Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover
Wettbewerbsstrategien für Universitätskliniken zur sektorenübergreifenden Versorgung
am Beispiel ausgewählter Fallstudien
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Melanie von Wildenradt
aus HannoverHannover 2010
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 17.09.2010 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Prof. Dr. oec. Volker Amelung Referent: Prof. Dr. med. Marc Ziegenbein Korreferent: PD Dr. rer. pol. Christian Krauth Korreferent: Prof. Dr. Andreas Goldschmidt Tag der mündlichen Prüfung 17.09.2010
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis...III Abbildungsverzeichnis... VII Tabellenverzeichnis... VIII
1 Einleitung...1
1.1 Problemstellung und Relevanz ... 1
1.2 Ziele und Durchführung der Untersuchung ... 3
1.3 Hypothesen ... 5
2 Strategie- und Wettbewerbsforschung...6
2.1 Strategie und Wettbewerb... 6
2.2 Markteintritt und Marktpionier... 15
2.3 Konkurrenzanalyse ... 17
2.4 Strategische Instrumente ... 19
3 Vernetzung und Weiterentwicklung durch Kooperationen...26
3.1 Kooperationsformen und Vernetzung ... 26
3.2 Coopetition ... 32
4 Transaktionskosten bei unternehmensübergreifenden Leistungen...36
5 Neue Versorgungsformen...38
5.1 Selektivverträge ... 38
5.1.1 Selektivverträge zur sektorenübergreifenden Versorgung ... 39
5.1.1.1 Modellvorhaben ... 40
5.1.1.2 Ambulante Behandlung im Krankenhaus ... 40
5.1.1.3 Strukturierte Behandlungsprogramme... 42
5.1.1.4 Integrierte Versorgung... 43
5.1.1.5 Marktakteure... 49
5.1.1.6 Vergütung ... 52
5.1.1.7 Zwischenbilanz ... 54
5.1.2 Selektivverträge innerhalb eines Sektors ... 56
5.1.2.1 Ambulantes Operieren im Krankenhaus und stationsersetzende Eingriffe . 56 5.1.2.2 Strukturverträge... 57
5.1.2.3 Hausarztzentrierte Versorgung... 57
5.1.2.4 Besondere ambulante ärztliche Versorgung ... 58
5.2 Medizinische Versorgungszentren und Ärztehäuser... 58
6 Universitätskliniken...61
6.1 Universitätskliniken im Wettbewerb ... 61
6.2 Auswirkungen der DRGs-Einführung auf den stationären Sektor ... 67
7 Wettbewerbsstrategien für Universitätskliniken zur sektorenübergreifenden
Versorgung - Eine empirische Studie -...70
7.1 Studiendesign ... 70
7.1.1 Ziel der Studie ... 70
7.1.2 Erhebungsinstrument ... 71
7.1.3 Ablauf der Erhebung ... 75
7.1.4 Methodik... 76
7.1.4.1 Eingabe der Daten... 76
7.1.4.2 Behandlung von Missings... 76
7.1.4.3 Durchführung der statistischen Analysen ... 77
7.1.4.4 Methodendiskussion... 82
7.2 Ergebnisse ... 87
7.2.1 Rücklaufquote ... 87
7.2.2 Die aktuelle Situation in der sektorenübergreifenden Versorgung und Universitätskliniken als Vertragspartner ... 89
7.2.2.1 Auswertung der Erhebung... 89
7.2.2.2 Diskussion ... 100
7.2.3 Fallstudie psychische Erkrankungen... 104
7.2.3.1 Entwicklung und Relevanz ... 104
7.2.3.2 Versorgungsstrukturen ... 105
7.2.3.3 Auswertung der Erhebung... 107
7.2.3.4 Diskussion ... 121
7.2.4 Fallstudie dermatologisch-onkologische Erkrankungen ... 125
7.2.4.1 Entwicklung und Relevanz ... 125
7.2.4.2 Versorgungsstrukturen ... 127
7.2.4.3 Auswertung der Erhebung... 127
7.2.4.4 Diskussion ... 135
7.2.5 Fallstudie Lebertransplantation ... 136
7.2.5.1 Entwicklung und Relevanz ... 136
7.2.5.2 Versorgungsstruktur ... 139
7.2.5.3 Auswertung der Erhebung... 140
7.2.5.4 Diskussion ... 154
8 Schlussbetrachtung... 157
8.1 Zusammenfassung der Ergebnisse und abschließende Diskussion... 157
8.2 Ausblick... 173
9 Quellenverzeichnis... 174
10 Rechtsquellenverzeichnis... 197
11 Anhang... 198
Abkürzungsverzeichnis
Abs. Absatz
ADO Arbeitsgemeinschaft Dermatologie-Onkologie
AF Arbeitsfähigkeit
Aids Acquired Immunodeficiency Syndrome
ambul. ambulante
AOK Allgemeine Ortskrankenkasse
AOP Ambulantes Operieren im Krankenhaus
Art. Artikel
AZ Aktenzeichen
BAnz. Bundesanzeiger
BG Berufsgenossenschaft
BGBl. Bundesgesetzblatt
BIP Bruttoinlandsprodukt
BKK Betriebskrankenkasse
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
BSC Balanced Scorecard
BSG Bundessozialgericht
bspw. beispielsweise
BZB Bayrisches Zahnärzteblatt
bzgl. bezüglich
bzw. beziehungsweise
ca. circa
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DAK Deutsche Angestellten Krankenkasse
DBW Die Betriebswirtschaft
DDR Deutsche Demokratische Republik
DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Ner- venheilkunde
d. h. das heißt
DIN EN ISO Deutsches Institut für Normung, Europäische Norm, International Organization for Standardization
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DKI Deutsches Krankenhausinstitut
DMP Disease Management Programm/e
DRGs Diagnosis Releated Groups
DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation
Dt. Deutschland
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab
et al. lateinisch: und andere
EU Europäische Union
EU Vers Erwerbsunfähigkeitsversicherungen
e. V. eingetragener Verein
evtl. eventuell
f. / ff. folgende [Seite/n]
FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz f&w führen & wirtschaften
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
gem. gemäß
ggf. gegebenenfalls
gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz
grds. grundsätzlich
GSG Gesundheitsstrukturgesetz
HIV Human Immunodeficiency Virus
Hrsg. Herausgeber
IKK Innungskrankenkasse
inkl. inklusive
IT Informationstechnologien
IV Integrierte Versorgung
Jg. Jahrgang
Kap. Kapitel
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KHK Koronare Herzkrankheit
KK Krankenkasse
Klin. Klinisch
KU Krankenhaus Umschau
KV Kassenärztliche Vereinigung
LE Leistungserbringer
lfd. laufende
LTX Lebertransplantation
med. medizinisch
MedR Medizinrecht
Mio. Millionen
mm Millimeter
Mrd. Milliarden
MVZ Medizinisches Versorgungszentrum/-zentren
N Statistische Größe für die Anzahl
Nds. GVBl. Niedersächsiches Gesetz- und Verordnungsblatt
NHG Niedersächsisches Hochschulgesetz
NN Nomen Nominandum (lateinisch für: der Name ist noch zu nennen)
no. numero
NOG Neuordnungsgesetz
Nr. Nummer
o. ä. oder ähnliches
OP Operation/en
o. V. ohne Verfasser
PARTS Players, Added Value, Rules, Tactics, Scope
PfP Pay for Performance
PIMS Profit Impact of Marketing Strategies
Psych Psychiatrische Erkrankungen
Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung
PV Pflegeversicherung
QS Qualitätssicherung
QV Qualitätsverbesserung in der Versorgung
RV Rentenversicherung
S. Seite
SGB Sozialgesetzbuch
Sozialpsych Sozialpsychiatrische
TDM Total Design Method / Tailored Design Method
Tech. Technisch
Tel. Telefonische
TEP Total Endoprothese
TK Techniker Krankenkasse
TPG Transplantationsgesetz
u. a. unter anderem
UK United Kingdom
Uni Universitätskliniken
USA United States of America
u. U. unter Umständen
UV ultraviolett
v. a. vor allem
VÄndG Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
Vers. Versorgung
Vgl. Vergleiche
Vol. Volume
WHO World Health Organization
Wido Wissenschaftliche Institut der AOK
WiSt Wirtschaftswissenschaftliches Studium
WSG Wettbewerbsstärkungsgesetz
z. B. zum Beispiel
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2-1: Strategiemodell der Harvard Business School ... 7
Abbildung 2-2: Die fünf Wettbewerbskräfte ... 8
Abbildung 2-3: Strategietypen ... 10
Abbildung 2-4: Dreidimensionales Strategietypenmodell ... 11
Abbildung 2-5: Hybride Wettbewerbsstrukturen ... 14
Abbildung 2-6: Reaktionsprofil eines Konkurrenten ... 18
Abbildung 2-7: Konzeptionierung dynamischer Wettbewerbsstrategien ... 21
Abbildung 2-8: Wertekettemodell ... 24
Abbildung 3-1: Stakeholder-Management als 'Zwiebelschalenmodell'... 34
Abbildung 7-1: Ablaufschema der Kontaktaufnahme bei schriftlicher Befragung ... 75
Abbildung 7-2: Verteilung der Rücklaufquote nach Krankenkassenarten ... 87
Abbildung 7-3: Rücklaufquote nach angeschriebenen Krankenkassen ... 88
Abbildung 7-4: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung... 91
Abbildung 7-5: Bedeutung von Erfolgsbeteiligung bei Selektivverträgen ... 97
Abbildung 7-6: Preisgestaltung in Selektivverträgen durch Universitätskliniken ... 98
Abbildung 7-7: Krankenkassenbewertung der Zusammenarbeit mit Universitätskliniken ... 99
Abbildung 7-8: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen ... 108
Abbildung 7-9: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs ... 129
Abbildung 7-10: Dynamics of the Eurotransplant liver waiting list and livertransplants between 1991 and 2007 ... 137
Abbildung 7-11: Anteil der Teilleber-Lebendspenden an der Lebertransplantation in Deutschland ... 138
Abbildung 7-12: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation... 141
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Potenzielle Kooperationspartner für Krankenhäuser... 27
Tabelle 2: Finanzquellen von Universitätskliniken in Deutschland... 62
Tabelle 3: Probing-Varianten ... 73
Tabelle 4: Varianten des Think Aloud ... 73
Tabelle 5: Leistungsfähigkeit des Zwei-Phasen-Pretesting ... 74
Tabelle 6: Rücklaufquote nach Krankenkassenarten und Anzahl der Versicherten... 89
Tabelle 7: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen... 90
Tabelle 8: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen ... 91
Tabelle 9: Bedeutung von Selektivverträgen nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 92
Tabelle 10: Bedeutung von Selektivverträgen nach der Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 93
Tabelle 11: Planung von Selektivverträgen... 94
Tabelle 12: Formen der Ausweitung von Selektivverträgen... 95
Tabelle 13: Kündigung von Verträgen zur Integrierten Versorgung nach Wegfall der Anschubfinanzierung ... 96
Tabelle 14: Erwartungen der Krankenkassen an Selektivverträge ... 96
Tabelle 15: Krankenkassenbewertung zu Gegebenheiten in Universitätskliniken ... 99
Tabelle 16: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen ... 107
Tabelle 17: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen ... 108
Tabelle 18: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 109
Tabelle 19: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen nach Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test... 110
Tabelle 20: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Qualitäts- verbesserung in der Versorgung) ... 111
Tabelle 21: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 112
Tabelle 22: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Kostensenkung) 113 Tabelle 23: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Kostensenkung) ... 113
Tabelle 24: Vergleich und Zuordnung der Ziele hoher Wichtigkeit (bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen)... 114 Tabelle 25: Fokus bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei
der Behandlung von psychischen Erkrankungen ... 114 Tabelle 26: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die
Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 115 Tabelle 27: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenüber-
greifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 117 Tabelle 28: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die
Kostensenkung)... 118 Tabelle 29: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenüber-
greifenden Versorgung bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen (in Bezug auf die Kostensenkung)... 119 Tabelle 30: Vergleich und Zuordnung der Erfolgsfaktoren mit hohem Einfluss (bei der
Behandlung von psychischen Erkrankungen) ... 121 Tabelle 31: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs... 128 Tabelle 32: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs... 129 Tabelle 33: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei der Behandlung von Hautkrebs nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 130 Tabelle 34: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs nach Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 131 Tabelle 35: Planung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei der Behandlung von Hautkrebs ... 131 Tabelle 36: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der
Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 132 Tabelle 37: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die
Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 132 Tabelle 38: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der
Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die Kostensenkung) ... 133 Tabelle 39: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die
Kostensenkung) ... 133 Tabelle 40: Vergleich und Zuordnung der Ziele hoher Wichtigkeit (bei der Behandlung
von Hautkrebs) ... 134 Tabelle 41: Fokus bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei
der Behandlung von Hautkrebs ... 134
Tabelle 42: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei Lebertransplantation... 140 Tabelle 43: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei Lebertransplantation... 141 Tabelle 44: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei Lebertransplantation nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test.. 142 Tabelle 45: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei Lebertransplantation nach Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test ... 143 Tabelle 46: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei
Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der
Versorgung) ... 144 Tabelle 47: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung) ... 145 Tabelle 48: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei
Lebertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung) ... 146 Tabelle 49: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden
Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung)... 147 Tabelle 50: Vergleich und Zuordnung der Ziele hoher Wichtigkeit
(bei Lebertransplantation)... 148 Tabelle 51: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der
Versorgung) ... 149 Tabelle 52: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergrei-
fenden Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Qualitäts-
verbesserung in der Versorgung) ... 150 Tabelle 53: Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung
bei Lebertransplantation (in Bezug auf die Kostensenkung) ... 151 Tabelle 54: Binomial-Test, Erfolgsfaktoren bei Selektivverträgen zur sektorenüber-
greifenden Versorgung bei Lebertransplantation (in Bezug auf die
Kostensenkung)... 152 Tabelle 55: Vergleich und Zuordnung der Erfolgsfaktoren mit hohem Einfluss (bei
Lebertransplantation)... 153
1 Einleitung
Zunehmender Wettbewerbsdruck, individuellere Patientenbedürfnisse, kürzere Innovationszyk- len in der Technologie und höhere Ansprüche der Krankenkassen an sektorenübergreifende Versorgung erschweren Krankenhäusern und damit auch Universitätskliniken ein Bestehen am Markt. Daher beschäftigt sich diese Arbeit mit Strategie- und Wettbewerbsforschung einerseits und der sektorenübergreifenden Versorgung im deutschen Gesundheitswesen andererseits.
„Nicht die Großen fressen die Kleinen, sondern die Schnellen die Langsamen“, wie Heinz Peter Halek feststellt.1 Diese Aussage zeigt, was mit Akteuren am Markt geschieht, wenn sie nicht zeitnah auf die Veränderungen reagieren. So wird in der vorliegenden Arbeit theoretisch und empirisch die Frage analysiert, ob und wenn ja, welche Wettbewerbsstrategien zur sektoren- übergreifenden Versorgung für Universitätskliniken sinnvoll sind.
1.1 Problemstellung und Relevanz
In Deutschland herrschte innerhalb des Gesundheitssystems lange Zeit eine vollständig sekt- orale Trennung bei der Behandlung von Patienten. Es fehlte außerdem an sektorenübergreifen- den Vergütungssystemen 2. Diese Aufteilung gilt nach Aussage des Sachverständigenrates als
„Erklärungsansatz für Effizienzverluste im Gesundheitswesen“.3 Außerdem kommt es durch ei- ne solche nicht ausreichend verzahnte Struktur zur Über-, Unter- und Fehlversorgung4 sowie zu Qualitätsdefiziten und unangemessen hohen Kosten5. Als Ursachen werden fehlende Vernet- zung und Koordination angeführt.6 Um diese Probleme zu beseitigen, fordern Experten seit Jah- ren eine zunehmende sektorenübergreifende Versorgung.7
Bis zu Beginn der 1990er Jahre war die ambulante Versorgung grds. Aufgabe der zugelasse- nen Kassenärzte, Ausnahmen bildeten lediglich Notfälle. Krankenhäuser beschäftigten sich ausschließlich mit der Versorgung von stationären Patienten. Erst das Gesundheitsstrukturge- setz (GSG) bereitete den Weg für das Aufbrechen einer starren Trennung in verschiedene Sek- toren. Krankenhäusern war es damit erlaubt, Patienten in medizinisch geeigneten Fällen vor- und nachstationär zur Sicherung und Festigung des Behandlungserfolges zu behandeln.8 Die Intention des Gesetzgebers war es, die vollstationäre Krankenhausbehandlung zu verkürzen
1Paff et al. (2004; S. 153)
2 Vgl. Mörsch (2002; S. 155 - 158)
3 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003; S. 299)
4 Vgl. Schlette et al. (2005; S. 19)
5 Vgl. Wasem (2003; S. 2), Jacobs / Schulze (2004; S. 90) und Binder (1999; S. 22 ff.)
6 Vgl. Franz (2008; S. 3)
7 Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen (2005); Sachver- ständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen (2003; S. 226 ff.), Wasem (2003; S. 2), Jacobs / Schulze (2004; S. 90) und Mühlbacher (2002; S. 16 f.)
8 Vgl. GSG (1997)
und somit die Kosten zu senken. Gleichfalls wurde eine vermehrte Zusammenarbeit mit dem einweisenden Arzt gefordert.
Nach diesem ersten Schritt folgten weitere Reformen in den ersten Jahren der Jahrtausend- wende, wie die Reform zum ambulanten Operieren im Krankenhaus und später zu den sta- tionsersetzenden Eingriffen, Modellvorhaben, strukturierte Behandlungsprogramme und hoch- spezialisierten Leistungen.9
Deutliche Änderungen im stationären Sektor brachte die Einführung der Diagnosis Releated Groups (DRGs), welche für Krankenhäuser eine Abrechnung über Fallpauschalen vorsieht.10 Es konnte nun nicht mehr nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet werden. So bewirkte die- se gesetzliche Neuregelung bei vielen Krankenhäusern Prozessoptimierungen, um die Verweil- dauer von Patienten in Kliniken zu verkürzen. Bundesweit gelang es tatsächlich, die durch- schnittliche Verweildauer über die letzten Jahre deutlich zu senken. Leber prognostizierte inner- halb dieser Entwicklungen für die Zukunft, dass stationäre Fälle, die nur einen Tag Verweildauer hätten, bald vollständig ambulant erbracht werden. Damit würde die Fallzahl im Krankenhaus bis zu 20 % zurückgehen.11
Eine weitere Neuerung mit hohen Auswirkungen war die Schaffung von Grundlagen zu Verträ- gen der Integrierten Versorgung (IV). Die IV-Verträge konnten zunächst durch die vom Gesetz- geber gewährte Anschubfinanzierung finanziell bis Ende 2008 gestützt werden. So brachen zahlreiche neue sektorenübergreifende Versorgungskonzepte die strikte Trennung der Sektoren weiter auf.12
Zur sektorenübergreifenden Versorgung existieren inzwischen eine Reihe von wissenschaftli- chen Studien, die sich mit ganz unterschiedlichen Schwerpunkten beschäftigen. Das Interesse zu diesem Themenbereich belegt die Relevanz von solchen Fragestellungen im Gesundheits- wesen.
Die Einführung der DRGs hat einen erhöhten Wettbewerbsdruck auf die Kliniken ausgeübt.
Gleichzeitig existiert eine beschleunigte Marktdynamik, hervorgerufen durch gesetzlich neu de- finierte Rahmenbedingungen. Krankenkassen und Patienten fordern verstärkt sektorenübergrei- fende Versorgung. Weiterhin wird diese Art der Zusammenarbeit auch für die Leistungserbrin- ger immer wichtiger, da durch eine solche Versorgung insbesondere bei chronischen oder mul- timorbiden Erkrankungen frühzeitig Doppeluntersuchungen vermieden, Präventionen oder schnell sinnvolle Behandlungen eingeleitet werden können. Hochschulkliniken befinden sich heute im Spannungsfeld der sektorenübergreifenden Versorgung mit anderen Leistungsanbie- tern. Sie haben inzwischen das Problem, dass optimales wirtschaftliches Verhalten die Voraus- setzung für die Bestandserhaltung darstellt. Diese Notwendigkeit bestand über viele Jahrzehnte nicht. Universitätskliniken konnten und mussten sich lange aufgrund gesetzlicher Vorgaben auf einen Sektor beschränken. Eine Öffnung der Sektorengrenzen erfordert für Universitätskliniken
9 Vgl. SGB V (2004)
10 Vgl. 2. FPÄndG (2004)
11 Vgl. o.V. (2009a; S. 258 - 259)
12 Vgl. GMG (2003)
ein Umdenken, da der neue Markt immer bedeutender wird, bzw. die Arbeit über die Schnittstel- len hinaus es ist.
Neben den gesetzlichen Reformen des SGB V bestehen unter bestimmten Voraussetzungen weitere Möglichkeiten, Kooperationen zwischen Leistungserbringern zu schließen.13 Koopera- tionsvereinbarungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten können z. B. da- hingehend geschlossen werden, dass nachstationäre Leistungen durch den niedergelassenen Arzt für das Krankenhaus erbracht werden. Da die Vergütung außerhalb des Budgets der Kas- senärztlichen Vereinigungen (KVn) liegt, stellt diese Versorgung für den niedergelassenen Arzt eine zusätzliche Einnahme dar. Krankenhäuser können demgegenüber davon profitieren, dass die stationäre Verweildauer gesenkt wird. Deutlich wird bei einer solchen Kooperation jedoch auch, wie unklar die Trennung definiert ist und wie sehr die Schnittstellen miteinander ver- schwimmen.14
Es ist daher festzuhalten, dass der ordnungspolitische Rahmen zunehmend auf eine Liberalisie- rung des gesamten Gesundheitssystems abzielt und sektorenübergreifende Versorgung zu ei- nem immer wichtigeren Thema wird. Fraglich ist jedoch, ob und wenn ja, inwiefern sich Univer- sitätskliniken hier strategisch positionieren sollen. Dies wiederum hängt u. a. von der Umset- zungsbereitschaft der Krankenkassen in diesem Bereich ab. Darüber hinaus spielen andere Faktoren, wie z. B. die Versorgungsstruktur und weitere Möglichkeiten der Vernetzung eine Rol- le.
1.2 Ziele und Durchführung der Untersuchung
Die vorliegende Arbeit kann in zwei Bereiche unterteilt werden, in den theoretischen und den empirischen Forschungsteil. In Ersterem ist es das Ziel, einen theoretischen Rahmen zu Wett- bewerb, sektorenübergreifender Versorgung, Universitätskliniken und damit zusammenhängen- den Themen zu schaffen, um anschließend zu diesem Themenkomplex empirische Untersu- chungen durchführen zu können.
Die Zielsetzung des zweiten Teils ist es, Aussagen zu den Bedürfnissen und Vorstellungen der Abnehmer von Universitätskliniken, also den Krankenkassen, zu erhalten. Untersuchungsge- genstand sind Selektivverträge zur sektorenübergreifenden Versorgung. Diese Studie hat damit insgesamt das Ziel herauszufinden, welche Bedeutung sektorenübergreifende Versorgung im Allgemeinen und im Speziellen für ausgewählte Erkrankungen hat und wie Universitätskliniken mit den Ergebnissen umgehen sollten. Versorgungsverbesserungen und die Erzielung von Wirtschaftlichkeitseffekten haben für die Kassen angeblich gleichgewichtig Bedeutung. Aller- dings stehen Wirtschaftlichkeitseffekte im Zusammenhang mit stationären Leistungen im Vor-
13 Vgl. Wigge / Harney (2007b; S. 3 f.)
14 Vgl. Wigge / Harney (2007a; S. 963 f.)
dergrund.15 Daher erforderte die Arbeit Untersuchungen danach, welche strategische Ausrich- tung u. U. angebracht ist. Porters Strategietypen sollen dabei die Ausgangsüberlegungen die- nen. Erkenntnisse, die auf eine Qualitätsverbesserung in der Versorgung abzielen, werden da- bei als Grundlage für eine Differenzierungsstrategie und Aspekte der Kostensenkung dagegen als Basis für eine Strategie der Kostenführerschaft gewertet.
In diesem Zusammenhang sollen auch Überlegungen zu Zentrumsstrukturen als Organisa- tionseinheit diskutiert werden, um ggf. bei schwerwiegenden Erkrankungen unmittelbar eine in- terdisziplinäre Behandlung zu ermöglichen.
Die Durchführung dieser Studie geschieht zunächst auf theoretischer Basis. Dabei werden in Abschnitt 2 strategische Überlegungen und Definitionen zu Wettbewerb und Strategie dargelegt sowie Forschungsergebnisse hierzu aufgezeigt.
Im Anschluss folgt in Abschnitt 3 eine Betrachtung zur Vernetzung sowie zu Kooperationsmög- lichkeiten, die Unternehmen im Allgemeinen schließen können. In diesem Rahmen der Koope- rationen gilt es, Potenziale außerhalb der gesetzlichen Rahmenbedingungen des Sozialgesetz- buches (SGB) V aufzuzeigen, die als andere Form ohne Einbeziehung der Krankenkassen ge- nutzt werden können.
Abschnitt 4 beinhaltet eine Einführung in die Transaktionskostentheorie, um Zusammenhänge bei unternehmensübergreifenden Leistungen aufzuzeigen. Kooperationen, Netzwerke und die Transaktionskostentheorie stellen damit das Bindglied zu Selektivverträgen im Gesundheitswe- sen dar.
Die Möglichkeiten von Selektivverträgen werden in Abschnitt 5 intensiv beleuchtet, insbesonde- re die zur sektorenübergreifenden Versorgung. Hierbei wird der gesetzliche Rahmen für die Entstehung dargelegt und gleichzeitig das Aufbrechen sektoraler Grenzen durch den Gesetz- geber belegt.
Danach untersucht die Verfasserin dieser Arbeit in Abschnitt 6 Entwicklungen von Universitäts- kliniken, um die Prägung und Bedeutung der jetzigen Strukturen zu erläutern.
Die Krankenkassen als Abnehmer von Leistungen der Universitätskliniken spielen in diesem Zusammenhang eine entscheidende Rolle als Wettbewerbskraft. Als Leistungsfinanzierer wol- len sie den Markt mitgestalten, daher ist es wichtig, ihre Meinung zu ergründen. Aus diesem Grund wurde eine Befragung der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland durchgeführt.
Die Ergebnisse der empirischen Analysen, welche auf einer Befragung der Krankenkassen be- ruhen, werden in Abschnitt 7 dargestellt und diskutiert. Diese Erkenntnisse sollen, gemeinsam mit den theoretischen Erkenntnissen, Aufschluss darüber geben, ob Universitätskliniken in Deutschland Wettbewerbsstrategien zur sektorenübergreifenden Versorgung benötigen und wie
15 Vgl. Schmitt (2004; S. 5)
ggf. eine Strategie für die Behandlung von psychischen und dermatologisch-onkologischen Er- krankungen sowie Lebertransplantationen aussehen könnte.
Abschnitt 8 fasst abschließend die Ergebnisse der theoretischen und der empirischen Untersu- chungen zusammen. Weiterhin wird ein Ausblick auf weiteren Forschungsbedarf aufgezeigt.
1.3 Hypothesen
Aus der Relevanz des erläuterten Themenkomplexes und den formulierten Zielsetzungen sind Forschungsfragen abgeleitet worden. Sie sollen jeweils für die drei Fallstudien beantwortet wer- den. Die erste Hypothese ist außerdem für die aktuelle Situation im Allgemeinen zu prüfen.
Die Hypothesen lauten im Einzelnen:
1. Universitätskliniken benötigen Wettbewerbsstrategien zur sektorenübergreifenden Versor- gung. Im zukünftigen Gesundheitsmarkt muss sich ein Universitätsklinikum mit anderen Versorgungsstrukturen vernetzen. Als Strategie ist eine Entscheidung zwischen einer Diffe- renzierung und einer Kostenführerschaft erforderlich.
2. Als Strategie ist die Kostenführerschaft für Universitätskliniken nicht sinnvoll. Die Gliederung in Forschung, Lehre und Krankenversorgung erlaubt dies nicht.
3. Als Strategie ist die Differenzierung für Universitäten sinnvoll, da sie als Maximalversorger ausgewählte Qualitätsziele durch einen hohen Spezialisierungsgrad besonders gut erfüllen können.
4. Die geeignete Organisationsform bei einer Differenzierungsstrategie ist der Zusammen- schluss von Abteilungen zu Zentren.
2 Strategie- und Wettbewerbsforschung
2.1 Strategie und Wettbewerb
Die Ausgangsüberlegungen zu Strategien und Wettbewerb orientieren sich im Wesentlichen an der Tatsache, dass der Erfolg eines Unternehmens von den Rahmenbedingungen und Anforde- rungen des Marktes, aber vor allem von den Kunden/Abnehmern und den Konkurrenten ab- hängt. Dauerhafte Kundenbeziehungen bestehen nur, wenn die Abnehmer den besonderen Wert des Nutzens erkennen.16 In der Literatur und im praktischen Umgang in Unternehmen existieren viele verschiedene Definitionen von Strategie und Wettbewerb. Eine einheitliche Li- nie, der Bedeutung der Begriffe und was sie beinhalten, existiert nicht. Aus diesem Grund wer- den in diesem Abschnitt unterschiedliche Ansätze aufgezeigt.
Um zunächst eine Ausgrenzung vorzunehmen, sagt Porter: „Betriebliche Effizienz ist keine Stra- tegie“.17 Strategie ist der Definition nach allerdings immer wieder im Zusammenhang mit militä- rischen Aktivitäten zu finden.18 Chandler definiert Strategie als
„the determination of the basic long-term goals and objectives of an enterprise, and the adoption of courses of action and the allocation of resources necessary for carrying out these goals“.19 Darüber hinaus hat er mit seiner Arbeit den inzwischen weit verbreiteten Begriff 'Structure fol- lows Strategy' geprägt.20 Die Frage nach Strategie an sich beantwortet Porter mit
„Strategy is the creating of a unique and valuable position, involving a different set of activities.
If there were only one ideal position, there would be no need for strategy. Companies would face a simple imperative – win the race to discover and preempt it. The essence of strategic po- sitioning is to choose activities that are different from rivals“.21
Eine Strategie kann sich hierbei an den Bedürfnissen der Kunden orientieren oder sich durch besondere Produkte oder Serviceleistungen auszeichnen.22 Strategische Vorzüge setzen sich dagegen immer aus Ressourcen und Fähigkeiten eines Unternehmens sowie den Businessein- heiten zusammen.23
Die Anwendung von Strategien in Unternehmen unterteilt das Modell der Harvard Business School in zwei Phasen, die Formulierung und die Implementierung (siehe Abbildung 2-1). In Phase 1 hat das Unternehmen Entscheidungen zu treffen, die durch vier Einflussbereiche ge- prägt sind: Chancen und Risiken, Ressourcen und Wertvorstellungen des Unternehmens sowie
16 Vgl. Faix / Görgen (1994; S. 160 ff.)
17 Porter (1999a; S. 45)
18 Siehe hierzu Ansoff (1965), Chandler (1973), Mintzberg (1991a; S. 12) und Andrews (1991)
19 Chandler (1973; S. 13)
20 Vgl. ebenda (S. 13)
21 Porter (2008a; S. 270)
22 Vgl. Porter (2008a; S. 267) und Porter (2008b; S. 43 - 47)
23 Vgl. Amit / Schoemaker (1993; S. 33 - 46)
Verantwortungen gegenüber der Gesellschaft. Phase 2 folgt im Anschluss, hier werden die stra- tegischen Aktivitäten umgesetzt.24
FORMULATION (Deceiding what to do) 1. Identification of
opportunityand risk
IMPLEMENTATION (Archieving results)
2. Determing the company`s material, technical, financial and managerial resources
3. Personal valuesand aspirations of senior management
2.Organizational processes and behavior Standards and measurement, Motivation and incentive systems, Control systems, Recruitment and
development of managers) 1.Organization structure and
relationships Division of labor, Coordination of divided responsibility, Information systems
3. Top Leadership Strategic, Organizational, Personal CORPORATE
STRATEGY:
(Pattern of purposes and policies defining the company and
it`s business)
4. Acknowledgement of noneconemic
responsibilityto society
Abbildung 2-1: Strategiemodell der Harvard Business School Quelle: Andrews (1991; S. 47)
Das allgemeine Ziel von Wettbewerb im Markt ist es, die Effizienz bzw. die Qualität der Leistun- gen zu steigern und gleichzeitig den Ressourceneinsatz zu mindern. Wettbewerbsstrategie für ein Unternehmen wiederum „is about being different“.25 Das erste Ziel von Wettbewerbsstra- tegien ist es, sich am Markt gut und richtig zu positionieren.26 Neben der klassischen Kunden- orientierung ist auch das Verhalten der Wettbewerber zu untersuchen.27 Aus Taylors Sicht exis- tieren drei Positionen, um im Wettbewerb überlegen zu sein:
„(1) operational excellence, that is, providing customers with reliable products or services that are easily available at competitive prices; (2) customer intimately, which involves getting to know customers intimately and being able to respond quickly to their individual needs; and (3) product leadership, that is, offering innovative products and services that exceed competitive offerings and enhance customer utility“.28
D`Aveni spricht dagegen von Hyperwettbewerb. Dieser zeichnet sich durch immer wieder auf- einander folgende Maßnahmen und Gegenmaßnahmen aus.29 Als vier existierende Schauplät- ze für den Hyperwettbewerb werden genannt:
24 Vgl. Learned et al. (1965; S. 65 ff.) und Andrews (1991; S. 44 ff.)
25 Porter (2008a; S. 266)
26 Vgl. Bitzer (1992; S. 25)
27 Vgl. Homburg / Sütterlin (1992; S. 636 f.)
28 Taylor (1998; S. 68)
29 Vgl. D`Aveni (1995; S. 21)
„1. der Wettbewerb auf der Basis von Kosten und Qualität, 2. Wettbewerb auf der Grundlage von Zeitwahl und Know-How, 3. Wettbewerb um die Errichtung und Zerstörung von Hochburgen und 4. Wettbewerb um den Aufbau und die Neutralisierung finanzieller Stärke“.30
Es geht bei diesen Elementen jedoch nicht allein um deren Stärke, sondern auch um die Schnelligkeit und Aggressivität.31
Die Betrachtung von Wettbewerbskräften führt zur Strukturanalyse, welche die Untersuchung der fünf Wettbewerbskräfte sowie die Möglichkeit, sie durch eine Strategie zu beeinflussen (sie- he Abbildung 2-2), beinhaltet. Bei den Wettbewerbskräften handelt es sich um den Markteintritt potenzieller neuer Konkurrenten, die Gefahr von Ersatzprodukten, die Verhandlungsstärke von Kunden und Lieferanten sowie die Rivalität bestehender Konkurrenten. Die stärkste der fünf Kräfte ist entscheidend für die Auswahl der Strategie.32
Verhandlungs- stärke der Lieferanten
Bedrohung durch Ersatzprodukte
Bedrohung durch neue Konkurrenten
Verhandlungs- stärke der Abnehmer Wettbewerber in der
Branche Rivalität unter den
bestehenden Unternehmen
Ersatzprodukte Potenzielle neue
Konkurrenten
Abnehmer Lieferanten
Abbildung 2-2: Die fünf Wettbewerbskräfte Quelle: Porter (1999b;S. 34)
Ob neue Konkurrenten in den Markt eintreten, hängt von den bestehenden Markteintrittsbarrie- ren ab. Die Wahrscheinlichkeitsprüfung kann anhand verschiedener Faktoren geschehen (siehe Abschnitt 2.2 Markteintritt und Marktpionier).33
Die Wettbewerbskraft der Rivalität bestehender Konkurrenten kann unterschiedliche Auswir- kungen haben. Zum einen kann es zu einem regionalen Verdrängungswettbewerb kommen, wobei die qualitativ besten Unternehmen bestehen bleiben. Zum anderen sind Konzentrationen in Form von Zusammenschlüssen eine Reaktionsvariante. Weitere Verdrängungen entstehen durch das Angebot von Unternehmen, die die gleichen Leistungen anbieten. Letztlich findet
30 D`Aveni (1995; S. 21)
31 Vgl. ebenda (S. 22)
32 Vgl. Porter (1999b; S. 36) und Porter (1991; S. 60 - 70)
33 Vgl. Porter (1999b; S. 35 - 43)
Verdrängung durch nicht-traditionelle Anbieter statt.34 Die klassische Konkurrenzanalyse ist ein Teil der Strukturanalyse (siehe Abschnitt 2.3 Konkurrenzanalyse).
Bei der Substitution durch Ersatzprodukte ist es in den letzten Jahren im Gesundheitsmarkt bspw. zunehmend zu einer Verschiebung von stationären zu ambulanten Leistungen gekom- men.
Die Beziehung zu Lieferanten bildet ebenfalls eine Wettbewerbskraft. Sie betrifft z. B. im Kran- kenhaus den Einkauf von Sachgütern und medizinischen Anlagegütern, wie Arzneimittel, phar- mazeutische Produkte oder Einmalartikel. Lieferanten sind dann besonders stark, wenn ein Krankenhaus durch Zielkonflikte keine Einkaufsstrategien verfolgt. Solche Zielkonflikte entste- hen u. U. durch die verschiedenen Auffassungen von Ärzten bei der Verordnung bestimmter Medikamente oder in Einkaufsabteilungen, die durch Sortimentsbereinigung oder ein System von Lieferantenkontakten die Kostenstruktur der Produkte steuern wollen.35 Dies zeigt, dass sich Krankenhäuser beim Einkauf zunehmend zu Systemlieferanten hin orientieren sollten. Die- se bündeln die Einkaufsaktivitäten und entfalten gegenüber Anbietern mehr Verhandlungs- macht. Ein weiterer Vorteil für das Krankenhaus ist die Reduzierung der Ansprech- und Ver- handlungspartner, so entstehen weniger Reibungsverluste.36
Die Wettbewerbskraft der Kunden/Abnehmer sind aus Sicht von Krankenhäusern die Kranken- kassen. Es könnten auch Patienten als Abnehmer gesehen werden, da sie die Leistungen un- mittelbar in Anspruch nehmen. Aber Patienten verfügen nur über wenig medizinisches Wissen und sind bzgl. der Weiterbehandlung von der Entscheidung des behandelnden Arztes abhängig.
Auch wenn Patienten nicht mehr uneingeschränkt der Wahl ihres behandelnden Arztes bei der Auswahl des Krankenhauses vertrauen, hat der Arzt für sie eine wichtige Rolle inne. Allerdings gaben 42 % der Patienten bei einer Befragung in den USA an, dass sie bereit wären, ihren be- handelnden Arzt zu wechseln, wenn sie mit dem ausgesuchten Krankenhaus nicht einverstan- den sind. 58 % der Schwangeren suchen sich für die Entbindung erst das Krankenhaus aus und danach den behandelnden Arzt.37 Doch da Patienten im Rahmen der gesetzlichen Krankenver- sicherung nur selten die Leistungen tatsächlich zahlen und diese darüber hinaus weder fachlich noch neutral beurteilen können, sind Krankenkassen im Vordergrund als Abnehmer zu sehen.
Krankenkassen als Wettbewerbskraft spielen heute insbesondere beim Schließen von Selektiv- verträgen eine wichtige Rolle (siehe Abschnitt 5.1 Selektivverträge).38
Porter vertritt die Auffassung, dass zwei Grundtypen (Differenzierung und Kostenführerschaft) für Strategien bestehen und ein Kombinationstyp (Konzentration auf Schwerpunkte). Die grafi- sche Darstellung der Strategietypen befindet sich in Abbildung 2-3.
34 Vgl. Braun von Reinersdorff (2007; S. 121 - 125)
35 Vgl. Raphael (2007; S. 566 - 568)
36 Vgl. Braun von Reinersdorff (2007; S. 141)
37 Vgl. Price Waterhouse Coopers (2000; S. 9 ff.)
38 Vgl. Jacobs / Schulze (2004; S. 89)
Differenzierung Umfassende Kostenführerschaft
Konzentration auf Schwerpunkte
Einzigartigkeit Kostenvorsprung
Beschränkung auf ein Segment Innerhalb des Umfeldes
Abbildung 2-3: Strategietypen Quelle: Porter (1999b; S. 75)
Differenzierung entsteht vor allem an der Schnittstelle zwischen Abnehmer und einem Unter- nehmen. Das Unternehmen kann bspw. einen Preiszuschlag durchsetzen, größere Mengen zu einem festgesetzten Preis verkaufen oder Kundentreue erlangen, obwohl konjunkturbedingt Flaute herrscht. Für den Abnehmer muss entweder eine Kostensenkung oder eine Leistungs- steigerung durchzusetzen sein, damit er den höheren Preis zu zahlen bereit ist. Differenzierung bedeutet vor allem, dass ein Unternehmen einem Kunden etwas bietet, das für diesen mehr Wert besitzt als der bloße Kaufpreis. Ein Abnehmer zahlt nur einen höheren Preis, wenn er ei- nen entsprechenden Nutzen hat.39 Insgesamt können drei Typen für eine Differenzierung fest- gehalten werden: 1. Qualität, 2. Varietät und 3. Innovation.40 Für Krankenhäuser sind vor allem Qualitäts- (medizinische Qualität) oder Serviceleistungen (begeisterte Patienten und Angehöri- ge) für eine Differenzierung geeignet.41
Die umfassende Kostenführerschaft beinhaltet einen Kostenvorsprung zur Konkurrenz. Die De- finition des Kostenvorsprungs besagt, dass nur dann tatsächlich ein Kostenvorsprung besteht, wenn die Durchführung aller Wertaktivitäten niedriger ist als bei den Konkurrenten.42 Fleck sieht eine reine Strategie der Kostenführerschaft/Preisführerschaft kritisch, da eine auf Stückkosten- minimierung fokussierte Produktion standardisierte Massengüter voraussetzt, die z. B. kürzere Lebenszyklen haben.43
Bei der Strategie der Konzentration auf Schwerpunkte sucht sich das Unternehmen Marktni- schen oder einen regional begrenzten Markt. Der Grundgedanke besagt, dass die Konzentrati- on auf ein eng definiertes Ziel eine intensivere Tätigkeit zulässt. Dies lässt Unternehmen effi- zienter arbeiten und verschafft ihnen Vorteile gegenüber ihren Konkurrenten. Die Strategie funk-
39 Vgl. Porter (2000; S. 85 f., S. 169 und S. 182 f.)
40 Vgl. Fleck (1995; S. 104)
41 Vgl. von Eiff (1998; S. 103)
42 Vgl. Porter (2000; S. 140)
43 Vgl. Fleck (1995; S. 44 f.)
tioniert immer in Kombination mit der Differenzierung oder der Kostenführerschaft. Entweder be- inhaltet die Konzentration etwas Einmaliges im Markt oder es gelingt, kostengünstiger zu pro- duzieren.44 Als weitere Anwendung ist dann eine Untergliederung nach Mintzberg möglich. Die Differenzierungsstrategien reichen dabei von der Kategorie 'one size fits all', über Segmentie- rung unterschiedlicher Bedürfnisstrukturen, einer Nischenstrategie bis hin zu absoluter Kunden- anpassung, in der jeder Kunde ein eigenes Segment darstellt.45
Porter geht neben der Existenz der drei oben erläuterten Strategietypen davon aus, dass eine Entscheidung für eine Strategie notwendig ist, da ein Unternehmen ansonsten 'zwischen den Stühlen' sitzt. Diese Position ist strategisch schlecht und kann zu niedriger Rentabilität, demoti- vierten Mitarbeitern durch Orientierungslosigkeit und zu schlechten Organisationsstrukturen füh- ren.46 Dess / Davis haben dagegen herausgefunden, dass Geschäfte, die sich in einer Position 'zwischen den Stühlen' befinden, eine höhere Fähigkeit haben, sich Umweltbedingungen anzu- passen. Sie sind also flexibler in ihren Reaktionen.47 Hybride Strategien können demnach unter Rentabilitäts- und Risikoaspekten überlegen sein. Weiterhin befinden sich Unternehmen, die ähnlich lange am Markt sind, in vergleichbaren Kostenstrukturen und Lebenszyklen mit ihren Produkten. Die Kostenführerschaft erwirtschaftet nur dann auch überdurchschnittliche Erträge, wenn es nur einen Kostenführer am Markt gibt. So diskutiert Fleck zu hybriden Wettbewerbs- strukturen kritisch das erweiterte dreidimensionale Strategietypenmodel, das an Porters Strate- gietypen anknüpfen soll (siehe
Abbildung 2-4
).48niedrig hoch
niedrig Hybride Strategie
Differenzierungs- Fokus
Differenzierung
„stuck in the middle“
Kosten- Fokus Kosten-
strategie
„stuck in the middle“
„stuck in the middle“
7 8
6 5
3 4
2 1
hoch
niedrig Komplexität der Prozessstruktur
hoch Komplexität der
Produktlinie
Organisatorische Reichweite
Abbildung 2-4: Dreidimensionales Strategietypenmodell Quelle:Fleck (1995; S. 53)
44 Vgl. Porter (1999b; S. 75)
45 Vgl. Mintzberg (1991b; S. 76 f.)
46 Vgl. Porter (1999b; S. 78 f.)
47 Vgl. Dess / Davis (1984; S. 486)
48 Vgl. Fleck (1995; S. 45 - 53)
Als Ansatz zur Wettbewerbserforschung werden ähnlich wie bei Porter oftmals drei Größen er- forscht: Der Konzentrationsgrad der Anbieter, der Grad der Produktdifferenzierung und die Exis- tenz von Eintrittsbarrieren.49 Ermittelt werden diese durch Auswertungen sekundärer ökonomi- scher Daten (z. B. Kennzahlen). Görgen ist in diesem Zusammenhang allerdings der Auffas- sung, dass eine solche Vorgehensweise mit Kennzahlen einem Unternehmen nur sehr begrenzt gerecht wird.50
Porter erweitert den eben beschriebenen Basisansatz der Wettbewerbsforschung, indem er von 'strategischen Gruppen' innerhalb einer Branche spricht. Solche Unternehmen verfolgen ähnli- che Strategien am Markt.51 Hamelau hat im Rahmen der Wettbewerbsforschung eine Gegen- überstellung der Konzepte Konkurrenzanalyse, Benchmarking und strategische Wettbewerbs- analyse erstellt.Die Konkurrenzanalyse zielt demnach auf eine reine Analyse der direkten Kon- kurrenten ab, wobei die Betrachtung auf Geschäftsfeldebene geschieht. Benchmarking analy- siert und hat demgegenüber den Fokus auf Verbesserungen gerichtet, außerdem ist die Unter- suchung in der Regel partnerschaftlich und greift auf interne und externe Daten verschiedener Unternehmen zu. Eine strategische Wettbewerbsanalyse soll dagegen auch die Abgrenzung strategisch relevanter Wettbewerber eines Unternehmensumfelds heranziehen. Der Grund liegt in der Identifizierung strategisch bedeutsamer Unternehmen und nicht einfach im Erkennen di- rekter Konkurrenten.52
Das zweites Ziel von Wettbewerbsstrategien ist die Schaffung neuer Kernfähigkeiten.53 Da- bei können und müssen sich Strategien darauf konzentrieren, neue Produkte an neuen Märkten zu verkaufen. „Die Optimierung des Geschäftsportfolios ist eine Daueraufgabe für die Unter- nehmensführung“.54 Als Gründe für ein solches Vorgehen nennt Ansoff nicht ausreichende Ex- pansionsmöglichkeiten auf den bisherigen Märkten bzw. mit den bisherigen Produkten oder ei- ne Diversifikation verspricht mehr Gewinn als das derzeitige Produkt auf dem gegenwärtigen Markt.55 Ansoff untersuchte daher sehr früh Strategien auf Produktebene. Er entwickelte die sehr bekannte Matrix mit Komponenten für strategisches Handeln, die in Zusammenhang mit dem 'product-market scope' stehen. Dabei beschränken sich Unternehmen auf die Betrachtung des jeweils untersuchten Produktes. In bestehenden Märkten kann ein Unternehmen versu- chen, seinen Marktanteil durch erhöhten Absatz auszuweiten. Dies geschieht vor allem durch die Gewinnung von Neukunden. Im Bereich 'Market development'/'New' entwickeln Unterneh- men neue Produkte für einen bestehenden Markt. Die Markterweiterung geht von neuen Pro- dukten für bestehende Kunden (einen bestehenden Markt) aus. 'Diversification' ist die Entwick- lung eines neuen Produkts bei gleichzeitiger Erschließung neuer Märkte. Es handelte sich hier- bei jedoch um die ungewisseste Strategie. Eine Diversifikation kann in horizontaler oder vertika-
49 Vgl. Shepherd (1972; S. 25)
50 Vgl. Görgen (1992; S. 7)
51 Vgl. Porter (1999b; S. 183 - 213)
52 Vgl. Hamelau (2004; S. 57 f.)
53 Vgl. Bitzer (1992; S. 25)
54 Hamelau (2004; S. 162)
55 Vgl. Ansoff (1965; S. 129 f.)
ler Struktur vorgenommen werden.56 Die Einführung neuer Produkte hängt nach Ernst von drei Faktoren für die tatsächliche Erfolgsmessung ab:
„(1) Umsatzwachstum durch neue Produkte, (2) Profitabilität neuer Produkte und (3) Erreichung von Umsatz- und Gewinnzielen mit neuen Produkten“.57
Innerhalb der Wettbewerbsforschung ist das dritte Ziel der Wettbewerbsstrategie der Ausbau von Wettbewerbsvorteilen. Zwar gibt es auch hierzu keine einheitliche Definition oder Einigkeit in Fachkreisen zur Erlangung eines solchen, trotzdem sollen an dieser Stelle einige For- schungsergebnisse erläutert werden. Bei einer Definition nach Faix / Görgen können drei Ele- mente identifiziert werden, die einen Wettbewerbsvorteil ausmachen: Den situativen Vorteil selbst, die resultierenden Marktergebnisse und die Reinvestition in die Grundlagen des Vor- teils.58
Day / Reibstein verstehen die Realisierung eines Wettbewerbsvorteils als dreistufigen Prozess.
Im ersten Schritt wird ermittelt, ob ein überlegener Kundennutzen vorhanden ist. Nicht zu ver- nachlässigen sind bei der Betrachtung die Zielkonflikte, die ein Leistungsträger haben kann. Im zweiten Schritt werden die Wettbewerbsvorsprünge betrachtet. Es gilt hier auch z. B., medizini- sche Technologien und Strukturen der Konkurrenz herauszufinden.59 Denn Technologien „ver- größern tendenziell den Freiraum für organisatorische Gestaltungsmaßnahmen“.60 Im dritten Schritt geht es um das Halten der Wettbewerbsvorteile. Folglich ist zu hinterfragen, wie der Konkurrent daran gehindert werden kann, gleich aufzuschließen oder seinerseits einen Wett- bewerbsvorteil zu erlangen.61 Um Konkurrenzvorteile/Wettbewerbsvorteile aufrechtzuerhalten, sei eine Synthese von strategischer und operativer Exzellenz notwendig, betont Braun von Rei- nersdorff. Die operative Exzellenz ist nach ihrer Auffassung die 'Pflicht' und die strategische Ex- zellenz die 'Kür'.62
Nach Cohen müssen demgegenüber vier Kriterien erfüllt sein, um tatsächliche Wettbewerbsvor- teile zu erlangen:
„1. The advantage[s] must be real. Just wishing it to be there does not make it so. Saying you have the lowest prices does not make it true. 2. They must be important to the customer. Com- petitive advantages exist only when they ultimately translate into a benefit that you have a true competitive advantage. […] 3. They must be specific. It is not enough to say, `We`re the best.`
The question is, the best what? And why? To the customer nonspecificity translates into mere puffery and is not a competitive advantage. 4. They must be promotable. Meaning, you must be able to communicate the advantage to the customer in language which he or she not only un- derstands but which is also highly motivating“.63
56 Vgl. Ansoff (1965; S. 108 - 112 und S. 122 - 138)
57 Ernst (2001; S. 317)
58 Vgl. Faix / Görgen (1994; S. 161)
59 Vgl. Day / Reibstein (1998; S. 37)
60 Braun (1991; S. 129)
61 Vgl. Day / Reibstein (1998; S. 37)
62 Vgl. Braun von Reinersdorff (2007; S. 36 f.)
63 Wrenn (1998; S. 270)
Um eine Einordnung von Wettbewerbsstrukturen vornehmen zu können, ist die Sechs-Felder- Matrix von Fleck eine Visualisierungsmöglichkeit (siehe Abbildung 2-5). Sie zeigt die zentralen Merkmale auf der Angebots- und der Nachfrageseite. In der Grafik befindet sich ein Feld mit der Bezeichnung 'Hybrid'.
„Dieses Feld ist durch heterogene, Differenzierung ermöglichende Nachfragebedingungen und eine mit steigenden Produktionsvolumen sinkende Stückkostenkurve gekennzeichnet“.64
Volumenabhängiges Kostenverhältnis
Nachfrage heterogen
positiv neutral negativ
homogen Fragment Patt Volumen
Hybrid Nische Spezialisierung
Volumenabhängiges Kostenverhältnis
Nachfrage heterogen
positiv neutral negativ
homogen Fragment Patt Volumen
Hybrid Nische Spezialisierung
Abbildung 2-5: Hybride Wettbewerbsstrukturen Quelle: Fleck (1995; S. 43)
Unberücksichtigt bleiben in Flecks Darstellung jedoch Fragen, wie z. B. nach den Auswirkungen von Preissensitivität (Wahrnehmung einer Differenzierung ohne Auswirkungen auf den Preis) und die Frage der Wahlfreiheit beim Kauf einer Leistung. Weiterhin werden nur skalenabhängi- ge Kosten und keine skalenunabhängigen Kosten betrachtet.
Zum Schluss dieses Abschnitts soll festgehalten werden, dass es verschiedene Ebenen für Analysen gibt. Darüber hinaus kann der Zeitpunkt für Wettbewerbsuntersuchungen unterschied- liche Ansatzpunkte liefern. Görgen hat dazu zu den Ebenen eine Matrix entworfen. Die erste Ebene sollte demnach von strategischen Grundsatzentscheidungen geprägt sein. Auf der Ge- schäftsfeldebene sind dagegen Angebots- und Nachfrageorientierung entscheidend. Außerdem erfolgt die Festlegung des Zielmarktes, was bereits eine Abgrenzung von bestimmten Konkur- renten und des Marktes selbst darstellt. Die letzte Ebene bezieht sich direkt auf Produkte, deren Verlauf, das Nachfrageverhalten der Abnehmer und sie untersucht die Konkurrenz in diesem Bereich. Diese Ebene geht stark mit Marketinganalysen einher.65 Für eine Analyse des Wettbe- werbs ist demnach von Bedeutung, für welche Ebene ein Unternehmen dies vornehmen möchte
64 Fleck (1995; S. 43)
65 Vgl. Görgen (1992; S. 78 - 85 und S. 193)
und ob es sich um Routineanalysen, Planung zur Früherkennung oder eine erste Bestandsauf- nahme handelt.
2.2 Markteintritt und Marktpionier
Nicht nur die Art des Markteintritts, welcher an Faktoren der Entwicklung, dem Produkt selber, dem Kunden sowie dem Markt hängt, sondern auch der Zeitpunkt wird viel diskutiert. Daher werden Forschungsergebnisse hierzu in diesem Abschnitt erläutert. Den Punkt des Marktein- tritts sieht Bitzer als Zeitpunktaspekt, der Unternehmen eine Vorreiterrolle verschaffen kann. Bei diesem Faktor handelt es sich ihm zufolge um einen Unterpunkt von Wettbewerbsstrategien.66 Innerhalb dieser Untersuchungen zum Markteintritt existieren zwei unterschiedliche Ansichten in der Literatur. Die eine Seite vertritt die Auffassung, dass ein früher Eintritt zum Erfolg führt. Das andere Lager meint, eine isolierte Betrachtung des Zeitpunktes sei nicht sinnvoll, da viele weite- re Rahmenbedingungen berücksichtigt werden müssten.67
Günstige Voraussetzungen für Eintritte neuer Anbieter auf einem Markt sieht Berg als die Auf- gabe der Wettbewerbspolitik an, da Märkte ansonsten ihre Dynamik verlieren und es zu Oligo- polen oder Monopolen kommt. Solche Marktbedingungen wirken sich für Kunden negativ aus, da sich die Versorgung verschlechtern kann. Markteintrittshemmnisse können in drei Gruppen gegliedert werden: Produktdifferenzierungsvorteile, absolute Kostenvorteile und Betriebsgrö- ßenvorteile. Produktdifferenzierungsvorteile entstehen durch besonders geschaffene Präferen- zen, wie z. B. durch Werbung beim Kunden. Absolute Kostenvorteile ermöglichen es, beste- henden Unternehmen am Markt Produkte kostengünstiger als Neuanbieter anbieten können, da sie ggf. Know-How- oder Prozessvorteile haben. Betriebsgrößenvorteile spielen insbesondere bei größeren Marktanteilen eine Rolle.68
Neben den Wettbewerbskräften spielt also die Situation, als erster mit einem Produkt am Markt zu sein, im Bereich der Strategieforschung eine besondere Rolle. Dabei lässt sich die Reihen- folge eines Markteintritts in drei Kategorien teilen: den Pionier, den frühen Folger und den spä- ten Folger.69
Tellis / Golder haben in ihrer Studie fünf Faktoren gefunden, die aus ihrer Sicht überlegene Leistungen von Marktführern fördern. Es handelt sich dabei um eine Vision von einem Mas- senmarkt, unternehmerische Hartnäckigkeit, finanzielles Engagement, unerbittliches Innovati- onsstreben und Übertragung von unternehmensspezifischen Stärken. Im Gegensatz zu beste- henden Märkten, in denen durch Marketing immer wieder Segmentierungen vorgenommen werden, ist bei neuen Märkten der umgekehrte Ansatz von Bedeutung. Zu Beginn kann die Qualität eines Produktes niedrig und der Preis zu hoch sein. Die Erschließung eines Massen-
66 Vgl. Bitzer (1992; S. 25)
67 Vgl. Oelsnitz (1996; S. 108 - 111)
68 Vgl. Berg (1978; S. 283)
69 Vgl. Oelsnitz (1996; S. 108 - 111)
marktes bringt jedoch Kostendegression und Qualitätssteigerung mit sich. Die unternehmeri- sche Hartnäckigkeit zeigt sich vor allem im Durchhalten mit Zeit und Geld für Forschung und Entwicklung. Hierin steckt wiederum das finanzielle Engagement mit der Bereitstellung ausrei- chender finanzieller Mittel. Die Marktführerschaft erfordert gleichzeitig fortlaufende Innovation, um die Qualität zu verbessern und die sich verändernden Marktwünsche zu erfüllen. Dabei ist zu beachten, dass eigene ältere Produkte durch neue substituiert werden können und müssen.
Unternehmen, die zu lange alleine nur die ursprünglichen Produkte vertreiben, werden von an- deren Marktteilnehmern eingeholt, wenn diese neuere innovative Produkte präsentieren. Der Transfer vorhandener Stärken spielt insbesondere bei der Einführung neuer Produkte eine Rol- le. Markenbekanntheit und Distributionsvorteile müssen genutzt werden.70
Inzwischen existieren jedoch Untersuchungen darüber, dass es keine Garantie auf eine Markt- führerschaft gibt, wenn ein Unternehmen als Erstes mit einem Produkt am Markt ist. Eine Reihe Studien der 1980er71, die auf PIMS-Daten (PIMS = Profit Impact of Marketing Strategies) basie- ren, haben gezeigt, dass Marktpioniere nachhaltige Vorteile in den Bereichen Vertrieb, Produkt- linienausweitung, Produktqualität und beim Marktanteil haben. Bei einem breiten Branchen- durchschnitt liegen die Marktanteile bei ca. 30 %, direkte Folger erlangen noch 19 % und Nach- zügler nur 13 %. Es gibt jedoch auch Forscher, die eine kritische Sicht in diesem Zusammen- hang haben.72 Es zeigte sich, dass verkürzte Produktlebenszyklen und Entwicklungszeiten es besonders dem späten Folger schwer machen. Der frühe Folger kann direkt in den bereiteten Markt eintreten und sich dann dort positionieren und z. B. Marktnischen erobern. Seine Nachtei- le liegen in der Marke und der Bekanntheit des Pioniers.73
Sowohl für Marktpioniere als auch für das Einbringen neuer Produkte in bestehende Märkte ist die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt von besonderer Bedeutung. Hierzu existieren bereits Forschungen seit den 1970er Jahren, z. B. zu strategischen Fenstern. Dabei sind für die Markt- entwicklung und den Eintritt in neue Märkte das Nachfrageverhalten, die Auswirkungen neuer Technologien oder Marktveränderungen durch Produkte zu analysieren.74 Auch in heutigen Un- tersuchungen wird darauf hingewiesen, dass es zu unvorhergesehenen Umständen kommen kann, während ein Unternehmen plant, an den Markt zu gehen. Daher empfiehlt es sich, mit Szenario-Planungen zu arbeiten und in die strategischen Planungen Überlegungen zu Zu- kunftsszenarien einfließen zu lassen.75
Die Festlegung einer Strategie für einen Markteintritt fordert von Unternehmen folglich vielmehr klare Produkt-Markt-Charakteristika, Ressourcen und eine geeignete Wettbewerbsstrategie, als zwingend der Erste am Markt zu sein.76
70 Vgl. Tellis / Golder (1996; S. 72 - 83) und Oelsnitz (1998; S. 24 - 31)
71 Siehe hierzu Buzzell / Gale (1987), Lambkin (1988; S. 127 - 140) und Robinson / Fornel (1985; S. 305 - 317)
72 Siehe hierzu Aaker / Day (1986; S. 409 - 421), Chandler (1990; S. 130 - 140), Glazer (1985; S. 473 - 480), Lieberman / Montgomery (1988; S. 41 - 58), Robinson (1988) und Kerin et al. (1992; S. 48)
73 Vgl. Oelsnitz (1996; S. 108 - 111)
74 Vgl. Abell (1978; S. 21 - 26)
75 Vgl. Graetze (2002; S. 456 - 462)
76 Vgl. Clement et al. (1998; S. 205 - 226)
2.3 Konkurrenzanalyse
Vorteile von Wettbewerbsstrategien gegenüber Konkurrenten zu schaffen, setzt eine genaue Analyse der Konkurrenten voraus. Mögliche Vorgehensweisen beschreibt dieser Abschnitt. Die eigenen Produkte müssen während der Untersuchungen direkt mit denen der Konkurrenz ver- glichen werden.
Porter hält drei Punkte für wesentlich:
„a) der Inhalt der Erfolgschancen de[n] voraussichtlichen strategischen Schritte eines jeden Wettbewerbers; b) der zu erwartenden Reaktion jedes Wettbewerbers auf das Bündel möglicher strategischer Schritte, die andere Unternehmen initiieren könnten; c) der wahrscheinlichen Re- aktion jedes Wettbewerbers auf die Vielzahl der möglichen Veränderungen der Branche und des weiteren Umfelds“.77
Konkurrenzanalysen können als Teilaufgabe der Marktforschung angesehen werden, innerhalb derer die Branchenstruktur, Marktanteile, strategischen Gruppen, Kooperationen, Ziele, Strate- gien, Stärken, Schwächen und Infrastruktur der Konkurrenten untersucht werden.78 Für Römer gehört hierzu sowohl die Markt- als auch die Konkurrenzforschung.79 Illig ist der Ansicht, dass eine Konkurrenzanalyse Voraussetzung für eine differenzierte Marktbearbeitung sei.80 Es gibt also verschiedene Ausgangspunkte und unterschiedliche Verwendungszwecke für eine solche Analyse.
Für die Analyse sind der Markt und dann die Konkurrenten einzugrenzen. Bei den Konkurrenten sind neben den Substitutionskonkurrenten, die gleiche oder ähnliche Produkte anbieten, auch potenzielle Konkurrenten zu berücksichtigen. Als grobe Regel sollten auf jeden Fall die drei Hauptkonkurrenten in eine Analyse einbezogen werden. Weiterhin ist der Vergleich der jeweili- gen Zielgruppen entscheidend. Innerhalb dieses Rahmens sind die Ansätze der Kreuz- Preiselastizität (Preisbeweglichkeit), der technischen Homogenität (Bedarfsbefriedigung durch unterschiedliche Möglichkeiten, z. B. Fortbewegungsmittel, hierzu zählen Kraftfahrzeuge, Fahr- rad oder die Bahn) und der nutzenorientierten Konkurrenzabgrenzung zu unterscheiden.81 Ins- gesamt sollten zu Konkurrenten folgende Datenkomponenten gesammelt werden: Preisgestal- tung, Produktplanung, Werbestrategie, Kostenstruktur, Umsatzzahlen, Forschung und Entwick- lung, Design, Produktionsverfahren, Patente, Finanzierungspraxis und Management- Entlohnungspraxis.82 Für Unternehmen innerhalb des Gesundheitssystems können dabei einige Punkte in den Hintergrund treten, während weitere der Datensammlung hinzuzufügen sind. Bei- des kann durch gesetzliche Vorgaben oder medizinische Rahmenbedingungen notwendig wer- den.
77 Porter (1999b; S. 86)
78 Vgl. Bronder (1993) und Gilbert / Strebel (1991; S. 88 f.)
79 Vgl. Römer (1988; S. 481)
80 Vgl. Illig (1980; S. 5)
81 Vgl. Joas (1990; S. 78 - 86 und S. 92 - 95), Huber (1984; S. 81 ff.), Kairies (2004; S. 58) und Römer (1988; S. 489)
82 Vgl. Kairies (2004; S. 57)
