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• Humanität
in der Krankenversorgung
• Personalansprüche der Krankenhäuser
• Kostendämpfung bei Heil- und Hilfsmitteln
• Ausgabensteigerungen bei Zahnersatz
• Stand
der Honorarverhandlungen
• Vorbereitungszeit für die Kassenarztpraxis
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Arztliehe Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
Auf dem Weg zu e1ner •
medizinisch vertretbaren Kostendämpfung
Bundesarbeitsminister Herbert Ehrenberg muß noch ganz unter dem Eindruck der Regierungserklärung gestanden haben, als er am 24.
November die Herbstrunde der Konzertierten Aktion im Gesund- heitswesen eröffnete- etwa eine Stunde, nachdem Bundeskanzler Helmut Schmidt im Bundestag geendet hatte. Der gute Vorsatz der Bundesregierung, den Haushalt um nicht mehr als vier Prozent anwachsen zu lassen, hatte Ehrenberg so beeindruckt, daß er den im Bonner "Haus der Behinderten" versammelten "Beteiligten im Gesundheitswesen" die Anregung weitergab, bei Veränderungen der Beitragssätze das Haushaltswachstum des Bundes als "Orientie- rungsgröße", zumindest als "eines der zu berücksichtigenden Ele- mente", zu nehmen.
Wie sehr sich dieser fromme Wunsch mit den Realitäten des Gesundheitswesens kreuzte, zeigte sich sehr schnell in der Konzer- tierten Aktion. Etwa bei der Kostendämpfung im Krankenhaus: Hier war eher vom Gegenteil, von Personalausweitung, die Rede. Von einer Einbeziehung der Krankenhäuser in die Ausgabenempfehlun- gen der Konzertierten Aktion - das wurde am Rande der Tagung angesprochen -wollte eine große Koalition aus Gewerkschaftsver- tretern, Krankenhausträgern und Bundesländern (hier jedoch nicht alle) nichts wissen. Vonseiten der Krankenhausträger kam auch die rhetorische Frage, ob Ehrenberg angesichts eines Personalkosten- anteils von über 70 Prozent denn auch auf die ÖTV Einfluß nehmen wolle, sich ebenfalls an die angeratenen vier Prozent zu halten.
Die Konzertierte Aktion beschäftigt sich alljährlich im Herbst mit strukturellen Fragen des Gesundheitswesens; Empfehlungen über das Anwachsen der Vergütungen stehen auf der Frühjahrssitzung (am 23. März 1981) an. Die Gesprächsthemen dieser Herbstsitzung:
~ humane Krankenversorgung,
~ Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln sowie mit Zahnersatz,
~ die künftige Arbeit der Konzertierten Aktion. [>
Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2887
Konzertierte Aktion
Humane Krankenversorgung Ursprünglich sollte auch in der Konzertierten Aktion über die Hu- manität im Krankenhaus (die dank der Anstöße eines in dieser Hin- sicht außerordentlich erfolgrei- chen Public-Relations-Büros in al- ler Munde ist) geredet weräen.
Doch die Krankenhausträger hat- ten darauf gedrungen, das Thema umfassender anzugehen: Humani- tät betreffe schließlich das gesam- te Gesundheitswesen. Was nicht zu bestreiten ist. Und dem trugen
die jetzt in Bann abgegebenen
Statements Rechnung: seitens der Spitzenverbände der Krankenkas- sen sprach der Vorstandsvorsit- zende des Verbandes der Ange- stellten-Ersatzkassen, Karl Kaula (Auszüge auf Seite 2894), seitens der Ärzte der Präsident der Bun- desärztekammer, Dr. Karsten Vil- mar (Wortlaut Seite 2892). Auch ein dem weitläufigen Thema ange- messener Empfehlungsentwurf, vom vorbereitenden Ausschuß der Konzertierten Aktion in monate- langen Abstimmungsverfahren ausgearbeitet, lag vor.
Der Tenor der Diskussionsbeiträ- ge: Es ist ungerechtfertigt dem Gesundheitswesen schlechthin In- humanität zu unterstellen. Die Me- dizintechnik, der weithin das Ab- handenkommen von Humanität angelastet wird, ist notwendig, ihr Einsatz wird von den Beteiligten und den Patienten gewünscht.
Arbeitszeitverkürzungen und Schichtdienst entsprechen einem Trend der Zeit: Was den Patienten störe, sei für das Personal eine soziale Errungenschaft. Im übri- gen spiegelt die Humanität in der Krankenversorgung lediglich die humanen Einstellungen, die in der Gesellschaft vorherrschen, wider.
Die Vertreter des Deutschen Ge- werkschaftsbundes, vor allem Dr.
Monika Wulf-Mathies von der ÖTV, wollten allerdings die Huma- nität nicht auf individuelle huma- nitäre Einstellungen reduziert se- hen (weil dann nämlich das Perso- nal, dem der DGB verpflichtet ist,
"angeklagt" wäre); sie wünschte
vielmehr, inhumane Strukturen des Gesundheitswesens und das Recht des Patienten auf Selbstbe- stimmung im Sinne der vom DGB verfochtenen "Selbstverwaltung des Gesundheitswesens" zu erör- tern. Vor allem aber ging es ihr, aber auch der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft, vertreten durch deren Hauptgeschäftsfüh- rer Professor Dr. med. Hans-Wer- ner Müller, und einigen Länderver- tretern darum, eventuell mangeln- de Humanität mit Personalmangel im Krankenhaus zu erklären und Forderungen nach Stellenvermeh- rungen zu rechtfertigen.
..,.. Auf eine kurze Formel gebracht, beschäftigte sich die Konzertierte Aktion also unter dem Thema "Hu- manität in der Krankenversor- gung" schließlich doch weitge- hend mit dem Krankenhauswesen und hier mit dem wachsenden Personalbedarf der Krankenhäu- ser. Von Kostendämpfung war hierbei, wenn überhaupt, nur noch am Rande die Rede.
Schweigen
über den "Zahnersatz"
"Zu den Problembereichen Zahn- ersatz sowie Heil- und Hilfsmittel liegt Ihnen ein im Bundesarbeits- ministerium erarbeitetes und mit den Beteiligten im Vorbereitenden Ausschuß erörtertes Arbeitspapier vor. Darin sind auch eine Reihe konkreter Maßnahmen, die erör- tert werden sollten, aufgeführt."
Soweit noch konnte Minister Eh- renberg vor der Konzertierten Ak- tion einen Erfolg verkünden; dann mußte er allerdings einschränken: zum "Zahnersatz" werde von den Beteiligten, also den Vertretern der Zahnärzte und der Kranken- kassen, leider wenig zu hören sein. Und so war es. Schon im Vorfeld der Konzertierten Aktion hatten sich nämlich Krankenkas- sen und Zahnärzte darauf verstän- digt, den Bereich "Zahnersatz"
aus der diesjährigen Herbstsit- zung auszuklammern und erst im Frühjahr 1981 abzuhandeln. Eh- renberg bedauerte dies außeror- dentlich.
2888 Heft 49 vom 4. Dezember 1980 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Die Entwicklung der Ausgaben für Zahnersatz ist äußerst problema- tisch. Immerhin ist der Anteil der Ausgaben für zahntechnische Lei- stungen an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung von 1970 bis 1979 von 1,4 Prozent auf 4,4 Prozent emporge- schnellt, hat sich also im Volumen mehr als verdreifacht. Dieser Zu- wachs übertrifft noch den bei den
"Heil- und Hilfsmitteln", welcher im selben Zeitraum von 2,8 Pro- zent auf 6,0 Prozent geklettert ist.
So besorgniserregend diese Aus- gabenentwicklung ist, so gibt es doch eine Reihe von handfesten Gründen dafür, etwa die Recht- sprechung; sie hat die Kranken- kassen verpflichtet, ab dem 1. Ja- nuar 1975 auch festsitzenden Zahnersatz und Zahnkronen in die Zahnersatzverträge einzubezie- hen. Die Folge war ein kräftiger Ausgabensprung.
Heil- und Hilfsmittel
Die Leistungsausweitung bei den
"Heil- und Hilfsmitteln" geht zu ei- nem erheblichen Teil auf Geset- zesänderungen und gesundheits- politisch gewollte Verbesserun- gen zurück. Dazu gehören:
C> verstärkte Rehabilitationsan-
strengungen
C> Ausweitung des Behinderten-
sports
C> Ausweitung der Beschäftigten-
therapie
C> verstärkte Krankheitsfrüherken-
nung bei Kindern.
Zur Vorbereitung auf die Herbst- sitzung der Konzertierten Aktion hatten die Spitzenverbände der Krankenkassen wie auch das Bun- desarbeitsministerium eine Reihe von Gesprächen mit den Berufs- vertretungen der in Frage kom- menden Leistungserbringer (also beispielsweise den Masseuren, Bademeistern, Optikern, Ortho- pädiemechanikern) geführt. Die
e
Fortsetzung auf Seite 2891Empfehlungen zu Fragen
einer humanen Krankenversorgung
0
Das Erfordernis einer humanen, das heißt am einzelnen Menschen und seiner Persönlichkeit orientierten Krankenver- sorgung ergibt sich aus der Verpflich- tung unserer Sozialordnung, die Würde jedes Menschen und sein Recht auf Selbstbestimmung zu achten und zu schützen. Die Gesundheit hat als indivi- duelles und soziales Gut in unserer Ge- sellschaft einen hohen Stellenwert, ihm entspricht der Wunsch des Patienten nach einer bestmöglichen ärztlichen Ver- sorgung unter Wahrung seiner Individua- lität.Krankheit kann für den Patienten Verun- sicherung, Unterbrechung seiner norma- len Aktivitäten und Abhängigkeit nicht nur von organisatorischen Abläufen, sondern auch von den ihn betreuenden Personen bedeuten. ln dieser Situation besonderer Hilfs- und Schutzbedürftig- keit ist über die medizinische Leistung hinaus ein hohes Maß an menschlichem Verständnis und menschlicher Zuwen- dung erforderlich. Diese menschliche · Zuwendung zu sichern ist eine wichtige Aufgabe unseres Gesundheitswesens.
Sie wird beeinflußt durch die notwendige Technisierung, Rationalisierung und Ökonomisierung. Das erfordert den Ver- such eines ständigen Ausgleichs zwi- schen der Zielsetzung , ,subjektive Zufrie- denheit des Patienten" einerseits und den medizinischen, organisatorischen und wirtschaftlichen Sachzwängen ande- rerseits. Vorrangig ist dies eine Aufgabe der im Gesundheitswesen Tätigen.
Die aktuelle Diskussion über eine huma- ne Krankenversorgung darf nicht dahin- gehend mißverstanden werden, daß es sich hierbei um ein erst jüngst und hier aufgetretenes Problem handle und daß dies ein Konflikt sei, der vollkommen lösbar wäre.
Die Forderung nach mehr Menschlichkeit tritt auch in anderen Bereichen des ge- sellschaftlichen Lebens auf. Wegen der Situation der besonderen Hilfs- und
Schutzbedürftigkeit in der sich der Pa- tient befinden kann, stellt sich jedoch das Humanitätsproblem im Gesundheitswe- sen besonders vordringlich. Seine Lö- sung ist eine über den Tag hinausrei- chende Daueraufgabe, die stetige und geduldige Bemühungen unabdingbar voraussetzt.
Andererseits darf nicht die Schlußfolge- rung gezogen werden, die Krankenver- sorgung in der Bundesrepublik Deutsch- land wäre inhuman. Wie neuere For- schungsergebnisse zeigen, besteht im Gegenteil ein hohes Maß an subjektiver Zufriedenheit der Patienten. Die Leistun- gen der im Gesundheitswesen Tätigen für die Patienten, auch unter zum Teil schwierigen Bedingungen, müssen aner- kannt werden. Diese Feststellung entbin- det allerdings nicht von der Verpflich- tung, sich noch intensiver als bisher dar- um zu bemühen, Leistungen der Kran- kenversorgung gerade unter den Bedin- gungen des sozialen und technologi- schen Wandels stärker patientenorien- tiert anzubieten.
8
Anzusprechen sind insbesondere die Bereiche "Stellung des Patienten", "Pa- tient und Heilberufe", "Patient und Technik" sowie "Patient und Organisa- tion".Stellung des Patienten
Aus dem Anspruch des Patienten auf Achtung seiner individuellen Würde und Selbstbestimmung ergibt sich, daß ..,. der Patient ausreichend und verständ- lich über seine Krankheit sowie die Mög- lichkeiten und Grenzen der Behandlung einschließlich der Anwendung von Arz- neimitteln unterrichtet wird,
..,. dem Patienten die Möglichkeit gege- ben werden muß, bei der Entscheidung über Untersuchungs- und Behandlungs- maßnahmen und ihre Dauer mitzu- wirken,
Konzertierte Aktion
..,. Untersuchungsverfahren patienten- schonend angewandt und unnötige Mehrfachuntersuchungen vermieden werden,
..,. Patienten bei einem schweren Eingriff mit bleibenden körperlichen und seeli- schen Folgen besondere Hilfestellungen erhalten,
..,. Patienten, die von einer Trennung aus ihrer gewohnten und sie umsorgenden Umgebung besonders betroffen sind (z. B. Kinder, alte Menschen, Ausländer) oder die sich um ihre Familie oder ihre Angehörigen sorgen, verstärkte Zuwen- dung und Hilfe erhalten,
..,. sterbenden Menschen in den letzten Stunden ihres Daseins ermöglicht wird, in Würde von ihren Angehörigen und von ihrem Leben Abschied zu nehmen.
Patient und Heilberufe
Eine zeitgerechte, zweckmäßige und wirtschaftliche medizinische Versorgung auf der Grundlage freier Wahlmöglichkei- ten und menschlicher Zuwendung hat zur Voraussetzung
..,. zum einen ein hohes Maß an persönli- cher Verantwortung des Arztes und des Pflegepersonals für den Patienten, ..,. zum anderen das Vertrauen des Pa- tienten, das er dem Arzt und dem Pflege- personal in Hinsicht auf ihre menschliche und fachliche Qualifikation entgegen- bringt.
Um dies zu erreichen, sind insbesondere notwendig
..,. eine verstärkte Vorbereitung, auch während der Aus- und Weiterbildung, der im Krankenhaus und in der ambulan- ten Praxis tätigen Heilberufe auf die menschlichen Anforderungen,
..,. eine durch praxisbezogene Aus-, Wei- ter- und Fortbildung erworbene Qualifika- tion zu hochwertiger Krankenversor- gung, einschließlich des gegenseitigen Informationsaustausches und der Fähig- keit zur ppsönlichen Verantwortung und zur Teamarbeit,
..,. eine gesundheitliche Betreuung, in der bei aller notwendigen Spezialisierung
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2889
zu beachten ist, daß Gesundheit und Krankheit den Menschen in seiner Ge- samtheit von Körper und Psyche sowie seiner sozialen Existenz betreffen, ..,. eine ausreichende Ausstattung mit qualifiziertem Personal sowie Arbeitsbe- dingungen sowohl im ärztlichen als auch im nichtärztlichen Bereich, die menschli- che Zuwendung ermöglichen,
..,. eine verstärkte Förderung der haus- ärztlichen Versorgung mit einem ausge- wogenen Verhältnis zwischen Allgemein- und Fachärzten.
So kann eine medizinische Betreuung ge- währleistet werden, bei der die Bedürf- nisse des Patienten, die individuelle Be- urteilung des Einzelfalles, der jeweilige medizinische Wissensstand und die ent- stehenden Kosten unter Berücksichti- gung der Interessen der Beschäftigten in ein ausgewogenes Verhältnis zueinander gebracht werden.
Patient und Technik
Der Einsatz der Technik in Diagnostik und Therapie ist unverzichtbarer Be- standteil einer modernen Medizin. Die medizin-technische Entwicklung hat an- erkanntermaßen zur Verbesserung der Krankenversorgung beigetragen und auch Möglichkeiten geschaffen, sie hu- maner zu gestalten. Allerdings darf die wachsende Bedeutung der Medizintech- nik nicht dazu führen, daß die für den Heilerfolg erforderlichen persönlich zu erbringenden Dienstleistungen zurückge- drängt werden. Eine am Patienten orien- tierte Krankenversorgung erfordert, daß Medizintechnik gezielt und ohne unnötige Belastung für den Patienten eingesetzt wird. Um dies zu erreichen, sind insbe- sondere notwendig
Patient und Organisation
Das gesamte Gesundheitssystem wie auch die Organisation der betrieblichen Abläufe innerhalb seiner einzelnen Berei- che müssen so gestaltet sein, daß sie die individuellen Bedürfnisse des Patienten im Rahmen des medizinisch und wirt- schaftlich Gebotenen berücksichtigen.
Administrativ-organisatorische Struktu- ren sind auch im Gesundheitswesen nicht Selbstzweck, sondern lediglich Mit- tel, um die patientennahe Versorgung menschengerecht durchzuführen.
Um dies zu erzielen, sind insbesondere notwendig
..,. ein breitgefächertes Angebot an Kran- kenversorgung und Gesundheitssiche- rung unter Wahrung der Pluralität der Trägerschatten,
..,. eine im Rahmen des medizinisch Möglichen patientenorientierte Organisa- tion in Krankenhaus und Arztpraxis sowie eine enge Zusammenarbeit der niederge- lassenen Ärzte und zwischen Praxis und Krankenhaus,
..,. eine Organisation der Krankenversor- gung, die den Beschäftigten ausreichend Zeit und Möglichkeiten gibt, auch auf persönliche und soziale Probleme der Patienten einzugehen,
..,. eine Organisation der Krankenversor- gung und der sozialen Dienste, die die stationäre Versorgung auf das medizi- nisch notwendige Maß beschränkt und den Patienten - soweit medizinisch und menschlich vertretbar - in seiner sozia- len Umwelt beläßt.
8
Die Konzertierte Aktion geht davon aus, daß die derzeitige Krankenversor- gung in der Bundesrepublik Deutschland nicht inhuman ist, sieht jedoch die Not- wendigkeit, sie ständig zu überprüfen und an veränderte Rahmenbedingungen anzupassen.Sie erkennt an, daß die in der Gesund- heitsversorgung tätigen Heilberufe mit ihrem Bemühen, den wachsenden Druck vor allem wirtschaft~ch-technischer Not- wendigkeiten im Gesundheitswesen mit menschlicher Zuwendung zu dem kran- ken Menschen zu verbinden, eine schwierige Aufgabe zu bewältigen haben.
Die Konzertierte Aktion stellt fest, daß ein Mehr an Humanität primär nicht gleich- bedeutend ist mit einem größeren Einsatz an finanziellen Mitteln. Soweit jedoch in einzelnen Bereichen für eine humane Krankenversorgung zusätzlich finanzielle Mittel bereitgestellt werden sollen, kann dies nur im Rahmen der gesamtwirt- schaftlichen Leistungsfähigkeit ge- schehen.
Die Konzertierte Aktion weist auf die hier bestehende ständige Verantwortung hin und appelliert an die an der Gesundheits- versorgung Beteiligten,
..,. in dem Bemühen um menschliche Zuwendung nicht nachzulassen, ..,. Hindernisse - auch im personellen und organisatorischen Bereich-, die die menschliche Zuwendung zum Patienten erschweren, abzubauen,
..,. alle Maßnahmen, die jetzt schon zu einer weiteren Verbesserung der patien- tennahen Krankenversorgung beitragen können, zu verstärken.
D
.... ein Angebot an Medizintechnik, das
Empfehlungen zum Bereich Heil- und Hilfsmittel
auch das Ziel einer bedarfsgerecht pa- tientennahen Versorgung berücksichtigt,
..,. verständliche und ausreichende Infor- mationen an den Patienten über den not- wendigen Einsatz und die Sicherheit der Medizintechnik für seine Behandlung, ..,. die Gewährung der Sicherheit medizi- nisch-technischer Geräte,
..,. eine Förderung der Entwicklung pa- tientenfreundlicher Geräte und Verfahren zur Untersuchung und Behandlung.
Die Entwicklung der Ausgaben der ge- setzlichen Krankenversicherung für Heil-·
und Hilfsmittel ist in den letzten Jahren gegenüber der allgemeinen Grundlohn- summenentwicklung deutlich überpro- portionaL Bei einem Anteil der Heil- und Hilfsmittel an den Gesamtausgaben von inzwischen rund 5 Prozent beeinflußt ei- ne solche Entwicklung die Beitragsstabi- lität Es deutet alles darauf hin, daß sich dieses bei unveränderten Rahmenbedin- gungen fortsetzt.
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Diese Ausgabenentwicklung ist zwar teils auf Gesetzesänderungen und gewollte Leistungsverbesserungen insbesondere im Bereich der Rehabilitation zurückzu- führen; dadurch und durch die jährlichen Preisänderungen allein läßt sich jedoch diese Entwicklung nicht erklären. Zu ver- muten ist, daß die steigende Zahl der Leistungserbringer diese Ausgabenent- wicklung wesentlich mitverursacht hat.
Auch bei der Entwicklung der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel darf die allgemei-
ne Grundlohnsummenentwicklung der Krankenkassen nicht außer acht gelassen werden. Um den überproportionalen Ausgabenanstieg bei Heil- und Hilfsmit- teln zu reduzieren, werden folgende Maßnahmen empfohlen:
• Die Konzertierte Aktion sieht es als vordringlich an, weiterhin die Ursachen für diese Entwicklung und Möglichkeiten für eine Verbesserung der Marktmecha- nismen zu untersuchen. Zu diesem Zweck ist es insbesondere erforderlich, eine verbesserte statistische Erfassung der einzelnen Leistungsbereiche bzw.
Leistungskomponenten und damit eine Verbesserung der Ausgabentransparenz zu erreichen. Dazu gehört auch die Vereinbarung übereinstimmender Lei- stungsverzeichnisse je Leistungserbrin- gergruppe. Die Konzertierte Aktion be- grüßt es, daß Spitzenverbände der Kran- kenkassen hierzu bereits erste Untersu- chungsergebnisse vorgelegt haben. Die mit solchen Maßnahmen anzustrebende Verbesserung der Markttransparenz läßt positive Auswirkungen auf eine Intensi- vierung des Wettbewerbs unter den Lei- stungserbringern erwarten.
• Eine verbesserte Transparenz sollte dazu benutzt werden, die verordnenden Ärzte in begründeten Fällen über die von ihnen bewirkten Kosten zu informieren.
Voraussetzung für eine wirkungsvolle Versorgung mit Hilfsmitteln ist, daß die- se die qualitativen Anforderungen an eine ausreichende und zweckmäßige Kran- kenversorgung erfüllen. Die insofern er- forderliche Transparenz muß erhöht werden.
Zur Gewährleistung einer wirtschaftli- chen Verordnung von Heil- und Hilfsmit- teln soll der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen möglichst bald Richtlinien erstellen. Dabei sollen auch Sachverständige aus dem Kreise der Lei- stungserbringer gehört werden. In sol- chen Richtlinien des Bundesausschusses sollten neben den erforderlichen Maßstä- ben für eine wirtschaftliche Verordnung auch Regelungen enthalten sein, welche dem Arzt die Auswahl unter mehreren vorhandenen therapeutischen Möglich- keiten im Zusammenhang mit der Heil- und Hilfsmittelversorgung erleichtern und zu einer einheitlichen Abgrenzung der Leistungspflicht der Krankenversi- cherung gegenüber der Versorgung mit Gegenständen des allgemeinen Lebens- bedarfs beitragen.
• Die Vereinbarungen mit den Lei- stungserbringern sollten auf den Richtli- nien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen aufbauen und da- durch zu einer wirtschaftlichen Abgabe von Heil- und Hilfsmitteln beitragen. Ra- tionelle Produktions- und Vertriebsver- fahren sind anzustreben und bei der Preisvereinbarung zu berücksichtigen.
Es werden Gespräche der Beteiligten über die Frage der Abgrenzung der Tätig- keiten des verordnenden Arztes und des ausführenden Leistungserbringers ange- regt.
Vereinbarungen mit den Leistungserbrin- gern sollten bei gleichen oder ähnlichen Regelungstatbeständen in der Termino- logie übereinstimmen.
• Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen sollten in geeigneter Weise die Ärzte und die Versicherten über die Anforderungen an eine wirtschaftliche Heil- und Hilfsmit- telversorgung informieren und die Versi- cherten auf das Erfordernis einer sparsa- men Inanspruchnahme dieser Leistun- gen der Krankenversicherung hinweisen.
0 Auch die Fort- und Weiterbildung der Arzte sollte neben Kenntnissen über die Kosten der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln solche über den sinnvollen Einsatz dieser Mittel und über wirtschaft- liche Verordnungsformen vermitteln.
(;) Der gesamte Bereich der Heil- und Hilfsmittel unterliegt der Mehrwertsteu- er. Dabei ist teils der ermäßigte, teils aber auch der volle Satz zu zahlen. Bei ein und derselben Leistung können dar- über hinaus unterschiedliche Mehrwert- steuersätze in Betracht kommen. Hier erscheint eine Überprüfung angezeigt.
0 Die Konzertierte Aktion empfiehlt eine Prüfung der Frage, ob die Umstellung auf die zur Zeit geltende Regelung des Ko- stenanteils bei Heilmitteln im Hinblick auf eine wirtschaftliche Versorgung ihrem Ziel gerecht wurde.
Die Inanspruchnahme von Heil- und Hilfsmitteln wird vielfach durch Unfälle oder schädliche Umwelteinflüsse (z. B.
Hörschäden durch Lärmbelästigung) ver- ursacht. Die Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen appelliert nachdrücklich an alle Beteiligten, insbesondere die Ver- ursacher, die Anstrengungen um eine vorbeugende Bekämpfung solcher Schä-
den zu verstärken. Ei
Konzertierte Aktion
Auf dem Weg zu einer medizinisch vertretbaren Kostendämpfung
• Fortsetzung von Seite 2888 Ergebnisse fanden ihren Nieder- schlag in einem umfangreichen Arbeitspapier des Ministeriums, welches allen Mitgliedern der Kon- zertierten Aktion als Beratungsun- terlage diente.
Den größten Ausgabenposten stel- len danach die „Heil- und Hilfsmit- tel von Badeanstalten, Bestrahlun- gen, Massagdn und Heilgymna- stik" dar. Ihr Anteil am Gesamtbe- reich „Heil- und Hilfsmittel" be- trug 1979 rund 35 Prozent. Den deutlichen Zuwachsraten der letz- ten Jahre — jahresdurchschnittlich von 1970 bis 1979 + 22,2 Prozent!
— liegen in allererster Linie Men- genausweitungen zugrunde. So betrugen die Preiserhöhungen nach den Verträgen zwischen Krankenkassen und Physiothera- peuten in den beiden letzten Jah- ren etwa vier Prozent, die Mengen- ausweitung dagegen 1978 rund 16 Prozent und 1980 rund 9 Prozent.
Eine der Ursachen dürfte die star- ke Zunahme der Zahl der abrech- nenden Masseure, Krankengym- nasten und Badebetriebe sein — in den letzten fünf Jahren + 63 Pro- zent.
Den zweitgrößten Ausgabenblock bilden mit 32 Prozent Anteil in 1979 die „Heil- und Hilfsmittel von Optikern". Von den rund 1,4 Mil- liarden DM, die die Krankenkassen 1979 für Seh- und Hörhilfen auf- wenden mußten, entfielen etwa 1,2 Milliarden DM auf Brillen und nur etwa 140 Millionen DM auf Hörhil- fen und lediglich 28 Millionen DM auf Kontaktlinsen. Die Ausgaben- steigerung bei Brillen betrug im Zeitraum von 1970 bis 1979 durch- schnittlich 19,6 Prozent (Preis- komponente dabei etwa 12 Pro- zentpunkte, Mengenkomponente rund 7,5 Prozentpunkte). Die be- achtliche Mengenausweitung wird dem erfolgreichen Bemühen der Augenoptiker zugeschrieben, die
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2891
Bericht und Meinung Konzertierte Aktion
Brille zu einem Modeartikel ge- macht zu haben.
Der Absatz von Hörgeräten sta- gniert dagegen nach Angaben der Bundesinnung für Hörgeräte- akustiker; er lag in den letzten Jahren bei rund 200 000 Geräten pro Jahr. Von daher scheint auch die im Auftrag der Fördergemein- schaft „Gutes Hören" 1978 durch- geführte Allensbach-Studie, wo- nach 3,5 Millionen unversorgte Hörbehinderte in der Bundesrepu- blik leben, im Ergebnis fragwür- dig. Der Berufsverband der deut- schen Hals-, Nasen-, Ohrenärzte spricht auch nur von rund 500 000 potentiellen Hörgeräteträgern.
Den drittgrößten Ausgabenblock (Anteil 1979: 18 Prozent) stellen die „Heil- und Hilfsmittel von Or- thopäden, Orthopädiemechani- kern und -schuhmachern sowie von Bandagisten" dar. Die Liefe- rungen von Ärzten für Orthopädie (zum Beispiel Einlagen) machen dabei nur drei Prozent aller Ausga- ben für orthopädische Hilfsmittel aus. 25 Prozent der Ausgabenan- teile entfallen auf Orthopädie- schuhmacher und 72 Prozent auf Orthopädietechniker. Über die Entwicklung der Mengen und der Preise in diesem Sektor liegen nur wenige Anhaltszahlen vor. Eines steht jedoch fest: Durch das Rehabilitations-Angleichungsge- setz von 1974 wurde ein erhebli- cher „Nachholbedarf" ausgelöst.
Auf der Grundlage dieser Fakten entwickelte sich in der Konzertier- ten Aktion eine lebhafte Diskus- sion. Bundesarbeitsminister Eh- renberg, aber auch der Geschäfts- führer des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen, Fritz Ter- vooren (Auszüge aus dessen Sta- tement Seite 2896), schoben die Verantwortung für die Mengenent- wicklung vor allem dem Arzt zu, der die Leistungen verordne. Da- gegen der Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesver- einigung, Dr. med. Eckart Fiedler:
Hier gibt es Sachzwänge, denen
• Fortsetzung auf Seite 2900
Dr. med. Karsten Vilmar
Die Forderung nach mehr Huma- nität ist in aller Munde. Sie bezieht sich nicht nur auf Krankenhaus und Gesundheitswesen, sondern auf viele Bereiche unseres Zusam- menlebens.
Um Wertigkeit und Dringlichkeit, aber auch die Realisierungsmög- lichkeiten mancher unter dem Be- griff „Humanität" erhobenen For- derungen besser beurteilen zu können, ist es nützlich, sich den Ursprung des Wortes vor Augen zu führen. „Human" bedeutet
„menschlich, menschenfreund- lich, gesittet, gebildet", „Humani- tät" ist „edle Menschlichkeit, hohe Gesittung, die volle Entfaltung der sittlichen Anlagen des Men- schen". Das Wort gehört zur Sippe des lateinischen Wortes „humus"
gleich „Erde, Erdboden", von dem sich auch die Bezeichnung des auf der Erde lebenden, irdischen
„homo" gleich „Mensch" ableitet.
Es wird sofort deutlich, daß dem relativ hohen Anspruch des Be- griffes „Humanität" nicht alle da- mit verbundenen Forderungen ge- recht werden. Eine Reihe von ih- nen gehört vielmehr in die Katego- rie des Angenehmen und Nützli- chen, also der Zivilisation, viel- leicht sogar des Komforts, und nicht in den Bereich der mit dem Begriff „Humanität" hauptsäch- lich angesprochenen zwischen- menschlichen Beziehungen. Diese Vorbemerkungen sind meines Erachtens notwendig für die rich- tige Bewertung verschiedener Punkte der vorgesehenen Ent- schließung zu Fragen einer huma- nen Krankenversorgung.
Die Krankenversorgung in Deutschland ist sicher nicht inhu- man, und der pauschale Vorwurf der Inhumanität an die vielen im Gesundheitswesen in den ver- schiedenen Berufen Tätigen, die sich oft über jedes sonst in unse- rer Gesellschaft als normal ange- sehene Maß hinaus einsetzen, um Kranken zu helfen, wäre unge- recht. Neben der Fülle neuer wis- senschaftlicher Erkenntnisse ist es vor allem diesem Einsatz zu danken, daß bei der wirksamen Behandlung früher unweigerlich zum vorzeitigen Tod führender Krankheiten in den letzten Jahr- zehnten enorme Fortschritte zu verzeichnen sind. Dazu haben fer- ner beigetragen hochwirksame Arzneimittel sowie modernste Technik im Rettungswesen und in Krankenhaus und Praxis. Es ist heute möglich, vielen Menschen einen früher ohne jede Behand- lungsmöglichkeit verlorenen Ab- schnitt lebenswerten Lebens zu eröffnen. Unser Gesundheitssi- cherungssystem gehört auch im internationalen Vergleich zu den leistungsfähigsten überhaupt.
Wenn dennoch Unbehagen und Unzufriedenheit spürbar werden, gilt es den Gründen dafür nachzu- gehen, die Ursachen zu analysie- ren, um wirksame Abhilfe schaffen zu können und nicht lediglich beim Kurieren an Symptomen zu verharren. Dabei geht es nicht dar- um, Schuldige zu suchen, sondern im Interesse aller Beteiligten ge- meinsam für die Zukunft brauch- bare Lösungen zu finden.
Die mit der sprunghaften Erweite- rung des Wissens verbundene
Fähigkeit
zu Mitgefühl und Nächstenliebe
Statement des Präsidenten der Bundesärztekammer zu Fragen einer humanen Krankenversorgung
2892 Heft 49 vom 4. Dezember 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spezialisierung und der Einsatz komplizierter Technologie und aufwendiger technischer Geräte, die Notwendigkeit rund um die Uhr nicht nur rufbereit, sondern tätig zu sein und die Einführung von Schichtdiensten beeinträch- tigten nachhaltig die zwischen- menschlichen Beziehungen zum Patienten, der zu den vielen, dazu noch häufig wechselnden Perso- nen keine Vertrauensbeziehung mehr entwickeln kann.
Die häufig festzustellende Auflö- sung des ursprünglichen Vertrau- ensverhältnisses wird begünstigt durch eine übersteigerte Erwar- tungshaltung- sowohl bei den Pa- tienten als auch bei den an seiner Behandlung beteiligten Personen.
So wird heute vielfach schlechthin alles für machbar gehalten, wenn man nur genügend Technik und Personal einsetzt. Eine oft nahezu unbegrenzte Wissenschafts- und Technikgläubigkeit führt dazu, die in der modernen Medizin zweifel- los notwendige Technik zu hoch zu bewerten und nicht mehr als ein von Menschen bedientes Mit- tel zum Zweck anzusehen.
Diese Einstellung wird durch das heutige Auswahlsystem zum Stu- dium der Medizin begünstigt, das
wissenschaftlich-technisch-intel- lektuelle Karrieretypen bevorzugt und mehr praktisch-sozial enga- gierte Menschen mit emotionalem Einfühlungsvermögen benachtei- ligt. Analoge Entwicklungen zeichnen sich bedauerlicherweise auch in den Pflegeberufen und den medizinischen Assistenzberu- fen ab. Eine mehr auf das Vermit- teln von Faktenwissen als auf das Erkennen von Zusammenhängen gerichtete Ausbildung wirkt in die gleiche - falsche - Richtung und erschwert überdies Fähigkeit und Bereitschaft, Entscheidungen zu treffen und Verantwortung zu tragen.
Die der Entwicklung der Medizin und dem dadurch gegenüber frü- her völlig veränderten Leistungs- spektrum und Arbeitspensum im
Krankenhaus nicht mehr entspre- chenden inneren Krankenhaus- strukturen führen dazu, daß nur ein geringer Teil der Ärzte dort ei- ne befriedigende Lebensaufgabe finden kann, während der weitaus größte Teil das Krankenhaus le- diglich als Durchgangsstation auf
ZITAT
Politik der
Kostendämpfung soll fortgesetzt werden
Bundeskanzler Helmut Schmidt hat sich in seiner Regierungserklärung auch- relativ kurz -zur Politik der Kostendämpfung in d~r neu- en Legislaturperiode geäu- ßert. Schmidt wörtlich:
~ "Die Bundesregierung
wird das Krankenhausfinan- zierungsgesetz wieder ein- bringen, und zwar unter Konzentration auf die Ko- stendämpfung; ich hoffe da- bei auf die Mitwirkung der Bundesländer. Zahnersatz und Heil- und Hilfsmittel sol- len in das bewährte Kasten- dämpfungskonzept einbezo- gen werden."
Das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT wird im nächsten Heft über die Regierungser- klärung und die Aussprache zur Regierungserklärung im Bundestag berichten. DÄ
dem Weg in die eigene Praxis oder in einen anderen Tätigkeitsbe- reich betrachten kann und muß.
Das bewirkt eine ständige Perso- nalfluktuation, die - aus teilweise anderen Gründen - auch beim Pflegepersonal festzustellen ist.
So kommt es, daß die erforderli- chen Entscheidungen das vorhan- dene Maß an Berufs- und Lebens- erfahrung überfordern und zusätz- lich durch die immer nur stunden- weise Kenntnis der Patienten er- schwert werden.
Konzertierte Aktion: Yilmar
Zusammen mit einer nahezu jede Unterlassung kriminalisierenden Rechtsprechung, die in weiten Be- reichen schon zu kostentreiben- der Defensivmedizin geführt hat, wird dadurch ein oft nur noch als
"Medizinalartistik" zu bezeich- nender exzessiver Einsatz von Technik begünstigt, ohne daß die in jedem Einzelfall nötige, die Ge- samtumstände eines jeden Patien- ten berücksichtigende individuelle ärztliche Entscheidung getroffen werden kann.
Aber auch viele Patienten oder ih- re Angehörigen klammern sich .in Todesangst an falsche Hoffnun- gen ohne die Realitäten zu sehen oder sie erkennen zu können.
Manche versagen ihren nächsten Angehörigen die gerade in den letzten Stunden eines Menschen- lebens nötige Liebe und Zuwen- dung und bringen Todkranke oh- ne jede Heilungsaussicht "nur"
zum Sterben in das Krankenhaus oder lassen sie dort allein - nicht selten mit dem Bemerken: "Ich kann das nicht mit ansehen" oder
"Wenn die Mutter in der Nacht
sterben sollte, rufen Sie bitte erst nach 7 Uhr an, weil wir nicht eher aufstehen". Das Personal soll dann die menschliche Zuwendung aufbringen, die die eigenen Ange- hörigen nicht aufbringen können oder wollen. Wird so die Inhuma- nität der Gesellschaft nicht ein- fach auf andere verlagert? Wird das Menschliche, das Irdische, al- so die Endlichkeit des Lebens nicht mehr akzeptiert?
Da heute drei von vier Menschen im Krankenhaus sterben und na- hezu jede Geburt dort erfolgt, wer- den Anfang und Ende des menschlichen Lebens gleichsam aus der Gesellschaft separiert. Al- te und pflegebedürftige Menschen werden darüber hinaus aus dem Alltag verdrängt und in besonde- ren Heimen untergebracht. Wer- den solche Verhaltensweisen nicht dazu führen, daß Arbeits- und Konsumfähigkeit mehr und mehr zum Maßstab für den Wert eines Menschen werden?
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DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2893eric t uni•emung Konzertierte Aktion
Können schon Spezialisierung und Differenzierung in der Medi- zin zu Lockerungen der personen- gebundenen zwischenmenschli- chen Beziehungen führen, ist dies ebenso von wissenschaftlich si- cher begründeten organisatori- schen Maßnahmen zu erwarten?
So erfordern Infektionskrankhei- ten eine Isolierung des Patienten, die ebenso wie zahlreiche andere zur Aufrechterhaltung der Hygiene im Krankenhaus notwendige Maß- nahmen eine Geborgenheit ver- mittelnde taktile Zuwendung er- schweren oder unmöglich ma- chen. Im Interesse der Patienten notwendige Maßnahmen zur In- fektionsverhütung werden beson- ders augenfällig in maschinell be- triebenen Operationssaalschleu- sen. Patienten in der vor Operatio- nen verständlichen Angst sehen sich dort allein gelassen und einer sterilen Fließbandmedizin ausge- liefert. Die notwendige Sterilität der Räume bewirkt gewisserma- ßen seelische Sterilität und Leere.
Andere bauliche Strukturen beein- flussen ebenso das Wohlbefinden der Patienten, wenn zum Beispiel gehfähige Patienten zum Essen ins Bett müssen, weil es auch in vielen Krankenhaus-Neubauten keine Möglichkeit gibt, die Mahl- zeiten an einem Tisch einzu- nehmen.
Einige Arbeitszeitregelungen sollten dem Patienten
zuliebe überdacht werden Doch auch die Tarifpartner sind gefordert. Viele Tarifbestimmun- gen, die sich im Bereich der Admi- nistration oder der industriellen Fertigung durchaus bewährt ha- ben mögen, sind nicht oder nur schwer im Krankenhaus anwend- bar, weil sie den für die Patienten- versorgung erforderlichen spezifi- schen Arbeitsbedingungen und Arbeitsabläufen nur unzureichend oder überhaupt nicht Rechnung tragen. Wenn der personale Bezug zum einzelnen Patienten wieder den ihm zukommenden Stellen- wert bekommen soll, müssen zum Beispiel manche Arbeitszeitrege-
lungen ebenso überdacht werden wie die Tätigkeitsmerkmale für die Eingruppierung, die sich nicht an der für den Patienten zu erbrin- genden Leistung orientieren, son- dern an der Zahl der unterstellten Mitarbeiter und die eher die Hin- wendung zu Schreibtisch und Technik honorieren als die Zuwen- dung zum Patienten.
Humane Krankenversorgung ist nicht in erster Linie eine Frage der Annehmlichkeiten und Bequem- lichkeiten oder von mehr oder weniger eingreifenden Untersu- chungs- und Behandlungsmetho- den. Das zeigt die höchst unter- schiedliche Bewertung derartiger Dinge zu Zeiten der Sicherheit und des Wohlstandes oder in Zeiten von existentieller Bedrohung und Not.
So wichtig die Entschließung der Konzertierten Aktion zu Fragen ei- ner humanen Krankenversorgung auch ist, so wenig kann sie dies weit gespannte Thema erschöp- fend behandeln. Sie kann aber vielleicht dazu beitragen, daß mehr Menschen als bisher über diese vielschichtige Problematik nachdenken. Alle Beteiligten soll- ten sich jedoch davor hüten, die Dinge rein technokratisch — „hu- manokratisch" — lösen zu wollen und in Ergänzung einer einnah- menorientierten Ausgabenpolitik einer einnahmenorientierten Hu- manität das Wort zu reden, etwa nach dem Motto: So viel Wirt- schaftlichkeit wie möglich, so viel Humanität wie nötig.
Humanität ist nicht in erster Linie eine Frage der Größe von Kran- kenhäusern und ihrer Träger- schaft, der Stellenpläne, des Vor- handenseins von Naßzellen und der Gerätesicherheit sowie der da- mit verbundenen Finanzierungs- probleme. Sie ist eine Frage der Einstellung, von Motivation und Engagement. Sie ist abhängig von der Stabilität zwischenmenschli- cher Beziehungen und der Fähig- keit jedes einzelnen Menschen ei- ner Gesellschaft zu Mitgefühl, Mit- leid und zur Nächstenliebe. ❑
Humanität läßt sich nur bedingt organisieren
Auszüge aus der Stellungnahme der Spitzenverbände der
Krankenkassen zu Fragen einer humanen Krankenversorgung
Karl Kaula
Es ist nicht ganz unproblematisch, wenn die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zur Humanität der Krankenversorgung eine Stel- lungnahme abgibt. Der gesetzli- che Auftrag der Konzertierten Ak- tion geht dahin, medizinische und wirtschaftliche Orientierungsda- ten und Vorschläge zur Rationali- sierung und zur Erhöhung von Ef- fektivität und Effizienz zu entwik- keln. Dieser Auftrag bewegt sich im Bereich handfester Daten, und er betrifft organisierbare Ziele. So schwer die Aufgabe im einzelnen auch sein mag, sie ist zumindest theoretisch lösbar. Anders verhält es sich mit der Humanität. Huma- nität läßt sich nicht verordnen, Hu- manität ist nicht käuflich, Humani- tät läßt sich nur bedingt organisie- ren. Ja, man muß sich eigentlich fragen, ob in unserer Gesellschaft überhaupt eine übereinstimmende Vorstellung von Humanität be- steht.
Schon diese Überlegungen offen- baren die Schwierigkeiten, einen konkreten Handlungskatalog für eine humanere Krankenversor- gung zu entwickeln.
Es kommt hinzu, daß das Gesund- heitswesen von seiner Aufgaben- stellung her eine humanitäre Ein- richtung ist und jeder Appell, das Gesundheitswesen zu humanisie- ren, den Verdacht in sich birgt, daß das Gesundheitswesen seiner Aufgabe in einem wesentlichen Bereich nicht gerecht wird.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2894 Heft 49 vom 4. Dezember 1980
Zum letzten Mal nahm Horst Ruegenberg, Vorstandsvorsitzender des Bundesver- bandes der Ortskrankenkassen (im Wechsel mit Alfred Schmidt vom DGB, Ruegen- berg ist der Arbeitgebervertreter), an der Konzertierten Aktion teil. Das Bild zeigt Ruegenberg (links) mit dem Ersten Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesver- einigung, Dr. Muschallik, im März 1978, als es in der Konzertierten Aktion zum ersten Mal um eine „Honorarempfehlung" ging Foto: Darchinger Konzertierte Aktion: Kaula
Bei den Vorbereitungen für eine Erklärung der Konzertierten Ak- tion zur Humanität im Gesund- heitswesen war daher zunächst die Frage zu prüfen, ob denn An- spruch und Wirklichkeit des Ge- sundheitswesens tatsächlich so weit auseinanderfallen, wie es nach der Diskussion über dieses Thema in der Öffentlichkeit den Anschein hat.
Der Entwurf für die Erklärung bringt klar zum Ausdruck, daß un- ser Gesundheitswesen keines- wegs als „inhuman" bezeichnet werden kann. Es wäre eine fatale Auswirkung der Diskussion über Verbesserungen im Gesundheits- wesen, die zum Teil eben auch un- ter dem Stichwort „Humanisie- rung" geführt wird, wenn die grundsätzliche Richtigkeit dieses Systems in Frage gestellt würde oder auch nur Teile dieses Sy- stems als „inhuman" dastehen würden.
Wir dürfen in dieser Diskussion nicht vergessen, daß die Klage über zu wenig Menschlichkeit in fast allen Bereichen unseres ge- sellschaftlichen Lebens auftritt.
Diese Feststellung soll kein Alibi sein. Aber sie soll uns daran erin- nern, daß Verbesserungen im Ge- sundheitswesen nur dort möglich sind, wo die Verhältnisse dem Zu- griff und der Gestaltbarkeit durch die Beteiligten im Gesundheitswe- sen selbst unterliegen.
Wir müssen uns darüber im klaren sein, daß nicht alle Bereiche und Aspekte menschlichen Handelns, die für die Verwirklichung von Hu- manität wesentlich sind, durch ei- ne Erklärung der Konzertierten Aktion zugänglich sind. Vielmehr müssen wir davon ausgehen, daß wir mit unseren Aussagen nur den geringeren Teil dessen erreichen, was für ein mitmenschliches Ver- hältnis — auch im Gesundheitswe- sen — wesentlich ist.
Die Erklärung der Konzertierten Aktion kann sich mit ausreichen- der Konkretheit nur auf Organi- sierbares beziehen und muß sich —
was die Motivation, Einstellung und das Verhalten der im Gesund- heitswesen tätigen Personen an- geht — auf Appelle beschränken.
Die Erklärung der Konzertierten Aktion zur Humanität hat so viele Adressaten, wie es Beschäftigte im Gesundheitswesen gibt. Die hier vertretenen Verbände und In- stitutionen sind daher aufgerufen, die von der Konzertierten Aktion verabschiedeten Grundsätze zu Fragen einer humanen Kranken- versorgung in ihrem Bereich je- dermann zugänglich zu ma- chen.. .
Neben den in der Erklärung ge- nannten organisatorischen Maß- nahmen, die an die Adresse der jeweils beteiligten Institutionen gerichtet sind, sollte der Appell an die im Gesundheitswesen tätigen Personen, in dem Bemühen um menschliche Zuwendung nicht nachzulassen, nicht ungehört bleiben.
Bei allem Respekt vor der Bedeu- tung von Organisationen und Strukturen, Gesetzen, Verordnun- gen und Selbstverwaltungsinitiati-
ven: Ein Gesundheitssystem kann nicht humaner sein als die Men- schen, die darin miteinander um- gehen.
Sie nennt einige Grundsätze, die die komplexe Aufgabe, Humanität im Gesundheitswesen in Überein- stimmung mit dem humanitären Auftrag dieses Bereichs zu ver- wirklichen, zwar nicht erschöp- fend behandeln, die aber konkret genug sind für entsprechende Maßnahmen der Beteiligten.
Die Erklärung geht ferner davon aus, daß Humanität in der Kran- kenversorgung nicht vorrangig ein Kapazitätsproblem ist, sondern ei- ne Frage der Initiative der Beteilig- ten. Sie geht ferner davon aus, daß sich die Grundstruktur unseres Gesundheitswesens als funktions- fähig erwiesen hat, eine medizini- sche Betreuung zu gewährleisten, die die Bedürfnisse des Patienten, eine individuelle Behandlung und Betreuung, eine dem Stande der medizinischen Wissenschaft ent- sprechende Behandlung und wirt- schaftliche Gesichtspunkte mit- einander in Einklang bringt. ❑
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2895
Konzertierte Aktion
Primäres Ziel:
größere
Transparenz des Marktes
Auszüge aus der Stellungnahme der Spitzenverbände
der Krankenkassen zum Bereich Heil- und Hilfsmittel Fritz Tervooren
Die Empfehlung ist bewußt so konzipiert, daß sie sich an alle am Geschehen Beteiligten wendet. Es werden darin die Krankenkassen und ihre Verbände, die Ärzte so- wie die Leistungserbringer ange- sprochen. Gleichzeitig wendet sich die Empfehlung aber auch an die Versicherten, an Parlament und Regierung sowie an die Allge- meinheit. Primäres Ziel aller Maß- nahmen soll sein, den vielfältigen und vielschichtigen Bereich der Heil- und Hilfsmittel in mehrfacher Hinsicht durchschaubarer, trans- parenter zu machen. Eine größere Transparenz soll zum einen dazu verhelfen, die Ausgabenentwick- lung in jedem Einzelbereich bes- ser als bisher verfolgen, deuten und steuern zu können. Vor allem die Krankenkassen selbst sind auf- gerufen, das insoweit Erforderli- che zu veranlassen. Um diese grö- ßere Transparenz zu erreichen, ist es z. B. erforderlich, die in den ein- zelnen Bereichen anfallenden Lei- stungen und Ausgaben detaillier- ter zu erfassen, das gesamte Ver- tragsgeschehen stärker als bisher zu koordinieren, die Systematik vertraglicher Regelungen im Rah- men des Möglichen nach einheitli- chen Gesichtspunkten zu gestal- ten und bei alledem auf eine Ver- stärkung des Wettbewerbs hinzu- wirken. Verbesserung der Trans- parenz heißt zum anderen aber auch, daß Normen geschaffen wer- den, an denen sich messen läßt, ob Hilfsmittel den im Interesse derVer- sicherten zu fordernden Qualitäts- ansprüchen genügen.
Eine Schlüsselfunktion bei der Be- einflussung der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel kommt dem einzel- nen Arzt zu.
Bei den Gesprächen mit den Stan- desorganisationen der Leistungs- erbringer ist den Krankenkassen- Spitzenverbänden immer wieder bedeutet worden, deren Mitglieder sähen sich außerstande, das wich- tigste Ausgabenregulativ, nämlich den Mengenfaktor, zu beeinflus- sen. Über die Art der Mittel, die Häufigkeit der Inanspruchnahme usw. entscheide — so wurde stets argumentiert — in der Regel al- lein der behandelnde Arzt. Die
Krankenkassen-Spitzenverbände erachten es daher als zwingend notwendig, mit mehreren Anliegen gezielt die Ärzteschaft anzuspre- chen. Zwar haben Kassenärztliche Bundesvereinigung und Bundes- ärztekammer ein hohes Maß an Aufgeschlossenheit gegenüber diesen Anliegen an den Tag ge- legt. Dennoch hätten wir uns in diesem oder jenem Punkt noch wirksamere Maßnahmen vorstel- len können .. .
Außerordentlichen Stellenwert ha- ben nach Meinung der Kranken- kassen-Spitzenverbände die vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen zu beschließen- den Richtlinien zur Gewährlei- stung einer wirtschaftlichen Ver- ordnung von Heil- und Hilfsmit- teln. In diesen Richtlinien. sehen wir ein Ordnungselement, das nach mehreren Richtungen hin Wirkungen zeigen soll. Vorrangig sollen die Richtlinien selbstver- ständlich dem verordnenden Arzt eine Orientierungshilfe sein. Sie können aber auch dazu beitragen, bei Krankenkassen, Ärzten, Lei- stungserbringern und Versicher- ten immer wieder aufkommende Unsicherheiten über die Grenzen zwischen den Leistungspflichten der Krankenkassen und den Ge- genständen des allgemeinen Le- bensbedarfs, für welche die GKV nicht einzustehen hat, aus der Welt zu schaffen. Solche Unsi- cherheiten treten z. B. häufig auf, wenn Versicherte Zweit- oder Lichtschutzbrillen begehren, ob-
schon sich, etwa von der berufli- chen Tätigkeit her, solche Verord- nungen nicht rechtfertigen lassen.
Schließlich aber erhoffen wir uns von den Richtlinien eine gewis- se Ordnungsfunktion gegenüber künftig mit den einzelnen Grup- pen der Leistungserbringer zu treffenden Vereinbarungen.
Lassen Sie mich dann noch eine Aussage in der Empfehlung an- sprechen, welche die Interessen der Versicherten berührt. Ich wies eingangs darauf hin, das KVKG habe gewisse Änderungen hin- sichtlich des Kostenanteils, den der Versicherte bei der Inan- spruchnahme bestimmter Leistun- gen entrichten muß, mit sich ge- bracht. Von mehreren Standesor- ganisationen der Leistungserbrin- ger wurde bei den Gesprächen, die wir mit ihnen führten, die Mei- nung geäußert, mit diesen Ände- rungen sei geradezu ein Anreiz zur Inanspruchname von Leistungen, etwa der physikalischen Therapie, geschaffen worden.
Damit geklärt werden kann, ob und inwieweit solche und ähnliche Behauptungen den Tatsachen ent- sprechen, schlagen wir die Ziffer 9 vor. Um jedoch von vornherein Mißverständnissen und Fehlinter- pretationen vorzubeugen, legen die Krankenkassen-Spitzenver- bände Wert auf die Feststellung, daß mit diesem Vorschlag keiner- lei Signal für den Beginn einer breitangelegten allgemeinen Dis- kussion über Fragen der Kosten- beteiligung gesetzt werden soll.
Es soll damit lediglich eine eng begrenzte Untersuchung mit ei- nem ebenso eng begrenzten Ziel angeregt werden. Dabei sehen die Krankenkassen-Spitzenverbände die Ziffer 9 in Parallele zu einem Abschnitt in der Empfehlung zu Fragen der Arzneimittelversor- gung, die bei der vorjährigen Herbstsitzung verabschiedet wur- de. Unter Ziffer 2 dieser Empfeh- lung wurde seinerzeit befürwortet, die bestehende Eigenbeteiligung der Versicherten bei Arzneimitteln im Hinblick auf die unterschiedli- chen Packungsgrößen zu über-
prüfen. ❑
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2896 Heft 49 vom 4. Dezember 1980
Konzertierte Aktion
Der Anteil der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel an den Ausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung ist von 1970 bis 1979 von 2,8 Prozent auf 6,0 Prozent gestiegen;
im Vergleich dazu ist der Anteil der Ausgaben für ambulante ärztli- che Versorgung von 22,9 Prozent auf 18,3 Prozent gesunken. Dieser deutlich überproportionale An- stieg der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel ist bedenklich; er be- droht nicht nur die Beitrags- satzstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern ist zweifellos schon mit eine Ursache für die Beitragssatzanhebungen der jüngsten Zeit. Daher ist eine Aufhellung der Hintergründe und Zusammenhänge für diese Ausga- benentwicklung notwendig, um daraus Schlußfolgerungen für kor- rigierende Maßnahmen ziehen zu können.
Der Arzt ist eingebunden in ein Netz von Vorschriften Die vielfach zu hörende Auffas- sung, allein der Arzt löse durch seine Verordnung die Leistung und damit die Kosten aus und müsse somit in den Mittelpunkt der Kostendämpfungsbemühun- gen gestellt werden, ist nur sehr bedingt richtig. Der Arzt ist einge- bunden in ein Netz von Gesetzes-, Rechts- und Vertragsvorschriften, die ihn in seiner ärztlichen Freiheit und seinem ärztlichen Handeln schon heute stark einengen, ja manchmal sogar bis an die Grenze des Erträglichen reglementieren.
Zudem ist der Arzt genau so in die gesellschaftspolitische Entwick- lung eingebunden wie die meisten von uns hier, so auch unsere Ver-
tragspartner auf der Krankenkas- senseite.
Dem allgemein gestiegenen An- spruch nach mehr Sozialleistun- gen kann er, ja darf er sich nicht widersetzen, resultiert doch das gestiegene Bedürfnis nach diesen Leistungen vielfach aus gesund- heitspolitisch gewollten Verbesse- rungen. Der Arzt wirkt in erster Linie zum Wohl seiner Patienten:
erst in zweiter Linie hat er die Balancierung der Kosten in der Sozialversicherung zu beachten.
Dies widerspricht nicht der Aussa- ge, daß sich die Kassenärzteschaft dennoch dem heutigen Kranken- versicherungssystem verbunden und verpflichtet fühlt; im Gegen- teil, sie wird auch weiterhin alles in ihrer Macht Stehende tun, um dieses System zu erhalten.
Ein Blick auf die Tabelle 1 des vom Bundesarbeitsministerium vorge- legten Arbeitspapiers zum Thema Heil- und Hilfsmittel zeigt, daß sich in den vergangenen Jahren die Leistungsausgaben für Heil- und Hilfsmittel in ihren einzelnen Sek- toren recht unterschiedlich ent- wickelt haben. Vor allem die Aus- gaben für Heil- und Hilfsmittel von Badeanstalten, für Bestrahlungen, Massagen und Heilgymnastik sind in den letzten neun Jahren weit überproportional gestiegen. Ihr Anteil an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung hat sich mehr als verdoppelt.
Die unterschiedliche Entwicklung in den einzelnen Ausgabensekto- ren kann nicht überraschen, han- delt es sich doch bei Massagen und medizinischen Bädern um Leistungen, die vielfach dazu bei- tragen, das subjektive Wohlbefin-
den des Menschen zu steigern.
Wer trägt dagegen schon freiwillig Einlagen oder gar eine Körperpro- these?
Stellt also bei Leistungen wie Mas- sagen und Bädern ein allzu bereit- williges, die Maßstäbe der Wirt- schaftlichkeit nicht immer beach- tendes Verordnungsverhalten der Ärzte die entscheidende Ursache für die feststellbare Mengenaus- weitung dar? Ich meine, nein!
In diesem Zusammenhang muß erst einmal festgestellt werden, daß zwar die Verordnungen für physikalisch-therapeutische Lei- stungen erheblich zugenommen haben, der Anteil der von den Ärz- ten selbst erbrachten Leistungen aber stagniert bzw. rückläufig ist.
Mengenausweitung
in der physikalischen Therapie Die Mengenausweitung
in
der physikalischen Therapie hat viel- fältige Ursachen. Ich möchte eini- ge, mir besonders wichtig erschei- nende Gründe anführen:0
In zunehmendem Maße ist eine Veränderung der Einstellung ge- genüber dem Arzneimittel zu be- obachten. Immer häufiger werden Beschwerden wegen degenerati- ver Prozesse an den Stütz- und Bewegungsorganen ohne Verord- nung von Arzneimitteln gelindert:Die Alternative ist die physikali- sche Therapie. Selbstverständlich können bei diesen Erkrankungen nicht sämtliche Arzneimittel durch physikalische Therapie ersetzt werden; zumindest kann aber bei Dauermedikation die Wirkstoffdo- sis herabgesetzt werden. Insge- samt hat dieser Umdenkungspro- zeß zu einer Ausweitung der physi- kalischen Therapie geführt.
C) Allgemein ist in der Medizin ei- ne Schwerpunktverschiebung von mehr passiven Behandlungsfor- men zu aktiver Bewegungsthera- pie eingetreten, so z. B. nach ei- nem Herzinfarkt. Ebenso ist eine Zunahme der ärztlichen Indikatio- nen für die physikalische Therapie
Mancher Kostenschub
ist dem Gesetzgeber anzulasten
Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum Thema „Strukturprobleme im Heil- und Hilfsmittelbereich"
Dr. med. Eckart Fiedler
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 49 vom 4. Dezember 1980 2897
Konzertierte Aktion: Fiedler
feststellbar. Die Effizienz der mei- sten arthroplastischen Eingriffe ist abhängig von einer gezielten phy- sikalischen bzw. krankengymna- stischen Anschlußbehandlung. In diesem Zusammenhang müssen auch die Erfolge der Früherken- nungsmaßnahmen genannt wer- den, die bei Kindern zu einer ver- stärkten Anwendung von Kranken- gymnastik geführt haben.
C) Die Zunahme der in freier Pra- xis tätigen Masseure und medizi- nischen Bademeister hat das An- gebot vermehrt und naturgemäß die Nachfrage erhöht. Der Zu- strom in diese Berufe ist mit eine Folge der Umschulungsmaßnah- men zur Bekämpfung der Arbeits- losigkeit. Der Beruf des Masseurs und des medizinischen Bademei- sters gilt als optimaler Umschu- lungsberuf. Allerdings entspricht die erworbene Qualifikation nicht den Anforderungen des medizini- schen Fortschritts. Hier wäre es im Interesse des Patienten und auch des Arztes, wenn die Ausbildung der Masseure und der medizini- schen Bademeister verlängert und besonders im theoretischen Teil intensiviert würde.
® In dem Arbeitspapier des Bun- desarbeitsministeriums wird fest- gestellt, daß vor allem bei Masseu- ren und Badebetrieben ein Trend zu teuren Leistungspositionen er- kennbar wird. Beide Behandler- gruppen könnten ihre berufsspe- zifischen Leistungen durch appa- rativ-therapeutische Leistungen oder eine Kombination aus beiden erweitern. Auf diese Entwicklung hat der Arzt keinen Einfluß, da sie sich außerhalb seines Verord- nungsumfanges vollzieht. Hinzu kommt, daß die Verträge zwischen Krankenkassen einerseits sowie Masseuren und Bademeistern an- dererseits häufig Leistungsposi- tionen aufweisen, deren medizini- scher Nutzen zur Behandlung von Krankheiten strittig ist und die deshalb auch nicht Bestandteil der ärztlichen Gebührenordnun- gen sind. Dennoch werden sie von Masseuren und Badebetrieben er- bracht und von den Krankenkas-
sen bezahlt. Für uns ergibt sich daraus die Forderung sowohl nach einem einheitlich strukturier- ten Therapieangebot aller Lei- stungserbringer als auch nach dem generellen Wegfall derjeni- gen Leistungen, die dem Wirt- schaftlichkeitsgebot nicht gerecht werden. Diese Leistungen dürfen nicht der Gemeinschaft der Sozial- versicherten aufgebürdet werden.
Die mißbräuchliche Verwendung von Verordnungen medizinischer Bäder zum Saunabesuch sei hier- bei nur am Rande erwähnt.
®
Ein weiterer wichtiger Grund für die unkontrollierte Kostenaus- weitung in diesem Sektor scheint in dem immer stärkeren Divergie- ren der Leistungstexte, aber auch der Preise zwischen den ärztli- chen Gebührenordnungen einer- seits und den Preislisten für die medizinischen Assistenzberufe andererseits zu liegen. Ein Bei- spiel mag dies verdeutlichen: Ein Arzt verordnet einem Patienten„manuelle Lymphdrainage". Im ärztlichen Bewertungsmaßstab ist diese Leistung mit 65 Punkten, al- so rund 6,50 DM bewertet. Der Arzt rechnet also bei einer Serie von 10 Behandlungen mit 65 DM Kosten für die Krankenkasse. Hier hat er aber die Rechnung ohne die Kran- kenkasse selbst gemacht, denn diese hat mit den Masseuren einen Vertrag abgeschlossen, der nicht nur eine wesentlich höhere Ge- bühr, sondern auch Leistungsab- stufungen vorsieht. So kann der Masseur bei der manuellen Lymphdrainage zwischen einer Großbehandlung, bewertet mit 15,60 DM, und einer Ganzbehand- lung, bewertet mit 23,40 DM, ent- scheiden. Aus den 65 DM Kosten nach Vorstellung des verordnen- den Arztes können leicht 234 DM tatsächliche Kostenbelastung für die Versichertengemeinschaft werden. Dies ist durchaus kein Einzelfall. Unsere Forderung lau- tet daher, daß die Leistungstexte und Preise für alle Leistungser- bringer vereinheitlicht und damit die notwendige Transparenz für den verordnenden Arzt geschaffen werden.
® Schließlich will ich nicht ver- säumen, auch die Bedeutung der Verordnungstätigkeit des Arztes für die Kostendämpfung zu unter- streichen. Immer wieder müssen und werden wir die Kassen- und Vertragsärzte anhalten, die medi- zinische Notwendigkeit einer Ver- ordnung zu überdenken. Häufig ist es für den Heilerfolg ausrei- chend, 6 statt gleich 12 Behand- lungen aufzuschreiben. Hierzu ist aber auch die Einsicht des Patien- ten in die Notwendigkeit der Ko- stenbalance erforderlich.
Wir begrüßen es daher sehr, daß sich entsprechend der vorgeleg- ten Empfehlung nunmehr alle Kas- senarten verpflichten wollen, auch ihre Versicherten auf eine sparsa- me Inanspruchnahme dieser Lei- stungen hinzuweisen. An den Poli- tiker gerichtet haben wir die For- derung, die nach dem Gesetz vor- geschriebene Eigenbeteiligung des Versicherten zu überprüfen.
Eine Zuzahlung von 1 DM pro ver- ordneter Behandlungsserie nutzt niemandem. Im Gegenteil, der zu- sätzliche bürokratische Verwal- tungsaufwand wird aller Wahr- scheinlichkeit nach durch die 1 DM Zuzahlung nicht einmal finanziell abgedeckt.
Heil- und Hilfsmittel von Optikern
Von den rund 1,4 Milliarden DM, die 1979 hierfür von den Kranken- kassen ausgegeben wurden, ent- fallen 85 bis 90 Prozent auf Brillen.
Dabei ist der Trend feststellbar, daß in immer stärkerem Umfang private Ausgaben in Kassenausga- ben umgemünzt werden. Hierfür sprechen auch die Zahlen im Ar- beitspapier des Bundesarbeitsmi- nisteriums, wonach 1971 der Um- satzanteil der gesetzlichen Kran- kenversicherung bei den Augen- optikern 27,3 Prozent, 1978 hinge- gen schon 46,6 Prozent betrug.
Für diese Entwicklung sind neben den gestiegenen Anforderungen an das Sehvermögen und dem ge- stiegenen „Sehbewußtsein" der
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2898 Heft 49 vom 4. Dezember 1980
Bevölkerung vor allem die Aufhe- bung der Genehmigungspflicht der ärztlichen Brillenverordnung vor Inanspruchnahme des Opti- kers sowie die höchstrichterliche Aufhebung des alleinigen ärzt- lichen Brillenverordnungsrechts maßgeblich verantwortlich. Hinzu tritt der Wunsch der Brillenträger nach Besitz einer Zweit-, ja Dritt- brille.
Bei Brillenverordnungen den Arzt wieder stärker berücksichtigen
Aus alledem ergeben sich die For- derungen
..,. nach Wiedereinführung der Ge- nehmigungspflicht aller Brillen- verordnungen
..,. nach Wiedereinführung der frü- her einmal üblichen zweijährigen Karenzzeit nach Verordnung einer Brille (Ausnahmen nur auf Grund einer ärztlich bescheinigten Not- wendigkeit)
..,. nach einer strengen und ein- heitlichen Handhabung der Indi- kationslisten für Sonnengläser ..,. keine Kostenübernahme für teure prismatische Gläser ohne augenärztliche Verordnung ..,. keine Brillenbestimmung durch Optiker bei über 40 Jahre alten Personen, wenn die letzte augen- ärztliche Untersuchung länger als ein Jahr zurückliegt; in diesen Fäl- len hat der Augenarzt eine Augen- innendruckmessung vorzuneh- men.
Insgesamt stellt sich aber die Fra- ge nach Aufrechterhaltung des Kassenzuschusses zu dem Brillen- gestell.
Dies gilt um so mehr, als das Wis- senschaftliche Institut der Orts- krankenkassen in einem Gutach- ten feststellt, daß der Versicherte schon heute in aller Regel 150 bis 170 DM zu einer Brille direkt hin- zuzahlt.
Entwicklung der Anteile der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel von anderen Stellen an den gesamten Leistungsausgaben der GKV 1970 und 1979
Davon:
Jahr Anteil von Or- von von Bade- Heilhilfs- Sonstige insgesamt thopä- Optikern anstalten, mittel Heil- und
in% den und Banda-
gisten
1970 2,8 0,8 1,0
1979 6,0 1,1 1,8
Kontaktlinsen haben zwar nur ei- nen Ausgabenanteil an den ge- samten Seh- und Hörhilfen von 2 Prozent, dennoch zeigt dieser Bereich eine steigende Tendenz.
Deshalb soll aus der Sicht der Ärz- teschaft noch einmal betont wer-
den, daß Kontaktlinsen eine wert-
volle Bereicherung der Augenop- tik darstellen, jedoch keine harm- lose Sahhilfe sind.
Die Anpassung von Kontaktlinsen erfordert vielmehr augenheilkund- liehe Kenntnisse. Anpassung und Abgabe, beides zusammen stellt erst die Kontaktlinsen-Versorgung dar und sollte daher in einer Hand, nämlich der des jeweiligen Anpas- sars liegen, sei er nun Augenarzt oder Augenoptiker.
Werden Kontaktlinsen vom Au- genoptiker angepaßt, so kann und darf dies nur unter augenärztli- cher Kontrolle erfolgen.
Ein Monopol der Kontaktlinsenab- gabe durch Augenoptiker lehnen wir ab. Das würde auch der in den vorliegenden Empfehlungen ge- forderten Intensivierung des Wett- bewerbs zuwiderlaufen.
Der Augenarzt darf bei der Abgabe von Linsen keinen kommerziellen Gewinn erzielen. Wir hoffen den- noch, daß es zwischen Augenärz- ten und Augenoptikern zu einem die jeweiligen berufsspezifi"schen
Bestrah- beson- Hilfsmittel lung und derer u. Arzneien
Heil- Art
gymnastik
0,9 - 0,1
2,0 0,7 0,4
Belange, aber auch die Kostenba- lance beachtenden Interessenaus- gleich kommen kann.
Hörhilfen
und orthopädische Hilfsmittel Insbesondere das Rehabilitations- Angleichungsgesetz von 1974 hat hier zu einer besseren Versorgung der Bevölkerung geführt. Gleich- zeitig mußten die Krankenkassen die vollen Kosten für diese Hilfs- mittel übernehmen, während sie sich vor 1974 nur mit einem Zu- schuß, der zwischen 20 und 80 Prozent schwankte, zu beteiligen hatten. Die Folge war ein erhebli- cher Kostenschub bei den Kran- kenkassen.
Weder die Ärzte noch die Hand- werker haben dies zu vertreten.
Wer heute diesen Kostenanstieg beklagt, müßte die als soziale Er- rungenschaft betrachtete bessere Versorgung von Behinderten wie- der rückgängig machen. Daran kann uns Ärzten nicht gelegen sein.
Das schwere Los behinderter Menschen zu lindern muß unser aller Aufgabe sein. Dennoch wer- den sich die Kassen- und Vertrags- ärzte nicht der Aufgabe entziehen, durch fachliche Überprüfung der Verordnungen und der vom Hand- ~ werker gelieferten Hilfsmittel mit die Kosten im Griff zu halten.
