DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KTUELLE POLITIK
D
er noch nicht einmal zur Kabinettsreife gediehene Referenten-Entwurf des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung für ein„Gesetz zur Strukturreform im Ge- sundheitswesen", sogenanntes Ge- sundheits-Reformgesetz (GRG), hängt wie ein Damokles-Schwert über allen Beteiligten. Die Devise
„catch as catch can" sei völlig unan- gebracht, ließ Bundesarbeitsmini- ster Dr. Norbert Blüm die Reprä- sentanten der Körperschaften und Spitzenverbände, aber auch die Wi- dersacher in den Bundesländern wis- sen. Die Zeit der Denkpausen, der bloßen Appelle und der Drohgebär- den müsse beendet werden. Taten seien sowohl von den Selbstverwal- tungen als auch vom „Ersatzspieler Gesetzgeber" gefordert.
Oft gehörte Parolen? Aber:
Keinen Zweifel ließ der Minister darüber aufkommen, daß er das Ge- sundheits-Reformgesetz ohne grö- ßere inhaltliche Abstriche durchge- zogen und zum 1. Januar 1989 in Kraft gesetzt haben will. Ende April/Anfang Mai werde das Bun- deskabinett den Regierungsentwurf beschließen. Zuvor ist eine mehrtä- gige Klausurtagung der sechsköpfi- gen Arbeitsgruppe der Koalitions- parteien geplant; sodann sollen die Parteivorsitzenden das Wort haben, ehe das Kabinett über den Entwurf entscheidet, der den gesetzgebenden Gremien vorgelegt werden wird.
Dennoch mußte auch der Mini- ster zur Kenntnis nehmen: Die Lage an der „Kassenfront" hat sich deut- lich entspannt. So verringerte sich das Defizit der gesetzlichen Kran- kenversicherung bis Ende vergange- nen Jahres von mehr als einer Mil- liarde DM auf nur noch 36 Millionen
„Gesundsparen"
als
Daueraufgabe
Minister Blüm will die Leistungserbringer
„in die Pflicht nehmen"
DM. Dies ist gegenüber dem noch vor drei Jahren beklagten Defizit von 3,3 Milliarden DM ein bemer- kenswerter Fortschritt. Allerdings ist die Balance zwischen Einnahmen und Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung im abge- schlossenen Rechnungsjahr 1987 weitgehend darauf zurückzuführen, daß die Beitragssätze im Schnitt um 0,4 Prozentpunkte erhöht wurden und auch die dynamisierte Beitrags- bemessungsgrenze für „Auffri- schung" sorgte.
Empfehlung:
Vergütungsregelung für Kassenärzte vorerst unverändert
Zu Beginn des Jahres 1988 lag der Durchschnittsbeitragssatz bei 12,89 Prozent. Wenn sich dieser Satz im laufenden Jahr nicht mehr verän- dern würde, würden die Beitrags- zahler im Vergleich zu 1987 mit zu- sätzlich 2,25 Milliarden DM bela-
stet. Die Grundlohnsumme je Mit- glied stieg 1987 um 2,2 Prozent. Der Anstieg der Krankenkassenausga- ben lag bei 3,6 Prozent. Damit das Kassenbudget (insgesamt rund 120 Milliarden DM Ausgaben) nicht weiter „aus dem Ruder läuft", solle mehr Sparmoral gezeigt werden.
Am wenigsten gab es dieses Mal bei den niedergelassenen Kassenärz- ten zu bemäkeln; sie liegen bei der Ausgabenentwicklung der Kassen seit Jahren eh unterhalb der Grund- lohnentwicklung. Die übrigen weit- gehend ungezügelten Sektoren — der Pharmabereich, der stationäre Sek- tor und der Heil- und Hilfsmittelsek- tor — sollten sich hier ein Beispiel nehmen, so der Tenor seitens der Regierungsbank.
Die Empfehlungen zum Bereich Gesamtvergütung für Ärzte sind denn auch eher moderat ausgefal- len. Danach sollen die entsprechend der Vereinbarungen vom 12. März 1986 geltenden Vergütungsregelun- gen für die kassenärztliche Versor- gung bis zum Abschluß der Erpro- bung des neuen Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes (März 1989) für die ärztlichen Leistungen unverän- dert beibehalten werden. Die Erklä- rung der „Konzertierten Aktion" ist zuvor zwischen den Spitzenverbän- den der gesetzlichen Krankenversi- cherung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgestimmt wor- den.
Die Kassenärzte werden von der
„Aktion" aufgefordert, weiter ver- stärkt preiswerte Generika zu ver- ordnen und generell den therapeuti- schen Nutzen von Arzneimittelver- ordnungen kritisch zu prüfen. Die Krankenkassen sollen ihre Versi- cherten nachhaltig darüber aufklä- ren, daß preiswerte Arzneimittel nicht gleichzeitig minderwertig sein müssen. Der Gesetzgeber wird auf- gefordert, die Verordnung preiswer- ter Generika dadurch zu fördern, daß Prüfung und Vergleich der Qua- lität und Bioverfügbarkeit von Arz- neimitteln verbindlich und nach ein- heitlichen Kriterien in das gesetzli- che Zulassungsverfahren einbezo- gen
werden.
Für die zahnärztlichen Honora- re akzeptierte die Konzertierte Ak- tion die Vereinbarung zwischen
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
Am gewohnten Ritual der jährlichen Frühjahrsrunde der „Konzer- tierten Aktion im Gesundheitswesen" hatte sich auch beim Bonner Treff am 22. März 1988 kaum etwas geändert. Allerdings ver- schärfte sich die Tonlage merklich, werden doch die Auseinan- dersetzungen zwischen den Kontrahenten in jüngerer Zeit vehe- menter. Davon war dieses Mal besonders viel in den Plenardebat- ten des rund siebzig Personen zählenden Gremiums zu verspüren.
Dt. Ärztebi. 85, Heft 14, 7. April 1988 (19) A-919
Zahnärzten und Krankenkassen über einen unveränderten Punkt- wert in diesem Jahr und eine Anhe- bung um 2,5 Prozent für 1989.
In der Empfehlung für den Arz- neimittelbereich werden die Arznei- mittelhersteller aufgefordert, auch im Jahr 1988 „strengste Preisdiszi- plin" zu halten, nachdem der vom Bundesverband der Pharmazeuti- schen Industrie (BPI) vor zwei Jah- ren für die Branche „erlassene"
Preisstillhalte-Appell (er wurde ein- mal verlängert) mit dem Tag der Konzertierten Aktion am 22. März formal abgelaufen ist. Weiter sollen die Pharma-Hersteller die Bemü- hungen der Krankenkassen und der Kassenärzte zur Erstellung von Preisvergleichslisten unterstützen und die Vereinbarungen über thera- piegerechte Packungsgrößen umzu- setzen.
Die Ausgaben der Krankenkas- sen für Arzneien, Heil- und Hilfs- mittel aus Apotheken sind im Jahr 1987 nach der Statistik „KV 45" um 6,4 Prozent je Mitglied (einschließ- lich der Rentner) und — unter Be- rücksichtigung des Mitgliederzu- wachses — sogar um 7,1 Prozent ins- gesamt gestiegen. Damit liegt der Zuwachs bei den Arzneimittelausga- ben erheblich über den Erhöhungen der Grundlohnsumme
„Vorzieh-Effekt"
kommt 1988 teuer zu stehen
Dieser Ausgabenzuwachs be- ruht überwiegend auf einer expansi- ven Mengenentwicklung. Die An- zahl der zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordneten Arznei- mittel aus Apotheken ist nach Anga- ben des „GKV-Arzneimittel-In- dex" des Wissenschaftlichen Insti- tuts der Ortskrankenkassen (WIdO) um 4 Prozent gestiegen.
Die „Strukturkomponente" mit 2,1 Prozent Erhöhung resultiert in erster Linie aus dem Packungsgrö- ßen-Effekt, in der Verlagerung von Kleinpackungen zu Großpackun- gen. Der „ GKV-Arzneimittelin- dex" weist die „Preiskomponente"
mit plus 0,7 Prozent aus. Die
neuesten Erhebungen deuten auf ei- nen Preisanstieg für Arzneimittel hin: Im Februar 1988 betrug er 0,3 Prozent gegenüber dem Vormonat.
Auch der Bereich der Heil- und Hilfsmittel müsse, so die Konzertier- te Aktion, mehr Wettbewerb entfa- chen und Preisdisziplin zeigen.
> Die Daten für 1987: Die Aus- gaben für Heil- und Hilfsmittel ha- ben sich je Mitglied gegenüber dem Vorjahr um 8,1 Prozent erhöht. Al- lein im vierten Quartal 1987 war ein immenser Ausgabenschub von 10,2 Prozent — bei Seh- und Hörhilfen so- gar um mehr als 17 Prozent — zu ver- zeichnen. Dem steht ein Grundlohn- summenanstieg von nur 2,15 Pro- zent gegenüber. Diese exorbitanten Mehrausgaben in dem am meisten von der Festbetragsregelung be- drohten Sektor werden aber auch als ein vorhersehbarer Effekt der An- kündigung des Blümschen „Ge- sundheits-Reformgesetzes" gewer- tet.
Um die Kassenärzte „in ihrer wirtschaftlichen Verordnungsweise zu unterstützen", werden von der Konzertierten Aktion folgende Maßnahmen für notwendig gehal- ten:
> Eine verbesserte Aus- und Weiterbildung, die den einzelnen Arzt in die Lage versetzt, exakte Verordnungen für alle Behandlungs- methoden beziehungsweise -verfah- ren und für die unterschiedlichen Heil- und Hilfsmittel vorzugeben;
> Intensivierung der Fortbil- dung und Aufbau eines spezifischen Beratungsdienstes bei den Kassen- ärztlichen Vereinigungen für be- stimmte Hilfsmittel;
> Strenge Beachtung des Wirt- schaftlichkeitsgebotes durch die Kassenärzte und Krankenkassen;
> Eine Verbesserung der Da- tenaufbereitung zur Stärkung der wirtschaftlichen Verordnungsweise und Versorgung mit Heil- und Hilfs- mitteln, um unnötige Mehrfachver- sorgungen zu vermeiden.
Wie in keinem anderen Ausga- bensektor wird im Bereich der Arz- nei- sowie Heil- und Hilfsmittel mit massiven Ausgabensteigerungen noch in 1988 gerechnet, da die vor- gesehenen Gesetzesmaßnahmen — insbesondere die Festbetragsrege-
lung — einen Vorweg-Mitnahmeef- fekt erwarten lassen. Dies wird ins- besondere für Seh- und Hörhilfen prognostiziert. Die Selbstverwaltung will sich zwar darum bemühen, mas- sive Ausgabensteigerungen in Gren- zen zu halten, weist aber darauf hin, daß die ihr zur Verfügung stehenden Senkungsmöglichkeiten nicht ausrei- chen würden. Die Empfehlung hält es für erforderlich, die Mengen- und Strukturkomponente in die Verein- barungen zwischen Krankenkassen und den Erbringern von Heil- und Hilfsmitteln einzubeziehen. Ferner hält die Konzertierte Aktion „für dringend geboten", einheitliche Lei- stungsverzeichnisse als Grundlage für Preisvereinbarungen zu schaffen, um so die bestehende Intransparenz in diesem Bereich abzubauen. „Lei- stungsanbieter" wie Krankenkassen sollten Werbemaßnahmen auf dem Sektor Heil- und Hilfsmittel ein- schränken.
Dieses Mal ist davon abgesehen worden, eine konkrete Aussage zum Arzneimittel-Höchstbetrag (gemäß
§ 368 f Abs. 6 RVO) zu treffen. Die- ser habe sich als ungeeignet erwie- sen, um das Ausgabenwachstum zu begrenzen. Angesichts der Mengen- entwicklung wird empfohlen, 1988 von einer Preisanhebung generell abzusehen.
Kritisiert wurde die Vielzahl
„unspezifischer Verordnungen" im Bereich der physiotherapeutischen Leistungen. Es würden zu viele Mas- sagen für Beschwerden ohne Krank- heitswert verordnet und zu viele Pa- tienten dem Masseur zugewiesen.
Die Heil- und Hilfsmittel-Richtli- nien sollten stärker beachtet wer- den. Im Bereich der Sehhilfen soll- ten absatzsteigernde Werbemaßnah- men zu Lasten der Krankenkassen abgebaut und ein Preiswettbewerb zwischen den Augenoptikern initi- iert werden.
Eine merkliche Abschwächung bei der Ausgabensteigerung ver- zeichnete 1987 der stationäre Sek- tor: Die Ausgabensteigerungen der Krankenkassen je Mitglied (ein- schließlich Rentner) gegenüber dem Vorjahr lagen bei 4,1 Prozent (nach 6,3 Prozent in 1986 und 4,9 Prozent in 1985). Darin ist ein erneuter, wenn auch abgeflachter Anstieg der A-920 (20) Dt. Ärztebl. 85, Heft 14, 7. April 1988
Fallzahlen von 1 ,9 Prozent (220 000 Fälle) enthalten. Von 1984 bis 1987 sind die Fallzahlen um rund 840 000 gestiegen.
Nach wie vor:
"Soviel ambulant wie möglich"!
..,.. Die Konzertierte Aktion wiederholt ihre Empfehlung, sämt- liche Möglichkeiten der ambulanten ärztlichen Diagnostik und Therapie durch niedergelassene Ärzte auszu- schöpfen und Krankenhauseinwei- sungen auf den medizinisch notwen- digen Umfang zu beschränken.
Positiv registriert wurden die für 1988 vereinbarten Krankenhaus- Budgetabschlüsse (in 90 Prozent der Fälle bereits abgeschlossen), im Durchschnitt mit Steigerungen von weniger als vier Prozent. Dabei ist von Personalkostensteigerungen um durchschnittlich plus zwei Prozent ausgegangen worden. Nach dem Ta- rifabschluß im öffentlichen Dienst vom 25. März werden die Vergütun- gen in diesem Jahr um 2,4 Prozent steigen, allerdings erst ab März. Da die Arbeitszeitverkürzung in Stufen von 40 auf 38,5 Stunden je Woche erst im nächsten Jahr beginnt, kom- men auf die Krankenhäuser zu- nächst keine weiteren Kosten zu.
Die konzertierte Aktion geht deshalb davon aus, daß der Gesamt- ausgabenanstieg der Krankenkassen für die stationäre Behandlung in 1988 deutlich unter vier Prozent lie- gen werde. Oberstes (politisches) Gebot - so die Konzertierte Aktion - ist auch hier die Beitragssatzstabi- lität - unbeschadet der in § 405 a Abs. 2 RVO zugunsten der Kran- kenhäuser verankerten , ,Schutz- klausel" (wonach die Kosten des Krankenhauses gedeckt werden müssen). Die Konzertierte Aktion erwartet, daß sich die Vertragspar- teien an diesem Ziel bei den Pflege- satzverhandlungen orientieren.
Zur Frühjahrsrunde der "Kon- zertierten Aktion'' ist ein Gutachten von Infratest Gesundheitsforschung (München), finanziert vom Arbeits- ministerium, bekanntgeworden, das zu folgenden Ergebnissen kommt:
TabeUe: Übersicht über die fmanzielle Entwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung im 1.-4. Quartal sowie im 1.-3. Quartal 1987 Veränderungen in Prozent je Mitglied einschließlich Rentner gegenüber dem entsprechenden Vorjahreszeitraum
1987 1.-4. Quartal 1.-3. Quartal
ambulante ärztliche Behandlung1)
+
2,8+
2,2 zahnärztliche Behandlung1)+
2,4+
2,1Zahnersatz - 9,6 - 15,1
Arzneimittel
+
6,4+
5,7Heil/Hilfsmittel
+
8,1+
7,3stationäre Behandlung
+
4,1+
4,3Krankengeld (je Mitglied
ohne Rentner)
+
6,8+
6,8Leistungsausgaben
insgesamt
+
3,6+
3,0Grundlohn
+
2,2+
2,1Beitragseinnahmen2)
+
5,2+
4,8durchschnittlicher allgemeiner
Beitragssatz 12,62 12,59
1) geschätzte Werte
2) Die Beitragseinnahmen liegen über dem Anstieg der Grundlöhne infolge der seit Jahresbe- ginn durchgeführten Beitragssatzerhöhungen, Beitragssatz 1987: 12,47 Prozent
...,
Gutachten: 38 Prozent
betten entspräche dies- rein rechne-der älteren Patienten
risch - 35 000 fehlbelegten Bettenzulange
(17 Prozent). Die Kosten im Privat- patientenbereich: rund 844 Millio-im Krankenhaus
nen DM.Die Konzertierte Aktion zieht Bei stationär versorgten Patien- daraus den Schluß: Das Ausmaß der ten über 60 Jahren ist festgestellt Fehlbelegung vor allem mit Pflege- worden, daß im Schnitt 38 Prozent fällen müsse unter Nutzung sämt- zu lange im Krankenhaus lagen, bei lieh er Möglichkeiten (einschließlich 0,4 Prozent der Fälle ist der stationä- der Rehabilitation) abgebaut wer- re Aufenthalt überhaupt nicht erfor- den. Die Patienten sollten gegebe- derlieh gewesen und in 1 ,9 Prozent nenfalls ohne Verzögerung in die der Fälle nicht zu beurteilen. Bei 59 häusliche Pflege oder in geeignete Prozent war die stationäre Aufnah- "flankierende" Einrichtungen ent- me zu befürworten. Rund 17 Pro- lassen werden. Akutbetten sollten in zent der auf Patienten über 60 Jahre "bedarfsgerechte Betten für Kurz- entfallenden Pflegetage seien , ,Fehl- zeitpflege" umgewandelt und Kapa- belegungen''. zitäten für die geriatrische Versor- Die Fehlbelegungskosten für die gung geschaffen werden (ein Vo- über 60jährigen Patienten zu Lasten turn, zu dem sich die Länder erst der Krankenversicherung beliefen nach einer Unterbrechung der Sit- sich im Jahre 1986 auf 2,74 Milliar- zung und auf Drängen des V ertre- den DM (bei einem Pflegesatz von ters von Berlin mehrheitlich trotz 260 DM ) . Bei rund 462 000 Akut- g roßer Bedenken bekannten ) . HC Dt. Ärztebl. 85, Heft 14, 7. April1988 (21) A-921
