Fallstudie dermatologisch-onkologische Erkrankungen

7.2 Ergebnisse

7.2.4 Fallstudie dermatologisch-onkologische Erkrankungen

Hautkrebs gewinnt auch in Deutschland zunehmend an Bedeutung. Aus diesem Grund be-schäftigt sich diese Arbeit mit einer Fallstudie zu diesem Krankheitsbild. Die Hautkrebserkran-kungen haben nach Angaben der World Health Organization (WHO) innerhalb der letzten Jahre kontinuierlich zugenommen. Hiernach treten schätzungsweise weltweit jedes Jahr zwei bis drei Mio. Neuerkrankungen von hellem Hautkrebs und 132.000 neue Fälle von schwarzem Haut-krebs auf.⁴⁴⁸ Diese Erkrankungen betragen ca. 3 % aller bösartigen Neubildungen und sind für ungefähr 1 % der Todesfälle durch Krebs verantwortlich.⁴⁴⁹ In Deutschland erkranken ca.

120.000 Menschen an Hautkrebs. Ungefähr 2.000 Menschen sterben pro Jahr an malignen Me-lanomen.⁴⁵⁰

Als Gründe für die zunehmende Häufigkeit von Hautkrebs gibt die WHO die abnehmende Ozonschicht an, da die natürliche Schutzfunktion vor der Sonne nachlässt. Hellhäutige Men-schen sind eher von Hautkrebs betroffen als MenMen-schen mit bräunlicher Haut oder Dunkelhäuti-ge. Dagegen besteht für schwarzhaarige oder Menschen mit dunklen Augen nur ein mittleres Risiko zur Entwicklung von Hautkrebs.⁴⁵¹

In dieser Arbeit wird eine systematische Einordnung von Hautkrebserkrankungen in drei Kate-gorien vorgenommen: Niedrigrisikofälle, Hochrisikofälle und seltene Erkrankungen. Grundsätz-lich kommen Niedrigrisikofälle von der Anzahl her sehr häufig vor und haben gute Heilungs-chancen. Auch ist der Behandlungs- und Therapieaufwand zeitlich auf zwei bis vier Wochen begrenzt. Hochrisikofälle führen dagegen in den meisten Fällen innerhalb von durchschnittlich fünf Jahren zum Tod. Die Behandlung und Therapie sind mit einem hohen Aufwand und erheb-lichen Kosten verbunden. Innerhalb der Hochrisikofälle ist eine weitere Unterteilung erforderlich.

Als eine Unterkategorie können seltene dermatologisch-onkologische Erkrankungen angesehen werden, die andere Unterkategorie umfasst fortgeschrittene Hautkrebserkrankungen.

Bei hellhäutigen Menschen ist das Basalzellkarzinom die häufigste Hautkrebsart. Insbesondere ältere Menschen ab dem 60. Lebensjahr werden von dieser Art befallen. Deutschland verzeich-net ca. 100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr.⁴⁵² In 80 % der Fälle siedelt sich das Karzinom im Gesicht an. Diese Krebsart wird als halb-bösartig eingestuft, da bei rechtzeiti-ger operativer Entfernung und Behandlung eine vollständige Heilung möglich ist. Besonders ge-fährlich ist das Karzinom, wenn die Augen mit betroffen sind bzw. in deren Nähe sich die An-siedlung befindet. Metastasenbildung gibt es bei dieser Krebsart nicht. Die zweithäufigste Krebsart ist das Plattenepitelkarzinom, welches als bösartig eingestuft wird. In 90 % aller Fälle siedelt sich das Karzinom ebenfalls im Gesicht an. Ähnlich wie beim Basalzellkarzinom

448 Vgl. World Health Organization (2008a)

449 Vgl. Krebsgesellschaft (2007)

450 Vgl. Gemeinsame Bundesausschuss (2007d)

451 Vgl. World Health Organization (2008b)

452 Vgl. Breuninger et al. (2005a)

licht eine frühe Erkennung und rechtzeitige Behandlung große Heilungschancen. Metastasen-bildung ist selten. Besonders hellhäutige Menschen sind gefährdet, da UV-Exposition als wich-tiger Risiko-Faktor angesehen wird. Daneben sind immunsupprimierte Patienten besonders an-fällig für diese Krebsart. In den 1990er Jahren wurde für Mitteleuropa beim Plattenepitelkarzi-nom eine Inzidenz^.von 20 - 30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner ermittelt. Das Durch-schnittsalter für den Erkrankungszeitpunkt liegt bei ca. 70 Jahren.⁴⁵³

Aufgrund der Inzidenz bilden diese beiden Karzinomarten in der Masse (95 %) die Niedrigrisiko-fälle, und nur etwa 5 % dieser Fälle ist den Hochrisikofällen zuzuordnen. Hierzu zählen große Tumore ab einem Durchmesser und einer Tumordicke von jeweils > 5 mm.⁴⁵⁴

Maligne Melanome werden auch als Schwarzer Hautkrebs bezeichnet. Hierbei handelt es sich um besonders bösartige Tumore. Sie können spontan auf normaler Haut auftreten oder auf ei-nem bestehenden Leberfleck wachsen. Es kann relativ schnell zu einer Bildung von Metastasen kommen. Hellhäutige Menschen erkranken öfter an dieser Krebsart als dunkelhäutige Men-schen. Weiterhin sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Derzeit erkranken ca. 15 von 100.000 Einwohnern in Deutschland pro Jahr, wobei die Zahl steigend ist. In der Länderstatistik liegen Australien und Neuseeland mit 50 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner vorn.⁴⁵⁵ Bei der oben genannten Einordnung ist das Maligne Melanom im Stadium I und IIa (Tumordicke von < 1,01 mm) den Niedrigrisikofällen zuzuordnen. Die Stadien IIb, III und IV zählen dagegen zu den Hochrisikofällen.⁴⁵⁶

In den Bereich seltener Erkrankungen können das Merkelzellkarzinom und auch kutane Lym-phome eingeordnet werden. Das Merkelzellkarzinom weist eine Inzidenz von 0,1 - 0,3 pro 100.000 Einwohner und Jahr auf. Es wird vermutet, dass das Karzinom aus der Merkelzelle der Haut hervorgeht, sie leitet das Tastempfinden an dermale Nervenenden weiter. Auch dieses Karzinom tritt meistens an lichtexponierten Bereichen im Gesicht auf. Die Fünf-Jahresüberlebensrate liegt bei 65 %. Die Hälfte aller Patienten erkrankt nach Entfernung des Primärtumors nach ungefähr einem Jahr an Lymphknotenmetastasierung. Die Stadieneinteilung wird aufgrund des differenten Auftretens in der Regel in drei Stadien vorgenommen: Stadium I = Primärtumor allein; Stadium II = Lokalregionäre Metastasen; Stadium III = Fernmetastasen.⁴⁵⁷ Aufgrund der Relevanz dermatologisch-onkologischer Erkrankungen hat der G-BA die Richtli-nien für Hautkrebsfrüherkennung überarbeitet. Auf diese Weise sollte ein Hautkrebs-Screening als tatsächliche Vorsorgeuntersuchung ermöglicht werden.⁴⁵⁸ Als Begründung zu den neuen

453 Vgl. Breuninger et al. (2005b), Altmeyer / Reich (2006; S. 31 ff. und S. 54 ff.) und Krebsgesellschaft (2007)

454 Vgl. Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (2009)

455 Vgl. Altmeyer / Reich (2006; S. 62) und Garbe et al. (2005)

456 Vgl. Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (2009)

457 Vgl. Hauschild / Garbe (2005)

458 Vgl. Gemeinsame Bundesausschuss (2008b)

Richtlinien wurde erklärt, dass bisher zwar Früherkennungen von Krebserkrankungen der Haut erwähnt, jedoch im gesetzlichen Rahmen nicht näher geschildert wurden.⁴⁵⁹

7.2.4.2 Versorgungsstrukturen

Die Versorgung dermatologischer Erkrankungen geschieht in der Regel zunächst direkt durch den niedergelassenen Facharzt. Gleiches gilt für die Behandlung und Therapie von Niedrigrisi-kofällen im dermatologisch-onkologischen Bereich. Erst ab einem höheren Stadium findet eine Überweisung in eine Hautklinik oder medizinisch-universitäre Einrichtung statt. Hochrisikofälle werden grds. sofort zur Behandlung in eine Hautklinik gesandt. Eine Konkurrenzsituation zwi-schen niedergelassenen Fachärzten und Hautkliniken würde demnach nur entstehen, wenn ei-ne Hautklinik ohei-ne Einbindung der niedergelasseei-nen Ärzte sämtliche Niedrigkostenfälle versor-gen will.

Für die Behandlung onkologischer Erkrankungen bieten sich durch die gesetzlichen Rahmen-bedingungen für Universitätskliniken neue Möglichkeiten. Onkologische Erkrankungen zählen der Definition nach zu den hochspezialisierten Leistungen des § 116b SGB V, welcher im GKV-WSG neu geregelt wurde.⁴⁶⁰ Der G-BA hat zu Beginn des Jahres 2008 Richtlinien für diese Versorgung vorgelegt. Der Beschluss erfolgte am 30. April 2008.⁴⁶¹ Demnach sind bestimmte strukturelle Voraussetzungen zu erfüllen, um die Genehmigung für die Erbringung der Leistun-gen zu erhalten. Hiermit liegt eine klare Vorgabe des Gesetzgebers zur Zentrenbildung vor. 11 Tumorgruppen sind insgesamt festgelegt worden. Hauttumore gehören zu einer dieser Grup-pen. Gutartige Tumore sind nach § 116b SGB V ausgeschlossen. Es werden drei Therapiefor-men genannt, die chirurgische, medikaTherapiefor-mentöse und die Strahlentherapie. Bei den behandeln-den Facharztrichtungen müssen immer mindestens die organspezifische Chirurgie, die Häma-toonkologie und die Strahlentherapie vertreten sein. Eine Strukturvoraussetzung ist eine inter-disziplinäre Tumorkonferenz. Für jede dieser Gruppen sind bestimmte Mindestmengen zu erbringen, ansonsten kann keine Abrechnung der Leistung erfolgen. Die Zusammensetzung der Konferenzen soll den organspezifischen Facharzt, den Hämatoonkologen sowie Strahlenthera-peuten umfassen. Jeder Patient innerhalb der Leistungsdefinition muss in einer Tumorkonfe-renz interdisziplinär besprochen werden.⁴⁶²

7.2.4.3 Auswertung der Erhebung

Die Auswertungen für das Fallbeispiel Hautkrebs erfolgten zunächst für die Frage nach der Be-deutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung. Es galt herauszufinden,

459 Vgl. Gemeinsame Bundesausschuss (2007c)

460 Vgl. SGB V (2004)

461 Vgl. Gemeinsame Bundesausschuss (2007a)

462 Vgl. Gemeinsame Bundesausschuss (2008a) und Leber / Schmidt (2008; S. 164 - 168)

wie die Krankenkassen diese Versorgungsform hier beurteilen. Darüber hinaus erfolgten in die-sem Abschnitt Analysen zur Planung von Verträgen und zu den Zielen von Krankenkassen bei Selektivverträgen im Bereich dermatologisch-onkologischer Erkrankungen.

Es sind in diesem Abschnitt insgesamt 10 statistische Tests durchgeführt worden. Daher wird für das multiple Testen ein Signifikanzniveau α* von 0,05/10 = 0,005 festgelegt.

Die Ergebnisse der Frage nach der Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifen-den Versorgung von Hautkrebs ergaben (siehe Tabelle 31), dass die beobachteten von sektorenübergreifen-den er-warteten Werten abweichen.

Tabelle 31: Chi²-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs

Beobachtetes N Erwartete Anzahl Residuum

Sehr bedeutend 6 12,6 -6,6

Ziemlich bedeutend 12 12,6 -0,6

Mittelmäßig bedeutend 26 12,6 13,4

Wenig bedeutend 12 12,6 -0,6

Nicht bedeutend 7 12,6 -5,6

Gesamt 63

Bedeutung von Selektivverträgen

Chi² 20,254^a

df 4

Asymptotische Signifikanz ,000

Punkt-Wahrscheinlichkeit ,000

a. Bei 0 Zellen (,0%) werden weniger als 5 Häufigkeiten erwartet. Die kleinste erwartete Zellenhäufigkeit ist 12,6.

Quelle: Eigene Darstellung

Tabelle 31 belegt einen p-Wert von 0,000, das ist < 0,005, so dass der Unterschied damit als signifikant ausgewiesen wird. Demnach ist die Nullhypothese H0 (Gleichverteilung der Werte) zugunsten der Alternativhypothese abzulehnen.

Die weitere Betrachtung beinhaltete eine Untersuchung der Verteilung der Antworten durch eine Häufigkeitsanalyse (siehe Abbildung 7-9). Der Rang 'mittelmäßig bedeutend' erhielt mit 41,3 % klar die häufigste prozentuale Nennung. Nur wenige Krankenkassen beurteilten diese Versorgungsform positiver oder negativer. Hier herrscht also eher Unentschlossenheit. Für eini-ge Kassen ist das Thema hier relevant, für andere daeini-geeini-gen nicht.

9,5 %

19,0 %

41,3 %

19,0 %

11,1 %

10%

20%

30%

40%

50%

Sehr bedeutend Ziemlich bedeutend Mittelmäßig bedeutend

Wenig bedeutend Nicht bedeutend

Ausgewertete Fragebogen = 63

Abbildung 7-9: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs

Quelle: Eigene Darstellung

Die nächste Analyse umfasste einen Binomial-Test (siehe Tabelle 32). Dieser Test prüfte wie-der, ob eine signifikante Mehrheit der Kassen der Meinung ist, dass die Fragestellung eine 'ho-he Bedeutung' hat. Das Ergebnis zeigt einen beobachteten Anteil von 29 % für die 'ho'ho-he Be-deutung'. Das ist weniger als 50 % p < 0,005. Schlussfolgernd urteilt die Mehrheit der Kranken-kassen dahin gehend, dass Selektivverträge zur sektorenübergreifenden Versorgung 'keine ho-he Bedeutung' haben.

Tabelle 32: Binomial-Test, Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versor-gung bei der Behandlung von Hautkrebs

Bedeutung von Selektivverträ-gen bei der Behandlung von

Hautkrebs

N Beobachteter

Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz

(2-seitig)

Hohe Bedeutung 18 0,29 0,5 ,001^a

Keine hohe Bedeutung 45 0,71

Gesamt 63 1

a. Basiert auf der Z-Approximation.

Quelle: Eigene Darstellung

Im Rahmen von weiterführenden Handlungsempfehlungen fanden im Anschluss Untersuchun-gen nach einem Zusammenhang zwischen der Meinung der Krankenkassen zu Selektivverträ-gen zur sektorenübergreifenden Versorgung und der Krankenkassenart statt. Gleiches geschah für die Frage der Bedeutung und der Größe von Krankenkassen.

Die Untersuchung erfolgte mit einer Kreuztabelle (siehe Tabelle 33). Die Ersatzkassen bewer-ten die Bedeutung der Erkrankungen an Hautkrebs mit 'keine hohe Bedeutung' (100 %). Die

BKKn sowie die AOKn und IKKn haben eine sehr differente Meinung. Die höheren Werte liegen allerdings alle bei 'keine hohe Bedeutung'.

Als nächstes erfolgte eine Analyse zum Zusammenhang zwischen der Frage nach der Bedeu-tung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung und den Krankenkassenar-ten. Es zeigt sich durch den Exakten-Fisher-Test ein p-Wert von 0,683, das ist > 0,005, daher ist hier kein

Zusammenhang der beiden Variablen erkennbar.

Tabelle 33: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Be-handlung von Hautkrebs nach Krankenkassenart, inkl. Exakte-Fisher-Test

Bedeutung von Selektivverträgen bei der Behandlung von Hautkrebs

Hohe

Bedeutung Keine hohe

Bedeutung Gesamt

Anzahl 0 4 4

Ersatzkassen % von

Krankenkassenart 0,00 % 100,00 % 100,00 %

Anzahl 15 29 44

BKK % von

Krankenkassenart 34,10 % 65,90 % 100,00 %

Anzahl 1 4 5

AOK % von

Krankenkassenart 20,00 % 80,00 % 100,00 %

Anzahl 2 6 8

IKK % von

Krankenkassenart 25,00 % 75,00 % 100,00 %

Anzahl 18 43 61

Kranken-kassenart

Gesamt % von

Krankenkassenart 29,50 % 70,50 % 100,00 %

Wert Exakte Signifikanz (2-seitig)

Exakte-Fisher-Test 1,864 0,683

Anzahl der gültigen Fälle 61

Quelle: Eigene Darstellung

Die Betrachtung nach der Verteilung der beiden Variablen Anzahl der Versicherten und Bedeu-tung von Selektivverträgen ist wieder in einer Kreuztabelle dargestellt (siehe Tabelle 34). Die großen Krankenkassen mit bis und mehr als 1.500.000 Versicherten sehen mit 100 % 'keine hohe Bedeutung' in diesem Bereich. Die anderen Größen-Kategorien weisen jeweils Werte von 66,7 % für 'keine hohe Bedeutung' auf. Der Zusammenhang zwischen der Frage nach der Be-deutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung und der Größe von Krankenkassen ist wieder mit einem Exakten-Fisher-Test überprüft worden. Die Untersuchung ergab hier ein Ergebnis von p = 0,266, das ist > 0,005, somit ist kein Zusammenhang zwischen den beiden Variablen erkennbar.

Tabelle 34: Bedeutung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Be-handlung von Hautkrebs nach Anzahl der Versicherten, inkl. Exakte-Fisher-Test

Bedeutung von Selektivverträgen bei der Behandlung von Hautkrebs

Hohe

Bedeutung Keine hohe

Bedeutung Gesamt

Anzahl 8 16 24

Bis 100.000 % von Anzahl der

Versicherten 33,30 % 66,70 % 100,00 %

Anzahl 7 14 21

Bis 500.000 % von Anzahl der

Versicherten 33,30 % 66,70 % 100,00 %

Anzahl 3 6 9

Bis 1.000.000 % von Anzahl der

Versicherten 33,30 % 66,70 % 100,00 %

Anzahl 0 8 8

Bis und mehr als

1.500.000 % von Anzahl der

Versicherten 0,00 % 100,00 % 100,00 %

Anzahl 18 44 62

Anzahl der Versicher-ten

Gesamt % von Anzahl der

Versicherten 29,00 % 71,00 % 100,00 %

Wert Exakte Signifikanz (2-seitig)

Exakte-Fisher-Test 3,955 0,266

Anzahl der gültigen Fälle 62

Quelle: Eigene Darstellung

Innerhalb weiterführender Untersuchungen sind die Krankenkassen nach ihrer Planung gefragt worden, da davon ausgegangen wurde, dass es bei der Behandlung von Hautkrebs kaum Se-lektivverträge gibt.

Wie in Tabelle 35 ersichtlich, gaben jedoch die meisten Kassen an, dass sie keine Selektivver-träge zur sektorenübergreifenden Versorgung in diesem Bereich planen. Immerhin 28,8 % ant-worteten aber auch mit 'Ja'.

Tabelle 35: Planung von Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Be-handlung von Hautkrebs

Häufigkeit Prozent Kumulierte Prozente

Ja 15 28,8 28,8

Nein 37 71,2 100

Gesamt 52 100

Quelle: Eigene Darstellung

Die nächsten Schritte bestanden aus einer Überprüfung der möglichen Ziele mit dem Bezug zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung und zur Kostensenkung.

Die Bewertung der wichtigen Ziele zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung sind in Tabelle 36 dargestellt. Alle Ziele sind hier der Systematik (der vorangegangenen Fallstudien) nach als wichtige Ziele einzustufen.

Tabelle 36: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behand-lung von Hautkrebs (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versorgung)

Häufigkeit/

So ist für alle identifizierten Ziele jeweils ein Binomial-Test durchgeführt worden (siehe Tabelle 37).

Tabelle 37: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die Qualitätsverbesserung in der Versor-gung)

Keine hohe Wichtigkeit 15 0,26 Verbesserung der

Nachsorge

Gesamt 57 1

Hohe Wichtigkeit 35 0,61 0,5 ,111^a

Keine hohe Wichtigkeit 22 0,39 Zeitnahe

Wieder-herstellung der Arbeitsfähigkeit

Gesamt 57 1

Hohe Wichtigkeit 39 0,68 0,5 ,008^a

Keine hohe Wichtigkeit 18 0,32 Verzahnung an

den Schnittstellen

Gesamt 57 1

Hohe Wichtigkeit 44 0,77 0,5 ,000^a

Keine hohe Wichtigkeit 13 0,23 Verbesserung der

Lebensqualität

Gesamt 57 1

a. Basiert auf der Z-Approximation.

Quelle: Eigene Darstellung

Hier fand die Prüfung statt, ob es sich um zufällige Verteilungen handelte oder ob die Mehrheit der Krankenkassen eine Richtung bevorzugt. Die Auswertungen zeigten für die Ziele 'Verbesse-rung der Nachsorge' und die 'Verbesse'Verbesse-rung der Lebensqualität' einen Wert mit 'hoher Wichtig-keit', der jeweils größer ist als 50 % p < 0,005. Die Verteilungen sind demnach nicht zufällig. Die Mehrheit der Krankenkassen sieht in diesen Zielen eine 'hohe Wichtigkeit'.

Für die Ziele 'Zeitnahe Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit' (p = 0,111) und 'Verzahnung an den Schnittstellen' (p = 0,008) liegen die p-Werte bei > 0,005, somit sind hier

keine signifikan-ten Mehrheisignifikan-ten vorhanden. Diese Ziele werden nicht weiter untersucht.

Tabelle 38 legt die Ergebnisse der Ziele in Bezug auf die Kostensenkung dar. Die beiden Vari-ablen belegen Werte von jeweils mehr als 50 % in den ersten beiden Ausprägungen. Sie waren demnach als wichtige Ziele weiter zu analysieren.

Tabelle 38: Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behand-lung von Hautkrebs (in Bezug auf die Kostensenkung)

Häufigkeit/

Die Binomial-Tests sind ebenso durchgeführt worden, wie die für die wichtigen Ziele der Quali-tätsverbesserung in der Versorgung. Die Analyse ist in Tabelle 39 aufgezeigt. Das Ziel 'Zeitna-he Wieder'Zeitna-herstellung der Arbeitsfähigkeit' ergab einen Wert von 84 % und die 'Verzahnung an den Schnittstellen' 81 % für eine 'hohe Wichtigkeit'. Das ist jeweils mehr als 50 % p < 0,005. Die Verteilung ist also nicht zufällig. Die signifikante Mehrheit der Krankenkassen beurteilt die Ziele mit einer 'hohen Wichtigkeit'.

Tabelle 39: Binomial-Test, Ziele bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behandlung von Hautkrebs (in Bezug auf die Kostensenkung)

N Beobachteter

Anteil Testanteil Asymptotische Signifikanz

(2-seitig)

Hohe Wichtigkeit 48 0,84 0,5 ,000^a

Keine hohe Wichtigkeit 9 0,16 Zeitnahe

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

Gesamt 57 1

Hohe Wichtigkeit 46 0,81 0,5 ,000^a

Keine hohe Wichtigkeit 11 0,19 Verzahnung an den

Schnittstellen

Gesamt 57 1

a. Basiert auf der Z-Approximation.

Quelle: EigeneDarstellung

Ein Vergleich der beiden Zielbezüge zeigt (siehe Tabelle 40), dass die vier Ziele mit einer 'ho-hen Wichtigkeit' unterschiedlich zugeordnet werden können. Die 'Verbesserung der Nachsorge' und die 'Verbesserung der Lebensqualität' sind nur Ziele mit einem Bezug zur Qualitätsverbes-serung in der Versorgung. Die 'Zeitnahe Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit' und die 'Ver-zahnung an den Schnittstellen' sind dem Bezug Kostensenkung zuzuordnen, da diese Ziele mit dem Bezug zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung keine tatsächliche Mehrheit auswie-sen.

Tabelle 40: Vergleich und Zuordnung der Ziele hoher Wichtigkeit (bei der Behandlung von Haut-krebs)

Nachsorge 74 % Ziel nicht vorhanden Qualitätsverbesserung in

der Versorgung

Lebensqualität 77 % Ziel nicht vorhanden Qualitätsverbesserung in

der Versorgung

Um nähere Handlungsempfehlungen zu Wettbewerbsstrategien geben zu können, sind in Ab-schnitt 7.2.4.1 Entwicklung und Relevanz Überlegungen zu Segmentierungen dermatologisch-onkologischer Erkrankungen angestellt worden. Beruhend auf dieser Grundlage sind den Kran-kenkassen Fragen nach ihrem Fokus bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versor-gung gestellt worden (siehe Tabelle 41).

Tabelle 41: Fokus bei Selektivverträgen zur sektorenübergreifenden Versorgung bei der Behand-lung von Hautkrebs

^N ^Prozent Prozent der Fälle

Niedrigrisikofälle (Heller Hautkrebs) 26 27,40 % 54,20 %

Hochrisikofälle (Schwarzer Hautkrebs) 45 47,40 % 93,80 %

Seltene Erkrankungen (Merkelzellkarzinom) 24 25,30 % 50,00 %

Gesamt 95 100,00 % 197,90 %

Mehrfachantwortmöglichkeit Quelle: Eigene Darstellung

Als Antwortoption gab es die Variante 'Mehrfachnennung möglich'. Die prozentuale Verteilung ergab auf diese Weise einen Gesamtwert, der größer als 100 % ist. Die häufigste Nennung er-folgte für Hochrisikofälle (Schwarzer Hautkrebs) mit 93,8 %.

7.2.4.4 Diskussion

Immer mehr Menschen erkranken durch veränderte Umweltbedingungen jährlich an Hautkrebs und ca. 2.000 Menschen sterben pro Jahr an Schwarzem Hautkrebs.⁴⁶³ Die Versorgung von Niedrigrisikofällen erfolgt derzeit beim niedergelassenen Facharzt, nur die Behandlung von Hochrisikofällen geschieht in den Hautkliniken und medizinisch-universitären Einrichtungen.

Hier sollte demnach eine spezielle Ausrichtung auf diese Erkrankungen stattfinden.

Die Ergebnisse der Befragung haben ergeben, dass die Krankenkassen mit 71 % Selektivver-trägen zur sektorenübergreifenden Versorgung 'keine hohe Bedeutung' beimessen (siehe Tabelle 32). Es ist anzunehmen, dass pro Krankenkasse nur sehr wenige Hochrisikofälle exis-tieren. Die Transaktionskosten für Selektivverträge zur sektorenübergreifenden Versorgung und die Akquise der Versicherten sind wahrscheinlich höher als die dadurch möglicherweise ge-wonnenen Einsparungen (vor allem durch verkürzte Arbeitsunfähigkeitszeiten) und höhere Ver-sichertenzufriedenheit. Untersuchungen nach einem Zusammenhang dieser Frage und den Krankenkassenarten sowie der Größe einer Krankenkasse haben ergeben, dass hier kein Zu-sammenhang erkennbar ist (siehe Tabelle 33 und Tabelle 34). Weiterhin plant der überwiegen-de Teil überwiegen-der Krankenkassen in Zukunft keine Verträge dieser Art abzuschließen (siehe Tabelle 35).

Auch wenn die Krankenkassen bezogen auf Selektivverträge kein Handlungsbedarf sehen, soll-ten Universitätskliniken sich im Bereich Dermatologie-Onkologie vernetzen, um sich im Markt zu positionieren. Zwar sollte einerseits eine innerbetriebliche Integration vorangetrieben werden, andererseits sind aber auch Kooperationen z. B. mit niedergelassenen Ärzten und Rehabilitati-onseinrichtungen denkbar, um die stationäre Verweildauer der Patienten zu senken.

Die erste Hypothese („Universitätskliniken benötigen Wettbewerbsstrategien zur sektoren-übergreifenden Versorgung. Im zukünftigen Gesundheitsmarkt muss sich ein Universitätsklini-kum mit anderen Versorgungsstrukturen vernetzen. Als Strategie ist eine Entscheidung zwi-schen einer Differenzierung und einer Kostenführerschaft erforderlich.“) ist daher bezogen auf die Versorgung von dermatologisch-onkologischen Erkrankungen verifiziert.

Die Analyse der Ziele zur Qualitätsverbesserung in der Versorgung und zur Kostensenkung zeigt, dass die Ziele sehr gegensätzlich bewertet werden (siehe Tabelle 40). 'Die Verbesserung der Nachsorge' und 'Verbesserung der Lebensqualität' sind dem Ziel Qualitätsverbesserung in der Versorgung zuzuordnen, sie haben für die Krankenkassen in dieser Fallstudie eine 'hohe Wichtigkeit'. 'Zeitnahe Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit' und 'Verzahnung an den Schnitt-stellen' ergaben eine Zuordnung zu dem Ziel Kostensenkung. Eine strategische Ausrichtung wäre also grds. in beide Richtungen möglich, wobei die Zielsetzung dann jeweils verschieden wäre.

Als Fokus stehen bei den Krankenkassen Hochrisikofälle mit 93,8 % im Vordergrund (siehe Tabelle 41). Im Gegensatz zu den psychischen Erkrankungen wird hier nicht dem Aspekt eines

463 Vgl. World Health Organization (2008a) und Gemeinsame Bundesausschuss (2007d)

Krankheitsbildes mit vielen Fällen und eher niedrigen Kosten pro Fall der Vorzug gegeben, son-dern jenem, der eher wenige komplexe Fälle aufweist, die dafür jedoch kostenintensiv je Fall sind. Eine Ausrichtung auf Kostensenkung und damit eine Strategie zur Kostenführerschaft ist demzufolge abzulehnen. Die Organisation von Universitätskliniken steht aufgrund ihrer Dreitei-lung einer solchen Strategie entgegen. Weiterhin unterstützen die Angaben zum Fokus (auf

Im Dokument Wettbewerbsstrategien für Universitätskliniken zur sektorübergreifenden Versorgung am Beispiel ausgewählter Fallstudien (Seite 137-148)