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enug war genug: Deutlich stei- gende Krankenkassenbeiträge, ein Jahresdefizit von mindestens vier Milliarden DM in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV), ein rheinland- pfälzischer Sozialminister (Florian Ger- ster, SPD), der sich als ihr Nachfolger warm läuft, ein Bundeswirtschaftsmini- ster (Werner Müller, parteilos), der sich in ihr Ressort einmischt, und eine von SPD-Generalsekretär Franz Müntefe- ring berufene Expertengruppe, die eine sehr weitgehende Reform des Gesund- heitswesens vorschlägt, lockten Ulla Schmidt (SPD) aus der Defensive. Um die Meinungsführerschaft in der Ge- sundheitspolitik zurückzugewinnen, sah sich die Bundesgesundheitsministerin veranlasst, der Öffentlichkeit ihre Eck- punkte für eine Gesundheitsreform vor- zustellen – eine solche stünde allerdings erst im Jahr 2003 an. Damit wird die Ge- sundheitspolitik zu einem wichtigen Thema bei der Bundestagswahl im Sep- tember 2002.Drehen an Stellschrauben
In ihrer Grundsatzrede auf einer Tagung der Friedrich-Ebert-Stiftung in Berlin be- tonte Schmidt, dass sie an der solida- risch finanzierten Gesetzlichen Kranken- versicherung festhalten will. Das deut- sche Gesundheitssystem benötige keine Revolution und keine Zerschlagung, sondern Reformen. Ihr Reformansatz lasse sich auf die Formel bringen: Qua- lität sichern – Wirtschaftlichkeit stärken.
An diesen „Stellschrauben“ will die Bundesgesundheitsministerin drehen:
❃ Hausarzt als Lotse. Mit Beitrags- vorteilen will Schmidt dafür sorgen, dass gesetzlich Krankenversicherte künftig zunächst ihren Hausarzt aufsuchen.
Dies soll Kosten senken, weil die Be- handlung durch den Lotsen Hausarzt besser zu koordinieren sei. Der fachlich
geeignete Arzt soll einen gesonderten Hausarzttarif abrechnen können.
❃ Einzelverträge mit den Kranken- kassen.Jeder Vertragsarzt soll in eigener Verantwortung mit den Krankenkassen Verträge abschließen können. Nach dem Kassenrecht verhandeln die Kassenärzt- lichen Vereinigungen (KVen) mit den Kassenarten über die regionale Hono- raraufteilung und die Versorgungsstruk- turen. Das Geld der Beitragszahler müs- se der medizinischen Leistung folgen und nicht dem kleinsten gemeinsamen Nen- ner einer KV, meinte die Ministerin.
❃ Fallpauschalen-Vergütung im am- bulanten Bereich. Die Bezahlung der Vertragsärzte soll künftig mehr Anreize für wirtschaftliches Verhalten bieten.
Eine Möglichkeit hierfür sei die Ein- führung leistungsbezogener Fallpau- schalen, wie es sie bald auch für den Krankenhaussektor geben wird. Dies soll „medizinisch nicht notwendige Mengenausweitungen“ reduzieren.
❃ Werbung mit Fortbildung. Ärzte die sich stetig fortbilden, sollen mit dem erworbenen und dokumentierten Qua- litätsstandard werben dürfen. Wer nicht an Fortbildungen teilnimmt, dem droht der Entzug der Kassenzulassung.
❃ Neue Hürde bei der Arzneimittel- zulassung.Schmidt will eine unabhängi- ge pharmako-ökonomische Bewertung für Arzneimittel einführen. Diese „vier- te Hürde“ für Arzneimittel soll sicher- stellen, dass höhere Preise für ein Präpa- rat nur dann von der GKV bezahlt wer- den, wenn ein therapeutischer Mehr- nutzen für die Patienten garantiert ist.
❃ Höhere Versicherungspflichtgren- ze. Vorgesehen ist, die Versicherungs- pflichtgrenze der Krankenkassen anzu- heben. Die Grenze markiert, ab wann ein Angestellter zu einer privaten Krankenversicherung wechseln darf.
Durch eine höhere Grenze steigt die Zahl der Beitragszahler, und es fließt mehr Geld in die GKV.
❃ Gesundheitspass. Vorbereiten ließ Bundesgesundheitsministerin Schmidt bereits die Erweiterung der Kranken- kassen-Chipkarte zu einem Gesund- heitspass. Gespeichert werden sollen Informationen über den Gesundheits- zustand des Versicherten, verschriebe- ne Arzneimittel und durchlaufene The- rapien. Ziel ist es, Doppeluntersuchun- gen und Parallelverordnungen zu ver- meiden. In regionalen Pilotprojekten soll der elektronische Pass im nächsten Jahr erprobt und dabei sein Nutzen so- wohl für die individuelle Behandlung der Patienten als auch unter Kostenge- sichtspunkten nachgewiesen werden.
❃ Versicherungsfremde Leistungen.
Schmidt will Haushaltshilfen und die beitragsfreie Versicherung während des Erziehungsurlaubs aus dem GKV-Ka- talog herausnehmen und über Steuern finanzieren. Nicht ausgliedern will sie die beitragsfreie Familienversicherung, die häusliche Krankenpflege, Leistun- gen bei Schwangerschaft und Mutter- schaft sowie das Krankengeld bei Krankheit eines Kindes.
❃ Zusatzleistungen. Die Kranken- kassen sollen die Möglichkeit erhal- ten, ihren Mitgliedern preisgünstige Zusatzleistungen anzubieten. Hierzu könnte ein zusätzlicher Auslandskran- kenschutz oder ein Anrecht auf ein Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus gehören.
Keine ausführende Behörde
Eine deutliche Abfuhr erteilte Schmidt dem Vorschlag, den Kassenärztlichen Vereinigungen den Versorgungsauftrag für die flächendeckende medizinische Versorgung zu entziehen. Hintergrund:
Die vom SPD-Vorstand einberufene Expertengruppe – ihr gehören die Pro- fessoren Karl Lauterbach, Gerd Glaes- ke, Bert Rürup und Jürgen Wasem an – P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 50½½½½14. Dezember 2001 AA3331
Gesundheitsreform 2003
Aus der Defensive gelockt
Ulla Schmidt sieht sich nun doch gezwungen, ein Reformkonzept
für die Zeit nach der Bundestagswahl 2002 vorzulegen.
plädiert in ihrem Gutachten „Weichen- stellung für die Zukunft“ dafür, den Versorgungsauftrag auf die Kranken- kassen zu übertragen. „Die Probleme werden auf diese Weise nicht gelöst“, sagte Schmidt, die somit den Sicherstel- lungsauftrag bei den KVen belassen, aber Direktverträge zwischen Kran- kenkassen und Leistungserbringern zu- lassen will. Das Gutachten der Exper- tengruppe enthalte vieles von dem, was sie gemeinsam mit den Wissenschaft- lern seit längerer Zeit diskutiere, unter anderem auch am „Runden Tisch“. Der Dialog zwischen allen Beteiligten sei ihr
wichtig. Ein Seitenhieb: „Die Regie- rung ist keine ausführende Behörde für irgendwelche Experten.“
Schmidt sprach sich auch gegen den Rat der Experten aus, den Kontrahie- rungszwang der Gesetzlichen Kranken- versicherung aufzuheben. Für den Be- reich der Krankenhausplanung sei dies nicht mit der Planungsautonomie der Länder vereinbar und führe deshalb zu einem Verfassungskonflikt.
Eine klare Absage erteilte die Bun- desgesundheitsministerin auch dem (sehr realitätsfernen) Vorschlag der Gutachter, den GKV-Leistungskatalog in Zukunft durch den Bundestag defi- nieren zu lassen und nicht mehr wie bis- her durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. „Wir sollten die Politik beziehungsweise den Gesetz- geber nicht mit Einzelfragen der Medi- zin beschäftigen“, sagte Schmidt. Hier sei Problemnähe und Fachkompetenz der bessere Ratgeber.
Der Präsident der Bundesärztekam- mer, Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, be- grüßte, dass Schmidt die Übertragung
des Sicherstellungsauftrags für die am- bulante ärztliche Versorgung auf die Krankenkassen abgelehnt hat. Die KVen dürften nicht zum alleinigen Sün- denbock gemacht werden. Diese seien Einrichtungen des Staates und könnten sich nicht selbst auflösen. Für proble- matisch hält Hoppe den Vorschlag, wo- nach die Krankenkassen Einzelverträ- ge mit Ärzten abschließen können. Der Sicherstellungsauftrag funktioniere nur richtig oder gar nicht. Hoppe: „Wenn der Staat den Sicherstellungsauftrag be- schneidet und damit letztlich aufhebt, müssen wir Ärzte darüber nachdenken,
wie und auch ob wir den staatlichen Fürsorgeauftrag im Gesundheitswesen noch wahrnehmen können.“ Die Bun- desärztekammer erwäge eine Urab- stimmung, in der die Ärzte gefragt wer- den, ob sie lieber „als Einzelkämpfer, als Netzkämpfer oder als Angestellte“
tätig sein wollen. Einzelverträge schür- ten den Preiswettbewerb zulasten des Qualitätswettbewerbs.
KBV-Konzept zur integrierten Versorgung
Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Vor- sitzender der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV), betonte, dass die ärztliche Selbstverwaltung funktioniere.
Die KBV sei keineswegs ein Bremsklotz in der Systementwicklung, was unter an- derem der Vorschlag zur integrierten Versorgung beweise. Zur Erläuterung:
Am 30. November hat die KBV in einer Arbeitsgruppe des Runden Tisches ein Konzept zur integrierten Versorgung vorgelegt. Darin schlägt sie vor, den am-
bulanten und den stationären Sektor stärker miteinander zu verzahnen. Um die Verzahnung zu fördern, sollen die Krankenkassen auch Einzelverträge mit Ärzten und Krankenhäusern abschlie- ßen dürfen – allerdings immer unter Mitwirkung der KV. Im Gegenzug müs- se der Gesetzgeber die Honorarbudgets abschaffen. Stattdessen sollen die KVen mit den einzelnen Krankenkassen Ver- handlungen auf der Grundlage verein- barter Leistungskontingente und fester Preise führen. Ein „Einkaufen“ einzel- ner Ärzte oder Arztgruppen dürfe es nicht geben. Die KBV plädiert für ein Ausschreibungsverfahren (dazu Beitrag in diesem Heft).
Der Vorsitzende der Barmer, Dr. Ek- kart Fiedler, unterstrich in einer Diskus- sionsrunde beim Forum der Friedrich- Ebert-Stiftung, dass zumindest die Bar- mer nicht erpicht auf den Sicherstel- lungsauftrag für die ambulante Versor- gung sei. Die Gesamtverantwortung für die Qualität einer flächendeckenden Versorgung könne besser bei den KVen verbleiben: „Nur so können wir als Kas- sen die ärztliche Selbstverwaltung auf mangelnde Qualität in die Pflicht neh- men“, sagte Fiedler. Diskussionsleiter Karl Doemens, Korrespondent der Frankfurter Rundschau, brachte das Di- lemma auf den Punkt: „Die Kranken- kassen sollen also mehr Macht bekom- men, aber wollen diese gar nicht haben.“
Auffallend „zahm“ präsentierte sich Florian Gerster in der Diskussion. Der Sozialminister von Rheinland-Pfalz, dem Ambitionen auf den Sessel von Ul- la Schmidt nachgesagt werden, suchte den Schulterschluss mit der Bundesmi- nisterin. „Zwischen ihrem und meinem Konzept entdecke ich eine große Schnittmenge“, sagte Gerster. Er habe zuletzt „sehr lange“ mit Schmidt ge- sprochen. Zugleich deutete er an, in Kürze „eigene Überlegungen“ vorstel- len zu wollen. Zum Thema Sicherstel- lungsauftrag meinte der Sozialminister, dass dieser ein Relikt aus Zeiten der Unterversorgung sei und auf einen
„Rest öffentlicher Verantwortung“ re- duziert werden könne. Seine Vision:
Die Länder gewährleisten weiterhin die flächendeckende stationäre Versor- gung, und die Kassenärztlichen Vereini- gungen sind nur noch für die Sicherstel- lung im ländlichen Raum zuständig.
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A3332 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 50½½½½14. Dezember 2001
Befreiungsschlag:
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) erläutert, wie sie das Gesundheitssystem re- formieren will, wenn sie nach der Bundestagswahl vom 22. September 2002 im Amt bleibt.
Foto: ddp
Die Bundesregierung habe den Kom- pass in der Gesundheitspolitik verloren, kommentierten Horst Seehofer (CSU) und Wolfgang Lohmann (CDU) das Re- formkonzept von Ulla Schmidt. Ihre Vorschläge richteten sich ausschließlich auf einzelne Bereiche, ein schlüssiges Gesamtkonzept sei nicht zu erkennen.
Offensichtlich wolle die Bundesregie- rung die Schmerzgrenze der Versicher- ten und der im Gesundheitswesen Be- schäftigten testen. Eine Politik, die den Patienten dazu verpflichte, zuerst den Hausarzt aufzusuchen, um sich von die- sem die Erlaubnis für eine Behandlung beim Facharzt zu holen, offenbare ein tiefes Misstrauen gegenüber dem Ur- teilsvermögen und der Entscheidungs- kompetenz der Bürger. Auch Dr. Dieter Thomae, gesundheitspolitischer Spre- cher der FDP-Bundestagsfraktion, kri- tisierte die Pläne zur Einschränkung der Arztwahl. Wenn die Ankündigun- gen realisiert würden, müssten Gering- verdiener künftig auf die freie Arztwahl verzichten. Dies beschränke ihre Rech- te. Die gesundheitspolitische Spreche- rin der Bundestagsfraktion Bündnis 90/
Die Grünen, Katrin Göring-Eckardt, lehnte einen obligatorischen elektroni- schen Gesundheitspass strikt ab. Zu groß seien die Gefahren des Miss- brauchs bei einer Chipkarte, die alle persönlichen und krankheitsrelevanten Daten speichert. Dr. Ruth Fuchs, ge- sundheitspolitische Sprecherin der PDS-Bundestagsfraktion, begrüßte die Ankündigung, dass keine „marktradi- kale Zerschlagung“ des solidarischen Systems geplant sei.
Bundeswirtschaftsminister Werner Müller (parteilos) gingen die Reform- vorschläge seiner Kabinettskollegin nicht weit genug. Er sprach sich für eine höhere Direktbeteiligung der GKV- Versicherten aus. Schmidt erteilte einer solchen „Teilprivatisierung des Krank- heitsrisikos“ eine strikte Absage. Mül- ler kann sich vorstellen, dass in der GKV Selbstbehalte eingeführt werden wie in der privaten Krankenversiche- rung (PKV). Zudem regte der Bundes- wirtschaftsminister eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrundlage für die GKV an. Ulla Schmidt ist dagegen, weil sie befürchtet, dass dann noch mehr GKV-Versicherte in die PKV
abwandern. Jens Flintrop
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timmung wollte so recht keine auf- kommen bei den Delegierten der Vertreterversammlung der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (KBV) am 8. Dezember in Berlin. Dabei gab sich deren Vorsitzender, Dr. med. Man- fred Richter-Reichhelm, in seinem Be- richt zur Lage in Teilen durchaus kämp- ferisch. Für die Vertragsärzte steht eini- ges auf dem Spiel. Stellt doch das jüng- ste in einer Reihe von Expertengutach- ten, das im Auftrag des SPD-Vorstan- des erarbeitet wurde, einen der Grund- pfeiler des Gesundheitssystems, den Si- cherstellungsauftrag der Kassenärztli- chen Vereinigungen (KVen), infrage (siehe auch Seite eins in diesem Heft).Inwieweit die Wissenschaftler mit ihren Empfehlungen zu Einkaufsmodellen der Krankenkassen Bundesgesund- heitsministerin Ulla Schmidt – oder wer auch immer zurzeit den gesundheitspo-
litischen Kurs der SPD bestimmt – be- eindrucken, muss sich noch zeigen.
Zwar begrüßte es Richter-Reichhelm, dass die Ministerin bei der Vorstellung des Gutachtens die Übertragung des Si- cherstellungsauftrages für die gesamte medizinische Versorgung auf die Kran- kenkassen abgelehnt hat. Gleichzeitig habe sie, so der KBV-Vorsitzende, aber betont, das Vertragsmonopol der Kas- senärztlichen Vereinigungen müsse auf- gebrochen werden.
Der zuweilen auch innerärztlich recht emotional geführten Diskussion um ein Ende der KVen hielt Richter- Reichhelm entgegen: „Die KVen sind notwendig als gemeinsame Klammer eines einheitlichen Sicherstellungsauf- trages im Wettbewerb der rund 400 Krankenkassen um attraktive Versi- cherte. Die Kassen werden diese Soli- darität nicht leisten können.“ Die Gut-
Kritik an den so genannten Experten-Gutachten: Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm warnte in sei- nem Bericht zur Lage vor den Folgen eines „Krankenkassen-Staates“. Fotos (7): Georg J. Lopata
