die Autoren nicht auf Darstellung und Wertung der von ihnen be- herrschten fachspezifischen Metho- den, sondern geben vielmehr auch noch Empfehlungen — und dies mit dem Unterton einer gewissen Ver- bindlichkeit — an Kollegen, die über die Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung, vor allem aber über die technische Ausführung zu entschei- den haben. Diese "Indikation" zum Einsatz der Lokalisationsdiagnostik in jedem Fall von Hyperparathyreo- idismus geht über den tatsächlichen Bedarf, aber auch deutlich über die tatsächliche Treffsicherheit hinaus.
Nach allgemeiner Erfahrung gelingt es dem versierten Chirurgen, auch ohne Lokalisationsdiagnostik mittels bildgebender Verfahren beim Erst- eingriff in über 95 Prozent aller Fälle erfolgreich zu sein. Die ganz geringe, dennoch vorhandene Versagensquo- te steht im Zusammenhang mit diffi- zilen Befunden von Mehrdrüsener- krankungen unter extremen Dysto- pien. Bei 216 in der eigenen Klinik behandelten konsekutiven Patienten der zurückliegenden vier Jahre wa- ren nur vier Eingriffe ohne erfolgrei- ches Endergebnis (1,85 Prozent).
Zwei der Patienten hatten eine be- sondere Konstellation von Mehrdrü- senerkrankungen mit später noch kurativer Reoperation, ein Patient mit überprüfenswerter Diagnose und lediglich dauerhaft bislang erfolglos ein Patient. Die nicht auf unsere Veranlassung, sondern vielmehr aus- wärts durchgeführten Lokalisations- diagnostiken waren deutlich unter 50 Prozent nur positiv.
Den allgemeinen internationa- len Gepflogenheiten folgend setzen wir selbst lediglich als orientierende Maßnahme bei geringem Aufwand, beliebiger Wiederholbarkeit und fehlender Patientenbeeinträchtigung die zervikale Ultraschalldiagnostik als ausreichend ein. — Die in dem vorliegenden Artikel meisterlich dar- gestellten vielseitigen und neuen Verfahren erachten wir als lediglich dem Fall einer ergebnislosen Primär- operation oder der Vorbereitung des Rezidiveingriffes vorbehalten. Dies scheint uns trotzdem eine ausrei- chende Sicherheit für den zu behan- delnden Patienten zu gewährleisten und respektiert die in zunehmendem
Maße doch beachtenswerte Kosten- Nutzen-Relation.
Prof. Dr. med. H.-D. Röher Dr. med. Cornelia Dotzenrath Chirurgische Klinik und Poliklinik Abteilung für Allgemeine und Unfallchirurgie
Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
W-4000 Düsseldorf 1
3 Aus chirurgischer Sicht Die Autoren empfehlen bei al- len Patienten mit primärem Hyper- parathyreoidismus eine Lokalisati- onsdiagnostik mit nichtinvasiven, bildgebenden Verfahren, ergänzt durch Aspirationszytologie und ge- gebenenfalls die Angiographie mit selektivem venösen Sampling. Dieses Konzept berücksichtigt weder die pathologische Anatomie noch die Möglichkeiten und Ergebnisse einer qualifizierten Operation. An der Kli- nik für Allgemein- und Abdominal- chirurgie Mainz wurden zwischen dem 1. August 1987 und dem 21. Ja- nuar 1991 insgesamt 104 Patienten mit HPT operiert. Unter Verzicht auf die präoperative Lokalisations- diagnostik war bei 102 Kranken die Stoffwechselstörung postoperativ be- seitigt, bei einer Patientin mit Dop- peladenom war ein Zweiteingriff er- forderlich, und bei lediglich einem Patienten mit vier histologisch gesi- cherten Epithelkörperchen liegt bei Erkrankungspersistenz vermutlich ein ektopes Adenom vor. Ausgehend von diesen Erfahrungen und den An- gaben der Literatur ergibt sich:
1. Bei 80 Prozent der Patienten mit pHPT liegt ein solitäres, an typi- schen Stellen gelegenes Adenom vor, dessen Identifizierung nach zervika- ler Inzision unproblematisch ist. Die eigenen Untersuchungen und die Zusammenstellung der Autoren be- legen, daß für das Epithelkörper- chenadenom am Hals (einschließlich Thymus) die Treffsicherheit der Operation höher als die nichtinvasi- ver diagnostischer Verfahren ist.
2. Bei etwa 20 Prozent der Pa- tienten liegen Doppeladenome (ei- genes Krankengut 5,1 Prozent) oder eine primäre Hyperplasie vor (13 Prozent). Diese problematischeren
Situationen sind mit der präoperati- ven Lokalisationsdiagnostik nicht zu- verlässig zu erfassen und wurden von den Autoren nicht erwähnt. Der Mehrdrüsenbefall begründet jedoch unabhängig vom Ergebnis der Loka- lisationsdiagnostik die Notwendig- keit der Revision aller Epithelkör- perchen beim Ersteingriff.
3. Ein ektopes Adenom außer- halb der von einer Halsinzision er- reichbaren Region ist sehr selten (1/79, 1,3 Prozent) und rechtfertigt nicht eine unnötige Lokalisationsdia- gnostik bei den übrigen Patienten.
4. Unter den Nachteilen der Lo- kalisationsdiagnostik (Strahlenbela- stung, Kontrastmittelallergie, Ko- sten) blieben die der Aspirations- punktion unerwähnt. Durch zum Teil erhebliche Verwachsungen ist eine genaue Identifikation des Ade- noms, aber auch des N. recurrens er- schwert, so daß das Risiko des Ein- griffs (Rezidiv bei unvollständiger Entfernung, Rekurrensparese) er- höht wird.
5. Die Begriffe „rezidivieren- der" und „persistierender" HPT sind klar definiert und sollten hinsichtlich der Pathophysiologie und der Be- wertung des chirurgischen Eingriffes getrennt werden. Für die Art der vor einem Zweiteingriff indizierten Lo- kalisationsdiagnostik sind die Befun- de des Ersteingriffes maßgebend.
6. Entscheidend für eine erfolg- reiche HPT-Operation ist die Funkti- onsdiagnose. Ergänzend führen wir vor dem Ersteingriff nur eine Sono- graphie sowie eine Schilddrüsenszin- tigraphie durch, nicht zur Adenomlo- kalisation, sondern um bestehende Schilddrüsenerkrankungen (37 Pro- zent) gleichzeitig beheben zu können.
7. Nach wie vor gilt der Aus- spruch von J. L. Doppmann (1985):
„In my opinion, the only localizing study indicated in a patient with un- treated primary hyperparathyreoid- ism is to localize an experienced parathyreoid surgeon."
Prof. Dr. med. Theodor Junginger Privatdozent Dr. med.
Siegfried Walgenbach Klinik und Poliklinik für
Allgemein- und Abdominalchirurgie Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1 • W-6500 Mainz Dt. Ärztebl. 89, Heft 4, 24. Januar 1992 (67) A1-209
