DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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reisz:11.1tdile11:1L2xlvi:ts1:1111 Konventionelle
und unkonventionelle Denkanstöße
Das jetzt vorgelegte erste Gutachten des Sachverständi- genrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswe- sen hat zu drei großen Bereichen der gesetzlichen Kran- kenversicherung Empfehlungen und Reformalternativen aufgezeigt: zur Arzneimittelversorgung, zum Kranken- haus und zur zahnärztlichen Versorgung. Der ambulante Sektor wurde nur punktuell angesprochen, nicht zuletzt wegen des Todes des Ratsmitglieds Professor Dr. med.
Paul Lüth. Auch wegen der „Komplexität der ambulanten Versorgung" (einschließlich des Bereichs der Heil- und Hilfsmittel, der Pflegeversorgung und der Psychiatrie) soll es in einem Jahr hier dezidiert zur Sache gehen.
as Gutachten des Sach- verständigenrates für die Konzertierte Ak- tion birgt eine Menge Zündstoff und eine Fülle von Diskussionsanregungen.
Die Konzertierte Aktion wird davon
„zehren". Der vielbeschworenen Strukturreform im Gesundheitswe- sen wird das Gutachten (mittelbar) Rückenwind geben können.
Viele der Analysen, Diagnosen, Empfehlungen und Wertungen der Sachverständigen sind allerdings we- der originell noch neu. Dennoch ra- gen sie aus der Masse der bisher vor- gelegten Vorschläge und der von einzelnen Parteien angeregten Gut- achten hervor, weil die Sachverstän- digen, wie sie selbst versichern, stets kraft ihrer Unabhängigkeit jede res- sortpartikularistische Betrachtung hintanstellten und sich einer „sek- torübergreifenden Betrachtung" be- fleißigten, die den Detailanalysen vorangestellt werden.
Die sieben Sachverständigen be- wegen sich nicht im „luftleeren Raum", sondern im Kontext mit den geltenden politischen, gesetzli- chen, gesellschaftlichen, sozialen und finanziellen Rahmenbedingun- gen — unter Beachtung des bewähr- ten gegliederten Systems der ge-
sundheitlichen Sicherung. Insoweit ist es keineswegs überraschend, daß die Gutachter nicht für eine „Revo- lution", eine „Reform an Haupt und Gliedern", plädieren, sondern vielmehr einer evolutionären Wei- terentwicklung des Systems — aller- dings unter Beachtung von klaren, aufeinander abgestimmten, in sich konsistenten Reformvorstellungen — den Vorzug geben.
„Unbequeme Wahrheiten"
Sehen sich die Gutachter zwar teilweise durch die im (politischen) Errichtungserlaß enthaltene Zielfi- xierung und durch die Festlegung der Konzertierten Aktion in ihrem Aktionsradius begrenzt, so bemü- hen sie sich dennoch, die Ziele der gesundheitlichen Versorgung nach einem idealistischen „magischen Viereck" auszurichten: nach der Be- darfsgerechtigkeit, der Einkom- mensunabhängigkeit, der hohen Qualität und der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Versorgung. Gemäß dem engeren gesetzlichen Auftrag der Konzertierten Aktion (§ 405 a RVO) hat der Sachverständigenrat seine Vorschläge und Analysen un-
ter eine zweifache Zielsetzung ge- stellt, und zwar eine den Stand der medizinischen Wissenschaft berück- sichtigende bedarfsgerechte Versor- gung und eine ausgewogene Vertei- lung der Belastung. Die Vorschläge sollen das schwierige Unterfangen der Konzertierten Aktion erleich- tern, medizinische und wirtschaft- liche Orientierungsdaten sowie Vor- schläge zur Rationalisierung, Erhö- hung der Effektivität und Effizienz im Gesundheitswesen zu entwickeln und miteinander abzustimmen.
„Unbequeme Wahrheiten dür- fen kein Hindernis sein, die von den Sachverständigen aufgezeigten Kon- sequenzen zu ziehen", kommentier- te Bundesarbeitsminister Norbert Blüm die Arbeit des Rates bei der Entgegennahme des Gutachtens.
Aufgrund der jetzt vorgelegten Orientierungsdaten sei es künftig möglich, die gebotenen Folgerungen für die weitere Ausgabenentwick- lung in der gesetzlichen Krankenver- sicherung zu ziehen und medizinisch begründete Prioritäten innerhalb der vielfältigen Leistungsbereiche zu setzen, meinte der Minister.
In einer ersten Stellungnahme hat die Ärzteschaft (sowohl die Bun- desärztekammer, die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung als alle gro- ßen ärztlichen Verbände und die Gemeinschaft der Fachärztlichen Berufsverbände) zugesichert, das Gutachten sorgfältig zu analysieren und mit den Sachverständigen in ei- nen Dialog mit dem Ziel einzutre- ten, „vorhandene Lücken und Män- gel zu beseitigen, um eine exakte wissenschaftlichen Kriterien stand- haltende Analyse zu schaffen". Dies sei die Voraussetzung für eine positi- ve Weiterentwicklung des Gesund- heitswesens bei gleichzeitiger Siche- rung der Finanzierbarkeit, heißt es in einer gemeinsamen Presseerklä- rung der Spitzenorganisationen.
Bei der Komplexität und der In- terdependenz aller Bereiche des Ge- Dt. Ärztebl. 84, Heft 9, 26. Februar 1987 (17) A-469
sundheitssicherungssystems kann es nicht ausbleiben, daß in dem Gut- achten alle Beteiligten (auch die Po- litiker!) „ihr Fett abbekommen".
Im einzelnen wird noch zu untersu- chen sein, inwieweit die Empfehlun- gen der Sachverständigen auch hin- reichend empirisch abgesichert, durch Sachverstand fundiert und po- litisch realisierbar sind. Aus einer Schieflage von Teilen des Gutach- tens allerdings auf den Wert der Ge- samtanalyse zu schließen, wäre ebenso ungerechtfertigt wie den Gutachtern zu unterstellen, sie hät- ten einer blutleeren Expertokratie oder einer einseitig interessenbezo- genen Analyse gefrönt.
Datenfundus ausschöpfen!
Unüberhörbar ist das Klagen der Sachverständigen über die „völ- lig unzureichende Datenbasis" für aussageträchtige Bewertungen in al- len Details. Die Statistik-Lücken se- hen sie in einer unzureichenden Morbiditäts-, Mortalitäts-, Kapazi- täten- und Nutzungsstatistik. Insbe- sondere die Krebsstatistik, aber auch andere epidemiologische Stati- stiken (etwa Prävention) seien un- terentwickelt und korrespondierten nicht mit dem hochstehenden bun- desdeutschen Gesundheitswesen (wiewohl die Versicherungsträger und Leistungserbringer über einen noch nicht ausgeschöpften Daten- fundus „herrschen"). Zumindest tendenziell, soweit ist dem Rat zuzu- stimmen, kann eine regelmäßige in- stitutionalisierte „Gesundheitsbe- richterstattung" aus dem Dilemma herausführen. Dazu sollen — so die Gutachter — in Form von „Gesund- heitsindikatoren" und „Modellrech- nungen" der Einsatz und die Effi- zienz des Mittelverbrauchs ständig überprüft werden. In den Datenfun- dus sollten nach Meinung des Rates folgende Faktoren eingespeist wer- den: demographische Verschiebun- gen; Versichertenstrukturen, Ge- sundheitsstand (Morbidität, Morta- lität, Arbeitsunfähigkeit u. a.); Ka- pazitätsentwicklungen; Angebot von Gesundheitseinrichtungen, Inan- spruchnahme, Leistungen und Nut-
zungen und — vor allem die finanziel- le Situation und der Versicherungs- schutz der Bevölkerung. Aufgrund dieser Daten ließen sich der politi- sche Handlungsbedarf, die Rationa- lisierungsreserven, Einsparpotentia- le und Strukturverwerfungen erken- nen und gezielt angehen.
So wichtig es ist, die überfälli- gen, vom Gesetz bereits seit 1977 ge- forderten medizinischen Orientie- rungsdaten neben ökonomischen Daten in die Beurteilung einzubezie- hen, so sind diese ebenso wenig wie der Gesundheitszustand der Bevöl- kerung „in einem Satz zu definie- ren", stellt der Sachverständigenrat fest. Namentlich die Vorsitzende des Sachverständigenrates, Dr. med.
Rosemarie Scheurten (früher saar- ländische Sozial- und Gesundheits- ministerin), hat sich für eine „Ge- sundheitsberichterstattung aus einer Hand" ausgesprochen: Die Interde- pendenzen der einzelnen Sektoren sollen erkannt, Strukturverwerfun- gen und sektorale Verschiebungen gewichtet und der Handlungsbedarf mittelfristig abgesteckt werden. Ein regelmäßiges verbessertes Berichts- und Informationssystem im Gesund- heitswesen darf sich allerdings nicht nur auf die buchhalterische Erfas- sung dessen beschränken, was gera- de greifbar und in der herkömm- lichen Statistik ablesbar ist. Notwen- dig ist — und dies wird im Gutachten nur fragmentarisch angedeutet — daß neben einer konsequenten Input- Betrachtung eine Output-Analyse tritt, die den gesamtwirtschaftlichen und ressortbezogenen Ressourcen- verbrauch zum Leistungsvolumen, zur Leistungsqualität und zur Effi- zienz in Beziehung setzt.
Jedweder perfektionistischen, bloß instrumentell wirkenden Ge- sundheitsberichterstattung sind — die Sachverständigen werden das gewiß erkennen — enge Grenzen gesetzt.
Denn vielfach werden die medizini- schen wie die ökonomischen Orien- tierungsdaten kurz- und mittelfristig durch politische Ziele und ande- re „unabänderliche" Sachverhalte überlagert. Bei dem seit Beginn der Kostendämpfungsgesetzgebung (1977) weit verbreiteten Budgetie- rungsdenken besteht sogar die Ge- fahr, daß die Gesundheitsberichter-
stattung zu einer sektoralen, poli- tisch motivierten Budgetierung er- weitert und bis auf die Regionalebe- ne durchexerziert wird. Ansinnen aus Kreisen der Opposition, aber auch von den Krankenkassenspit- zenverbänden, geben zumindest An- laß zu solchen Befürchtungen, näm- lich daß mit Hilfe der Budgetierung die Berichterstattung zur politischen Orientierung der gesundheitlichen Versorgung bis hin zur festen bei- tragsstabilen Zuteilung von Gesund- heitsbudgets erweitert wird. Es wäre allerdings schon viel gewonnen, wenn mit einer verbesserten Ge- sundheitsberichterstattung eine kon- zeptionell klar ausgerichtete Ge- sundheitspolitik in Gang gebracht würde.
Die Aussagen der Gutachter werden zuweilen bestimmt durch die monolithische Meinung, das Diktat der „Leistungsanbieter" und das sich stets Nachfrage schaffende Lei- stungsangebot würden Politik und Krankenkassen unterordnen. Um aus diesem „Teufelskreis" zu ent- kommen, wird Probates neben längst Ad-acta-Gelegtem empfoh- len, so exemplarisch in den Empfeh- lungen zum Arzneimittelbereich oder zum stationären Sektor:
Ausgaben senken, Qualität erhalten
Der Sachverständigenrat vertritt die Auffassung, daß die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung für Arzneimittel um 20 bis 25 Prozent (3,4 bis 4,3 Milliarden DM!) gesenkt werden könnten, ohne die Qualität der medizinischen Versor- gung dadurch zu beeinträchtigen. In erster Linie sieht er das Einsparpo- tential in Streichungen bei den Wer- beaufwendungen der Hersteller. So wird die Tätigkeit der „Pharmabera- ter" nicht der wissenschaftlichen In- formation, sondern vielmehr der Werbung zugeordnet. Entsprechen- de Aufwendungen der Hersteller sollten daher nicht zu Lasten der ge- setzlichen Krankenversicherung gel- tend gemacht werden können. Rea- lisiert werden soll dieser Vorschlag durch eine Erhöhung des Apothe- kenrabatts, den die Apotheken den A-470 (18) Dt. Ärztebl. 84, Heft 9, 26. Februar 1987
Aufgebläht Pepsch Gottscheber in „Kölner Stadt-Anzeiger' Krankenkassen gewähren (derzeit
fünf Prozent). Einsparungen sollten nach den Vorschlägen des Rates auf mehrere Weisen erzielt werden: Die Apotheker und die Krankenkassen sollten die den Krankenkassen zu gewährenden Abschläge in Ver- handlungen selbst festlegen. Im Fal- le des Scheiterns von solchen Ver- handlungen soll das Bundesarbeits- ministerium zu einer entsprechen- den Rechtsverordnung ermächtigt werden. Die Arzneimittelpreisver- ordnung für Apotheken soll umge- stellt werden mit dem Ziel, von den derzeitig prozentualen Zuschlägen abzugehen und Festzuschläge einzu- führen.
Die Informierung der Ärzte soll, so schlägt das Gutachten vor, verbessert werden durch intensivier- te Aus- und Weiterbildung in der Pharmakotherapie , obligatorische Fortbildung durch neutrale Institu- tionen, verbesserte Transparenz des Arzneimittelmarktes und Kosten- Wirksamkeits-Analysen in den aus- gabenträchtigen Indikationsgebie- ten.
Kollektivhaftung der Kassenärzte?
Der Rat schlägt ferner vor, die Kassenärztlichen Vereinigungen sollten regelmäßig Arzneimittelse- minare veranstalten, die von den Kassenärzten im Dreijahresturnus besucht werden müßten. Kernstück der Empfehlungen: Künftig sollten nach Meinung des Rates Arzneimit- telhöchstbeträge mit der Maßgabe festgelegt werden, daß Einsparun- gen durch Erhöhung der kassenärzt- lichen Gesamtvergütung und umge- kehrt Überschreitungen durch Kür- zungen der kassenärztlichen Ge- samtvergütung ausgeglichen wer- den.
Bei diesem Punkt gerät der Sachverständigenrat selbst in die Fänge seiner Grundanliegen und Axiome, die demographische Ent- wicklung und das Inanspruchnahme- verhalten stets zu beachten. Bereits in den vergangenen zehn Jahren war die Entwicklung der Krankenversi- cherung der Rentner ausschlagge- bend für den überproportionalen
Ausgabenzuwachs der Krankenkas- sen — bei relativ gebremster Zunah- me der Grundlöhne. Schon allein aufgrund dieser Entwicklung (die sich in Zukunft verstärkt fortsetzen dürfte) ist die vorgeschlagene Lö- sung medizinisch nicht tolerabel. Ei- ne dem Vorschlag innewohnende Kollektivhaftung der Gesamtärzte- schaft läge zudem außerhalb der bis- her geltenden Rechtsauffassung.
Nicht umsonst hat der Bundesrat wegen Rechtsbedenken die Ver- schärfung eines Arzneimittelhöchst- betrages im Zuge des (ersten) Kranke nversicherungs-Kosten- dämpfungsgesetzes (von 1977) fal- lengelassen.
Auch praktische Hindernisse stehen einem solchen Unterfangen entgegen: Die Koppelung des Arz- neimittelhöchstbetrages mit einer Belastung des Arzthonorars, ebenso aber auch die „Belohnung" bei nachgewiesener sparsamer Verord- nung könnten Dauerkonflikte zwi- schen Arzt und Patient heraufbe- schwören. Müßte der Kassenarzt ständig auf eine Bonus-Malus-Rege- lung schielen, wäre es denkbar, daß der Patient ihn bald nicht mehr als Sachwalter seiner gesundheitlichen Interessen sähe, sondern mehr als den „Bewahrer seines ungeschmä-
lerten Honoraranspruchs". Im übri- gen könnte eine solche Regelung zu einer Beseitigung der bisherigen In- dividualhaftung des Arztes für seine wirtschaftliche Verordnung führen.
Ebenso abwegig sind parallele Empfehlungen der Sachverständi- gen für den Krankenhaussektor. Da- nach sollen sich die Kassen, Kran- kenhäuser und niedergelassenen Ärzte über ein regionales und alters- abhängiges Pflegesatzvolumen eini- gen, dessen Unter- oder Überschrei- ten finanziell positive oder negative Folgen für die Betroffenen haben würde. Auch hier werden wiederum Ursachen und Haftung nach dem Ursacherprinzip vermengt. Tatsache ist, daß das Pflegesatzvolumen ent- scheidend durch die Verweildauer im Krankenhaus geprägt wird, mit- hin sich weitgehend der Einflußnah- me der Kassenärzte entzieht. War- um sollen dann also die niedergelas- senen Ärzte, deren Beitrag zur Ko- stendämpfung unbestreitbar ist und die eine umfassende Beteiligung der Krankenhäuser und Klinikärzte an der ambulanten Versorgung akzep- tieren, eine zusätzliche Ausfallbürg- schaft für die Kosten- und Finanzie- rungsprobleme im kostenträchtig- sten Bereich des Gesundheitswesens übernehmen? Dr. Harald Clade Dt. Ärztebl. 84, Heft 9, 26. Februar 1987 (19) A-471
