Räumliche Verteilung von Über‐ und - Beschreibung der regionalen

4 Beschreibung der regionalen

4.6 Räumliche Verteilung von Über‐ und

ckungen nach Hauptleistungsbereich

Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs ermittelt das Bundesversicherungsamt für jede Krankenkasse Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Leistungsausgaben. Eine Unterteilung der Zuweisungen nach dem Leistungssektor er‐

folgt dabei nicht. Allerdings lassen sich zu analytischen Zwe‐

cken regionale Deckungsbeiträge differenziert nach den soge‐

nannten Hauptleistungsbereichen (HLBs) untergliederten Leis‐

tungsausgaben betrachten.

Hierzu ist es nötig, anhand der Versichertenklassifikation des Modells 2018 sechs gesonderte Regressionsläufe vorzuneh‐

men, in denen nicht wie sonst die gesamten Leistungsausgaben (ohne Krankengeld) die erklärte Variable darstellen, sondern jeweils die Ausgaben in HLB1 (Ärzte), HLB2 (Zahnärzte), HLB3 (Apotheken), HLB4 (Krankenhaus), HLB5 (Sonstige Leistungs‐

ausgaben) und HLB7 (extrakorporale Blutreinigung). Hieran schließt sich die gewohnte Berechnung der Zuweisungen und die Ermittlung der bereits bekannten Kennzahlen an.

Aus den in Tabelle 4.13 dargestellten Werten lässt sich anhand der Gütemaße R² und CPM zunächst schließen, dass die Ausga‐

benprädiktion über das verwendete Klassifikationsmodell auf Individualebene in den Bereichen Apotheken und extrakorpora‐

le Blutreinigung zielgenauer ist als etwa in den Leistungsberei‐

chen Zahnärzte und Krankenhäuser. Dies ist bei näherer Be‐

trachtung nicht weiter verwunderlich. Aufgrund der Validierung vieler Diagnosegruppen durch Arzneimittelwirkstoffe bzw. der

arzneimittelbasierten Differenzierung einzelner Morbiditäts‐

gruppen, werden hierbei insbesondere chronisch kranke Versi‐

cherte mit einem andauernden Arzneimittelbedarf aufgegriffen und lassen somit auch deren prospektiven Ausgaben im Leis‐

tungsbereich Apotheken gut vorhersagen. Dies gilt in noch stär‐

kerer Weise für die Nutzung der versichertenindividuell gemel‐

deten Kennzeichnung einer extrakorporalen Blutreini‐

gung/Dialyse und der Vorhersage der Leistungsausgaben im entsprechenden HLB7.

Für den HLB2 Zahnärzte ist zu berücksichtigen, dass zahnärztli‐

che Befunde im RSA keine Rolle spielen und die Vorhersage der versichertenindividuellen Ausgaben in diesem Leistungsbereich vorrangig auf Alter, Geschlecht und – mit den Zahnarztleistun‐

gen nur sehr indirekt in Verbindung stehenden – generellen Morbidität der Versicherten erfolgt. Im Leistungsbereich Kran‐

kenhäuser wiederum macht sich bemerkbar, dass nur ein ge‐

ringer Anteil der GKV‐Versicherten innerhalb eines Jahres überhaupt einen Krankenhausaufenthalt (und somit Leistungs‐

ausgaben im HLB4) aufweist, das Modell das individuelle Hospi‐

talisierungsrisiko jedoch nur diffus erfasst. Weil die Zuschläge (abgesehen von Morbiditätsgruppen, für die das Aufgreifkrite‐

rium stationär erforderlich gilt) nicht zwischen ambulanter und stationärer Morbidität differenziert sind, enthält jeder Risikozu‐

schlag einen Zuweisungsanteil für die Leistungsausgaben im Krankenhaus. Darüber erfolgt im Krankenhaus häufig die Be‐

handlung eines akuten Krankheitsgeschehens, das sich über den prospektiven Ansatz des RSA nur eingeschränkt prognosti‐

zieren lässt.

Tabelle 4.13: Vorhersagegüte auf Versichertenebene nach Hauptleistungsbereich

R² 22,79% 3,30% 37,05% 6,31% 14,53% 75,87%

adj. R² 22,79% 3,30% 37,05% 6,31% 14,53% 75,87%

CPM 21,66% 4,32% 36,05% 12,26% 20,44% 71,42%

MAPE 340,69 € 198,95 € 440,72 € 1.478,78 € 438,72 € 16,47 €

Quelle: Auswertung BVA

Auch auf regionaler Ebene zeigen sich Unterschiede zwischen den Hauptleistungsbereichen. So fällt zunächst auf, dass die regionale Variation der Ausgaben in den Leistungssektoren un‐

einheitlich stark ausfällt (vgl. Tabelle 4.14 sowie Abschnitt 3.4 Regionale Charakteristika der Leistungsausgaben). Während der Variationskoeffizent der (rohen) Ausgaben im Bereich Ärzte auf Kreisebene einen Wert von 0,065 annimmt, fällt der Ver‐

gleichswert bei den Ausgaben für extrakorporale Blutreinigun‐

gen mit 0,245 mehr als dreimal so hoch aus. Auffällig ist zudem die Reproduktion des bereits von Göpffarth im Hinblick auf standardisierte Ausgaben beschriebenen Effektes, „dass die Variation der standardisierten Gesamtausgaben […] geringer liegt als die Variation der standardisierten Ausgaben der ein‐

zelnen Leistungsbereiche.“ (2013, S. 32). Es ist naheliegend, dass hierfür intersektorale Substitutions‐ bzw. Kompensations‐

effekte verantwortlich sind (vgl. Drösler et al. 2011, S. 72 und Göpffarth 2013, S. 32).

Bemerkenswert sind darüber hinaus die Effekte der Standardi‐

sierung mittels der RSA‐Variablen des Ausgleichsjahrs 2018 auf die regionale Ausgabenvariation der jeweiligen Hauptleistungs‐

bereiche. Während die Standardisierung die – erneut über den Variationskoeffizienten gemessene – Ausgabenvariation in den Leistungsbereichen Apotheken, Krankenhäuser, Sonstige Leis‐

tungsausgaben und Extrakorporale Blutreinigung deutlich ab‐

senkt, steigt der Variationskoeffizient in den Leistungsberei‐

chen Ärzte und Zahnärzte durch die Standardisierung sogar etwas an, d.h. die bisher im RSA berücksichtigten Faktoren tra‐

gen nichts zur Erklärung der (ohnehin nur mäßig ausgeprägten) regionalen Ausgabenvariation in diesen Bereichen bei.

Bemerkenswert ist schließlich auch, dass die durch den RSA erklärte Ausgabenvariation bei den Gesamtausgaben höher ausfällt als in jedem der einzeln betrachteten Leistungsberei‐

che. Auch dies dürfte auf Kompensationseffekte zwischen den

einzelnen Leistungsbereichen zurückzuführen sein. Der Wissen‐

schaftliche Beirat erinnert vor diesem Hintergrund an seine Ausführungen aus dem Jahr 2011, dass „die Krankenkassen mit ihren Zuweisungen […] in einer Gesamtfinanzverantwortung für die Versorgung in allen Leistungsbereichen stehen“, weshalb

„für die Fragen einer Bewertung von Vorschlägen zur Weiter‐

entwicklung des Risikostrukturausgleichs zwingend das regio‐

nale Gesamtergebnis einschließlich aller kompensatorischen Wirkungen zu berücksichtigen“ ist (Drösler et al. 2011, S. 72).

Ansätze zu einer isolierten Auflösung scheinbarer Problemlagen in einzelnen Leistungsbereichen erscheinen daher nach wie vor ungeeignet

Nichtsdestotrotz ist die weiterführende Betrachtung der Leis‐

tungsbereiche unter analytischen Gesichtspunkten sinnvoll und aufschlussreich hinsichtlich der oben angesprochenen regiona‐

len Kompensationseffekte. So werden in Abbildung 4.13 bis Abbildung 4.18 die Über‐ und Unterdeckungen in den einzelnen

Leistungsbereichen auf Kreisebene einander in kartographi‐

scher Form gegenübergestellt. Auch in dieser Betrachtung las‐

sen sich – bezüglich der Ausgabendeckung der Versicherten – in einzelnen Regionen gewisse Muster erahnen. So fallen etwa die in Teilen Bayerns flächenweise auftretenden Unterdeckun‐

gen im Bereich der Ärzte und der Zahnärzte auf, denen wiede‐

rum deutliche Überdeckungen bei den Apothekenausgaben gegenüberstehen. Überdeckungen im Osten Deutschlands ent‐

fallen zu großen Teilen auf den Bereich der niedergelassenen Ärzte; diesen stehen aber Unterdeckungen bei den Arzneimit‐

telausgaben entgegen.

0,065 0,103 0,122 0,127 0,134 0,245 0,086

Variationskoeffizient:

standardisierte Leistungsausgaben

0,076 0,105 0,056 0,066 0,090 0,104 0,036

Durch Modell erklärte Ausgabenvariation ‐16,9% ‐2,1% 54,0% 48,4% 33,1% 57,4% 58,6%

Quelle: Auswertung BVA

Abbildung 4.13: Deckungsbeiträge im HLB1 Ärzte