DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Asymptomatischer primärer Hyperparathyreoidismus
1 National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference Statement
om 29. bis 31. Oktober 1990 fand im National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, zusammen mit dem Office of Medical Applications of Research of the National Institutes of Health, in Bethesda, Maryland, USA, eine Consensus Development Konferenz über die Diagnose und Behandlung des asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus (HPT) statt. In den ersten Tagen wurden Vorträge von zahlreichen Experten zu den relevanten Aspek- ten gehalten und mit den Teilneh- mern der Konferenz diskutiert. Ein Konsensuspanel, das aus Speziali- sten und Generalisten aus medizini- schen und angrenzenden wissen- schaftlichen Disziplinen bestand, be- urteilte die Aussagen und formulier- te ein „Konsensus-Statement" zu vorher aufgestellten Fragen:
Diagnostik
Die Diagnose des primären HPT kann am besten durch eine persistie- rende Hyperkalzämie zusammen mit einem erhöhten Serumspiegel an Pa- rathormon (PTH) gesichert werden.
Die Messung des Gesamt-Kalzi- ums im Serum ist eine empfindliche und kostengünstige Methode zum Screening auf primären HPT. Wird ein erhöhter Kalziumspiegel im Se- rum gefunden, sollte der Arzt diesen Befund zuerst absichern und dabei falsch-positive Werte nach Möglich- keit vermeiden. Wiederholt sollten Blutproben unter möglichst geringer venöser Stase und nach Möglichkeit morgens im nüchternen Zustand des Patienten gewonnen werden. Phar- maka wie etwa Thiazid-Diuretica, die die Kalziumkonzentration im Se- rum erhöhen können, sollten für mehrere Tage abgesetzt werden.
Da schon geringe Erhöhungen des Serumkalziums klinisch bedeu- tend sein können, sollte der Normal- bereich der Laborwerte dem Arzt bekannt sein. Die Messung des Ge- samt-Kalziums im Serum kann ge- stört werden, wenn der Albumin- spiegel im Serum absinkt, dieses Pro- blem kann durch die Bestimmung des ionisierten Kalziums im Serum umgangen werden. (Kommentar:
Steht das ionisierte Kalzium nicht zur Verfügung, sollte das Gesamt- Kalzium zusammen mit dem Ge- samt-Protein oder Albumin be- stimmt werden, um proteinbedingte Abweichungen erkennen zu kön- nen.)
Zusätzliche Daten durch Multi- parameter-Screening können ge- nutzt werden. Ein niedriger Serum- phosphor-Spiegel, ein hohes Chlo- rid, ein niedriges Bicarbonat und ei- ne erhöhte alkalische Phosphatase passen zu dem primären HPT, ent- scheiden aber nicht über die Diagno- se. Harnstoff und Kreatinin sollten zur Beurteilung der Nierenfunktion bestimmt werden.
Die neueren Immunoassays für das intakte PTH mit zwei Antikör- pern gegen unterschiedliche Regio- nen des Moleküls (Kommentar:
Sandwich-Methoden, immunoradio- metrischer Nachweis oder immuno- luminometrischer Nachweis) stellen einen wesentlichen diagnostischen Fortschritt dar. Die Mehrzahl der Patienten mit primärem HPT hat eindeutige Erhöhungen mit diesen Assays. Nur wenige Patienten haben geringfügig erhöhte oder hoch nor- male Werte des intakten PTH. Pa- tienten mit Hyperkalzämie aus ande- ren Ursachen, zum Beispiel Tumo- ren und Sarkoidose, zeigen niedrig normale oder supprimierte Spiegel des intakten PTH. Nur in sehr selte- nen Fällen tritt eine echte ektope Se-
kretion des intakten PTH durch ma- ligne Tumoren auf, deshalb braucht diese Möglichkeit nur dann Beach- tung zu finden, wenn Patienten mit erhöhtem intakten PTH und Hin- weis auf ein malignes Tumorleiden gefunden werden oder bei erfolglo- ser Operation eines primären HPT.
Beobachtung über längere Zeit
Das Konsensuspanel kam über- ein, daß eine Untergruppe von Pa- tienten mit primärem HPT existiert, die sicher über längere Zeit beob- achtet werden kann. Alle Patienten mit primärem HPT sollten jedoch als Kandidaten für eine Operation an- gesehen werden. Einige unkompli- zierte asymptomatische Fälle kön- nen jedoch als geeignet für ein nicht chirurgisches, medizinisches Moni- toring angesehen werden. Die Ärzte müssen jedoch eine gute Kenntnis des „asymptomatischen" primären HPT haben, um die Patienten für die medizinische Überwachung auszu- wählen, ferner müssen sie eine ge- naue Evaluierung und Selektionie- rung vornehmen, um Patienten aus- zuwählen, die ohne operative Thera- pie einem Monitoring überantwortet werden können.
Der Begriff „asymptomatischer primärer HPT" wird benutzt, um das klinische Profil von Patienten mit do- kumentiertem primärem HPT zu be- schreiben, die keine Symptome oder Zeichen haben, die gewöhnlich die- ser Erkrankung zugeschrieben wer- den. Diese Patienten werden norma- lerweise zufällig durch Multiparame- ter-Screening entdeckt. Einige Pa- tienten mögen ein oder mehrere va- ge Symptome aufweisen, die nicht si- cher einem primären HPT zuge- schrieben werden können, sondern A-3028 (76) Dt. Ärztebl. 88, Heft 37, 12. September 1991
unspezifisch sind oder von gleichzei- tig bestehenden Erkrankungen her- rühren können. Für die Zwecke die- ser Konferenz wurden solche Patien- ten auch als asymptomatisch einge- stuft. Dagegen sind Patienten mit signifikanten ossären, renalen, ga- strointestinalen oder neuromuskulä- ren Symptomen, die typisch für pri- mären HPT sind, als symptomatisch definiert, und hier ist eine Operation notwendig.
Indikationen für das medizini- sche Monitoring: Ein Patient darf für diese Behandlungsform nur ein leicht erhöhtes Kalzium aufweisen, vorausgegangene Episoden von le- bensbedrohlicher Hyperkalzämie dürfen nicht aufgetreten sein, und es muß ein normaler Nieren- und Knochenstatus vorliegen.
Indikationen zur
chirurgischen Behandlung
Umgekehrt haben einige asymp- tomatische Patienten Manifestatio- nen des primären HPT, die eine Operationsindikation darstellen:
- deutlich erhöhtes Serumkalzium - Vorgeschichte einer lebensbe- drohlichen hyperkalzämischen Epi- sode
- verminderte Kreatininclearance - Nierenstein(e), die bei der Abdo- men-Übersicht nachgewiesen wurden - deutlich erhöhte 24-Stunden-Kal- ziumausscheidung im Urin
- deutlich reduzierte Knochen- masse.
Die folgenden Werte wurden von den Panelmitgliedern als Opera- tionsindikation angesehen:
-. Serumkalzium mehr als 1,0 bis 1,6 mg/dl (0,25 bis 0,4 mmo1/1) über dem akzeptierten Normalbereich, zum Beispiel über 11,4 bis 12 mg/dl (2,85 bis 3,0 mmo1/1)
- Verminderung der Kreatininclea- rance um 30 Prozent im Vergleich zur altersentsprechenden Norm - gesicherte 24-Stunden-Kalzium- ausscheidung im Urin über 400 mg - Knochenmasse unterhalb von zwei Standardabweichungen unter Be- rücksichtigung von Alter, Geschlecht und Rasse.
Zusätzlich ist die Operation in- diziert, wenn für Patienten eine me-
dizinische Überwachung weder wün- schenswert noch geeignet ist:
- der Patient verlangt die Operation - eine sichere Nachsorge ist un- wahrscheinlich
- begleitende Erkrankungen kom- plizieren die Behandlung
- der Patient ist relativ jung (unter 50 Jahre).
Monitoring
Wurde entschieden, daß ein Pa- tient mit asymptomatischem primä- rem HPT in die Monitoring-Gruppe fällt, dann muß der Patient verstan- den haben, daß die Entscheidung, vorerst nicht zu operieren, nur dann für ihn hinreichend sicher ist, wenn er und der Arzt ein bewußtes Lang- zeitmonitoring vornehmen. Das Ziel dieser Nachsorge ist die Früherken- nung einer zunehmenden Hyper- kalzämie, einer Verschlechterung des Knochenstatus, der Nierenfunk- tion oder das Auftreten oder Wach- sen von Nierensteinen.
Der Patient sollte wenigstens halbjährlich gesehen werden, bis ge- sichert ist, daß die Erkrankung nicht progredient verläuft. Hat sich eine Stabilität der verschiedenen Parame- ter über Jahre gezeigt, dann können die Intervalle zwischen den Beob- achtungen ausgedehnt werden. Der Patient muß spezifisch befragt wer- den nach neuromuskulärer Schwä- che, Depression und Symptomen des Skelettsystems, des Magen-Darm- Traktes und der Nieren, und die fol- genden Bestimmungen werden für jede Visite empfohlen:
- Blutdruck
- Kalzium im Serum
- Kreatinin im Serum und die Krea- tininclearance.
Zusätzlich werden folgende Un- tersuchungen empfohlen:
- Abdomen Leeraufnahme jährlich - 24-S tunden-Kalziumausscheidung im Urin bei ausgewählten Patienten - wiederholte Knochenmassenmes- sung nach ein bis zwei Jahren.
In der Nachsorge von asympto- matischen Patienten stellen die fol- genden Entwicklungen eine Operati- onsindikation dar:
- typische parathormonbedingte Symptome des Skeletts, der Nieren
oder des Magen-Darm-Traktes - längerfristige Erhöhung des Kalzi- ums im Serum über 12,0 mg/dl (3,0 mmol/1)
- signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion
- Nephrolithiasis oder Zunahme der Kalziurie
- signifikanter Abfall der Knochen- masse
- signifikante neuromuskuläre oder psychische Symptome oder andere eindeutige Gründe
- Unfähigkeit oder Unwilligkeit des Patienten, die medizinische Nach- sorge fortzusetzen.
Ein bildgebendes Verfahren für die Darstellung der Nebenschilddrü- sen vor einer ersten Halsexploration ist nicht erforderlich.
Der englische Originaltext des „Consensus Development Conference Statement" kann vom Verfasser angefordert werden.
Prof. Dr. med.
Heinrich Schmidt-Gayk Gemeinschaftspraxis Im Breitspiel 15 W-6900 Heidelberg
FÜR SIE REFERIERT
Familiäres Hyperchylo- mikronämie-Syndrom
Die vorgestellten Studien kön- nen eine Basis für die zukünftige Gentherapie von Patienten mit Hy- perchylomikronämie-Syndrom lie- fern. Die Analyse des Gendefekts und die Identifikation der Mutatio- nen, die zu einem Mangel von LPL oder Apo-C-II führten, ermöglichte die Identifikation von Merkmalträ- gern und lieferte neue Einsichten in die Struktur und Funktion beider Proteine. htn
Santamarina-Fojo, S, H. Bryan-Brewer jr.:
The Familial Hyperchylomicronemia Syn- drome. New Outsights into Underlying Ge- netic Defects. JAMA 265 (1991) 904-908.
Molecular Disease Branch, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, 9000 Rockville Pike, Bldg 10, Room 7N117, Bethesda, MD 20892, USA.
Dt. Ärztebi. 88, Heft 37, 12. September 1991 (79) A-3029
