Archiv "Gesundheits- und Sozialpolitik: Weiterentwicklung des Gesundheitswesens - Reform mit Sachverstand und Weitblick" (09.06.1995)

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Gesunc heits- und Sozialpoliti<

Weiterentwicklung des

Gesundheitswesens - Reform mit Sachverstand und Weitblick

Referat des Präsidenten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages anläßlich der Eröffnung

Karsten Vilmar

Nach den oft lautstarken Ausein- andersetzungen auch über die künfti- ge Gestaltung der Gesundheitspolitik während der insgesamt sieben Land- tagswahlen, der Wahl zum Europäi- schen Parlament im Juni 1994 sowie der Bundestagswahl im Oktober wur- den nach Beginn der 13. Legislaturpe- riode des Deutschen Bundestages die Beratungen über die sogenannte drit- te Stufe der „Gesundheitsreform"

verstärkt fortgesetzt. Bundeskanzler Dr. Helmut Kohl führte dazu in seiner Regierungserklärung am 23. Novem- ber 1994 aus: „Ziel dieser Reform ist es, die Leistungsfähigkeit und Finan- zierbarkeit unseres Gesundheitswe- sens zu erhalten. Wir werden die Re- form im kommenden Jahr im Ge- spräch mit allen Gruppen und Orga- nisationen erarbeiten und zügig verwirklichen." Folgerichtig hat der Bundesminister für Gesundheit, Horst Seehofer, zu einem „Ideenwett- bewerb" aufgerufen, um für unser freiheitliches, beitragsfinanziertes und selbstverwaltetes Gesundheitssy- stem auch über das Jahr 2000 hinaus tragfähige Lösungen zu finden. Dabei soll die „Selbstverwaltung Vorfahrt haben", der Staat dagegen soll sich auf die Festlegung von Rahmenbe- dingungen beschränken.

Vorschläge für die

„Gesundheitsreform"

Bereits im Januar und März 1995 haben die Vertreter von Bundesärzte- kammer und Kassenärztlicher Bun- desvereinigung auf der Grundlage des

vom 97. Deutschen Ärztetages 1994 mit überwältigender Mehrheit bei nur zwölf Gegenstimmen und zwei Ent- haltungen verabschiedeten Gesund- heitspolitischen Programms der deutschen Ärzteschaft ihre Vorschläge für die nächste Stufe der Gesundheitsre- form dem Bundesministerium für Ge- sundheit sowie Vertretern der Regie- rungskoalition und des Sachverstän- digenrates für die Konzertierte Akti- on im Gesundheitswesen ausführlich darstellen können. Am 24. März 1995 fand eine weitere Gesprächsrunde gemeinsam mit den Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen statt. Für den 27. Juni 1995 ist nunmehr eine gemeinsame Runde — auch unter Betei- ligung der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft — vorgesehen. Nach Vor- lage des Gutachtens des Sachverstän- digenrates für die Konzertierte Akti- on soll dann der Gesamtkomplex im September 1995 in einer Sitzung der Konzertierten Aktion im Gesund- heitswesen erörtert werden, um danach Eckpunkte für die Weiterent- wicklung festzulegen und das Gesetz- gebungsverfahren einzuleiten.

Der 98. Deutsche Ärztetag findet damit in einer für die künftige Gestal- tung der Gesundheitspolitik außerge- wöhnlich aktuellen Phase statt. Der Öffentlichkeit und den verantwortli- chen Politikern können deshalb während des laufenden politischen Meinungsbildungs- und Entschei- dungsprozesses nochmals die oft schon seit Jahren von der Ärzteschaft erhobenen Forderungen und sachge- rechten Vorschläge zur Gestaltung eines bürgernahen Gesundheitswesens dargestellt werden — darüber hinaus können auch einige bei den bisherigen Gesprächen erkennbar geworde-

nen wichtige Punkte konkretisiert werden. Erfolg ist allerdings nur dann zu erwarten, wenn es der Ärzteschaft gelingt, weiterhin ihre Position so geschlossen wie in den bisherigen Ge- sprächsrunden zu vertreten.

Seehofer: Vorfahrt für die Selbstverwaltung Bundesminister Horst Seehofer hat für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens die Devise aus- gegeben „Vorfahrt für die Selbstver- waltung". Ein Freiheitsmodell mit Mechanismen zur Selbststeuerung unter Rücknahme der immer engeren staatlichen Reglementierung und bürokratischer Dirigismen ist von der Ärzteschaft grundsätzlich zu be- grüßen. Ebenso nachdrücklich muß aber betont werden, daß die vom Mi- nister erwartete Einhaltung der Bei- tragssatzstabilität von der Selbstver- waltung allein nicht garantiert werden kann, weil auch die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen Verantwortung nur in dem Bereich übernehmen kann, in dem sie auch Regelungskompeten- zen besitzt.

Außerhalb der Einflußmöglich- keiten der Selbstverwaltung liegen aber zum Beispiel die Auswirkungen einer verfehlten Bildungspolitik der sechziger und siebziger Jahre mit einer oft viel zu hohen Zahl von Hoch- schulabsolventen auch in der Medizin sowie die Auswirkungen der in Zu- kunft weiterhin zu erwartenden sprunghaften Fortschritte in der Me- dizin und die zunehmende Lebenser- wartung mit einer weiter steigenden Zahl älterer Menschen. Schon heute A^-1662 (44) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 23, 9. Juni 1995

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ist in Deutschland jeder fünfte Bürger älter als 60 Jahre — im Jahr 2000 wird es jeder vierte sein. In einem relativ kurzen Zeitraum von nur fünf Jahren wächst also diese Altersgruppe um vier Millionen Menschen von heute 16 auf dann 20 Millionen. Eindrucks- voll ist auch die Zahl der Neunzig- jährigen, die allein in den letzten 40 Jahren in den alten Bundesländern von 10 000 auf 100 000 angestiegen ist.

Während es im Deutschen Reich 1937 nur vier Hundertjährige gab, ist deren Zahl heute auf über 4 000 angewach- sen.

Das in § 71 SGB V sogar zur Rechtsnorm erhobene politische Dogma der Beitragssatzstabilität muß deshalb langfristig eine den jeweiligen medizinisch-wissenschaftlichen und -technischen Möglichkeiten entspre-

chende wirksame Versorgung nicht nur der älteren Mitbürger gefährden.

Beitragssatzstabilität wäre langfristig im übrigen auch nichts anderes als die Fortsetzung der Budgetierung unter einem anderen Namen. Die außer- halb der Regelungskompetenz der Selbstverwaltung liegenden Entwick- lungen müssen also von der Politik selbst bewältigt werden.

• Probleme, die auch von den politischen Beschlußgremien nicht gelöst werden können — gleichgültig aus welchen Gründen —, dürfen nicht

nach dem ansonsten begrüßenswer- ten politischen „Vorfahrts-Postulat"

auf die Selbstverwaltung überwälzt werden. Selbstverwaltung wäre dann nichts anderes als staatliche Auftrags- verwaltung für Unangenehmes oder

„Sündenbock" für Unlösbares.

Eckwerte der Länder- Gesundheitsminister Unabhängig vom Ziel des Bun- desministers für Gesundheit, durch Selbststeuerung die Leistungsfähig- keit und Finanzierbarkeit des Ge- sundheitswesen dauerhaft zu sichern, hat sich auch die 67. Gesundheitsmi- nisterkonferenz der Länder am 17.

und 18. November 1994 in Hamburg mit der Weiterentwicklung der ambu-

Antwort an Seehofer und die Bundesländer:

Dr. med. Karsten Vilmar erläutert die ärztliche Position

lanten ärztlichen Grundversorgung in der Bundesrepublik Deutschland be- schäftigt. Nach Ansicht der Gesund- heitsminister und Senatoren besteht

„Veränderungsbedarf hinsicht- lich

> der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung

> der vertragsärztlichen Be- darfsplanung

> der Vergütungsstruktur I> der Fortführung der Verzah- nung der ambulanten und stationären Versorgung."

Die Gesundheitsministerkonfe- renz hat deshalb die Arbeitsgemein- schaft der Leitenden Medizinalbeam- ten der Länder gebeten, auf dieser Grundlage eine Anhörung durchzu- führen, und sie beauftragt, „konsens- fähige Eckwerte für die Weiterent- wicklung der ambulanten ärztlichen Versorgung zu erstellen und der GMK unverzüglich zu berichten".

Deshalb fanden sowohl in der Ar- beitsgemeinschaft der Leitenden Me- dizinalbeamten am 23. und 24. Febru- ar 1995 in Potsdam als auch zu verschiedenen anderen Terminen auf Länderebene Anhörungen und Dis- kussionen zu dieser Problematik statt.

Vertreter der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesver- einigung konnten dabei die Vorstel- lungen der ärztlichen Spitzenorgani- sationen geschlossen darstellen. Am 24. Mai 1995 wird nunmehr eine außerordentliche Gesundheitsmini- sterkonferenz in einer Entschließung zur Weiterentwicklung der ambulanten ärztlichen Versorgung Stellung nehmen. In dem Entwurf dazu heißt es unter anderem:

> „Interdisziplinäre und berufs- gruppen-übergreifende Kooperati- onsformen sowie die institutionelle und personelle Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung sind intensiv zu fördern. Hierzu gehören etwa die belegärztliche Tätigkeit, die Zulassung von stationär tätigen Fachärzten zur spezialärztli- chen Versorgung, das Zusammenwir- ken von Krankenhausärzten und niedergelassenen Ärzten beim ambulanten Operieren und bei der vor- und nachstationären Behandlung. Er- gänzt werden könnte dies durch weitere Gesundheits- und Pflegedienst- leistungen für den unmittelbaren Ein- zugsbereich, verbunden mit Koordi- nierungsfunktionen (Gesundheits- zentrum).

> Eine bessere Organisation der medizinischen Versorgung zu den sogenannten „ungünstigen" Zeiten durch niedergelassene Ärzte wird auch die Einweisungshäufigkeit in die Krankenhäuser reduzieren. Dies kann geschehen durch Abwicklung des kassenärztlichen Breitschafts- dienstes über die Rettungsleitstellen und dadurch, daß Krankenhäuser im Rahmen des Bereitschaftsdienstes

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auch ambulant genutzt werden kön- nen.

D Auf Freiwilligkeit beruhende Modelle, bei denen sich die Patienten bei ihrem Hausarzt einschreiben und nur auf dessen Veranlassung hin andere Einrichtungen aufsuchen, sollten unter Wahrung bestimmter Bedin- gungen (Qualitätssicherung, keine Risikoselektion) regional erprobt werden."

In der Entschließung wird weiter zur Vergütung der Vertragsärzte, zu Problemen der Aus-, Weiter- und Fortbildung Stellung genommen, wobei zur Weiterbildung insbesondere gefordert wird:

D „Die Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung bei Internisten, Kinderärzten und ggf. bei Gynäkolo- gen sind stärker an den Inhalten der ärztlichen Grundversorgung auszu- richten .. .

1> Die in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin inzwischen obligatorische Seminar-Weiter- bildung (240 Stunden) sollte auch in den beiden anderen für die hausärztli- che Versorgung gemäß § 73 SGB V zuständigen Fachgebieten (Innere Medizin, Kinderheilkunde) einge- führt werden...

D Die Teilnahme an den von den Ärztekammern nach inhaltlichen und methodischen Kriterien zertifi- zierten Fortbildungsangeboten muß gefördert werden."

• Obwohl manche Vorschläge der Gesundheitsministerkonferenz durchaus zu begrüßen sind, ist anderen jedoch entschieden zu widerspre- chen. So ist insbesondere eine Erwei- terung der institutionellen Öffnung der Krankenhäuser abzulehnen, weil sie zu weiteren Ausgabensteigerun- gen führen könnte, wenn die teure

„Infrastruktur Krankenhaus" auch für die Behandlung von Patienten genutzt würde, die diese Infrastruktur überhaupt nicht benötigen.

Die Ärzteschaft hat für die engere Verbindung zwischen ambulantem und stationärem Bereich dagegen besser geeignete Vorschläge gemacht.

Ob die Verlagerung der Zuständig- keit des Bereitschaftsdienstes im ver- tragsärztlichen Bereich in die Struk- turen des Rettungsdienstes und der Krankenhäuser zu größerer Ko- steneinsparung führt, bedarf ebenfalls

einer sorgfältigen Prüfung im Einzel- fall. Der Vorschlag, die hausärztliche Vergütung zu verbessern, ist sicher begrüßenswert — dies geht jedoch nicht durch Honorarumschichtungen oder aus vermeintlichen Rationalisie- rungsreserven, die nach der nunmehr dreijährigen Budgetierungsphase nicht mehr vorhanden sind.

In diesem Zusammenhang müs- sen sich auch Bundesrat und damit die Länder die Frage gefallen lassen, ob nicht gerade die Blockadehaltung des Bundesrates gegenüber der Novellie- rung der Amtlichen Gebührenord- nung für Ärzte diesen von der Ar- beitsgemeinschaft der Leitenden Me- dizinalbeamten selbst aufgestellten Zielen völlig widerspricht.

Ausführlich wird auch zur Qua- litätssicherung Stellung genommen, wobei die Selbstverwaltungsorgane der Ärzte und Krankenkassen in Zu- sammenarbeit mit den wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaf- ten fachgebietsspezifische Leit- und Richtlinien sowie wissenschaftlich be- gründete Qualitätsparameter bezie- hungsweise Indikatoren zur Bestim- mung und Bewertung der Ergebnisse ärztlichen Handelns erarbeiten sollen, zum Beispiel im Rahmen von Konsensus-Konferenzen. Ebenso sind fachgebietsspezifische Leit- und Richtlinien zur Verbesserung der Pro- zeßqualität zu entwickeln.

Selbstbewußtsein der Länder wächst

Die Parallelität der Beratungen in Bund und Ländern ist einerseits Ausdruck eines gewachsenen Selbst- bewußtseins der Länder gegenüber dem Bund, andererseits aber auch un- verkennbar Folge der unterschiedlichen politischen Mehrheiten in Bun- desrat und Bundestag und der verschiedenen politischen Vorstellungen über die Gestaltung unseres Gesund- heitswesens.

Unter Einbeziehung der Be- schlüsse der Gesundheitsminister- konferenz werden also nach weiteren Gesprächen sowohl mit der Regie- rungskoalition als auch der Oppositi- on und den Ländern ohne politische Polarisierung zukunftsweisende Ge- setzestexte formuliert und beschlos-

sen werden müssen, wenn das Gesamt- reformvorhaben Erfolg haben soll.

Die deutsche Ärzteschaft und insbesondere die Delegierten des 98.

Deutschen Ärztetages müssen sich deshalb gerade jetzt ihrer besonderen Verantwortung bewußt sein. Mit allem Nachdruck muß darauf hingewiesen werden, daß bei weiteren rein sek- toralen Lösungsversuchen für die verschiedenen Bereiche unseres Ge- sundheitswesens keine überzeugende Regelung gefunden werden kann.

Solche Teillösungsversuche lassen die vielen Wechselwirkungen außer acht und wären lediglich wiederum sym- ptomatische oder sogar nur Palliativ- Therapieversuche.

Für die dringend erforderliche kausale Therapie ist jedoch eine Ge- samtanalyse notwendig. Darin einzu- schließen sind natürlich der ambulante und der stationäre Bereich, aber auch die damit zusammenhängenden weiteren Teilbereiche. Partikularin- teressen müssen zurückstehen, wenn wir eine der Entwicklung der Medizin entsprechende, möglichst gute individuelle ärztliche Versorgung der Pati- enten auch in Zukunft sichern wollen.

Vor allem ist dazu die Einsicht erforderlich, daß der Gesetzgeber mit einer immer stärkeren Reglementierung der Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen — durch eine immer engere Regelungsdichte mit di- rigistischen Maßnahmen und trotz der seit 1977 allein 47 Gesetze und Ver- ordnungen mit 6 800 Einzelbestim- mungen — nicht in der Lage war, die Entwicklung vernünftig zu steuern.

Es wäre auch unvernünftig, zunächst die weiteren Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes abwarten zu wollen. Unzweckmäßige oder gar falsche Regelungen werden ja nicht allein durch Abwarten oder die Hoffnung auf einen Gewöhnungs- prozeß richtig. Ebenso unvernünftig wäre eine Fortsetzung der vom Ge- setzgeber eingeführten Budgetierung über den 31. Dezember 1995 hinaus.

• Eine Fortsetzung der Budge- tierung wäre es aber auch, wenn unter der gefälligen Devise „Vorfahrt für die Selbstverwaltung" dieser lediglich ein zwingend begrenztes globales Fi- nanzvolumen zur Verfügung gestellt würde, das dann dazu führt, daß die Punktwerte sinken, wenn die Menge A-1666 (48) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 23, 9. Juni 1995

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Gruppenbild mit freundlichen Herren (von rechts): Erwin Teufel, Friedrich Wilhelm Kolkmann, Horst Seehofer, Karsten Vilmar

der Leistungen zunimmt — Die Ärzte- schaft wird sich mit allem Nachdruck gegen eine derartige Umettikettie- rung zur Wehr setzen!

Ökonomische Reglementierung und staatliche Strangulierung der Selbstverwaltung gefährden nämlich unser freiheitliches Gesundheitssy- stem und auch die — eigentlich doch unabhängig von der Entwicklung zum Beispiel der Grundlohnsumme oder des Bruttosozialproduktes — notwen-

dige medizinische Versorgung allein schon deshalb, weil die Zahl älterer und vielfach multimorbider Patienten stetig zunimmt. Daran kann auch die Forderung nach Mobilisierung angeb- lich vorhandener „Wirtschaftslich- keitsreserven" oder nach „Rationali- sierung vor Rationierung" nichts än- dern. Notwendig ist vielmehr die Rückbesinnung auf die seit Bestehen der sozialen Krankenversicherung tragenden Grundprinzipien Eigen- initiative, Subsidiarität und Solida- rität.

Erforderlich sind ferner Ent- scheidungen darüber, was künftig an- gesichts begrenzter Ressourcen an notwendigen, zweckmäßigen und aus- reichenden Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden soll, welche anderen Leistungen zwar gesellschaftspoli- tisch notwendig sind, aber nicht den Beitragszahlern der gesetzlichen Krankenversicherung angelastet wer-

den dürfen, sondern vom Steuerzah- ler finanziert werden müssen, und bei welchen Leistungen, die sicher wohl- tuend und angenehm, vielleicht sogar nützlich sein mögen, der Bürger auf seine Eigenverantwortung verwiesen werden muß. Der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen obliegt es dabei, auf der Grundlage gesetzlicher Rahmen- bestimmungen, einen für alle Kassen- arten gleichen Leistungskatalog zu

vereinbaren, der sicherstellt, daß es nicht zur Entwicklung einer „Zwei- Klassen-Medizin" kommt

Integration ambulan- ter und stationärer Versorgung

Für die Ärzteschaft sind von be- sonderem Interesse die künftigen Strukturen der ambulanten Versor- gung sowie eine verbesserte Integrati- on der ambulanten und der sta- tionären Versorgung. Das vom 97.

Deutschen Ärztetag 1994 beschlosse- ne Gesundheitspolitische Programm der deutschen Ärzteschaft betont die Notwendigkeit einer bedarfsgerech- ten, auf den Patienten ausgerichteten hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung je nach Art und Schwere der Erkrankung. Sie muß so organi- siert sein, daß die richtige Orientie- rung und Koordinierung der ärztli-

chen Tätigkeit zur Erkennung und Lösung der persönlichen gesundheitlichen Probleme jedes Patienten si- chergestellt ist. Dabei sind flexible Übergänge zwischen haus- und fachärztlicher sowie ambulanter und stationärer Versorgung vorzusehen.

Um diese Aufgaben zu erfüllen, reichen die gesetzlichen Regelungen in § 73 SGB V sowie der Vertrag über die hausärztliche Versorgung zwischen der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen völlig aus. Darüber hinausgehende Eingriffe des Gesetz- gebers für diesen Bereich sind daher nicht erforderlich.

• Selbstverständlich müssen die hausärztliche Versorgung sowie die Zusammenarbeit mit Fachärzten durch eine Neustrukturierung des Vergütungssystems gefördert werden. Ein Primärarztsystem mit einer Reduktion der in Deutschland be- währten hausärztlichen Versorgung lediglich auf eine Grundversorgung wird jedoch ebenso abgelehnt wie eine Reduktion der Ausbildung und Weiterbildung auf das Niveau von

„Barfußärzten". Die Erfahrungen mit Primärarztsystemen in anderen Ländern zeigen, daß diese keines- wegs kostengünstiger sind. Der All- gemeinarzt ist dort lediglich als

„Durchgangsstation" ohne nennens- werte diagnostische oder therapeuti- sche Möglichkeiten für den Patien- ten tätig oder soll als „Gatekeeper"

das Gesundheitssystem vor finanziellen Lasten bewahren. Solche Syste- me sind mit dem Recht der Patienten auf freie Arztwahl unvereinbar.

Ganz zu schweigen von Patienten- freundlichkeit und Qualität der ärzt- lichen Versorgung, die beide in solchen Systemen zu wünschen übrig lassen.

Verbesserungen der ambulanten Versorgung sind allerdings durch sek- torübergreifende Bedarfsanalysen und Planungen denkbar. Nur so ist eine bessere Verbindung der einzelnen Versorgungsbereiche sowohl zwischen niedergelassenen Allge- meinärzten und Ärzten anderer Fach- richtungen als auch zwischen niedergelassenen Ärzten und Kranken- hausärzten zu erreichen. Auf diese Weise lassen sich auch Wirtschaftlich- keit und Qualität der ärztlichen Ver-

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sorgung in allen Bereich sichern und verbessern.

• Die deutsche Ärzteschaft for- dert deshalb, die Kooperation in Pra- xisgemeinschaften und Gemein- schaftspraxen, wie sie jetzt endlich auch vom Gesetzgeber durch das Partnerschaftsgesellschaftsgesetz er- leichtert werden soll, sowie das ko- operative Belegarztsystem insbesondere in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung zu fördern. Da- neben ist auf der Grundlage von § 116 SGB V eine Ermächtigung zur Er- bringung bedarfsnotwendiger Lei- stungen für spezialisierte Kranken- hausärzte möglich. In hochspeziali- sierten Bereichen ist ferner eine inte- grierte ambulante und/oder stationä- re fachärztliche Versorgung durch dafür besonders qualifizierte Ärzte denkbar.

Ein solches Integrationsmodell für hochspezialisierte ambulante und stationäre Leistungen — zum Beispiel in der Radiologie, der Kernspintomo- graphie, der Kardiologie — hätte neben der Vermeidung überflüssiger Arzt- wechsel den Vorteil einer ökonomi- schen Auslastung teurer Geräte.

Hochspezialisierte Fachärzte würden auch nicht mehr gezwungen, sich man- gels ausreichender Lebensstellungen am Krankenhaus in eigener Praxis außerhalb des Krankenhauses nieder- zulassen und so zum Aufbau doppel- ter Versorgungsstrukturen beizutra- gen. Der Beschluß der Vertreterver- sammlung der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung vom gestrigen Tage hierzu, gemeinsam mit Bundesärzte- kammer und Marburger Bund sowie den betroffenen Berufsverbänden ein geeignetes Modell zu erarbeiten und in die politische Diskussion einzubrin- gen, ist deshalb zu begrüßen.

Am überzeugendsten wären derartige Modelle auf der Grundlage des Teamarzt-Modells zu verwirklichen, das von der Ärzteschaft immer wieder vorgeschlagen wurde, um bei der Ge- staltung der Strukturen des ärztlichen Dienstes der starken Differenzierung und Spezialisierung der Medizin Rechnung zu tragen. Der Gesetzge- ber sollte sich gerade hier auf Rah- menregelungen beschränken und die Ausgestaltung aller Details der Selbstverwaltung überlassen.

Die heute schon im Sozialgesetz-

buch V bestehenden Möglichkeiten der vor- und nachstationären Behand- lung (§ 115 a), des ambulanten Ope- rierens im Krankenhaus (§ 115 b) und der ambulanten Behandlung durch Krankenhausärzte (§ 116) haben die herkömmlichen Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Versor- gungsbereich in Bewegung gebracht und durchlässiger gemacht. Deshalb sind genaue Analysen erforderlich, ob und inwieweit sich dadruch das Nachfrageverhalten der Patienten verändert, wo welche Leistungen am wirtschaftlichsten erbracht werden und welche Konsequenzen daraus für die künftige Gesamt-Bedarfsplanung zu ziehen sind. Diese Probleme sind nicht mit einem Beharren auf über- kommenen Strukturen oder gar einem „Herr-im-Hause-Standpunkt"

zu lösen.

Die Anpassung der Strukturen zum Beispiel des ärztlichen Dienstes darf nicht mit dem Hinweis auf das Reichskonkordat von 1935 unterblei- ben. Die Entwicklungen der Medizin über mehr als ein halbes Jahrhundert hinweg blieben dann völlig unberück- sichtigt.

Allerdings muß auch mit allem Nachdruck darauf hingewiesen werden, daß freiberuflich tätige Ärzte nicht mit staatlich subventionierten Systemen in Konkurrenz getrieben werden dürfen. Dies müßte die beruf- liche Unabhängigkeit und die Freibe- ruflichkeit der Ärzte in Frage stellen und könnte letztlich eine individuelle zuwendungsintensive Versorgung der Patienten gefährden.

Qualitätssicherung Auf starkes Interesse sind die mit der Qualitätssicherung verbundenen Probleme gestoßen — allerdings mit unterschiedlichen Zielvorstellungen der verschiedenen Beteiligten. Qua- litätssicherung bewegt sich nämlich im Spannungsbogen zahlreicher In- teressen, Meinungen und Tendenzen;

außerdem herrscht eine erhebliche Begriffsverwirrung. Manche glauben, daß Qualitätssicherung nur „von un- ten nach oben" im Sinne eines „Total Quality Management" erfolgverspre- chend sei, um zum Beispiel in Kran- kenhäusern eine „Corporate Identi-

ty" zu schaffen. Die Ärzteschaft spielt bei solchen Ideen nur noch eine rand- ständige oder überhaupt keine Rolle.

Zwar kann der Patient bei „Total Quality Management" mit den vor- dergründigen Bedingungen seines Krankenhausaufenthalts vielleicht sehr zufrieden sein, die tatsächliche Qualität der medizinischen und ärztli- chen Versorgung muß aber nicht unbedingt diesem Zufriedenheitsgrad entsprechen.

Eine solche Qualitätssicherung soll wohl auch eher als Werbeargu- ment dienen. Diese Absicht wird besonders deutlich aus dem Thesenpa- pier der DKG und der GKV-Spitzen- verbände zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in Krankenhäu- sern. Danach soll ein auf freiwilliger Basis jährlich zu erstellender Qua- litätssicherungsbericht auf der Grundlage eines regelmäßig fortzu- schreibenden Themenkatalogs er- stellt werden, um ein Zertifizierungs- verfahren für Krankenhäuser zu entwickeln, das aus zwei Verfahrensstu- fen besteht:

D Krankenhäuser, die an den nach § 112 SGB V für sie verbindli- chen externen Maßnahmen zur Siche- rung der Qualität teilnehmen, sollen ein Zertifikat A erhalten;

D unter Einbeziehung der prak- tischen Erfahrung mit diesem Zertifi- kat A soll in einem späteren Schritt ein Verfahren zur Erreichung eines Zertifikates B entwickelt werden, das unter anderem eine qualifizierte ex- terne fachliche Begutachtung des Krankenhauses einbezieht.

Eine derartige Zertifizierung er- innert doch sehr an die bei manchen Hotels angebrachten Sterne und Schilder mit Empfehlungen von Au- tomobil- oder Wanderclubs.

Krankenkassen sehen Qualitäts- sicherung nahezu ausschließlich unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit und versprechen sich Erfolg von einer Qualitätskontrolle anhand überwie- gend nach ökonomischen Gesichts- punkten definierter Parameter. Das ist selbstverständlich ihr gutes Recht, kann aber kaum dazu beitragen, die Qualität der ärztlich-medizinischen Patientenversorgung zu sichern oder gar zu verbessern.

• Die Ärzteschaft richtet dem- gegenüber ihre Bemühungen auf eine A-1670 (52) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 23, 9. Juni 1995

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Gäste aus dem Bundestag: Wolfgang Lohmann (CDU/CSU), Dr. Dieter Thomae (FDP), Klaus Kirschner (SPD; neben ihm Erika Herweck-Behnsen, Bundesgesundheitsmi-

nisterium). Fotos: (3): Aevermann, Berlin

medizinisch-wissenschaftlich begrün- dete und bei der täglichen Arbeit in Praxis und Klinik anwendbare Qua- litätssicherung. Sie ist neben der Strukturqualität auf den jeweiligen Behandlungsverlauf und das erzielte Ergebnis abgestellt. Qualitätssiche- rung darf dabei nicht als „ökonomi- sche Zwangsjacke" mißbraucht werden; sie muß vielmehr langfristig und freiwillig mit Unterstützung der Be- teiligten und Betroffenen betrieben werden.

Ärztekammern, Kassenärztli- chen Vereinigungen und Kassenärzt- licher Bundesvereinigung als Körper- schaften öffentlichen Rechts sowie der Bundesärztekammer als Arbeits- gemeinschaft der deutschen Ärzte- kammern obliegt auf unterschiedli- cher gesetzlicher Grundlage auch die Qualitätssicherung ärztlicher Tätig- keit. Folgerichtig wurde 1988 durch den Deutschen Ärztetag in der Mu- sterberufsordnung eine ausdrückliche Verpflichtung für den Arzt verankert,

„die von Ärztekammern eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qua- lität der ärztlichen Tätigkeit durchzu- führen". Qualitätssicherung ist inzwischen auch expressis verbis in den neueren Heilberufsgesetzen der Län- der als Aufgabe der Ärztekammern definiert. Somit bestehen aufgrund landesgesetzlicher Vorschriften sowohl für die allgemeine Berufsauf- sicht durch die Ärztekammern als auch für die Qualifikation der Ärzte

als Voraussetzung für die Ausübung bestimmter Tätigkeiten sowie für die Qualitätssicherung rechtliche Grund- lagen.

Neben diesen auf Landesebene erfolgten gesetzlichen Regelungen für die Berufsausübung existieren seit 1989 im Sozialgesetzbuch V Vorschrif- ten zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung für den Bereich der gesetzlichen Krankenkassen.

Während die landesrechtlichen Rege- lungen für den engeren Bereich des Kassenarztrechts mit den auf Bundes- ebene bestehenden Regelungen des Sozialrechts durchaus in Einklang zu bringen sind, ergeben sich bei anderen sozialrechtlichen Vorschriften Über- schneidungen oder sogar Wider- sprüche. Dazu führt die gemeinsame Rechtsabteilung von Bundesärzte- kammer und Kassenärztlicher Bun- desvereinigung aus: „Rechtliche Kon- kurrenzen zwischen berufsrechtlich begründeten Qualitätssicherungs- maßnahmen der Landesärztekam- mern und kassenarztrechtlich begrün- deten Qualitätssicherungsmaßnah- men der Kassenärztlichen Vereinigun- gen oder der normgebenden Vertrags- partner (zum Beispiel § 115 b SGB V) treten auf, wenn die Qualitätssiche- rungsmaßnahmen und die mit ihr verbundenen Pflichten des (Vertrags- )Arztes (Krankenhausarztes) densel- ben Regelungsgegenstand (zum Bei- spiel diagnostische Maßnahmen, Ope- rationen und ähnliches) betreffen."

Auf der Grundlage von § 137 in Verbindung mit § 112 SGB V haben Krankenkassen und Krankenhausge- sellschaft — trotz der auf der Grundla- ge des Beschlusses des 96. Deutschen Ärztetages im Mai 1993 in Dresden gemeinsam mit Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereini- gung gegründeten „Arbeitsgemein- schaft zur Qualitätssicherung in der Medizin" — im Alleingang eine „Rah- menempfehlung zur Sicherung der Qualität der Krankenhausleistungen bei Fallpauschalen und Sonderentgel- ten" vereinbart. Im Januar 1995 haben Krankenkassen und Kranken- hausträger sodann ein Bundeskurato- rium gegründet. In ihrer Vereinba- rung heißt es weiter wörtlich: „Die Bundesärztekammer und die Berufs- organisation der Krankenpflegeberu- fe werden beratend beteiligt." Und für die auf Landesebene zu bildenden Lenkungsgremien findet sich in dieser Vereinbarung folgender Text: „Die Vertragspartner auf Landesebene entscheiden, in welcher Form die Ärztekammer und die Berufsorgani- sation der Krankenpflegeverbände beteiligt werden /§ 137 SGB V)."

Eine solche Regelung kann von der Ärzteschaft nicht widerspruchslos hingenommen werden. Die verworre- ne Gesamtproblematik und vor allem die hinderliche rechtliche Situation sind deshalb auch Gegenstand der Gespräche mit dem Bundesminister für Gesundheit gewesen.

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• Der Minister hat dabei aus- drücklich die Qualitätssicherung ärzt- licher Tätigkeit als Aufgabe der Ärz- teschaft bezeichnet, die koordiniert von Ärztekammern und Kassenärztli- chen Vereinigungen zu leisten sei.

Wenn dagegen trotz der seit längerem außerordentlich erfolgreich durchge- führten Qualitätssicherungsmaßnah- men gelegentlich beklagt wird, aus den dabei gewonnenen Erkenntnis- sen würden nicht die nötigen Konse- quenzen gezogen, so ist zunächst mehr Qualität bei der Gesetzgebung zu fordern.

Zunächst muß also der Gesetzge- ber selbst den von ihm geschaffenen

„Kompetenzwirrwarr" auflösen und erkennen, daß er über das Sozialrecht nicht in die nach dem Grundgesetz für das Gesundheitswesen auf Länder- ebene liegenden Kompetenzen der Ärztekammern eingreifen, sondern diese im Bundesrecht angemessen berücksichtigen muß.

Qualitätssicherung kann langfristig gewiß mehr Wirtschaftlichkeit be- wirken — zum Beispiel wenn aus Qua- litätssicherungsmaßnahmen Leitlini- en für die ärztliche Behandlung entwickelt werden können. Diese müs- sen dann allerdings ständig dem medizinisch-wissenschaftlichen Fortschritt angepaßt werden — sie dürfen deshalb niemals gleichsam als „Pariser Urme- ter der Medizin" mißbraucht werden.

Selbstverständlich muß der Arzt das Recht behalten, im individuellen Ein- zelfall von solchen Leitlinien abzu- weichen. Allerdings muß er dies be- gründen können. Wenn darüber hinaus in Leitlinien bestimmte Verfahren erkennbar werden, auf die wegen zu geringer Erfolgsaussichten im Regel- fall verzichtet werden kann, muß auch die Frage geprüft werden, welches

„Restrisiko" die Gesellschaft zu tragen bereit ist. Keinesfalls darf dem Arzt bei begründetem Abweichen von derartigen Leitlinien oder bei Verzicht auf bestimmte Verfahren wegen mangelnder Aussagekraft oder fehlender therapeutischer Konse- quenz bei späteren rechtlichen Aus- einandersetzungen ein Nachteil daraus entstehen, daß er auf solche, heute vor allem aus defensivmedizini- schen oder forensischen Gründen durchgeführte Untersuchungen verzichtet hat.

Um auf seiten der Ärzteschaft die Kompetenzen zu bündeln, wurde inzwischen von der Bundesärztekam- mer und der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung eine „Ärztliche Zen- tralstelle Qualitätssicherung" gegrün- det, die in diesen Wochen ihre Arbeit aufnimmt. In enger Zusammenarbeit mit den in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini- schen Fachgesellschaften (AWMF) zusammengeschlossenen Fachgesell- schaften wird die Ärztliche Zentral- stelle mit fachspezifischem Sachver- stand und wissenschaftlicher Kompe- tenz bei der Sicherstellung eines hohen medizinischen Versorgungsni- veaus mitwirken. Das geschieht auch im Hinblick auf die nächste Stufe der sogenannten „Gesundheitsreform".

Analoge Ärztliche Zentralstellen auf Landesebene sind von den ärztlichen Spitzenorganisationen, den Ärzte- kammern und Kassenärztlichen Ver- einigungen empfohlen worden. Sie sollen sicherstellen, daß gleiche Tat- bestände bei der ambulanten und sta- tionären Versorgung auch nach gleichen Methoden und Kriterien beur- teilt werden. Sie sollen vor allem aber verhindern, daß der einzelne Arzt wegen der verworrenen Rechtsgrundla- gen in der gleichen Angelegenheit mit unterschiedlichen Qualitätssiche- rungsmaßnahmen konfrontiert wird.

Im Interesse einer möglichst guten ärztlichen Versorgung jedes einzelnen Patienten kann und wird die Ärzteschaft es nicht widerspruchslos hinnehmen, daß sich aufgrund des vom Gesetzgeber geschaffenen Plura- lismus über Art und Durchführung der Qualitätssicherung ein Macht- kampf entwickelt, der letztlich nur allen Beteiligten — vor allem aber den Patienten — schaden muß. Ziel der Ärzteschaft ist es deshalb, den Bürger und den Patienten vor unzweckmäßi- gen Strukturen ebenso wie vor un- zweckmäßiger oder gar unqualifizier- ter Qualitätssicherung zu schützen.

Förderung der Forschung

Die sprunghaften Fortschritte der Medizin haben das Leistungs- spektrum in Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation quanti-

tativ erweitert und vor allem qualita- tiv verbessert und letztlich für die Pa- tienten sicherer gemacht. Sie waren freilich mit einer zunehmenden Spe- zialisierung und Differenzierung in allen Leistungsbereichen ebenso verbunden wie mit einer Weiterentwick- lung der interdisziplinären und inter- professionellen Zusammenarbeit.

Die Fortschritte konnten nur durch die Ergebnisse hochqualifizierter Grundlagenforschung und ange- wandter Forschung erreicht werden.

Dabei haben sich die Gewichte zwischen diesen Forschungsbereichen im Laufe der letzten Jahrzehnte erheb- lich verschoben. Die Grundlagenfor- schung erhält aus dem Bereich der an- gewandten Wissenschaft wichtige Im- pulse. Auch hier ist nur durch Koope- ration beider Forschungsbereiche sowie durch Begleitforschung bei Ein- führung neuer Forschungsergebnisse für die Patientenversorgung auch in Zukunft eine weitere Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung zu erwarten.

In der Öffentlichkeit besteht zwar Konsens darüber, daß For- schung generell und auch speziell die medizinische Forschung nach Kräften gefördert werden muß. Über die Art der dafür notwendigen Finanzierung bestehen dagegen häufig Meinungs- verschiedenheiten und Mißverständ- nisse. Vor allem über die Verwendung von Drittmitteln bei klinischer For- schung zur Erprobung neuer Verfah- ren bei der Behandlung von Kranken gibt es oft vehemente Auseinander- setzungen. Der Industrie wird teilweise der Vorwurf gemacht, ihr finanziel- les Engagement diene lediglich der Si- cherung von Marktteilen.

• Ohne Drittmittel wäre jedoch vielfach eine effiziente For- schung — übrigens nicht nur in der Medizin — kaum möglich, weil die Höhe der staatlichen Fördermittel nicht selten in einem krassen Wider- spruch zu der immer wieder gern bemühten „Sicherung des Wirt- schaftsstandortes Deutschland"

steht. In diesem Zusammenhang ist auch die unwissentliche oder vielleicht sogar beabsichtigte Verwechs- lung der Zahlung von Drittmitteln mit Bestechungs- und Schmiergel- dern zurückzuweisen. Insbesondere dann, wenn damit pauschale Vorwür- A^-1674 (56) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 23, 9. Juni 1995

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fe an einzelne Arztgruppen oder die gesamte Ärzteschaft verbunden sind, nur um eigene wirtschaftliche Vortei- le zu erreichen.

Selbstverständlich ist die Ärzte- schaft nicht bereit, Verstöße gegen die Berufsordnung oder gar strafbare Handlungen zu decken. Sie muß aber darauf bestehen, daß bei öffentlich erhobenen Vorwürfen die genauen Be- gleitumstände sowie die Namen der Beschuldigten genannt werden, damit diese die in einem Rechtsstaat jedem Bürger zustehende Möglichkeit haben, Stellung zu nehmen oder sich zu wehren.

In einem Rechtsstaat gilt schließ- lich auch bis zu einer rechtsgültigen Verurteilung durch ordentliche Ge- richte die Unschuldsvermutung. Sie wird ja in anderen Bereichen auch jedem „mutmaßlichen Täter" zugebil- ligt — oft sogar dann noch, wenn dieser

„auf frischer Tat ertappt" wurde.

Die durch Drittmittel zu fördern- den Projekte sind selbstverständlich nach wissenschaftlichen Kriterien zu überprüfen, Forschungsschwerpunk- te im Gesundheitswesen sollen auch grundsätzlich auf anwendungsorien- tierten Erkenntnisgewinn gerichtet sein, um die Gesundheit der Men- schen zu erhalten oder wiederherzu- stellen. Die Delegierten des 98. Deut- schen Ärztetages werden deshalb die Verwendung von Drittmitteln zur Fi- nanzierung der medizinischen For- schung eingehend erörtern und der Öffentlichkeit ihren Standpunkt dazu darstellen.

Ethische Grundsätze Mit dem medizinischen Fort- schritt stellen sich häufig auch ethische Fragen. Oft scheinen die Gren- zen zwischen Machbarem und Sinn- vollem zu verschwimmen In der öf- fentlichen Diskussion stehen sich nicht selten Ansprüche an die Medi- zin im Vertrauen auf die Leistungs- fähigkeit von Wissenschaft und Tech- nik und eine irrationale Technik- und Fortschrittsfeindlichkeit diametral gegenüber. Ebenso irrational sind die Forderungen nach Verbesserung der Verhütung und Behandlung von Krankheiten im Vergleich zu dem persönlichen Verhalten des einzelnen

oder der Einstellung zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und For- schungen etwa im Bereich der Hu- mangenetik oder der Gentechnolo- gie. Besorgniserregend und teilweise irrational ist auch die wieder aufflam- mende Debatte um Sterbehilfe und Todeszeitfeststellung. Selbstverständ- lich müssen auch hier klare wissenschaftliche Erkenntnisse beachtet werden. Themen wie „Todeszeitfest- stellung" und „Sterbehilfe" dürfen auch nicht mit Forderungen nach Be- grenzung des Fortschritts und Ko- sten-Nutzen-Überlegungen verquickt werden.

Die Bundesärztekammer hat zur Bearbeitung dieser außerordentlich ernsten und vielschichtigen Probleme neben den schon bestehenden Aus- schüssen und Kommissionen für medizinisch-juristische Grundsatzfragen oder für die mit der Organtransplan- tation zusammenhängenden Proble- me eine „Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten"

gebildet, deren Aufgabe insbesondere ist,

• Stellungnahmen zu ethischen Fragen abzugeben, die durch den Fortschritt und die technische Ent- wicklung in der Medizin und ihren Grenzgebieten aufgeworfen werden und die eine gemeinsame Antwort für die Bundesrepublik Deutschland er- fordern;

• in Fragen, die unter ethischen Gesichtspunkten im Hinblick auf die Pflichten bei der ärztlichen Berufs- ausübung von grundsätzlicher Bedeu- tung sind, Stellung zu nehmen;

• auf Wunsch der Ethikkom- mission einer Landesärztekammer oder einer Medizinischen Fakultät bei Wahrung der Unabhängigkeit dieser Ethikkommission für eine ergänzen- de Beurteilung einer ethischen Frage von grundsätzlicher Bedeutung zur Verfügung zu stehen.

Diese Zentrale Ethikkommissi- on hat bis zu 16 Mitglieder, die aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen kommen Sie ist keine Konkurrenz und auch kein überge- ordnetes Gremium für die seit langem bei den Ärztekammern und den Me- dizinischen Fakultäten arbeitenden Ethikkommissionen sowie dem auf Bundesebene bestehenden Arbeits-

kreis medizinischer Ethikkommissio- nen. Die Bundesärztekammer doku- mentiert damit aber, daß sie willens ist, sich den besonderen Herausforde- rungen durch viele moderne Entwick- lungen zu stellen und für die Öffent- lichkeit überzeugende Stellungnah- men zu erarbeiten. Es ist in diesem Zusammenhang zu begrüßen, daß der Bundesminister für Bildung, Wissen- schaft, Forschung und Technologie, Dr. Jürgen Rüttgers, in einem Ge- spräch mit den Spitzenvertretern der deutschen Ärzteschaft am 16. Mai 1995 betonte, daß er keine Notwen- digkeit für eine staatliche Bioethik- Kommission sehe.

Mitwirkung

sachkundiger Ärzte Mit medizinisch-wissenschaftli- chem Sachverstand, aber ebenso selbstverständlich in enger Zusam- menarbeit mit anderen Professionen

— insbesondere Juristen, Philosophen, Natur- und Sozialwissenschaftlern — sollen die oft außerordentlich schwie- rigen Fragen einer Lösung zugeführt oder mindestens nähergebracht werden.

Sachverstand darf dabei allerdings nicht mit Interessenpolitik ver- wechselt werden, wie dies leider in der öffentlichen Diskussion immer wieder geschieht und in verschiedenen Publikationen zu lesen war, in denen der Ärzteschaft „Klüngelei hinter verschlossenen Türen" vorge- worfen und die Bildung von besonderen Patientenschutzkommissionen gefordert wurde. Selbstverständlich ist es niemandem verwehrt, sich auch zu ethischen Fragen in der Medizin zu äußern. Fundierte Stellungnah- men jedoch bedürfen unbedingt der Mitwirkung sachverständiger Ärzte.

Allein fachübergreifende Kooperati- on und Kompetenz sichern Objekti- vität. Es ist deshalb ein Irrglaube, wenn der Eindruck erweckt werden soll, als sei allumfassende Unzustän- digkeit Voraussetzung für Objekti- vität.

• Die Ärzteschaft ist ebenso wie bei der Qualitätssicherung nicht willens, sich bei der Erarbeitung und Be- urteilung ethischer Fragen der ärztli- chen Berufsausübung in eine Außen-

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Mit der Paracelsus-Medaille ausgezeichnet (von rechts): Dr. Ingeborg Retzlaff (mit Begleitung), Prof. Dr. Eu- gönio Machado Macedo, Dr. Ernst Unger, Prof. Dr. Heinz Losse. Ganz links: Dr. Vilmar

seiterposition drängen zu lassen oder als „Alibi" herzuhalten. Wozu es führen kann, wenn Ärzte lediglich als Erfüllungsgehilfen des jeweiligen Zeitgeistes mißbraucht werden, haben wir in unserer jüngsten Geschich- te schmerzhaft erfahren müssen. Ge- rade in Anbetracht des jetzt 50 Jahre zurückliegenden Zusammenbruchs der nationalsozialistischen Diktatur und wegen der damals von den Machthabern systematisch begange- nen Verbrechen sollte allen an dieser Diskussion Beteiligten wieder deutlich werden, wohin solche Entwick- lungen führen können, wenn ihnen nicht ebenso rechtzeitig wie energisch entgegengetreten wird.

Die in den kommenden Monaten und Jahren bevorstehenden politi-

schen Entscheidungen zur Gestaltung der Gesundheits- und Sozialpolitik in Deutschland und in Europa werden für alle an verantwortlicher Stelle Tätigen mit erhöhten Herausforde- rungen verbunden sein. Auf Dauer tragfähige Lösungen müssen dabei wissenschaftliche Erkenntnisse ebenso wie die Verhaltensweisen der Men- schen berücksichtigen. Sie dürfen jedoch nicht auf bloßen Heilslehren oder gar Irrglauben beruhen. Das gilt für die Politik wie für die Medizin Ebensowenig hilfreich ist der oft schneller als die Mode wechselnde Zeitgeist. Es sollte doch zu denken geben, daß die in den siebziger Jahren

ausgelöste Technikwelle in der Medi- zin und der Glaube an die Unfehlbar- keit staatlicher Planung damals zum Bau von Mammutkliniken geführt hat. Diese „Kathedralen der Neuzeit"

wirken heute oft als „Denkmale in Beton gegossener Fehlentscheidun- gen", denn jetzt ist der Abbau von Betten und inhumaner Technik vielfach die Devise.

Auch der Forderung, die „Inten- siv-Maschinen-Medizin" solle von einer „Zuwendungsmedizin" abgelöst werden, ist eine Absage zu erteilen:

dies sind doch keine echten Alternati- ven — beides hat seinen Platz bei einer optimalen Patientenversorgung. Vor- zeitiger Tod kann vielfach nur durch den Einsatz hochkomplizierter Tech- nik verhindert werden, die von mit-

denkenden und mitfühlenden Ärzten bedient wird. Andere Entwicklungen verlaufen ebenso wellenförmig: der

„Verrechtlichungswelle" in der Medi- zin folgt derzeit die „Qualitätssiche- rungswelle". Sollte sich als nächstes schon eine „Ethikwelle" abzeichnen?

Naturgesetzmäßigkeiten, zu denen auch die Endlichkeit individuellen menschlichen Lebens gehört, und die aus deren systematischer Erforschung gewonnenen Erkenntnisse werden sich jedoch auf Dauer jeweils als stär- ker erweisen. Sie allein können trag- fähige Grundlagen für dauerhafte Lö- sungen auch in unserem Gesundheits- wesen sein.

Bei den Entscheidungen über die künftige Gestaltung unseres Gesund- heitswesens kann nicht außer acht ge- lassen werden, daß die Produktivität unserer Wirtschaft Voraussetzung für die soziale Sicherheit ist. Die für die soziale Sicherheit notwendigen Fi- nanzmittel sind jedoch begrenzt, die Rentabilität in den westlichen Indu- strieländern ist nach Öffnung der Grenzen nicht nur in Deutschland, sondern in Europa durch Länder ge- fährdet, in denen preisgünstiger pro- duziert werden kann. Daraus sind Konsequenzen zu ziehen, die nicht darin bestehen dürfen, die finanziellen Lasten einfach mit dem Etikett

„Generationenvertrag" auf Kinder und Enkel zu verlagern.

Auch die Gesundheits- und Sozi- alpolitik muß ständig an neue Bedürf- nisse und Möglichkeiten angepaßt werden. Dabei ist dem Kommissions- mitglied für soziale Angelegenheiten in Brüssel, Padraig Flynn, zuzustim- men, wenn er der „Eindimensionalen Auffassung, nach der . . . Sozialpolitik Luxus ist, den man sich in guten Zei- ten leisten kann, auf den man in schlechten Zeiten aber verzichten muß" nachdrücklich widersprach.

Allerdings müssen wir uns in der Gesundheitspolitik wie in der Sozial- politik darauf besinnen, was wirklich notwendig, zweckmäßig und ausrei- chend ist und im Einklang mit unse- ren gegenwärtigen finanziellen Mög- lichkeiten steht. Ständige finanzielle Überforderung durch zunehmende Abgaben für Sozialleistungen und Steuern gefährden Leistungsbereit- schaft und Leistungswillen — und sie gefährden den Frieden zwischen den Generationen. Alle Beteiligten müs- sen daher erkennen, daß eine gesi- cherte soziale Sicherheit auch die be- ste Grundlage für Frieden und Frei- heit der Menschen in Deutschland und in Europa ist. Die Ärzteschaft ist sich dieser Verpflichtung bewußt und wird sich den damit verbundenen Aufgaben stellen.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Karsten Vilmar

Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages Herbert-Lewin-Str. 1

50931 Köln A-1678 (60) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 23, 9. Juni 1995