tientenschutzbeauftragten als Interes- senvertretung für die Belange aller Pa- tienten in der nächsten Legislaturperi- ode. Müller verdeutlichte, dass eine Gesundheitsreform die Patientenrech- te und den Verbraucherschutz ins Zen- trum stellen müsse, um nachhaltige Wir- kung entfalten zu können. Nach der Wahl wolle sie die Forderungen ihres Verbandes noch einmal klarstellen.
Prof. Dr. Karl W. Lauterbach, Mitglied des Sachverständigenrates für die Kon- zertierte Aktion im Gesundheitswesen, betonte auf der „Patientenschutztagung“
die Bedeutung der neuen Disease-Man- agement-Programme (DMP) für die Pa- tientenautonomie. Das Wissen des Pati- enten um sich und um seine Krankheit sei ein zentraler Punkt der DMP. Effekti- ve Schulungen der Patienten könnten in Zusammenhang mit einem individuellen Behandlungsplan des Arztes helfen, ein größeres Maß an Eigenverantwortung des Patienten zu schaffen, zeigte sich Lauterbach überzeugt.
Deutsche Krebsgesellschaft fordert mehr Prävention
Weniger euphorisch äußerte sich dage- gen Prof. Dr. Klaus Höffken, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, über die neuen Disease-Management-Pro- gramme. Höffken bekräftigte vor Jour- nalisten in Berlin seine Kritik an den Behandlungsprogrammen für Brust- krebspatientinnen. Diese bedürfen dringender Nachbesserung und seien
„viel zu früh freigegeben worden“.
Die Deutsche Krebsgesellschaft wies außerdem darauf hin, dass Krebs nach wie vor zu den häufigsten Todesursa- chen in Deutschland zähle. In der Krebsprävention sei Deutschland noch immer ein Entwicklungsland, der „lässi- ge Umgang“ mit der Früherkennung koste jährlich Zehntausende Menschen das Leben. „Krebs wird zur Todesursa- che Nummer eins, wenn es nicht zum Gesundheitsthema Nummer eins wird“, mahnte Höffken. Die Fachgesellschaft forderte deshalb ein Präventionsgesetz und eine intensivierte Forschung. Nötig seien außerdem qualitätsgesicherte Früherkennungsprogramme sowie Auf- klärungskampagnen und Beratungsan- gebote. Susanne Lenze, Dorthe Kickbusch
P O L I T I K
A
A2454 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3820. September 2002
11
22 33
44
D
ie deutsche Ärzteschaft befindet sich auf den ersten Blick in einer schwierigen Situation: Als zentra- le Profession des deutschen Gesund- heitswesens – also im Status von Exper- ten – beklagt sie öffentlich den Einfluss von „Experten“.Bisher gibt es eher konventionelle Formen, das deutsche Gesundheitswe- sen auf Bundesebene weiterzuent- wickeln, zu denen insbesondere der parteiübergreifende Konsens à la Lahn- stein unter Ausschluss der Repräsen- tanten der Selbstverwaltung gehört, wie auch das aktuelle, reaktivierte Instru- ment der Runden Tische.
Seit rund zwei Jahren ist eine neue Variante hinzugetreten: die von Hoch- schul-Professoren gesteuerte Gesund- heitsreform.
Die entscheidende Frage ist, ob die Stoßrichtung dieser neuen Gesund- heitsreform in Form und Inhalt das deutsche Gesundheitswesen weiter ent- wickeln wird.
Bypass ins Gesetz
Der erste Grund des Unbehagens ist formal: Die weitgehende Konzeptlosig- keit der aktuellen Gesundheitspolitik macht diese offensichtlich anfällig für Direktdurchgriffe elaborierter neuer Mitspieler eines modernen Wissen- schaftstypus. Besonderes Kennzeichen dieser C-4- gesteuerten Gesundheitsre- form ist es im Gegensatz zu den zwanzig Jahren vorher, dass Einfluss von „Bera- tern“ zwar auch früher gegeben war, de- ren Empfehlungen aber regelhaft über eine „Rüttelstrecke“ gefahren wurden (zum Beispiel mehrtägige Diskussion in der Konzertierten Aktion), keinesfalls der Durchgriff über die politische Elite ins Bundesgesetzblatt derart perfektio- niert war: Die abstrakte „Theorie“ fin-
det jetzt ihren direkten Niederschlag im gesetzgeberischen Handwerk.
Intransparente Selektivität
Die Experten hinterlassen mit ihren Vorschlägen den Eindruck einer schwer kontrollierbaren, aber in gewisser Hin- sicht beliebigen Selektivität. Internatio- nale „Errungenschaften“ und Parame- ter werden kontextlos zur Transplanta- tion dem deutschen Gesundheitswesen anempfohlen. Dies stellt keine seriöse Form der Systementwicklung dar.
Fehlende ordnungspolitische Kontinuität
Hieran knüpft auch der dritte Einwand an. Kein Gesundheitssystem ist eine rein formale, rationale Veranstaltung, sondern es ist immer durchsetzt mit Er- fahrungen aus historischen Auseinan- dersetzungen, zu interpretieren in einer bestimmten Nähe zum jeweiligen Na- tionalcharakter, ein System, das rea- giert auf soziale Veränderungen, die häufig typisch sind für eine spezielle Gesellschaft, und es reflektiert die kon- kreten Ängste und Erwartungen der Gesellschaftsmitglieder. Ohne Gespür für die Eigenart eines nationales Ge- sundheitswesens ist eine sinnvolle Sy- stementwicklung nicht möglich.
Missverständnis der Rolle der Wissenschaft
Der direkte Durchgriff von Wissen- schaftlern auf die Eliten des politischen Systems widerspricht der Rolle des Wis- senschaftssystems in modernen Gesell-
Reform des Gesundheitswesens
Kritik der Kritik
Was uns die Debatte um die Expertokratie lehrt
66
77 55
P O L I T I K
schaften: Deren Funktion besteht nicht darin, eindimensionale Gewissheiten zu produzieren, und schon überhaupt nicht, dazu beizutragen, solche fikti- ven Gewissheiten in Handlungsvor- schriften zu übersetzen, sondern darin, den Möglichkeitsraum für die Han- delnden zu öffnen, um ihn einer politi- schen Bewertung zugängig zu machen.
Das Wissenschaftssystem hat eher an Gewissheiten, Urteilen und Selbstver- ständlichkeiten Zweifel anzumelden, als die Politik in Scheingewissheiten zu wiegen. Im Übrigen ist die Entwicklung vom einsamen Gelehrten zum Hofwis- senschaftler auch für den Wissenschaft- ler riskant. Der Verdacht kommt auf, es handele sich bei diesen neuen Mitspie- lern nur um einen weiteren Interes- senakteur.
Dysfunktionalität des Erfüllungsgehilfenstatus
Die neuen Akteure treten zudem mit dem Anspruch auf, das Erfahrungswis- sen der zentralen Professionen des Gesundheitswesens (Ärzte und ande- re) durch „objektives“ wissenschaftli- ches Wissen zu ersetzen. Dies führt, darauf hat Hans-Georg Gadamer bereits 1973 hingewiesen, zu einer Reihe fundamentaler Konsequenzen:
(1) Das in Alltagssituationen mit Pati- enten gelernte, vielfach komplexere Wissen wird systematisch entwertet.
(2) Die Professionen werden unfähig, eigene Entscheidungen und Handlun- gen zu verantworten, da sie wie auf dem Strahl eines abstrakten Navigati- onssystems durch die Entscheidungs- situationen geführt werden. Jeder, der seinem GPS im Auto blind vertraut, wird feststellen, dass seine Fähigkeit zur eigenen Orientierung gegen null tendiert. Dieser Befund ist im Übrigen umso folgenreicher, als moderne Ge- sellschaften bewusst für schwer be- herrschbare Situationen, zu denen insbesondere das pädagogische Ver- hältnis und die therapeutische Bezie- hung zählen, akademisch ausgebildete Professionen bereithält. Von diesen Professionen wird erwartet, dass sie in prinzipiell unstandardisierbaren Si- tuationen, die sich der bürokratischen
Feinsteuerung entziehen, rational handeln können. Ärzte für komplexes Situationshandling auszubilden und sie anschließend gleichgeschaltet fern- zusteuern ist ein Widerspruch in sich und zudem eine gigantische Vernich- tung von Investitionen in Humanka- pital.
Ein weiterer zentraler Grund des Unbehagens scheint darin zu liegen, dass das deutsche Gesundheitswesen trotz des vielfach beklagten Struktur- konservatismus in den letzen Jahren einer riesigen Zahl normativer Steue- rungsversuche ausgesetzt war. Wenn der ehemalige Bundesgesundheitsmi- nister Horst Seehofer Recht hat, wird man von 1 000 Normen pro Leistungs- bereich in den letzten fünfzehn Jahren ausgehen dürfen. Dass dies die Gel- tung aller Vorschriften im Gesund- heitswesen – hinzu treten die hand- werklichen Mängel und die Wider- sprüche im Normgefüge – stark redu- ziert, ist offensichtlich. Verschärfend kommt hinzu, dass die Umsetzung je- des (halbdurchdachten) Reformimpul- ses unnötig personelle Ressourcen bin- det, die dem primären Leistungskern entzogen werden. Jenseits jenes Ex- pertenmilieus setzt sich daher der eher pragmatische Eindruck durch, dass ein über Zeit stabiler ordnungspolitischer Rahmen vermutlich der beste Lei- stungskontext für Arztpraxen und Krankenhäuser ist.
Verdinglichung der Medizin
Der zentrale Vorwurf aber ist, dass in der Summe der einzelnen Veränderun- gen eine Art Mechanisierung bezie- hungsweise Verdinglichung der Medi- zin am Horizont erscheint. Ist bereits die historische Entwicklung vom klas- sischen Hausarzt (mit breitem Kon- textwissen) über den krankheitsorien- tierten Kliniker kritisch, so führt der Schritt zum DMP-Arzt, der den Pati- enten über wenige Parameter zu steu- ern hat, zu einer fundamentalen Ver- änderung nicht nur der Rolle des Arz- tes, sondern der Medizin insgesamt.
Diese technizistischen Ansätze unter- stellen ein Wirkungsbild der Medizin,
das der Realität in keiner Weise ent- spricht. Weder ist die „Herstellung“
von Gesundheit ein ausschließlich ra- tionaler Steuerungsprozess, noch ist dieser Prozess entlang einer eindimen- sionalen, betriebswirtschaftlichen Ra- tionalität zu organisieren. Den Euphe- misten der Eindeutigkeit der Medizin sind die tiefer liegenden Funktionen der Medizin in einer individualisierten komplexen Gesellschaft offensichtlich fremd. Damit besteht die Gefahr, dass die Institutionen des Gesundheitswe- sens einen ähnlichen Weg gehen wie den des Bildungssystems: Auch die Schule ist im pädagogischen Kern töd- lich getroffen, auf formaler Ebene op- timiert. Schon vor etwa fünf Jahren hat Dieter Grimm darauf hingewiesen, dass sich die verschiedenen gesell- schaftlichen Bereiche nicht bedin- gungslos an einer kurzfristig orientier- ten, eindimensionalen und monetär ausgerichteten betriebswirtschaftli- chen Rationalität ausrichten sollten, wenn sie nicht ihren speziellen Beitrag zur Stabilität der Gesellschaft gefähr- den wollen.
Was diese Hinweise zeigen
Es geht nicht um die Empfindlich- keiten der zentralen Profession den neu hinzutretenden Experten gegen- über.
Wenn Gesundheitsreformen schon so aussehen müssen, ist aber minde- stens das zu fordern, was jeder Arzt bei geringeren therapeutischen Ein- griffen leisten muss, dass die betroffe- nen Bürger, Versicherten und Patien- ten nämlich in die Geheimnisse und Folgen des laufenden Umwandlungs- prozesses dieses nicht ganz unwich- tigen Lebensbereiches einbezogen werden.
Es ist zudem das Gegenteil von un- modern, wenn darauf hinzuweisen ist, dass eine Medizin, die auch soziale und irrationale Komponenten in einer indi- vidualisierten Gesellschaft nach weit- gehender Abschaffung des Jenseits be- herrschbar machen soll, nicht nur ra- tional angelegt und kühl komponiert sein kann. Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch
Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3820. September 2002 AA2455
