Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Implementierung neuer Strukturen bzw. die Änderung der vorhandenen Strukturen ein unausweichliches Erfordernis darstellt, um die optimale Versorgung Sterbender bzw. Schwerkranker zu gewährleisten. Aufgrund von den aufgezeigten fließenden Übergängen, muss eine sektorenübergreifende Vernetzung angestrebt werden. Die Palliativversorgung weist Schnittstellen sowohl zur gesetzlichen KV als auch zum Pflegebereich auf. Nach dem bisher Gesagten scheint eine Zuordnung der
302 491 der Beilagen XXV. GP - Ausschussbericht NR – Berichterstattung, 6 ff (https://www.parlament.gv.at/PAKT/VHG/XXV/I/I_00491/fname_386917.pdf).
108 Hospiz- und Palliativbetreuung zum Leistungskatalog der KV zutreffender. In der Gesamtschau überwiegt nämlich die Symptombekämpfung, die zur medizinischen Betreuung gehört. Diese speziellen Leistungen haben insgesamt einen größeren Bezugspunkt zur Krankenbehandlung, was jedenfalls für die Aufnahme in das ASVG spricht. Dies wird auch dadurch ersichtlich, dass die Palliativbetreuung in der Grundversorgung sowieso Teil der allgemeinen Krankenbehandlung ist und dementsprechend in Krankenhäusern sowie bei Hausärzten erfolgt. Der Konnex zur Krankenbehandlung nach § 120 und § 133 ASVG ist eindeutig gegeben. Die andere Ausrichtung bzw. der Fokus auf einen bestimmten Bereich, wie beispielsweise die psychosoziale Betreuung oder Schmerzlinderung, macht diese Art der Versorgung jedoch zu einem spezifischen Teilbereich der „Krankenbehandlung“, der eigenständig zu betrachten ist. Die Intensivbetreuung kann nicht im allgemeinen Rahmen der Krankenbehandlung erfolgen, weil die Behandlung eine umfassende medizinische, pflegerische sowie psychosoziale und spirituelle Betreuung beinhaltet, die an die individuelle Situation eines Sterbenden bzw. Schwerkranken angepasst ist. Vor all diesen Hintergründen empfiehlt es sich einen Rechtsanspruch zu formulieren, der spezielle Regelungen ausschließlich für Schwerstkranke und Sterbende trifft, die durch ein multiprofessionelles Team betreut werden sollen. Nur durch eine derartige spezialisierte Versorgung kann der
„Würde am Ende des Lebens“ Rechnung getragen werden.
In Deutschland besteht seit 2007 ein Rechtsanspruch auf Hospiz- und Palliativversorgung. Im Anschluss soll ein Blick auf die deutsche Rechtsvorschrift geworfen werden, um gegebenenfalls weitere Aufschlüsse zu gewinnen.
109 7.4 Blick auf Deutschland
Der Blick auf Deutschland soll dazu dienen, innovative Ansätze bzw. etwaige Umsetzungsideen für Österreich zu erschließen, um zu einer flächendeckenden Regelung und optimalen Versorgung der Betroffenen beizusteuern. Hilfreich kann dies vor allem deshalb sein, weil sich Österreich auf diesem Gebiet noch in der Entwicklung befindet und langjährige Erfahrungen fehlen.
In Deutschland regelt der § 37b des Fünften Sozialgesetzbuches (SBG V) die „spezialisierte ambulante Palliativversorgung“ (SAPV). § 39a SGB V enthält die „stationären und ambulanten Hospizleistungen“, wobei nur ein Anspruch auf Zuschuss zu diesen Leistungen besteht.
Schon aus dem Gesetz wird ersichtlich, dass Hospiz und Palliation in Deutschland nicht unbedingt eine Einheit bilden, da sie zwei separate Leistungen der KV sind. In dieser Arbeit wird aber der Standpunkt verfolgt, dass beide Ansätze unzertrennlich zusammengehören. Die Ausführungen, die auf Grundlage der deutschen Rechtsvorschrift gewonnen werden, beziehen sich auf die Kombination von beiden und gehen von einem einheitlichen Gesetzesanspruch aus.
Der erste Teil des § 37b Abs 1 SGB V lautet wie folgt:
„Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf
110 ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen.“303
Die deutsche Bestimmung ist so aufgebaut, dass sich in Abs 1 die Anspruchsvoraussetzungen für ambulante Leistungen finden, Abs 2 erstreckt einen entsprechenden Anspruch auf Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen.304
Dieser Aufbau empfiehlt sich auch für Österreich, weil dadurch die gewünschte Stärkung des ambulanten Bereichs erreicht werden könnte, wobei aber auch der stationäre Bereich mitumfasst wäre. Der § 39a SGB V regelt eigens die stationären und ambulanten Hospizleistungen. Fasst man beide Bestimmungen zusammen, um der genannten
„Zersplitterung“ entgegenzuwirken, wäre in Österreich eher an eine „spezialisierte ambulante und stationäre Hospiz- und Palliativversorgung“ zu denken.
Voraussetzungen für den deutschen Anspruch nach § 37b sind das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit, ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung, eine begrenzte Lebenserwartung und die Notwendigkeit einer besonders aufwändigen Versorgung.305 Eine Beschränkung auf bestimmte Krankheiten sieht das deutsche Gesetz dabei nicht vor. Die Anforderungen an die „Erkrankung“ aus Abs 1 wurden in einer RL des Gemeinsamen Bundesausschusses (SAPV-RL)306 festgelegt. Dieser RL zu Folge darf die Erkrankung nicht heilbar sein, d.h. nach den anerkannten Maßstäben und Methoden der Medizin mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nicht geheilt werden können. Wenn unkonventionelle Heilmethoden oder Therapien der Alternativmedizin existieren oder im konkreten Fall angewendet werden, hindert dies die Feststellung der Nicht-Heilbarkeit nach Abs 1 grundsätzlich nicht, soweit sie nicht tatsächlich zu einer Heilung führen. Die Erkrankung muss schließlich bei begrenzter Lebenserwartung fortschreiten und weit fortgeschritten sein.
303 Nolte in Körner/Leitherer/Mutschler (Hrsg.), Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht 95.
Ergänzungslieferung (2017), SGB V § 37b.
304 Nolte in Körner/Leitherer/Mutschler (Hrsg.), Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht 95.
Ergänzungslieferung (2017), SGB V § 37b Rz 2.
305 Sommer in Sommer (Hrsg.), Kommentar zum SGB V § 37b Rz 4 (Stand: 20.06.2017).
306 https://www.g-ba.de/downloads/62-492-437/SAPV-RL_2010-04-15.pdf.
111 Konkrete zeitliche Festlegungen zur Lebenserwartung sind nicht sinnvoll und vom Gesetz auch nicht getroffen worden. Die RL geht davon aus, dass eine Erkrankung weit fortgeschritten ist, wenn die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität sowie die psychosoziale Betreuung im Vordergrund der Versorgung stehen und die Lebenserwartung nach begründeter Einschätzung des verordnenden Arztes auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.307 Der RL zufolge, besteht Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele der RL zu erreichen. Als Grund hierfür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens anzusehen, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Komplex ist ein Symptomgeschehen nach der RL beispielsweise bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik.308
Diese Formulierungen bieten sich an, um die in dieser Arbeit aufgezeigten Problematiken und Grauzonen bei unheilbaren Zuständen zu einem Großteil zu beseitigen. Sie sind um einiges exakter formuliert und somit geht deutlich hervor, welche Ansprüche bei Erfüllung der Voraussetzungen bestehen.
Aus der RL ergibt sich augenscheinlich, dass eine Erkrankung dann weit fortgeschritten ist, wenn unter anderem die psychosoziale Betreuung in den Vordergrund tritt. Diese Formulierung umfasst also auch unmissverständlich die psychosoziale Betreuung, die nach derzeitigem österreichischem Recht vom Gesetz nicht eindeutig erfasst ist und auch die Meinungen in der Literatur eher dagegen sprechen. In der deutschen Vorschrift ist die Koordination zwischen ärztlichen und pflegerischen Leistungen in diesem Fall weitestgehend
307Nolte in Körner/Leitherer/Mutschler (Hrsg.), Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht 95.
Ergänzungslieferung (2017), SGB V § 37b Rz 6.
308 Sommer in Sommer (Hrsg.), Kommentar zum SGB V § 37b Rz 5 (Stand: 20.06.2017).
112 erreicht. Dieser „Wunsch“ besteht auch in Österreich und könnte somit durch die entsprechende Formulierung eines neuen Rechtsanspruches auch verwirklicht werden. Mit einer exakten Formulierung könnten auch Überschneidungen zu Gebrechen und Pflege vermieden werden.
§ 37b SGB V ändert nichts an den bereits existierenden Palliativleistungen der gesetzlichen KV, sondern ergänzt diese vielmehr um die spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
Soweit die Voraussetzungen des § 37b nicht erfüllt sind, insbesondere keine besonders aufwändige und keine spezialisierte Versorgung erforderlich ist, können ambulante palliativmedizinische Leistungen, also Maßnahmen zur Linderung der Krankheitsbeschwerden, allgemein nach den §§ 27 ff SGB V (Krankenbehandlung) im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung in Betracht kommen.309 Dies bietet sich durchaus auch für Österreich an. Durch die Formulierung eines Rechtsanspruchs auf spezialisierte Versorgung könnte zum Teil auch dem Standpunkt der Sozialversicherung Rechnung getragen werden, wonach „einzelne Patientengruppen“ zu vermeiden sind. Demnach würde der allgemeine Krankenbehandlungsanspruch nach § 120 ASVG „bloß“ ergänzt werden, sodass bei Hinzutreten weiterer Tatbestandsmerkmale die spezielle Versorgung zusteht. Somit könnte eine zufriedenstellende Lage sowohl für die Sozialversicherung als auch für die Betroffenen geschaffen werden.
Diese Idee findet sich ja bereits im Konzept der „abgestuften Hospiz- und Palliativbetreuung“, wo einerseits die Grundversorgung enthalten ist und andererseits die spezialisierte Hospiz- und Palliativbetreuung für komplexe Situationen und schwierige Fragestellungen hinzutritt.
Dieses Konzept stellt somit grundsätzlich eine optimale Basis dar. Geht man also davon aus, dass die allgemeine palliativmedizinische Versorgung innerhalb der Grenzen des § 120 ASVG erfolgt, bleibt trotzdem die Frage, wie in besonders gelagerten Fällen mit speziellen
309 Nolte in Körner/Leitherer/Mutschler (Hrsg.), Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht 95.
Ergänzungslieferung (2017), SGB V § 37b Rz 3.
113 Bedürfnissen vorzugehen ist. Um den Abgrenzungsproblematiken zu Gebrechen und Pflegebedürftigkeit entgegenzutreten, und zu vermeiden, dass ein Krankenbehandlungsanspruch verneint wird, scheint eine „ergänzende“ Regelung zugeschnitten auf die besonders aufwändige Versorgung doch durchaus praktikabel.
Zum Leistungsumfang der deutschen Bestimmung gehören ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination, insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Ziel ist es, die Betreuung der Versicherten auch in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen.310 Die Leistung ist primär medizinisch ausgerichtet und umfasst Befreiung oder Linderung von Symptomen wie z. B. Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Verwirrtheit und Depressionen. Der Leistungsanspruch umfasst auch die Koordination der einzelnen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Teilleistungen.311 Die RL stellt klar, dass auch alle Leistungen der Krankenbehandlung mitumfasst sind, soweit sie erforderlich sind. § 5 Abs 2 Satz 4 der RL312 legt fest, dass die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein müssen, das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen und wirtschaftlich zu erbringen sind. Die explizite Nennung der Ziele der Krankenbehandlung schafft ausdrücklich einen Konnex zur Krankenbehandlung. Bei einem solchen ausdrücklichen Konnex, würde auch in Österreich nichts dagegen sprechen, dass die Leistung der KV auch pflegerische Leistungen umfasst.
Die RL nennt als weitere Inhalte der SAPV palliativmedizinische Maßnahmen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der eines Arztes mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin entspricht sowie spezialisierte palliativpflegerische Leistungen, die eine Kompetenz erfordern, die der einer Pflegefachkraft mit einer curricularen Weiterbildung zu Palliative Care entspricht. Die psychosoziale Unterstützung ist ebenfalls in der RL als Inhalt der SAPV aufgelistet.
310 Sommer in Sommer (Hrsg.), Kommentar zum SGB V § 37b Rz 7 (Stand: 20.06.2017).
311 Sommer in Sommer (Hrsg.), Kommentar zum SGB V § 37b Rz 7b (Stand: 20.06.2017).
312 https://www.g-ba.de/downloads/62-492-437/SAPV-RL_2010-04-15.pdf.
114 Für die notwendigen koordinativen Maßnahmen ist vernetztes Arbeiten innerhalb der gewachsenen Strukturen der Palliativversorgung unabdingbar. Dieses ist unter Berücksichtigung medizinischer, pflegerischer, physiotherapeutischer, psychologischer, psychosozialer und spiritueller Anforderungen zur lückenlosen Versorgung über die Sektorengrenzen hinweg zu fördern und auszubauen. Dadurch wird in der RL die Zusammenarbeit der Leistungserbringer betont.313
In Summe können also einige brauchbare Ideen aus der deutschen Bestimmung für Österreich gewonnen werden. Das bestehende Versorgungsangebot sollte nach Möglichkeit um eine spezialisierte stationäre und ambulante Palliativ- und Hospizbetreuung ergänzt werden, wo im Vordergrund, anstelle eines kurativen Ansatzes, die einzelfallgerechte medizinisch-pflegerischeBetreuung steht.
313 https://www.g-ba.de/downloads/62-492-437/SAPV-RL_2010-04-15.pdf.
115
8 Z
USAMMENFASSUNGDie gesundheitliche Betreuung schwer kranker Versicherter bis zum Lebensende ist zu einem Teil von der gesetzlichen KV gedeckt. Erfasst ist jedenfalls die Grundversorgung. In Grenzfällen ist die Leistungspflicht allerdings nicht immer klar gegeben. Grund dafür sind unter anderem fehlende (bzw. unklare) Legaldefinitionen. Demnach kann Krankheit nicht eindeutig von den Begriffen „Gebrechen“, „Pflegebedürftigkeit“ und „Behinderung“
abgegrenzt werden. Die KV ist prinzipiell nur bei Vorliegen von Krankheit leistungspflichtig.
Die Leidenszustände bei unheilbarer Krankheit weisen aber Schnittstellen zu den genannten Begriffen auf, welche sich aufgrund der derzeitigen Rechtslage nicht vermeiden lassen. Eine eindeutige Zuordnung zu einem der Begriffe ist nicht möglich. Eine Leistungspflicht der KV kann sich zwar in solchen Grenzfällen in Form von medizinischer Hauskrankenpflege oder medizinischer Rehabilitation ergeben; eine ausreichende, den speziellen Bedürfnissen Schwerkranker angepasste Behandlung ist dadurch allerdings nicht gewährleistet.
Darüber hinaus verfolgt die Krankenbehandlung primär das Ziel der Heilung. Bei unheilbarer Krankheit steht aber die Linderung von Schmerzen, Symptomen und Begleiterscheinungen im Fokus. Darin manifestiert sich die spezielle Bedürfnislage, die eine spezielle Versorgung erfordert. Eine solche ist nur zu einem unzureichenden Teil von der KV gedeckt. Dies wird bei der psychosozialen Betreuung und Anwendung von unkonventionellen Behandlungsmethoden besonders deutlich, da diese nicht eindeutig vom Leistungsspektrum der KV erfasst sind.
Aus diesen Gründen bietet es sich an eine spezialisierte Versorgung Schwerkranker als allumfassende (und nicht nur medizinische) Betreuung als Leistung der KV zu gewähren.
Derzeit ist keine Einheitlichkeit bei der Leistungsgewährung gegeben, weshalb die Verankerung eines Rechtsanspruchs auf Hospiz- und Palliativversorgung im ASVG die einzig
116 wirklich effektive Möglichkeit darstellt, um die Problematiken in den aufgezeigten Graubereichen zu umgehen und Versorgungsdefizite zu beseitigen.
Die vorliegende Arbeit führt zu dem Ergebnis, dass die Regelungen des ASVG nach derzeitigem Stand eine insuffiziente Anspruchsgrundlage für jene Versicherten darstellen, die unter einer progredient verlaufenden Krankheit leiden, bei welcher eine Heilung ausgeschlossen ist, palliative Versorgung benötigt wird und lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von geringer Zeit erwartet werden kann. Ein „ganzheitlicher“
Krankenbehandlungsanspruch im Sinne von einer „allumfassenden“ Versorgung, welche neben medizinischen auch pflegerische, therapeutische und psychosoziale Betreuung umfasst, kann – wie die Regelungen in Deutschland beweisen – verwirklicht werden. Die bedürfnis- und bedarfsgerechte palliative Versorgung ist als notwendiger Bestandteil einer (um diese Versorgung) ergänzten Krankenbehandlung zu sehen.
VIII
9 Q
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Rechtssätze
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VfGH
VfGH 18.03.2000, G 24/98, VfSlg 15.787.
VfGH 04.10.2000, V 20/99, VfSlg 15.968.
VwGH
VwGH 28.03.2017, Ro 2016/09/0001.
XVI 9.3 Sonstige Quellen
Bundesminsterium für Gesundheit und Frauen, Hospiz- und Palliativversorgung in
Österreich, abgerufen: 19.08.2017,
www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/Gesundheitssystem_Qualitaetssicherung/Planung_und_sp ezielle_Versorgungsbereiche/Hospiz_und_Palliativversorgung_in_Oesterreich.
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Patientencharta, abgerufen: 02.10.2017, www.gesundheit.gv.at/gesundheitssystem/patientenrechte/patientencharta.
Caritas Österreich, Presseaussendung 07.10.2016, abgerufen: 14.07.2017,
www.caritas.at/aktuell/news/detail/news/75893-caritas-zu-welthospiztag-sterbende-menschen-duerfen-nicht-laenger-alleine-gelassen-werden/.
DocCheck, Leberfibrose, abgerufen: 16.10.2017, flexikon.doccheck.com/de/Leberfibrose.
DocCheck, Leberfibrose, abgerufen: 16.10.2017, flexikon.doccheck.com/de/Leberfibrose.