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rau M. (82 Jahre alt) leidet seit drei Jahren unter einer fort- schreitenden Demenz. Sie wird seit eineinhalb Jahren in einem Pflege- heim versorgt. Inzwischen ist sie bettlägerig, kann nicht mehr in übli- cher Weise kommunizieren und hat sich von ihrer Umgebung zurückge- zogen. Da sie angebotene Nahrung häufig verweigert und sich daraus schon bedrohliche Situationen mit deutlicher Austrocknung sowie ei- ner Gewichtsabnahme ergeben ha- ben, hat der Hausarzt das Anlegen einer Ernährungssonde veranlasst.Der Sohn als gesetzlicher Betreuer hat seine Zustimmung zu dem Ein- griff bereits im Vorfeld gegeben.
Die Tochter der Patientin äußert sich gegenüber einem Pfleger der Station skeptisch und plädiert dafür, die Mutter „in Frieden sterben zu las- sen“. Die Stationsärztin hat eben- falls Zweifel, ob die Anlage einer PEG richtig ist, während mehrere Pflegekräfte ein großes Problem darin sehen, die Patientin ohne Son- de „verhungern und verdursten“ zu lassen. Fälle wie dieser für einen Fragebogen zu ethischen Proble- men und Konfliktbewältigung in
den Krankenanstalten Gilead in Bielefeld konstruierte sind in der Realität nicht selten. Zur moderie- renden Hilfe kann ein Ethikkonsil einberufen werden. Diese Möglich- keit der Beratung wird jedoch rela- tiv selten in Anspruch genommen.
Nicht zuletzt bei Ärzten stößt sie auf Widerstände und Vorbehalte, heißt es in einer Stellungnahme der Zen- tralen Ethikkommission zur Wah- rung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (ZEKO) bei der Bundesärztekam- mer (Deutsches Ärzteblatt, Heft 24/2006).
Vom Zentrum für Gesundheits- ethik (ZfG), Hannover, wurden im Jahr 2005 alle Krankenhäuser ange- schrieben. Von den 483 Kranken- häusern (22 Prozent), die geantwor- tet haben, haben bisher nur 38 ein Ethikforum beziehungsweise einen runden Tisch, 15 ein Ethikkonsiliar und 33 ein sonstiges Beratungsgre- mium eingerichtet. Das berichtete die Direktorin des ZfG, Dr. med.
Andrea Dörries, auf einer Tagung Mitte November 2006 in Hannover.
Dennoch ist die Tendenz zur klini- schen Ethikberatung steigend. So
haben inzwischen 149 Krankenhäu- ser ein Ethikkomitee gegründet. Bei 77 Krankenhäusern befindet sich die Ethikberatung im Aufbau.
Häufig werden Ethikkomitees auf Initiative der Geschäftsführung im Rahmen von Zertifizierungspro- zessen gegründet, da institutionali- sierte Formen klinischer Ethikbera- tung in verschiedenen Zertifizie- rungsverfahren positiv bewertet werden, heißt es in der Stellungnah- me der ZEKO. Ein wesentlicher An- lass für die klinische Ethikberatung sind aber auch die Impulse der bei- den konfessionellen Krankenhaus- verbände gewesen. Sie hatten im März 1997 in einer gemeinsamen Broschüre ihre Häuser dazu aufge- rufen, klinische Ethikkomitees nach dem Vorbild der US-amerikani- schen Health Care Ethics Commit- tees einzurichten (Ethik Med 2005;
17: 327–31).
Die ZEKO begrüßt die Entwick- lung der Ethikberatung in der klini- schen Medizin. Sie „ermuntert zur Einrichtung eines solchen Angebo- tes, wo es noch nicht besteht. Sie hofft, durch die Stellungnahme zu informieren, Probleme zu benennen ETHIKBERATUNG IM KRANKENHAUS
„Handeln zum Wohle des Patienten“
Ethikkomitees und Ethikkonsile führen Fallbesprechungen durch, sie erarbeiten Leitlinien und organisieren Fortbildungen. Langsam etablieren sie sich an den deutschen Krankenhäusern.
Im Klinischen Ethikkomitee findet sich in der Regel ein breites Spektrum von Berufsgruppen im Krankenhaus.
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und Fehlentwicklungen zu vermei- den“, schreibt Prof. Dr. med. Dr.
phil. Urban Wiesing, der Vorsitzen- de der Zentralen Ethikkommission, im Vorwort.
Die ZEKO erläutert auch die häufig verwirrenden Strukturen der Ethikberatung: Im Klinischen Ethikkomitee (KEK) findet sich in der Regel ein breites Spektrum von Berufsgruppen im Krankenhaus.
Dazu gehören neben Ärzten und Pflegepersonal auch Krankenhaus- seelsorger, Psychologen, Sozialar- beiter, Krankengymnasten, Juristen, Mitarbeiter der Verwaltung sowie gegebenenfalls externe Mitarbeiter, wie zum Beispiel Patientenfürspre- cher. Im Klinischen Ethikkomitee der Kliniken der Stadt Köln bei- spielsweise sind neben zwei Ärzten auch zwei Pflegende, zwei Seel- sorger (aus unterschiedlichen Kon- fessionen), ein Jurist sowie von der Geschäftsführung benannte Ver- treter anderer Berufsgruppen ver- treten.
In der Praxis hat es sich der ZEKO zufolge bewährt, dass inner- halb der einzelnen Berufsgruppen die unterschiedlichen Hierarchie- ebenen vertreten sind. Die Mitglie- der würden in der Regel für drei Jah- re als unabhängiges, nicht weisungs- gebundenes Gremium durch die Krankenhausleitung berufen. Das Ethikkomitee gibt sich eine Satzung oder Geschäftsordnung. Zu den Auf- gaben des Ethikkomitees gehören die Einzelfallberatung, die Leitlini- enentwicklung sowie die Weiter- und Fortbildung in klinischer Ethik.
„Moderierende Hilfe“
In Köln ist es Ziel des KEK, in Form eines Ethikkonsils „bei der Ent- scheidungsfindung über die weitere Therapie bei kritisch kranken Pati- enten den (mutmaßlichen) Willen des kranken Menschen in seiner jet- zigen Situation zu ermitteln und zu berücksichtigen, sodass alle an der Therapie Beteiligten davon ausge- hen können, weiterhin zum Wohle des Patienten zu handeln“, wie es das Klinikkomitee in Köln formu- liert. Die „moderierende Hilfe“
kann von Angehörigen, von Pfle- genden, behandelnden Ärzten oder Seelsorgern angefragt werden. Die
Entscheidung zur Einberufung ei- nes Ethikkonsils trifft die verant- wortliche Ärztin oder der verant- wortliche Arzt.
Formale Gründungen
Die Tätigkeit der Ethikkomitees und Ethikkonsile ist durchaus nicht un- umstritten. So bezeichnen Meinolf Strätling et al. die Klinischen Ethik- komitees in der Zeitschrift für Pal- liativmedizin (Zeitschrift für Pal- liativmedizin 2005; 6; 81–2) als
„schwerfällig, kostenintensiv und hinsichtlich ihrer Kapazitäten als überfordert“. Neue Erfahrungen be- legten zudem, dass KEKs meist nur zum Schein „implementiert“ wür- den, um zumindest formal den Zertifizierungserfordernissen unter- schiedlicher Krankenhausträger und Zertifizierungsorganisationen zu genügen. Auch die ZEKO geht auf diesen „Etikettenschwindel“ ein. In der Vergangenheit sei wiederholt beobachtet worden, dass Geschäfts- führungen kurzfristig Klinische Ethikkomitees gründeten, weil dies in einem anstehenden Zertifizie- rungsverfahren positiv bewertet wurde, ohne dass eine wirkliche Ar- beit des Ethikkomitees stattfand. „In diesen Fällen blieb es in der Praxis häufig bei einer formalen Grün- dung, ohne dass das Ethikkomitee einen positiven Beitrag im Kran- kenhausalltag leisten konnte.“ Die klinische Einzelfallberatung werde außerdem oft nicht zeitnah und fern- ab vom Behandlungsort (Station) durchgeführt. Häufig hätten die Mitglieder des Behandlungsteams das Gefühl, sich vor einem „Tribu- nal“ rechtfertigen zu müssen.
Doch empirische Untersuchun- gen über den Effekt von klinischer Ethikberatung im Einzelfall konn- ten nicht nur eine hohe Zufrieden- heit der Betroffenen belegen, son- dern auch eine verbesserte klinisch- ethische Entscheidungsfindung, heißt es weiter. Prof. Dr. med. Dr. phil. Jo- chen Vollmann, Direktor des Insti- tuts für Medizinische Ethik und Ge- schichte der Medizin der Ruhr-Uni- versität Bochum, betonte in Hanno- ver, dass Ethikberatung zu einer besseren „corporate identity“, aber vor allem auch zu einer besseren Pa- tientenversorgung und einer Unter-
stützung der Mitarbeiter führen könne. Auch internationale wissen- schaftliche Studien belegten, dass klinische Ethikberatung durchaus positive Auswirkungen auf die ethi- sche Sensibilisierung, Kommunika- tion, Analyse, Argumentation und Entscheidungskompetenz von Mit- arbeitern im Krankenhaus hat.
Eine Aufgabe der Ethikkomitees ist auch die Erarbeitung von Leitli- nien. Die Leitlinien können, so die ZEKO, „zum Verhalten in ethisch
NICHT NACH SCHEMA F
Ethikkonsile werden im Bergmannsheil seit rund zehn Jah- ren angeboten, Beratungen durch das Klinische Ethikkomi- tee (KEK) seit rund zwei Jahren. „Fragen tauchen in erster Linie im Intensivbereich auf“, berichtet Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba.
Wenn eine Anfrage eingeht, dann sucht ein Team von zwei, drei KEK-Mitarbeitern Kontakt zur Station. Eine Be- sprechung wird verabredet, an der alle teilnehmen sollen, die den betreffenden Patienten behandeln. Am Ende der Beratung stehen eine Empfehlung des Teams und ein Pro- tokoll der Beratung.
„Bedarf besteht“, sagt Kotterba. Denn einerseits werden viele ethische Fragen eigenverantwortlich auf den Statio- nen geklärt, „sonst müsste man ja für jeden Patienten ein Konsil veranstalten“. Andererseits weiß die Oberärztin, dass viele Teambesprechungen nun einmal sehr fachspezifisch ablaufen und nicht immer ausreichend debattiert wird, wel- che ethischen Konflikte an einem Fall hängen.
Sie schätzt an klinischer Ethikberatung, dass alle ver- tiefte Einblicke in einen Fall bekommen, besonders Sozial- arbeiter und Theologen in medizinische und pflegerische Hintergründe. Es sei „ein gegenseitiges Schulen“, ein pro- duktiver Prozess fürs Teamverständnis.
Nicht alle wissen das zu schätzen. „Je höher jemand in der Hierarchie ist, desto schwerer tut er sich“, sagt Kotter- ba. Dabei hält sie es für besonders wichtig, leitende Ärzte für klinische Ethikberatungen zu gewinnen. Die Angehörigen begrüßten solche Abstimmungen: „Wenn sie das Gefühl haben, es geht auf der Station nicht nach Schema F, son- dern das Team macht sich Gedanken, hilft das sehr.“ Rie
Prof. Dr. med. Sylvia Kotter- ba,Vorsitzende des Ethikkomi- tees, BG-Klinik Bergmannsheil – Universitätsklinik, Bochum
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sensiblen Bereichen viele Patienten, Ärzte und andere Mitarbeiter errei- chen. In diesen Leitlinien können im Rahmen des geltenden Rechts und auf der Grundlage weiterer Richtli- nien konkrete Hinweise für den angemessenen Umgang mit sich wiederholt stellenden Problemen gegeben werden.“
So hat das Klinische Ethikkomi- tee der Kliniken der Stadt Köln eine
„Empfehlung zur Berücksichtigung des Patientenwillens bei medizini- schen Entscheidungen“ erarbeitet.
Diese erläutert „allen Kolleginnen und Kollegen, die an der Ermittlung des Patientenwillens beteiligt sind, die Rechtslage und schlägt ein kon- kretes Prozedere vor“. Die Empfeh- lung beruht, so Dr. med. Eckhard Korsch, Vorsitzender des Klinischen Ethik-Komitees im Klinikmagazin, der Zeitschrift für die Beschäftigten der Kliniken der Stadt Köln (Heft 5/2006), „auf zahlreichen Publika- tionen und Vorträgen zum Thema ,Patientenwille‘ und ,Patientenver- fügungen‘; dabei wurden Kommen- tare externer Medizinethiker und wissenschaftlicher sowie praktizie- render Juristen berücksichtigt“. Im September 2006 wurde die Empfeh-
lung als Verfahrensanweisung durch die Geschäftsführung in Kraft ge- setzt. Sie ist anschließend schriftlich über die Chefärzte, die Pflegedirek- tionen und die Seelsorge sowie im Intranet veröffentlicht worden.
Nicht zuletzt ist, so die ZEKO, ei- ne weitere wichtige Aufgabe der kli- nischen Ethikberatung die „Organi- sation von Weiter- und Fortbil- dungsangeboten zu ethischen The- men für alle Mitarbeiter des Kran-
kenhauses sowie Informationsver- anstaltungen für Patienten, Ange- hörige und Bürger“. Von einer Ar- beitsgruppe der Akademie für Ethik in der Medizin wurde ein Curricu- lum erarbeitet, das sich zum Ziel setzt, „Menschen mit unterschiedli- chem Erfahrungshintergrund zu ei- genverantwortlichen und kompe- tenten Ethikberaterinnen und Ethik- beratern auszubilden“. Im Kranken- haus Merheim in Köln findet in
Kürze eine Fortbildungsveranstal- tung zum Thema „Therapiebegren- zung am Lebensende“ statt, bei der die Inhalte der Empfehlung themati- siert werden können.
Die ZEKO betont, dass es sich bei der Ethikberatung um ein freiwilli- ges Beratungsangebot handele, das die Betroffenen bei schwierigen ethischen Entscheidungen unterstüt- zen solle. „Die Entscheidungsfrei- heit des Patienten darf dadurch
ebenso wenig eingeschränkt werden wie die Verantwortung und die The- rapiefreiheit des Arztes. Das Gleiche gilt für die Entscheidungsbefugnis und die Verantwortung anderer be- teiligter Gesundheitsberufe. Der je- weils Verantwortliche ist durch die ethische Fallberatung weder von sei- ner Verantwortung entbunden, noch darf er zu Entscheidungen gedrängt werden, die er aus seiner persönli- chen beziehungsweise beruflichen Verantwortung heraus nicht tragen kann.“ Bei einer guten Ethikbera- tung stehe nicht ein Mehrheitsbe- schluss in Form eines Votums, son- dern eine Verbesserung des Erken- nens und der Analyse ethischer Pro- bleme sowie des ethischen Entschei- dungsfindungsprozesses im Mittel- punkt. Dazu könnten Ethikberater einen wichtigen Beitrag leisten.
Auch Pastor Michael Schweken- diek, Vorsitzender der Niedersächsi- schen Krankenhausgesellschaft, re- sümierte in Hannover, dass Ethik- Komitees nur Empfehlungen und keineswegs Anleitungen geben soll- ten. „Ethikberatung gehört nicht in den Feierabend, sie muss in die Aus- und Weiterbildung verankert wer- den. Sie sollte kein Wettbewerbs- vorteil, sondern eine Selbstver- ständlichkeit werden.“ I Gisela Klinkhammer
DAS BESTE WOLLEN
Klinische Ethikberatungen werden in ihrem Kran- kenhaus seit 2001 angeboten. Doch Dr. med. Lilo Brombacher gibt unumwunden zu, dass sie „rela- tiv zäh“ angenommen werden: „Es ist eine große Hürde, dass die Beteiligten die Ethikberatung nicht als Tribunal empfinden.“ Wenn eine Bera- tung gewünscht wird, dann meist deshalb, weil ein erheblicher Konflikt schwelt, und das bedeu- tet: „In der Regel gibt es eine Gegenpartei, es geht um Streitschlichtung, der Fall ist von hoher Emo- tionalität.“
Im Ethikkomitee des Kreuznacher Krankenhau- ses gibt es zwei Arten von Ethikberatung. In den ersten Jahren beriet sich das gesamte 13-köpfige multiprofessionelle Gremium und gab dann eine Empfehlung ab. Seit drei Jahren hat die Klinik zu- sätzlich die aufsuchende klinische Ethikberatung etabliert. Drei Mitarbeiter kommen bei Bedarf auf Station, in erster Linie, um zu moderieren, bei der Herausarbeitung des ethischen Problems zu un- terstützen und Informationen zu geben, beispiels- weise zu juristischen Aspekten eines Konflikts.
Nicht selten, hat Brombacher erlebt, fühlen sich Krankenschwestern und Pfleger von ärztli- chen Entscheidungen ausgegrenzt. Beispielswei- se auf Intensivstationen, wenn weiter maximal therapiert wird, obwohl die Prognose des Patien- ten extrem ungünstig ist. Ärztinnen und Ärzte wie- derum fallen Abwägungen im Team schwer. Denn
„Ärzte sind eben so sozialisiert, dass sie sich un- gern etwas sagen lassen“, weiß Brombacher.
Das Wichtigste an einer klinischen Ethikbera- tung? „Klarmachen, dass alle das Beste wollen.“
Dann profitierten auch alle. Rie Dr. med. Lilo
Brombacher, Oberärztin, Diakonie Krankenhaus, Bad Kreuznach
Die Entscheidungsfreiheit des Patienten darf ebenso wenig eingeschränkt werden wie die Verantwortung des Arztes.
Stellungnahme der ZEKO
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Weitere Informationen bietet das In- ternetportal „Ethikberatung im Kran- kenhaus“ der Akademie für Ethik in der Medizin: www.ethikkomitee.de.
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