Exkurs: Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten

Im  Abschnitt 5.2  Entwicklung  der  Diagnosehäufigkeiten  des  Sondergutachtens zu den Wirkungen des morbiditätsorientier‐

ten Risikostrukturausgleichs vom Wissenschaftlichen Beirat zur  Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs waren Diagno‐

sen aufgefallen, bei denen es im Zeitverlauf zu einem sprung‐

haften Anstieg der Diagnosenennungen kam (vgl. Drösler et al. 

2017, S. 154ff.). Es musste festgestellt werden, dass solche Auf‐

fälligkeiten ohne direkten Nachweis eines manipulativen Vor‐

gehens nur als Indizien für gezielte Beeinflussungen der RSA‐

Daten angesehen werden können. Im Vergleich mit epidemio‐

logischen Daten konnten – zumindest bei den betrachteten  Quartalsprävalenzen im Zeitverlauf – keine Auffälligkeiten fest‐

gestellt werden.  

Im Folgenden wird die Entwicklung regionaler Diagnosenen‐

nungen von einigen dieser Diagnosen im Zeitintervall zwischen  2010 und 2016 dargestellt. Es erfolgt jeweils ein Verweis auf  die korrespondierenden Abschnitte des Sondergutachtens. Der  Wissenschaftliche  Beirat hat  die Diagnoseentwicklungen bei  weiteren Diagnosen bzw. Diagnosegruppen im Sondergutach‐

ten 2017 – und auch in regionaler Hinsicht (auf Kreisebene) im  Rahmen der Analysen zu dem vorliegenden Gutachten – unter‐

sucht.  Im  Hinblick  auf  die  Zielsetzung  des  Gutachtens  be‐

schränkt sich der Wissenschaftliche Beirat in diesem Exkurs  exemplarisch auf einzelne Diagnosen, sodass nicht alle Unter‐

suchungsergebnisse an dieser Stelle gezeigt werden. 

3.3.2.1 Exkurs: Methodik 

Die Häufigkeiten der Diagnosenennungen werden jeweils für  die Jahre 2010 und 2016 gezählt. Es werden ausschließlich die  ambulanten, gesicherten Diagnosen verwendet. Pro Versicher‐

tem werden ICD‐Kodes, die die betrachtete Diagnose definie‐

ren, einmalig berücksichtigt; d.h., sollten sie in zwei oder meh‐

reren Quartalen genannt werden, bleibt es bei der einmaligen  Berücksichtigung. Die ermittelten Fallzahlen entsprechen somit  einer epidemiologischen Ein‐Jahres‐Prävalenz der Diagnose im  Jahr 2010 und 2016. 

Analog zum Sondergutachten 2017 dienten als Datengrundlage  für die Zählung von Diagnosenennungen für 2010 die Korrek‐

turmeldungen und für 2016 die Erstmeldungen, da für 2016  noch keine Korrekturmeldungen vorlagen. Die Daten werden  auf Kreisebene direkt alters‐ und geschlechtsstandardisiert. Als  Standard dient die GKV‐weite Alters‐ und Geschlechtsvertei‐

lung aus 2016. Zudem erfolgt eine Normierung auf 100.000  Versicherte der jeweils als Bezugsgröße dienenden Gesamtver‐

sichertenzahl.  

Für die Erstellung der Grafiken werden die aktuellen 401 be‐

stehenden Kreise berücksichtigt. Zum Vergleich mit den Analy‐

seergebnissen aus 2010 wurden die Daten aus den damals  noch bestehenden zusätzlichen Kreisen zusammengefasst. Im  Rahmen dieses Exkurses werden sechs Kategorien für die je‐

weils betrachteten Diagnosezahlen aus dem Jahr 2016 gebildet. 

Die Klassifizierung erfolgt gemäß der Methodik der so genann‐

ten natürlichen Brüche nach Jenks et al. (vgl. Abschnitt 3.1). Zur 

besseren Vergleichbarkeit wird diese Klasseneinteilung auch  auf die Daten des Jahres 2010 angewendet. Da sich die Nen‐

nungen der dargestellten Diagnosen – zumindest in einigen  Kreisen – vervielfacht haben, ist die höchste Kategorie für das  Jahr 2010 in einigen Analysen nicht besetzt. In diesen Fällen  wird diese Klasse für das Jahr 2010 in der Abbildungslegende  als >=Wert und nicht, wie im Falle einer Besetzung der Klasse,  mit unterer  Intervallwert  ‐ Maximalwert dargestellt. Da die  niedrigste Kategorie sowohl in 2010 als auch 2016 immer be‐

setzt ist (auch der Wert Null wäre gültig), wird hier der jeweili‐

ge Minimalwert (Kreis mit niedrigstem Wert in 2010 bzw. 2016)  abgebildet: Minimalwert  ‐ <unterer Wert der nächst höheren  Kategorie. 

3.3.2.2 Exkurs:  Diabetes  mellitus/Diabetisches  Fußsyn‐

drom 

Der Diabetes mellitus Typ 1 und 2 wird im Sondergutachten im  Abschnitt 5.2.5 (vgl. Drösler et al. 2017, S. 167f.) abgehandelt. 

Die folgende Tabelle 3.6 zeigt die zugehörigen ICD‐Kodes.  

Tabelle 3.6: Exkurs: ICD‐Kodes Diabetes mellitus  ICD‐

Kode 

ICD‐Bezeichnung 

E10.‐  Diabetes mellitus, Typ 1; [vor 2014]: Primär insulinab‐

hängiger Diabetes mellitus [Typ‐1‐Diabetes] 

E11.‐  Diabetes mellitus, Typ 2; [vor 2014]: Nicht primär insu‐

linabhängiger Diabetes mellitus [Typ‐2‐Diabetes] 

E12.‐  Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl‐ oder Mangel‐

ernährung [Malnutrition] 

E13.‐  Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus  E14.‐  Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus  Quelle: Darstellung BVA 

Abbildung 3.11 und Abbildung 3.12 zeigen die Entwicklung der  entsprechenden Diagnosenennungen.  

Es leiden kreisbezogen 5,2 bis 27,1 % der Versicherten an ei‐

nem Diabetes mellitus. Bundesweit sind die Diagnosenennun‐

gen zum Diabetes mellitus kreisbezogen von 2010 bis 2016 im  Minimum um 20 % gefallen. Im Maximum erfolgte ein Anstieg  um den Faktor 1,8. Es zeigt sich somit eine geringe Dynamik. Im  Kontrast hierzu steht die Entwicklung der Diagnosenennungen  zum Diabetischen Fußsyndrom. 

         

Abbildung 3.11: Exkurs: Ambulante Diabetes mellitus Diagno‐

sen je 100.000 Versicherte (2010, standardisiert) 

 

Abbildung 3.12: Exkurs: Ambulante Diabetes mellitus Diagno‐

sen je 100.000 Versicherte (2016, standardisiert) 

 

Das diabetische Fußsyndrom wird im Sondergutachten im Ab‐

schnitt 4.4.5.3 (vgl. Drösler et al. 2017 S. 170f.) abgehandelt. 

Die folgende Tabelle 3.7 zeigt die zugehörigen ICD‐Kodes. 

Abbildung 3.13 und Abbildung 3.14 zeigen die Entwicklung der  entsprechenden  Diagnosenennungen.  Maximal  leiden  2,6 %  aller Versicherten eines Kreises an einem diabetischen Fußsyn‐

drom bzw. ist für diese Versicherten mindestens einmal in 2016  ein diabetisches Fußsyndrom als eine gesicherte ambulante  Diagnose kodiert worden. Die schon im Sondergutachten dar‐

gestellten Daten aus epidemiologischen Studien führen zu ei‐

ner bundesweiten Schätzung der Häufigkeit eines diabetischen  Fußes auf zwei bis zehn Prozent der Versicherten, die einen  bestehenden  Diabetes  mellitus  haben  (vgl.  Teichmann  und  Sabo 2009; Morbach et al. 2012). Nach der GEDA‐Studie (vgl. 

Robert Koch‐Institut 2015; Heidemann und Scheidt‐Nave 2017) 

liegt bei ca. neun Prozent der deutschen Bevölkerung ein Dia‐

betes mellitus vor (Frauen: 8,5 bis 10,2 %; Männer: 7,5 bis  9,0 %). Somit würden ca. 0,2 bis 0,9 % der Versicherten, die an  einem diabetischen Fußsyndrom leiden, einer Rate von 200 bis  900 pro 100.000 Versicherten entsprechen. Insofern wären auf  den ersten Blick die in einigen Kreisen erreichten bereits alters‐

standardisierten Diagnosenennungen von 1.575 bis 2.681 pro  100.00  Versicherten  (Umfang  der  oberen  zwei  Intervalle in  2016) als auffällig hoch zu bewerten, wenn hierbei die regional  unterschiedliche Prävalenz des Diabetes mellitus nicht berück‐

sichtigt wird. Die relativen Diagnosehäufigkeiten sind kreisbe‐

zogen von 2010 bis 2016 im Minimum um 30 % gefallen. Im  Maximum erfolgte ein Anstieg um den Faktor 49.  

Da in einzelnen Kreisen die Häufigkeit der Diagnosenennung  von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 bei bis zu 27 % der GKV‐

Versicherten liegt, sind Diagnosenennungen zum diabetischen  Fuß von bis zu 2,6 % der Versicherten mit den epidemiologi‐

schen Schätzungen zur Morbiditätsrate des diabetischen Fußes  vereinbar (bis zu zehn Prozent), sodass die o.g. Diagnoseraten  zum Diabetischen Fuß plausibel erscheinen.  

Allerdings sind bereits im Jahr 2010 ähnlich hohe Diabetes‐

Prävalenzen insbesondere in vielen Kreisen der neuen Länder 

zu beobachten.   

Abbildung 3.13: Exkurs: Ambulante Diabetisches Fußsyndrom  Diagnosen je 100.000 Versicherte (2010, standardisiert) 

 

Abbildung 3.14: Exkurs: Ambulante Diabetisches Fußsyndrom  Diagnosen je 100.000 Versicherte (2016, standardisiert) 

 

3.3.2.3 Exkurs: Chronischer Schmerz 

Die Diagnosehäufigkeiten des chronischen Schmerzes (Krank‐

heit 85, MG 252/253) werden im Sondergutachten im Abschnitt  5.2.7 (vgl. Drösler et al. 2017, S. 179ff.) untersucht. Die folgen‐

de Tabelle 3.8 zeigt die zugehörigen ICD‐Kodes. 

Tabelle 3.8: Exkurs: ICD‐Kodes Chronischer Schmerz  ICD‐Kode  ICD‐Bezeichnung 

F45.4  Anhaltende Schmerzstörung 

F45.40  Anhaltende somatoforme Schmerzstörung  F45.41  Chronische Schmerzstörung mit somatischen  

und psychischen Faktoren 

R52.1  Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz  R52.2  Sonstiger chronischer Schmerz 

Quelle: Darstellung BVA 

Abbildung 3.15 und Abbildung 3.16 zeigen die Entwicklung der  entsprechenden Diagnosenennungen. Maximal leiden 27 % der  Versicherten eines Kreises an chronischen Schmerzen bzw. ist  für diese Versicherten mindestens einmal in 2016 chronischer  Schmerz als eine gesicherte ambulante Diagnose kodiert wor‐

den. Die schon im Sondergutachten dargestellten Daten aus  epidemiologischen Studien liefern sehr unterschiedliche Schät‐

zungen, eine bereits ältere Übersichtsarbeit beschreibt hierzu  eine Prävalenz von zehn bis über 40 % (vgl. Nickel und Raspe  2001).  Die  Quantität  der  vorliegenden  Diagnosenennungen  erscheint dementsprechend plausibel, allerdings bestehen er‐

hebliche Unterschiede zwischen den Kreisen. Die Diagnosenen‐

nungen sind kreisbezogen von 2010 bis 2016 im Minimum um  den Faktor 1,2 und im Maximum um den Faktor 5,6 angestie‐

gen.   

Abbildung 3.15: Exkurs: Ambulante Chronischer Schmerz Di‐

agnosen je 100.000 Versicherte (2010, standardisiert) 

 

Abbildung 3.16: Exkurs: Ambulante Chronischer Schmerz Di‐

agnosen je 100.000 Versicherte (2016, standardisiert) 

 

3.3.2.4 Exkurs: Adipositas mit einem BMI von mindes‐

tens 35 kg/m² 

Die Adipositas mit einem Body Mass Index (BMI) von mindes‐

tens 35 kg/m² wird im Sondergutachten im Abschnitt 5.2.8 (vgl. 

Drösler et al. 2017, S. 184ff.) untersucht. Die folgende Tabelle  3.9 zeigt die zugehörigen ICD‐Kodes.  

Abbildung 3.17 und Abbildung 3.18 zeigen die Entwicklung der  entsprechenden Diagnosenennungen. Maximal leiden 10,6 %  der Versicherten  eines Kreises an einer Adipositas mit BMI  mindestens 35 kg/m² bzw. ist für diese Versicherten mindes‐

tens  einmal  in  2016  eine  Adipositas  mit  BMI  mindestens  35 kg/m² als eine gesicherte ambulante Diagnose kodiert wor‐

den. Die schon im Sondergutachten dargestellten Daten aus  der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (vgl. 

Mensink 2013), schätzt die Prävalenz der Adipositas II (35,0 bis  unter 40,0 kg/m²) für die Erhebungsjahre 2008 bis 2011 im Mit‐

tel auf 5,2 % bei Frauen und 3,9 % bei Männern sowie für eine  Adipositas Grad III (40,0 kg/m² und mehr) auf 2,8 % bei Frauen  und 1,2 % bei Männern. Demnach läge die Prävalenz der Adi‐

positas mit BMI mindestens 35 kg/m² im Mittel bei acht Pro‐

zent der Frauen und 5,1 % der Männer. Im obersten Intervall in  2016 liegen die Prävalenzwerte bei 6,7 bis 10,6 %. Diese Werte  liegen zwar höher als die mittleren epidemiologischen Werte,  erscheinen  aber  noch  plausibel  (überdurchschnittliche  Prä‐

valenz in bestimmten Kreisen). Die Diagnosenennungen sind  kreisbezogen von 2010 bis 2016 im Minimum um den Faktor  1,9 und im Maximum um den Faktor 41 angestiegen. 

Tabelle 3.9: Exkurs: ICD‐Kodes Adipositas mit einem BMI von  mindestens 35 kg/m² 

ICD‐Kode  ICD‐Bezeichnung 

Abbildung 3.17: Exkurs: Ambulante Adipositas mit einem BMI  von mindestens 35 kg/m² Diagnosen je 100.000 Versicherte  (2010, standardisiert) 

Quelle: Auswertung BVA       © GeoBasis‐DE/BKG 2018  

Abbildung 3.18: Exkurs: Ambulante Adipositas mit einem BMI  von mindestens 35 kg/m² Diagnosen je 100.000 Versicherte  (2016, standardisiert) 

Quelle: Auswertung BVA       © GeoBasis‐DE/BKG 2018    

3.3.2.5 Exkurs: Chronische respiratorische Insuffizienz  Die Chronische respiratorische Insuffizienz wird im Sondergut‐

achten im Abschnitt 5.2.13 (vgl. Drösler et al. 2017, S. 200ff.)  abgehandelt. Die folgende Tabelle 3.10 zeigt die zugehörigen  ICD‐Kodes. 

Tabelle 3.10: Exkurs: ICD‐Kodes Chronisch respiratorische In‐

suffizienz 

ICD‐Kode  ICD‐Bezeichnung 

J96.1  Chronische respiratorische Insuffizienz,   anderenorts nicht klassifiziert 

J96.10  Typ I [hypoxisch] 

J96.11  Typ II [hyperkapnisch] 

J96.19  Typ nicht näher bezeichnet  Quelle: Darstellung BVA 

Abbildung 3.19 und Abbildung 3.20 zeigen die Entwicklung der  entsprechenden Diagnosenennungen. Maximal leiden drei Pro‐

zent der Versicherten eines Kreises an einer chronischen respi‐

ratorischen Insuffizienz bzw. ist für diese Versicherten mindes‐

tens einmal in 2016 eine chronische respiratorische Insuffizienz  als eine gesicherte ambulante Diagnose kodiert worden. Wie  schon im Sondergutachten dargelegt wurde, liegen für diese  Diagnose keine aussagekräftigen epidemiologischen Daten vor. 

Die Spannweite der Häufigkeit der Diagnosenennungen ist auf‐

fällig groß. Der Kreis mit der niedrigsten Häufigkeit hat den  Wert 0,049 %. Es ergibt sich ein Unterschied um den Faktor 60 

zwischen der niedrigsten und höchsten Häufigkeit auf Kreis‐

ebene.  

Die Diagnosenennungen sind kreisbezogen von 2010 bis 2016  im Minimum um 80 % gefallen. Im Maximum erfolgte ein An‐

stieg um den Faktor 154. 

   

Abbildung 3.19: Exkurs: Ambulante Chronische respiratorische  Insuffizienz Diagnosen je 100.000 Versicherte (2010, standar‐

disiert) 

Quelle: Auswertung BVA       © GeoBasis‐DE/BKG 2018  

Abbildung 3.20: Exkurs: Ambulante Chronische respiratorische  Insuffizienz Diagnosen je 100.000 Versicherte (2016, standar‐

disiert) 

Quelle: Auswertung BVA       © GeoBasis‐DE/BKG 2018    

3.3.2.6 Exkurs: Fazit 

Im  Rahmen des  Exkurses  wurden  die altersstandardisierten  Häufigkeiten einzelner Diagnosen analysiert, bei denen sich im  Sondergutachten deutliche Häufigkeitsanstiege im Zeitverlauf  gezeigt haben. Diese sind erwartungsgemäß auch bei regiona‐

ler Betrachtung bei einem Vergleich zwischen den Jahren 2010  und 2016 reproduzierbar. Dabei ist der Häufigkeitsanstieg der  Diagnosenennungen zwischen den Kreisen z.T. extrem unter‐

schiedlich. Für die chronischen Erkrankungen Diabetes mellitus  bzw. diabetisches Fußsyndrom und respiratorische Insuffizienz  liegt nahe, dass auch deutlich unterschiedliche regionale Er‐

krankungsprävalenzen für die erheblichen regionalen Unter‐

schiede in den Diagnoseraten mit ursächlich sind. Vergleichbare  regionale  Verteilungsmuster für Krankenhaushauptdiagnosen  dieser Erkrankungen aus 2011 beschreiben Pollmanns et al. 

2018. Hinsichtlich der Erkrankungen chronischer Schmerz und  Adipositas kann kaum auf epidemiologisches Datenmaterial für  eine  vergleichende Beurteilung zurückgegriffen  werden.  Für  diese beiden Zustände ist auffällig, dass im Jahr 2016 ihr regio‐

nales Verteilungsmuster sehr ähnlich ist (vgl. Abbildung 3.16  und Abbildung 3.18). Dies könnte entweder bedeuten, dass in  den Regionen mit hohen Diagnoseraten eine besondere Sensi‐

bilisierung für die Dokumentation dieser Erkrankungen vorliegt  oder aber weitere Faktoren vorhanden sind, die ein gehäuftes  Auftreten dieser Krankheiten begünstigen. Denkbar ist auch,  dass sich beide Effekte ergänzen.  

Schließlich ist auch davon auszugehen, dass die festgestellten 

regionalen Unterschiede in den Diagnosenennungen im Zeit‐

verlauf nicht zuletzt aus den regional unterschiedlichen Versor‐

gungsstrukturen (z.B. unterschiedliche Facharztdichte, Medizi‐

nische Versorgungszentren etc.), die sich ebenfalls im Zeitver‐

lauf ändern, resultieren. In seinem Sondergutachten hat der  Wissenschaftliche Beirat festgestellt, dass die Anstiege der Di‐

agnosehäufigkeiten Maßnahmen zur Beeinflussung des Kodier‐

verhaltens wahrscheinlich erscheinen lassen (vgl. Drösler et al. 

2017, S. 205). Die vorliegenden Ergebnisse auf kleinräumiger  Ebene,  mit beobachteten regionalen Unterschieden im  Jahr  2016  können  diese  Vermutung  jedoch  weder  ausschließen  noch bestätigen. Um Dokumentationseffekte bei der Berech‐

nung der RSA‐Zuweisungen weitgehend auszuschließen hat der  Wissenschaftliche Beirat im Abschnitt Manipulationsresistenz  des Sondergutachtens verschiedene Empfehlungen vorgestellt  (vgl. Drösler et al. 2017, S. 470ff.).  

3.3.3 Regionale Charakteristika der Verordnungsdaten 

Im Dokument len Verteilungswirkungen des Morbi‐RSA  (Seite 58-69)