stark erhöhte Sauer- stoffbedarf des Herzens durch eine Hyperthyreose führen schnell zu vor- zeitiger Erschöpfung.

Bei nur gering ausgeprägter Hyper- thyreose sollten Press- und Aus- dauerübungen vermieden werden, während Gymnastik zu befürworten ist. Bei hochgradiger Hyperthyreose muß in der Regel eine Schulsportbe- freiung erfolgen.

Blut

Bei ausgeprägter Anämie muß der Schüler bis zur Ausheilung voll vom Sport befreit werden, ebenso bei hä- morrhagischen Diathesen (Throm- bopathien: Thrombozytopenie, zum Beispiel Morbus Werlhof, Thromb- asthenie) und der Hämophilie A, B und C (1, 3, 8).

Infektionskrankheiten

Bei allen akuten Infektionskrankhei- ten wie zum Beispiel beim rheumati- schen Fieber. bei Racheninfektion, Diphtherie und Scharlach besteht absolutes Sportverbot. Solange noch Entzündungszeichen (erhöh- ter ASL und BSG) vorhanden sind und eine antibiotische Therapie durchgeführt wird, darf ebenfalls kein Sport ausgeübt werden. Die

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Tabelle 1: Dauer der Sportbefreiung nach der akuten und chroni- schen Pyelonephrltls, der Glomerulonephrltis und nach dem nephro- tlschen Syndrom (nach Adomssent)

vollständ. Teilsport- Teilsport- Sport- Lei- Sportbe- befreiung befreiung fähig- stungs-

freiung ohne mit keit sport

Zensur Zensur

akute Pyelo- 3Monate

....

^%Jahr

....

Y4 bis %bis 1 Jahr

nephritis Y2 Jahr 1 Jahr

+ ++ ++

rezidiv. Pyelo- 1 Jahr

....

^%Jahr

....

Y2 Jahr 2 Jahre 3 Jahre

nephritis + ++ + +

Glomerula- Y2 Jahr

....

Y2 Jahr

....

Y2 Jahr 1 Y2 Jahre 5 Jahre

nephritis ++ ++ ++

Nephrotisches 1 Jahr

....

%Jahr

....

Y2 Jahr 2 Jahre 5 Jahre

Syndrom + ++ ++

+ nach Befd. Normalisierung (Zeit der Dauertherapie)

++ nach Befd. Normalisierung

Wiederaufnahme einer sportlichen Betätigung darf erst nach einer ge- nügend langen Rekonvaleszenzzeit und mit nur langsam zunehmender Belastung erfolgen. Leistungsprü- fungen und Ausdauersportarten sollten zunächst unterbleiben (1).

Bei einer komplikationslos überstan- denen akuten Hepatitis kann im all- gemeinen nach einem halben Jahr mit Sport wieder begonnen werden.

Sportarten, bei denen ein Druck auf die Leber ausgeübt wird, wie zum Beispiel beim Geräteturnen, sollten zunächst vermieden werden.

Nicht selten steigen nach zu frühem Aufstehen oder nach Belastung die Transaminasen an, wodurch ein Re- zidiv (rezidivierende Hepatitis) ange- zeigt wird. Deshalb empfehlen sich zunächst für einen längeren Zeit- raum Leberenzymkontrollen unter Belastung.

Bösartige Geschwülste und Leukämie

Bösartige Geschwülste einschließ- lich der Leukämie stehen heute an zweiter Stelle der Todesursachen von Kindern. Prädilektionsstellen sind die Knochen (Osteosarkom,

Ewing-Sarkom), die Lymphknoten (Lymphosarkom, Morbus Hodgkin Retikulosarkom), die Nieren (em- bryonales Adenosarkom oder Wilms-Tumor), das Mediastinum (Neuroblastom, Teratom), das Auge (Retinoblastom) und das Gehirn (Me- dulloblastom, Astrozytom, Gliom, Sarkom der Hirnhäute).

Vor allem ist bei Kindern die akute Leukose anzutreffen. Ein Leukämie- kind nach Vollremission und ein von seiner bösartigen Geschwulst mit hoher Wahrscheinlichkeit geheiltes Kind erlangen meistens ihre volle Leistungsfähigkeit wieder und kön- nen mitturnen und an Ausflügen teil- nehmen. Bei einer Teilremission der Leukämie und bei noch im Körper vorhandenen Geschwulstresiduen sollte das Kind im Rahmen seiner Grenzen zu leichter sportlicher Betä- tigung ermutigt werden. Bestehen ausgeprägte körperliche Schwäche, Anämie und Thrombozytopanie und somit Blutungsneigung, muß das Kind vom Sportunterricht freigestellt werden (3).

Adipositas

Zur Therapie der Fettsucht gehört neben einer Einschränkung der Nah-

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Freistellung vom Schulsport

rungszufuhr eine Steigerung der körperlichen Aktivität unter Berück- sichtigung der Leistungsfähigkeit.

Adipöse Kinder sollten daher Sport treiben und nicht etwa vom Schul- sport befreit werden. Gelegentlich ist eine Teilsportbefreiung vom Geräte- turnen und von Ausdauersportarten notwendig, weil übergewichtige Kin- der besonders schwerfällig und un- geschickt sind und über eine verrrlin- derte körperliche Leistungsfähigkeit verfügen. Bei echtem Bemühen des übergewichtigten Kindes oder Ju- gendlichen sollte eine Befreiung von der Turnzensur erfolgen (1, 9).

Zusammenfassung

O

Bei der Beurteilung eines Organ- systems muß zwischen organischen und funktionellen Erkrankungen un- terschieden werden, das heißt, es muß geprüft werden, ob zur Besse- rung der Beschwerden Schonung oder körperliche Aktivität angezeigt ist.

f) Bei akuten Erkrankungen hat bis zur Genesung stets eine Schulsport- befreiung zu erfolgen. Bei Infek- tionserkrankungen muß das fieber- freie Intervall vor Wiederaufnahme des Schulsportes lange genug ge- wählt werden.

8

Bei den meisten internen Erkran- kungen kann auf völlige Sportbefrei- ung verzichtet werden. Bei der Beur- teilung sportlicher Leistungen sollte im Fall körperlich Benachteiligterdie individuelle Leistungsfähigkeit be- rücksichtigt werden.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Hans-Henning Borchers Am Ringofen 2

8900 Augsburg 22

NOTIZEN

Koronare Herzkrankheiten - Unterschiede in West- und Ostfinnland

Nach der WHO-Statistik liegt Finn- land an der Spitze aller Länder mit hoher Koronarmortalität Erkran- kungs- und Todeszahlen sind so- gar noch höher als in den USA.

Dabei ergibt sich ein bemerkens- werter Unterschied zwischen West- Finnland und Ost-Finnland, der eth- nologisch nicht zu erklären ist. ln einer Zehn-Jahres-Studie prüften S. Punsar und M. J. Karvenen (Fin- nish Heart Association Research Program Helsinki 28) den Einfluß körperlicher Arbeit auf die Koro- narsterblichkeit von Männern zwi- schen dem 40. und 59. Lebensjahr, die auf dem Lande lebten. Die Ko- ronarsterblichkeit bei Männern, die zu Beginn der Studie frei von koro- naren Herzkrankheiten waren, be- trug im Osten 5,7 Prozent und im Westen 2,5 Prozent. Bei Männern, die nach der Art ihrer körperlichen Betätigung vor Beginn der Studie in vier Klassen eingeteilt wurden, betrug die Koronarsterblichkeit in der Reihenfolge von sitzender bis zu schwerer körperlicher Arbeit 6,0, 8,7, 3,7 und 5,5 Prozent im Osten und 0, 4,2, 2,4 und 2,2 Pro- zent im Westen. Somit war die Ko- ronarsterblichkeit jeder Klasse im Osten höher als im Westen.

ln beiden Kollektiven führten hoher Blutdruck, hohe Cholesterinwerte und Zigarettenrauchen zu einem Ansteigen der koronaren Herz- krankheiten.

Die höhere Koronarsterblichkeit im Osten im Vergleich zum Westen wird darauf zurückge- führt, daß bei Beginn der Studie die Männer im Osten durchschnitt- lich höhere Blutdruckwerte und hö- here Cholesterinwerte aufwiesen und ferner mehr rauchten als die Männer im Westen. Da die Diffe- ' renz zwischen den Sterblichkeits- raten jedoch sehr groß ist, wurde die Möglichkeit geprüft, ob noch andere Faktoren einschließlich der körperlichen Tätigkeit für diese Unterschiede anzuschuldigen sind.

Die wurde verneint. Als wesentlich- ste Schlußfolgerung aus dieser Un- tersuchung ist festzuhalten,

..,. daß Holzfäller durch harte kör- perliche Arbeit nicht wirksam vor der koronaren Herzkrankheit ge- schützt werden.

Es wird ferner der Schluß gezogen, ..,. daß Präventivmaßnahmen auf dem Gebiete der Ernährung mit dem Zwecke, erhöhte Cholesterin- werte als Risikofaktor zu vermin- dern, gerechtfertigt sind. Sch

Am. Heart Ass. Monographs 29 (1970) 52 - The Lancet October 9 (1976) 808

ECHO

Zu: "Genital mißbildungen bei tha- lidomidgeschädigten Mädchen"

von Dr. med. Walter Hoffmann, Dr.

med. Gerhard Grospietsch und Professor Dr. med. Wallher Kuhn in Heft 44/1976, Seite 2808.

Beruhigung

für Contergangeschädigte

"Der weitaus größte Teil der

contergangeschädigten Mäd- chen braucht sich keine Sor- gen über Mißbildungen der Geschlechtsorgane zu ma- chen. Dies hat der Münster- sehe Humangenetiker Profes- sor Widukind Lenz gestern im Gespräch mit unserer Zeitung unterstrichen. Anlaß dazu gab der von dem Gynäkologen Professor Walter Kuhn, Direk- tor der Universitätsfrauenkli- nik in Göttingen, soeben im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlichte Beitrag Geni- talmißbildungen bei thalido- midgeschädigten Mädchen."

(Düsseldorfer Nachrichten)

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