7.2 Ergebnisse
7.2.5 Fallstudie Lebertransplantation
7.2.5.2 Versorgungsstruktur
Entnommene Organe sind gem. Transplantationsgesetz (TPG) durch eine Vermittlungsstelle zu koordinieren.470 Innerhalb Deutschlands haben die Krankenkassen die DSO als Koordinie-rungsstelle gem. § 11 TPG ausgewählt. Ihr Auftrag ist es, die Entnahme und alle damit erforder-lichen Aufgaben von vermittlungspflichtigen Organen der Transplantationszentren und Kran-kenhäuser zu organisieren.471 Die DSO ist in Deutschland in insgesamt sieben Regionen unter-teilt, wobei sich die Hauptverwaltung in Frankfurt am Main befindet.472
Die Vermittlung von zu transplantierenden Organen wird dagegen international über die euro-paweite zentrale Einrichtung Eurotransplant abgewickelt. Hierbei handelt es sich um eine ge-meinnützige Stiftung. Diese Einrichtung nimmt eine Vermittlerrolle zwischen Spender und Emp-fänger ein, wobei Kliniken in Belgien, den Niederlanden, Luxemburg, Deutschland, Slowenien, Österreich sowie Kroatien an dem internationalen Austausch von Organen teilnehmen. Eu-rotransplant erhält dabei von den Kliniken notwendige Daten des Empfängers, wie z. B. die Blutgruppe, Gewebeeigenschaften, Erkrankungsursache und einen Status über den Gesund-heitszustand, der die Dringlichkeit eines neuen Organs kategorisiert. Bei registrierten Spendern im Einzugsgebiet von Eurotransplant werden ebenfalls Blutgruppe und Gewebeeigenschaften vom regionalen Gewebetypisierungslabor geprüft. Nun erfolgt eine Prüfung der Empfänger nach bester Eignung und Dringlichkeit, wobei als Auswahlkriterien für Lebertransplantationen die Blutgruppe, Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit festgelegt sind. Die Ärzte der Transplantationsklinik des Empfängers prüfen dann nochmals vor Ort eingehend, ob das Organ tatsächlich geeignet ist. Bei Eignung schließt sich dann die Organentnahme sowie deren Trans-port zur Klinik des Empfängers an. Findet sich im Einzugsgebiet von Eurotransplant kein Spen-der, kann die Einrichtung auch zu den Schwestergesellschaften UK Transplant oder Scandi-atransplant Kontakt aufnehmen. Gleichfalls besteht eine gute Zusammenarbeit mit Frankreich und anderen europäischen Ländern.473
Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 TPG werden von der Bundesärztekammer festgelegt. Sie sehen für die Lebertransplantation folgende Grundsätze vor: Die Allokation des
469 Besold / Rittner (2005; S. 502)
470 Vgl. TPG (2007)
471 Vgl. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Mustervertrag) nach § 11 TPG und Deutsche Stiftung Organtransplantation (2007; S. 30)
472 Vgl. Deutsche Stiftung Organtransplantation (2008b; S. 6)
473 Vgl. Eurotransplant (2009a), Eurotransplant (2009b) und Eurotransplant (2009c)
Organs wird nach Erfolgsaussichten und Dringlichkeit vorgenommen. Alle Wartelisten der Transplantationszentren sind als eine zu betrachten.474
Für Patienten, die auf der Warteliste stehen oder bereits transplantiert sind und nachversorgt werden, ist ein besonderer Kommunikationsaufwand erforderlich. Eine Transplantationsklinik muss oftmals viele Gespräche mit dem Patienten, niedergelassenen Ärzten oder Krankenhäu-sern führen, um Organschädigungen oder Organabstoßungen vorzubeugen. Der Bedarf an ei-nem erneuten Organ kann auf diese Weise herabgesetzt werden. Darüber hinaus haben Uni-versitätskliniken ein großes Einzugsgebiet an Patienten. Regelmäßige Kontrollen bei der Nach-sorge sind oftmals mit weiten Anreisen verbunden. Die Übernahme solcher Kosten ist in vielen Krankenkassen nicht gesondert geregelt.
7.2.5.3 Auswertung der Erhebung
Die Untersuchungen für das Fallbeispiel Lebertransplantation erfolgten bezüglich des Aufbaus ebenso wie in den beiden vorangehenden Fallstudien.
Es sind in diesem Abschnitt insgesamt 37 statistische Tests durchgeführt worden. Daher wird für das multiple Testen ein Signifikanzniveau α* von 0,05/37 = 0,00135 festgelegt.
Die Frage nach der Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation ergab, dass die erwartete von der beobachteten Häufigkeit abweicht.
Tabelle 42: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation
Beobachtetes N Erwartete Anzahl Residuum
Sehr bedeutend 1 11,8 -10,8
Ziemlich bedeutend 3 11,8 -8,8
Mittelmäßig bedeutend 15 11,8 3,2
Wenig bedeutend 23 11,8 11,2
Nicht bedeutend 17 11,8 5,2
Gesamt 59
Bedeutung von Selektivverträgen bei der Versorgung von Lebertransplantation
Chi² 30,237a
df 4
Asymptotische Signifikanz ,000
Punkt-Wahrscheinlichkeit ,000
a. Bei 0 Zellen (,0%) werden weniger als 5 Häufigkeiten erwartet. Die kleinste erwartete Zellenhäufigkeit ist 11,8.
Quelle: Eigene Darstellung
474 Vgl. Bundesärztekammer (2003; S. 32 - 39)
Der Chi²-Test zeigt in Tabelle 42 einen p-Wert < 0,00135. Dementsprechend unterscheiden sich die erwarteten Werte signifikant von den beobachteten. Die Nullhypothese H0 (Gleichverteilung der Werte) ist daher zugunsten der Alternativhypothese abzulehnen.
Die Häufigkeitsanalysen (siehe Abbildung 7-12) belegen sehr hohe Werte im negativen Be-reich, so dass hier ein klarer Trend erkennbar ist. Die Krankenkassen stehen den Selektivver-trägen zur sektorenübergreifenden Versorgung eher mit ablehnender Haltung gegenüber.
1,7 %
5,1 %
25,4 %
39,0 %
28,8 %
0%
10%
20%
30%
40%
Sehr bedeutend Ziemlich bedeutend Mittelmäßig bedeutend
Wenig bedeutend Nicht bedeutend
Ausgewertete Fragebogen = 59
Abbildung 7-12: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation
Quelle: Eigene Darstellung
Zur Prüfung, ob eine signifikante Mehrheit vorhanden ist oder ob es sich um eine zufällige Ver-teilung handelt, erfolgte wieder ein Binomial-Test (siehe Tabelle 43).
Tabelle 43: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versor-gung bei Lebertransplantation
N Beobachteter
Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz
(2-seitig)
Hohe Bedeutung 4 0,07 0,5 ,000a
Keine hohe Bedeutung 55 0,93 Bedeutung von
Selek-tivverträgen zur sekto-renübergreifenden Ver-sorgung bei
Leber-transplantation Gesamt 59 1
a. Basiert auf der Z-Approximation.
Quelle: Eigene Darstellung
Das Ergebnis belegt, dass 93 % der Krankenkassen der Frage nach der Bedeutung von Selek-tivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation 'keine hohe Be-deutung' beimessen. Das ist signifikant mehr als 50 % p < 0,00135. Es handelt sich also nicht um eine zufällige Verteilung.
Eine differenziertere Betrachtung geschah durch eine Kreuztabelle (siehe Tabelle 44). Alle be-fragten Ersatzkassen, AOKn und IKKn sehen Selektivverträge in diesem Bereichmit 100 % als 'keine hohe Bedeutung' an. Die BKKn liegen mit 90,5 % etwas darunter.
Tabelle 44: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Leber-transplantation nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test
Bedeutung von Selektivverträgen zur Versorgung bei Lebertransplantation
Hohe Bedeutung
Keine hohe
Bedeutung Gesamt
Anzahl 0 5 5
Ersatzkassen % von
Krankenkassenart 0,00 % 100,00 % 100,00 %
Anzahl 4 38 42
BKK % von
Krankenkassenart 9,50 % 90,50 % 100,00 %
Anzahl 0 3 3
AOK % von
Krankenkassenart 0,00 % 100,00 % 100,00 %
Anzahl 0 8 8
IKK % von
Krankenkassenart 0,00 % 100,00 % 100,00 %
Anzahl 4 54 58
Kranken-kassenart
Gesamt % von
Krankenkassenart 6,90 % 93,10 % 100,00 %
Wert Exakte Signifikanz (2-seitig)
Exakte-Fisher-Test 0,923 1,000
Anzahl der gültigen Fälle 58
Quelle: Eigene Darstellung
Im Folgenden ist geprüft worden, ob ein Zusammenhang zwischen der Frage nach der Bedeu-tung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung und den Krankenkassenar-ten besteht (siehe Tabelle 44). Dazu fand auch hier der Exakte-Fisher-Test Anwendung. Die Auswertung belegt ein Ergebnis des p-Wertes von 1,000, das ist > 0,00135. Daher ist zwischen den Krankenkassenarten und der Frage nach der Bedeutung von Selektivverträgen in diesem Fallbeispiel kein Zusammenhang erkennbar.
Die Untersuchung der Bedeutung und der Größe der Kassen wurde im Anschluss wieder mit einer Kreuztabelle analysiert (siehe Tabelle 45).
Tabelle 45: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Leber-transplantation nach Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test
Bedeutung von Selektivverträgen zur Versorgung bei Lebertransplantation
Hohe Bedeutung
Keine hohe
Bedeutung Gesamt
Anzahl 3 22 25
Bis 100.000 % von Anzahl der
Versicherten 12,00 % 88,00 % 100,00 %
Anzahl 1 17 18
Bis 500.000 % von Anzahl der
Versicherten 5,60 % 94,40 % 100,00 %
Anzahl 0 9 9
Bis 1.000.000 % von Anzahl der
Versicherten 0,00 % 100,00 % 100,00 %
Anzahl 0 7 7
Bis und mehr als
1.500.000 % von Anzahl der
Versicherten 0,00 % 100,00 % 100,00 %
Anzahl 4 55 59
Anzahl der Ver-sicherten
Gesamt % von Anzahl der
Versicherten 6,80 % 93,20 % 100,00 %
Wert Exakte Signifikanz (2-seitig)
Exakte-Fisher-Test 1,39 0,792
Anzahl der gültigen Fälle 59
Quelle: Eigene Darstellung
Die großen Krankenkassen in den Größen-Kategorien bis 1.000.0000 Versicherte sowie bis und mehr als 1.500.000 Versicherten sehen mit 100 % 'keine hohe Bedeutung' in dieser Fallstudie für Selektivverträge. Die kleineren Kassen liegen mit den Werten nur etwas darunter. An dieser Stelle fand im Anschluss für die Größe der Krankenkassen und die Bedeutung von Selektivver-trägen eine Überprüfung statt, ob ein Zusammenhang zwischen den beiden Variablen existiert.
Dazu ist ein Exakter-Fisher-Test durchgeführt worden. Das Ergebnis belegt einen p-Wert von 0,792, das ist > 0,00135, somit ist hier kein Zusammenhang zwischen den beiden Variablen er-kennbar.
Im Folgenden haben Häufigkeitsanalysen zu den Fragen nach den Zielen zur Qualitätsverbes-serung in der Versorgung stattgefunden (siehe Tabelle 46).
Tabelle 46: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertrans-plantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung)
Häufigkeit/
(Angabe in Prozent)
Sehr
wichtig Eher wichtig
Mittel-mäßig wichtig
Eher
unwichtig Sehr
unwichtig Gesamt Vermeidung von Klinikeinweisungen
durch frühzeitiges Erkennen von Komplikationen
30 (53,6) 16 (28,6) 8 (14,3) 2 (3,6) 56 (100)
Einsparung von Arzneimitteln durch
gute Medikamenteneinstellung 20 (35,1) 22 (38,6) 13 (22,8) 2 (3,5) 57 (100) Vermeidung von Organabstoßung
durch regelmäßige ambulante Kontrollen
40 (70,2) 11 (19,3) 5 (8,8) 1 (1,8) 57(100)
Vermeidung von Dialyse 38 (66,7) 11 (19,3) 7 (12,3) 1 (1,8) 57 (100)
Versagen weiterer Organe 35 (61,4) 15 (26,3) 6 (10,5) 1 (1,8) 57 (100)
Verbesserung der
Lebensqualität 34 (59,6) 15 (26,3) 7 (12,3) 1 (1,8) 57 (100)
Telefonische Beratung von Patienten 18 (30,0) 29 (48,3) 9 (15,0) 3 (5,0) 1 (1,7) 60 (100) Telefonische Beratung von
niederge-lassenen Ärzten 16 (26,7) 19 (31,7) 19 (31,7) 6 (10,0) 60 (100)
Telefonische Beratung von Kliniken 9 (15,0) 18 (30,0) 22 (36,7) 10 (16,7) 1 (1,7) 60 (100) Quelle: Eigene Darstellung
Die erfragten Ziele haben nahezu alle sehr hohe Werte in den ersten beiden Ausprägungen.
Der höchste Prozentwert im Bereich 'sehr wichtig' liegt mit 70,2 % bei dem Ziel 'Vermeidung von Organabstoßung durch regelmäßige ambulante Kontrollen'. An zweiter und dritter Stelle stehen die 'Vermeidung von Dialyse' mit 66,7 % und 'Versagen weiterer Organe' mit 61,4 %. Die nied-rigste Wertung aller Ziele liegt bei 'Telefonische Beratung von Kliniken', hier haben nur 15 % der Kassen 'sehr wichtig' angegeben. Die wichtigen Ziele sind wie in den vorangegangenen Fallstu-dien anhand der gleichen Methodik herausgesucht worden.
Im Anschluss erfolgten auch hier Binomial-Tests (siehe Tabelle 47). Nahezu alle getesteten Va-riablen weisen 50 % p < 0,00135 für eine 'hohe Wichtigkeit' auf, damit ist eine signifikante Mehrheit der Krankenkassen dieser Meinung.
Nur die Variable 'Telefonische Beratung von niedergelassenen Ärzten' (p = 0,272) und die 'Ein-sparung von Arzneimittel durch gute Medikamenteneinstellung' (p = 0,002) haben einen p-Wert
> 0,00135. Demnach ist hier keine signifikante Mehrheit nachzuweisen. Diese Variablen werden nicht weiter betrachtet.
Tabelle 47: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung)
N Beobachteter
Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz
(2-seitig)
Hohe Wichtigkeit 43 0,81 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 10 0,19 Vermeidung von
Klinik-einweisungen durch frühzeitiges Erkennen
von Komplikationen Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 38 0,72 0,5 ,002a
Keine hohe Wichtigkeit 15 0,28 Einsparung von
Arz-neimitteln durch gute
Medikamenteneinstel-lung Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 47 0,89 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 6 0,11 Vermeidung von
Or-ganabstoßung durch regelmäßige ambul.
Kontrollen Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 45 0,85 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 8 0,15 Vermeidung von
Dialyse
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 46 0,87 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 7 0,13 Versagen weiterer
Organe
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 45 0,85 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 8 0,15 Verbesserung der
Lebensqualität
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 40 0,75 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 13 0,25 Telefonische Beratung
von Patienten
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 31 0,58 0,5 ,272a
Keine hohe Wichtigkeit 22 0,42 Telefonische Beratung
Die Häufigkeitsanalysen zu den Zielen mit dem Bezug zur Kostensenkung sind in Tabelle 48 dargestellt. Die Ziele bei Selektivverträgen liegen hier vor allem in der 'Vermeidung von Klinik-einweisungen durch frühzeitiges Erkennen von Komplikationen', dieses Ziel erachteten 77,2 % als 'sehr wichtig'. Ähnlich hoch mit 75,4 % bewerteten die Krankenkassen die 'Vermeidung von Dialyse'. Die Identifikation der wichtigen Ziele erfolgte wie in den bisherigen Untersuchungen.
Tabelle 48: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertrans-plantation (in Bezug auf die Kostensenkung)
Häufigkeit/
(Angabe in Prozent)
Sehr wichtig
Eher wichtig
Mittel-mäßig wichtig
Eher unwichtig
Sehr
unwichtig Gesamt Vermeidung von Klinikeinweisungen
durch frühzeitiges Erkennen von Komplikationen
44 (77,2) 6 (10,5) 6 (10,5) 1 (1,8) 57 (100)
Einsparung von Arzneimitteln durch
gute Medikamenteneinstellung 35 (61,4) 12 (21,1) 9 (15,8) 1 (1,8) 57 (100) Vermeidung von Organabstoßung
durch regelmäßige ambulante Kontrollen
35 (64,9) 12 (21,1) 9 (12,3) 1 (1,8) 57 (100)
Vermeidung von Dialyse 43 (75,4) 10 (17,5) 3 (5,3) 1 (1,8) 57 (100)
Versagen weiterer Organe 39 (68,4) 13 (22,8) 4 (7,0) 1 (1,8) 57 (100)
Telefonische Beratung von Patienten 14 (24,1) 17 (29,3) 19 (32,8) 7 (12,1) 1 (1,7) 58 (100)
Telefonische Beratung von
niederge-lassenen Ärzten 11 (19,3) 18 (31,6) 17 (29,8) 10 (17,5) 1 (1,8) 57 (100) Telefonische Beratung von Kliniken 7 (12,3) 17 (29,8) 18 (31,6) 14 (24,6) 1 (1,8) 57 (100) Quelle: Eigene Darstellung
Die Analysen der wichtigen Ziele geschah mit Binomial-Tests (siehe Tabelle 49). Dabei zeigte sich, dass die Mehrheit der Krankenkassen der Meinung ist, dass diese Ziele mit dem Bezug zur Kostensenkung eine 'hohe Wichtigkeit' haben. Das ist signifikant mehr als 50 % p < 0,00135 bei nahezu allen Variablen.
Nur die Variablen 'Telefonische Beratung von Patienten' und 'Telefonische Beratung von nie-dergelassenen Ärzten' weisen einen p-Wert von jeweils 0,784 auf; das ist p > 0,00135. Bei die-sen Variablen ist folglich kein Unterschied erkennbar. Die beiden Faktoren ohne eine abgesi-cherte Mehrheit der Werte werden in die weiteren Untersuchungen nicht mehr mit einbezogen.
Tabelle 49: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung)
N Beobachteter
Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz
(2-seitig)
Hohe Wichtigkeit 46 0,87 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 7 0,13 Vermeidung von
Klinik-einweisungen durch frühzeitiges Erkennen
von Komplikationen Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 43 0,81 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 10 0,19 Einsparung von
Arz-neimitteln durch gute
Medikamenteneinstel-lung Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 45 0,85 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 8 0,15 Vermeidung von
Or-ganabstoßung durch regelmäßige ambul.
Kontrollen Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 49 0,92 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 4 0,08 Vermeidung von
Dialyse
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 48 0,91 0,5 ,000a
Keine hohe Wichtigkeit 5 0,09 Versagen weiterer
Organe
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 28 0,53 0,5 ,784a
Keine hohe Wichtigkeit 25 0,47 Telefonische
Beratung von Patienten
Gesamt 53 1
Hohe Wichtigkeit 28 0,53 0,5 ,784a
Keine hohe Wichtigkeit 25 0,47 Telefonische
Beratung von niedergelassenen
Ärzten Gesamt 53 1
a. Basiert auf der Z-Approximation.
Quelle: Eigene Darstellung
Eine direkte Gegenüberstellung der Ziele zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung und zur Kostensenkung befindet sich in Tabelle 50. In dieser Fallstudie bewerten die Krankenkassen viele Ziele ähnlich wichtig für beide Bezüge. Nur das Ziel 'Einsparung von Arzneimitteln durch gute Medikamenteneinstellung' ist der Kostensenkung und das Ziel 'Verbesserung der Lebens-qualität' ist der Qualitätsverbesserung in der Versorgung zuzuordnen.
Tabelle 50: Vergleich und Zuordnung der Ziele hoher Wichtigkeit (bei Lebertransplantation)
Lebensqualität 85 % Ziel nicht vorhanden Qualitätsverbesserung in
der Versorgung
Die nächsten Untersuchungen widmeten sich den Erfolgsfaktoren von Selektivverträgen. Zu-nächst sind die Faktoren mit dem Bezug zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung analy-siert worden (siehe Tabelle 51). Die Identifizierung der einflussreichen Erfolgsfaktoren erfolgte wie zuvor. Erkennbar ist außerdem, dass die Faktoren 'Behandlung mehrerer Diagnosen' und 'Einbindung sämtlicher an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer' hohe Werte zeigen.
Tabelle 51: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Le-bertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung) Häufigkeit/
Für diese identifizierten Erfolgsfaktoren sind wieder Binomial-Tests durchgeführt worden, um die tatsächliche Verteilung der Werte zu überprüfen (siehe Tabelle 52). Die Ergebnisse zeigen, dass die Erfolgsfaktoren 'Behandlung mehrerer Diagnosen', 'Einbindung sämtlicher an der Ver-sorgung beteiligten Leistungserbringer' und 'Managementfähigkeiten' einen 'hohen Einfluss' ha-ben und dass die Verteilungen der Werte nicht zufällig zustande gekommen sind. Das ist in Werten jeweils mehr als 50 % p < 0,00135.
Bei den Variablen 'Behandlung einer Diagnose' (p = 0,451), 'Telefonische Beratung' (p = 0,174), 'Regionale Verträge' (p = 0,049), 'Qualitätssicherung' (p = 0,049) und 'Prozessorientierung' (p = 0,004) weisen Werte von jeweils p > 0,00135 auf. Für diese Faktoren ist keine signifikante
Mehrheit mehr erkennbar. Diese Faktoren werden in den folgenden Untersuchungen nicht mehr berücksichtigt.
Tabelle 52: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden sorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Ver-sorgung)
N Beobachteter
Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz
Leistungserbringer Gesamt 44 1
Hoher Einfluss 33 0,75 0,5 ,001a
Das gleiche Analyseverfahren ist auch für die Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen mit dem Be-zug zur Kostensenkung angewandt worden (siehe Tabelle 53).
Tabelle 53: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Le-bertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung)
Häufigkeit/
(Angabe in Prozent)
Sehr hoher Einfluss
Ziemlich hoher Einfluss
Mittel-mäßiger Einfluss
Wenig Einfluss
Kein
Einfluss Gesamt
Behandlung einer Diagnose 11 (21,6) 19 (37,3) 19 (37,3) 2 (3,9) 51 (100) Behandlung mehrerer
Diagnosen 22 (44,0) 21 (42,0) 7 (14,0) 50 (100)
Regionale Verträge 14 (26,4) 20 (37,7) 12 (22,6) 4 (7,5) 3 (5,7) 53 (100) Bundesweite Verträge 6 (11,3) 11 (20,8) 19 (35,8) 14 (26,4) 3 (5,7) 53 (100) Einbindung sämtlicher an der
Versor-gung beteiligten Leistungserbringer 23 (42,6) 19 (35,2) 8 (14,8) 3 (5,6) 1 (1,9) 54 (100) Reputation der
Leistungserbringer 8 (15,1) 10 (18,9) 20 (37,7) 12 (22,6) 3 (5,7) 53 (100) Managementfähigkeiten 22 (41,5) 19 (35,8) 9 (17,0) 3 (5,7) 53 (100) IT-Einbindung 4 (7,5) 20 (37,7) 14 (26,4) 14 (26,4) 1 (1,9) 53 (100)
Qualitätssicherung 10 (19,2) 26 (50,0) 11 (21,2) 5 (9,6) 52 (100)
Telefonische Beratung 7 (13,5) 24 (46,2) 14 (26,9) 6 (11,5) 1 (1,9) 52 (100) Erstattung von Fahrkosten 4 (7,8) 17 (33,3) 20(39,2) 6 (11,8) 4 (7,8) 51 (100) Prozessorientierung 12 (22,6) 26 (49,1) 11 (20,8) 3 (5,7) 1 (1,9) 53 (100) Gestaltung der Vergütung 20 (37,0) 29 (53,7) 4 (7,4) 1 (1,9) 54 (100) Einsatz von
Komplexpauschalen 19 (35,8) 20 (37,7) 12 (22,6) 2 (3,8) 53 (100)
Quelle: Eigene Darstellung
Es zeigte sich, dass der höchste Wert für die Ausprägung 'sehr hoher Einfluss' mit 42,6 % bei der 'Einbindung sämtlicher an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer' liegt. Der Faktor 'Behandlung mehrerer Diagnosen' wird von den Kassen höher eingeschätzt als der Faktor 'Be-handlung einer Diagnose'. 'Regionale Verträge' werden im Gegensatz zu 'Bundesweite Verträ-ge' sehr hoch eingeschätzt. 'Reputation der Leistungserbringer' spielt hier nur eine untergeord-nete Rolle, ebenso wie 'IT-Einbindung' und die 'Erstattung von Fahrkosten'. Die anderen Fakto-ren erhielten alle im Bereich der ersten beiden Ausprägungen hohe Werte. Die identifizierten einflussreichen Erfolgsfaktoren sind wieder weiter analysiert worden.
Das Verfahren erfolgte wie für die Erfolgsfaktoren mit dem Bezug zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung. Dementsprechend fand im nächsten Schritt jeweils ein Binomial-Test statt (sie-he Tabelle 54).
Tabelle 54: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Ver-sorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung)
N Beobachteter
Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz
Den Ergebnissen nach handelt es sich nicht um Zufallstreffer, die signifikante Mehrheit der Krankenkassen bewertet die Erfolgsfaktoren 'Behandlung mehrerer Diagnosen', 'Einbindung sämtlicher an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer', 'Managementfähigkeiten' und 'Gestaltung der Vergütung' mit einem 'hohen Einfluss'. Das ist signifikant mehr als 50 % p < 0,00135.
Die Faktoren 'Behandlung einer Diagnose' (p = 0,096), 'Regionale Verträge' (p = 0,096) und 'Te-lefonische Beratung' (p = 0,291), 'Qualitätssicherung' (p = 0,023), 'Prozessorientierung'
(p = 0,010) und 'Einsatz von Komplexpauschalen' (p = 0,004) zeigen allerdings p-Werte von p > 0,00135. Daher ist kein signifikanter Unterschied bei diesen Faktoren auszumachen. Diese Variablen werden daher in den weiteren Untersuchungen nicht mehr berücksichtigt.
Der direkte Vergleich der Erfolgsfaktoren mit den Bezügen zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung und zur Kostensenkung ist in Tabelle 55 dargestellt.
Tabelle 55: Vergleich und Zuordnung der Erfolgsfaktoren mit hohem Einfluss (bei Lebertransplan-tation)
Beobachteter Anteil
Qualitätsverbesserung in der Versorgung
Beobachteter Anteil Kostensenkung
Zuordnung der Erfolgsfaktoren
Behandlung mehrerer
Diagnosen 84 % 86 % Erfolgsfaktor für beide
Ausrichtungen Einbindung sämtlicher
an der Versorgung be-teiligten Leistungser-bringer
77 % 77 % Erfolgsfaktor für beide
Ausrichtungen
Management-fähigkeiten 75 % 77 % Erfolgsfaktor für beide
Ausrichtungen
Gestaltung der
Vergütung Faktor nicht ausgewählt 89 % Kostensenkung
Quelle: Eigene Darstellung
Der Faktor 'Gestaltung der Vergütung' weist ausschließlich auf eine Zuordnung zur Kostensen-kung hin. Die Faktoren 'Behandlung mehrerer Diagnosen', 'Einbindung sämtlicher an der Ver-sorgung beteiligten Leistungserbringer' und 'Managementfähigkeiten' können als Erfolgsfakto-ren für beide strategische Ausrichtungen angesehen werden.
7.2.5.4 Diskussion
Die Anzahl der Lebertransplantationen ist in Deutschland relativ konstant, der Bedarf ist jedoch bedeutend höher. Einerseits sind diese Transplantationen seitens der Kliniken mit hohem Auf-wand, da die Versorgung sehr komplex ist, und außerdem mit einer lebenslangen Nachsorge verbunden. Andererseits entstehen seitens der Krankenkassen hohe Kosten.
Die Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bewerteten die Krankenkassen mit 93 % als 'keine hohe Bedeutung' (siehe Tabelle 43). Analysen nach einem Zusammenhang zwischen der Krankenkassenart sowie der Größe und der Bedeutung ergaben, dass hier ebenfalls keine Rückschlüsse erkennbar waren (siehe Tabelle 44 und Tabelle 45).
Zurzeit haben jedoch einige Kassen bereits Selektivverträge zur sektorenübergreifenden Ver-sorgung zu anderen Organtransplantationen, wie z. B. für Niere und Lunge, daher ist die hohe Ablehnung der Krankenkassen merkwürdig. Es ist denkbar, dass eine Aussage zu einer so komplexen Versorgung nicht ohne weiteres in einer Befragung getroffen werden kann und die Teilnehmer dementsprechend zunächst eine ablehnende Haltung eingenommen haben. Dass jedoch ein Bedarf an sektorenübergreifender Versorgung bei den Kassen vorhanden ist, zeigen Ergebnisse zu den Fragen der Ziele und Erfolgsfaktoren (siehe Tabelle 50 und Tabelle 55). Hier sind viele Ziele und Erfolgsfaktoren mit 'hoher Wichtigkeit' bzw. 'hohem Einfluss' eingestuft wor-den. So werden die Relevanz und Versorgungsstrukturen bei Lebertransplantationen sehr wohl von den Krankenkassen erkannt.
Außerdem können Universitätskliniken auch ohne Einbindung der Krankenkassen aktive Ver-netzung betreiben. Es können andere Optionen für VerVer-netzungen genutzt werden, z. B. durch Kooperationen mit niedergelassenen Hepatologen, Kliniken mit einem entsprechenden Schwer-punkt, speziellen Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen, Pharma-, IT- sowie Medizintechnik-unternehmen. Vor- oder nachgelagerte Leistungen lassen sich mit Unterstützung der Universi-tätskliniken z. B. auch von anderen Leistungserbringern ambulant erbringen, so dass die Ver-weildauer gesenkt werden kann.
Die erste Hypothese („Universitätskliniken benötigen Wettbewerbsstrategien zur sektoren-übergreifenden Versorgung. Im zukünftigen Gesundheitsmarkt muss sich ein Universitätsklini-kum mit anderen Versorgungsstrukturen vernetzen. Als Strategie ist eine Entscheidung zwi-schen einer Differenzierung und einer Kostenführerschaft erforderlich.“) ist daher aufgrund der vorliegenden Ergebnisse, bezogen auf den Bereich der Versorgung von Lebertransplantation, zu verifizieren.
Die Betrachtung der Ziele mit 'hoher Wichtigkeit' zur Versorgung von Lebertransplantation ergab (siehe Tabelle 50), dass die meisten Ziele sowohl zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung als auch zur Kostensenkung zugeordnet werden können ('Vermeidung von Klinikeinweisungen durch frühzeitiges Erkennen von Komplikationen', 'Vermeidung von Organabstoßung durch re-gelmäßige ambulante Kontrollen', 'Vermeidung von Dialyse', 'Versagen weiterer Organe' und 'Telefonische Beratung von Patienten'). Nur das Ziel 'Einsparung von Arzneimitteln durch gute Medikamenteneinstellung' ist klar der Kostensenkung zuzuordnen. Das ausschließlich der
Qua-litätsverbesserung in der Versorgung zugeordnete Ziel 'Verbesserung der Lebensqualität' hat ebenfalls in der Bewertung eine 'hohe Wichtigkeit' erhalten.
Ein ähnliches Bild, wie bei den Zielen, bietet sich bei den Erfolgsfaktoren mit 'hohem Einfluss' (siehe Tabelle 55). Die meisten Faktoren hatten ähnlich hohe Werte, so dass sie sowohl der Qualitätsverbesserung in der Versorgung als auch der Kostensenkung zugeordnet werden konnten ('Behandlung mehrerer Diagnosen', 'Einbindung sämtlicher an der Versorgung beteilig-ten Leistungserbringer' und 'Managementfähigkeibeteilig-ten'). Der Faktor 'Gestaltung der Vergütung' konnte direkt der Kostensenkung zugeordnet werden.
Die Ergebnisse der Ziele und Erfolgsfaktoren lassen erkennen, dass eine Reihe von Maßnah-men in Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung geregelt werden könnten. So könnten Verträge dahingehend geschlossen werden, dass eine engere Betreuung der Patienten
Die Ergebnisse der Ziele und Erfolgsfaktoren lassen erkennen, dass eine Reihe von Maßnah-men in Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung geregelt werden könnten. So könnten Verträge dahingehend geschlossen werden, dass eine engere Betreuung der Patienten