Archiv "Morbus Crohn" (17.01.1980)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Xii,ZUMILX9T

Heft 3 vom 17. Januar 1980

Morbus Crohn

Helmut Malchow und Wolfgang Dölle

Aus der Medizinischen Universitätsklinik, Abteilung I (Direktor: Professor Dr. med. Wolfgang Dölle) der Eberhard-Karls-Universität Tübingen

Längsgestellte Geschwüre im Dick- und Dünndarm, gemein- sam mit Fissuren und Fisteln kennzeichnen eine lebenslan- ge Krankheit: den Morbus Crohn. Neben der Sicherung der Diagnose ist die Bestim- mung von Ausdehnung und Aktivität der Krankheit rich- tungsweisend für die Thera- pieplanung. Eine Behandlung mit Prednison oder Salazosul- fapyridin hilft im akuten Schub. Die Resektion befalle- ner Darmteile sollte in der Re- gel erst bei Komplikationen erwogen werden.

Unter dem Namen Ileitis regionalis wurde 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer eine Krankheits- einheit beschrieben, die heute fast ausschließlich nach dem Namen des Erstautors benannt wird (7)*). In der Literatur sind zahlreiche Synonyme bekannt: Enteritis regionalis, Illeitis terminalis und Colitis granulomato- sa; englisch: Crohn's Disease.

Definition

Der Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Darmerkran- kung. Seine Ursache ist noch nicht bekannt.

Durchfall, Gewichtsabnahme und Anämie kennzeichnen die lebens- lange Krankheit, die das Darmlumen immer mehr einengt und zur Fistel- bildung neigt. Konservative Thera- pie kann die Notwendigkeit zum chirurgischen Eingreifen nicht immer verhindern, aber auch eine Ope- ration heilt auf Dauer nur in Ausnah- mefällen.

Ätiologie

Die Krankheit wird wahrscheinlich nicht nur durch eine einzige Ursa- che ausgelöst, vielmehr können bei einmal vorhandener Disposition ätiologisch ganz unterschiedliche Schädigungen zum Ausbruch der Erkrankung beitragen (20, 31).

Genetik und Epidemiologie

Eine familiäre Disposition kann als gesichert angesehen werden, denn die Zahl der Erkrankungen von Ver- wandten ersten und zweiten Grades (Geschwister, Eltern, Kinder usw.) ist überdurchschnittlich hoch und kann auf ungefähr fünf Prozent ge- schätzt werden, während das allge- meine Risiko der Bevölkerung zu er- kranken auf 6 pro 100 000 und Jahr (sogenannte lnzidenz) oder 30 bis 40 pro 100 000 Einwohner (sogenannte Prävalenz) veranschlagt werden dürfte (17, 20). Die genetische Dis- position bei Colitis ulcerosa ist hin- gegen nicht ausgeprägt wie bei Mor- bus Crohn.

Bei Familienmitgliedern von Patien- ten mit Morbus Crohn kann auch die Colitis ulcerosa gehäuft beobachtet werden; der umgekehrte Fall gilt ge- nauso.

Während früher die Diagnose eines Morbus Crohn selten gestellt wurde

— das nicht nur aufgrund der ge- ringeren Kenntnisse und der schlechteren diagnostischen Mög- lichkeiten beruhte —, nimmt die Krankheit heute vor allem in den hoch zivilisierten und technisierten Ländern der nördlichen und westli- chen Hemisphäre unserer Erde zu. >

*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Son- derdrucks.

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Pathogenese

Ein oberflächlicher Schleimhautde- fekt (histologisch ein Kryptenab- szeß, endoskopisch: Rötung und vermehrte Verletzlichkeit) stellt wohl der Beginn einer Kausalkette dar, die über Aphthen Infiltration der Darmwand mit Entzündungszellen

—> Granulombildung Entwicklung von Erosionen und Ulzera —> diffuse Verdickung aller Wandschichten des Darmes Entwicklung glet- scherspaltenähnlicher Ulzera, fis- suröse Spaltung des Gewebes bis zur Ausbildung von Fisteln zu den angrenzenden Geweben und Orga- nen führt (20, 32).

Klinik Anamnese

Der akute Beginn ist eine Ausnah- me, eine schleichende Entwicklung die Regel. Deshalb ist es nur selten möglich, den Beginn exakt festzule- gen. Jahre, sogar Jahrzehnte kön- nen bis zur endgültigen Stellung der Diagnose vergehen. Der Anfang wird häufig in der Kindheit oder zu Be- ginn des Erwachsenenalters zu su- chen sein. Erstsymptome und solche im Verlaufe der Erkrankung sind in Tabelle 1 zusammengestellt (4).

Morbus Crohn

Andere Faktoren

In verschiedenen Laboratorien wur- den aus den erkrankten Geweben Viren (Reo-Viren) oder Bakterien (zellwanddefekte Pseudomonas- ähnliche Bakterien [nicht mit Pseu- domonas aeruginosa zu verwech- seln!] oder Mykobakterien) gezüch- tet (1, 5, 11, 30).

Reinfektionen, zum Beispiel bei Ver- suchstieren, sind jedoch noch nicht erfolgreich gewesen. Gegen eine

„Infektionshypothese" spricht auch die große Seltenheit der Erkrankung von Ehepartnern (20). Der erhöhte Konsum von Zucker, Süßigkeiten, hoch raffinierten Nahrungsstoffen, Konservierungsmitteln wie Carrage- nin oder der Mangel an Ballast- und Faserstoffen sind ebenfalls mit un- terschiedlicher Wahrscheinlichkeit für die Ätiologie verantwortlich ge- macht worden (14, 26, 28).

Das Immunsystem von Patienten mit Morbus Crohn zeigt keine primären

Defekte (2). Ebenso wie die zu beob- achtenden psychischen Störungen sind die im Verlaufe der Erkrankun- gen erkennbaren immunologischen Abnormitäten Folgen der lebenslangen Dauer dieser chronischen Ent- zündung.

Zusammenfassend kann man sagen, daß Einflüsse oder Schädigungen unserer Umwelt oder unsere Le- bensweise bei einer erblichen Dis- position das Auftreten einer chronisch entzündlichen Darmerkran- kung bewirken können.

Befund

Die körperliche Untersuchung kann zu direkten Zeichen der Krankheit führen, z. B. Aphthen im Mund, eine tastbare Resistenz im Abdomen und Abbildung 1: Schematische Zeichnung einiger möglicher Läsionen bei Morbus

Crohn. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der ein kontinuierlicher Befall vom Anus nach kranial die Regel ist, lassen die Veränderungen bei Morbus Crohn einen segmentalen, asymmetrischen Charakter erkennen (Entnommen aus 19, mit freundlicher Genehmigung des Witzstrock-Verlages)

112 Heft 3 vom 17. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Morbus Crohn

Abbildung 2: Kolonkontrasteinlauf bei Morbus Crohn mit retrograder Darstel- lung des befallenen terminalen Ileums (a) und Übertritt von Kontrastmittel über eine Fistel in eine höhergelegene Dünndarmschlinge (b). Der Dickdarm zeigt einen ausgedehnten Befall mit Stenosen und Ulzerationen vom Zoekum bis zur linken Flexur (c) sowie am Sigma (d). (Dankenswerterweise von Herrn Dr. R.

Hippöli, Medizinisches Strahleninstitut [Direktor: Professor Dr. W. Frommhold]

der Universität Tübingen zur Verfügung gestellt)

Fisteln im Afterbereich — Fisteln oder Fissuren am After sind immer der Auftrag, einen Morbus Crohn auszuschließen! — oder Fisteln in Narben. Sie kann auch indirekte Zei- chen aufdecken: Blässe, Unterge- wicht und systemische Zeichen der Krankheit (Tabelle 2) (22).

Diagnostik

Der Morbus Crohn kann sich an al- len Teilen des Gastrointestinaltrak- tes manifestieren, also vom Mund

bis zum After. Auch multiple, schein- bar nicht miteinander in Verbindung stehende Läsionen (skip lesions) sind nicht ungewöhnlich.

Die diagnostischen Bemühungen haben daher drei Ziele:

O Sicherung der Diagnose,

• Festlegung der Ausdehnung,

€)

Bestimmung des Ausmaßes der durch die Krankheit erfolgten Schä- digung.

Abbildung 3: Koloskopisches Bild eines ausgedehnten Befalls im Colon transversum mit Pseudopo- lypen, Pflastersteinrelief und längsgestellten Ulzerationen

Zu

0

Sicherung der Diagnose

Die am häufigsten betroffenen Teile des Intestinaltraktes sind das Kolon (zwei Drittel) und der letzte Dünn- darmabschnitt, das terminale Ileum, zu ebenfalls etwa zwei Drittel (Abbil- dung 1) (15). Mit Hilfe der Kolosko- pie kann das Kolon, mit der Barium- füllung des Dünndarms nach Pans- dorf das Ileum am besten beurteilt werden (18, 19). Die Röntgenunter- suchung des Kolons mit der Malmö- technik ist der Koloskopie nahezu ebenbürtig (37). Die Möglichkeit zur

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Tabelle 3: Aktivitätsindex*)

• Anzahl der nicht geformten Stühle in einer Woche**) x 2

O Bauchschmerzen in einer Woche**) x 5

0 = keine, 1 = leicht, 2 = mäßig, 3 = stark**)

• Allgemeinbefinden in einer Woche x 7

0 = im allgemeinen gut, 1 = nicht ganz gut, 2 = schlecht, 3 = sehr schlecht, 4 = unerträglich

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Systemische Zeichen: jedes x 20

Schleimhaut-Hautzeichen n; Augenentzündung

1-1;

Gelenkschmerzen

1;

Analfissur/Analfistel andere Fisteln

i;

Fieber > 37,5°C Q Durchfallbehandlung (z. B. Quantalan®,

Imodium®, Reasec® oder andere), wenn ja + 30

()

Tastbare Resistenz im Abdomen + .. .

0 = keine, 20 = fraglich, 30 = sicher

• Hämatokrit (HK) x 6

Frauen: 42 minus HK

Männer: 47 minus HK (Vorzeichen beachten!)

Q

1 –Gewicht/Standardgewicht x 100

(angegeben nach Geigy-Tabellen)

Summe:

`) nach Best et al. wie übersetzt und im Gebrauch der Crohn-Studie (3, 8)

**) Die Angaben werden aus einem Wochenbericht (3, 8) übernommen.

Tabelle 1: Symptome*)

Symptome im Verlauf Erstsymptom

Bauchschmerzen 39% 84%

Durchfall 42% 79%

Gewichtsabnahme 3% 46%

Fieber 5% 32%

Blutige Stühle 27%

Anale Läsion 10% 22%

Erbrechen 19%

Gelenkbeschwerden 2% 16%

Rückenschmerzen 8%

*) nach Brandes und Eulenburg (47)

Stomatitis aphthosa Erythema nodosum Pyoderma gangraenosum

Uveitis Arthritis Sacroiliitis Tabelle 2:

Systemische Zeichen riii1741MII tZi irMil

Morbus Crohn

Biopsie mit nachfolgender histologi- scher Aufarbeitung spricht jedoch zugunsten der Koloskopie (10, 25).

Aphthen, Erosionen, Ulzera, Pseu- dopolypen, Pflastersteinrelief, Ste- nosen und Fisteln können mit den jeweiligen Methoden beobachtet und dokumentiert werden (Abbil- dung 2 und 3).

Zu

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Festlegung der Ausdehnung Auch wenn die Diagnose bereits gesichert ist, sollte nicht darauf ver- zichtet werden, die Ausdehnung der Krankheit exakt zu bestimmen, da der Grad der Ausdehnung einen gro- ßen Einfluß auf die Wahl der Be- handlungsart und auf die Beurtei- lung des Therapieerfolges hat. Das bedeutet mit anderen Worten, der gesamte Intestinalkanal, Ösopha- gus, Magen, Duodenum, Dünndarm und Dickdarm müssen mit optimaler Technik (endoskopisch und/oder ra- diologisch) inspiziert und dokumentiert werden.

Dabei sollte größter Wert auf opti- male Technik schon bei der Erstun- tersuchung gelegt werden, damit der Patient nicht durch wiederholte Röntgenuntersuchungen einem un- zumutbaren Strahlenrisiko ausge- setzt wird (24).

Eine radiologische Kontrolle ist, wenn keine Operation interkurrent erfolgt, meist nur einmal nach Ab- lauf von zwei Jahren nötig, später nur bei gravierenden Änderungen.

Zu Q Bestimmung des Ausmaßes der durch die Krankheit erfolgten Schädigung

Die Vermehrung von Leukozyten und Thrombozyten deuten ebenso wie Fieber, Anämie, hohe Blutsen- kungsgeschwindigkeit, Vermehrung der Alpha-2-Globuline in der Elek- trophorese, niedriger Eisenspiegel und der Nachweis von Blut im Stuhl auf eine floride Krankheit hin. Bes- ser läßt sich jedoch die Aktivität des Krankheitsprozesses mit einem Akti- vitätsindex (Tabelle 3) abschätzen (3, 8).

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Therapie

Bei lebenslangen Krankheiten kommt es im Laufe der Behandlung zu größeren Problemen als bei der Diagnostik dieser Leiden.

Jeder therapeutische Schritt sollte daher gründlich bedacht werden.

Meist schadet eine wenig überlegte Entscheidung mehr als zögernde Haltung.

Dennoch sollte auch keine Zeit ver- schenkt werden. Grundsätzlich kann bei jedem Patienten bis zur Siche- rung der Diagnose und zur Festre- gung der Ausdehnung des Befalls. ohne Gefährdung für den Patienten und ohne irgendeine Therapieart zu diskriminieren, eine Elementardiät wie zum Beispiel Survimed® verord- net werden.

Diese Kostform, kunstgerecht ange- wandt, entlastet die erkrankten Darmabschnitte und ist nebenwirkungsfrei (21, 35).

Unter dem Schutz der Elementardiät kann dann in Ruhe die Entschei- dung für eine konservative oder eine chirurgische Therapie getroffen werden.

Konservative Behandlungsmaßnahmen Kranke mit deutlichen Aktivitätszei- chen profitieren von Prednison oder Salazosulfapyridin (33, 34, 36).

Prednison oder Prednisolon (zum Beispiel Urbason®, Ultralan®, Decor- tin H®) müssen zunächst hochdo- siert (1 mg/kg Körpergewicht) ver- ordnet werden.

Über einen Zeitraum von 6 bis 16 Wochen kann die Dosis langsam bis unter die sogenannte Cush- ingschwellendosis (etwa 12 mg Prednison) reduziert werden. Nur sehr langsam darf das Medikament dann endgültig abgesetzt werden.

Die bekannten unerwünschten Wir- kungen des Prednisons auf das Muskel- und Skelettsystem können durch aktives körperliches Training weitgehend ausgeglichen werden.

Salazosulfapyridin (Azulfidine®, Co- lo Pleon®) hilft besonders gut bei einer Beteiligung des Kolons. Wenn die Höchstdosis von 3 g (maximal 4 g) pro Tag nicht überschritten

wird, wird sowohl wirksam wie auch

weitgehend nebenwirkungsfrei*) behandelt. Allergische Reaktionen sind allerdings immer möglich (27).

Azathioprin (lmurek®) hat dann einen Platz in der Behandlung, wenn die durch Prednison erzielte Remis- sion nur mit einer zu hohen Stereid- Dauertherapie aufrechterhalten werden kann (29).

Die diesem Zytostatikum eigenen Nebenwirkungen, die besonders das Knochenmark betreffen, weisen es als Reservemedikament für anders nicht zu behandelnde Patienten aus.

Von großer Bedeutung sind die un- terstützenden Maßnahmen bei Man- gelzuständen. Im Bedarfsfalle müs- sen Eisenpräparate, fettlösliche Vit- amine, Vitamin B₁₂und Eiweiß sub- stituiert werden.

ln der akuten Phase der Erkrankung ist die Entlastung der erkrankten Darmabschnitte mit einer .. Eiemen- tardiät" eine große Hilfe.

Ist einmal die akute Phase überwun- den, so empfiehlt es sich - entspre- chend den Hinweisen im Kapitel .. Ätiologie" - weitgehend Zucker, Süßigkeiten und hochraffinierte Nahrungsprodukte zu meiden und eine ballaststoff- und faserreiche Kost zu bevorzugen (16).

Chronisch Kranke neigen dazu. sich ängstlich selbst zu beobachten. Je- de Verordnung von Medikamenten wird kritisch kommentiert und die verschriebenen Tabletten werden oft nicht eingenommen.

Für solche Patienten muß sich der behandelnde Arzt viel Zeit nehmen.

Er muß alle Probleme mit ihnen sorgfältig durchsprechen.

Auch die Rezeptur ist immer wieder zu begründen, ferner die Notwen- digkeit der Einnahme von Tabletten zu erläutern!

Aktuelle Medizin Morbus Crohn

Chirurgische Maßnahmen

Grundsätzlich wird ein Morbus Crohn konservativ behandelt. Nur in absoluten Notfällen ist eine Opera- tion angezeigt. Dringliche Opera- tionsindikationen sind: Perforation, massive Blutung, kompletter Ileus und das toxische Megakolon. Nicht ganz so dringlich indiziert sind Ope- rationen bei Fisteln (insbesondere zum Harntrakt), septischen Kompli- kationen und bei Versagen der kon- servativen Therapie (13).

Die Indikation zu einer elektiven Operation sollte stets nur im Kon- sens zwischen Chirurgen und Inter- nisten beziehungsweise Pädiater gestellt werden. Gleichgültig welche Indikation zur Operation führt, zwei wichtige Grundprinzipien dürfen dabei vom Chirurgen nicht außer acht gelassen werden:

..,.. erstens, der Erfolg der Operation hängt weitgehend davon ab, ob der Eingriff kurativ war, das heißt, die Ausdehnung der Erkrankung muß vor dem kurativen Eingriff exakt eru- iert worden sein (siehe Abschnitt Lo- kalisationsd iagnosti k);

..,.. zweitens, der Chirurg muß sichr stets bewußt sein, daß er nur in Aus··

nahmefällen eine endgültige Hei··

lung herbeiführen kann, und des··

halb im Gespräch mit dem Patienten die weitere internistische Nachbe-- treuung betonen.

Sammelstatistiken berichten übe1r etwa 40 Prozent Rezidive nach Ope-- ration (13). Eine kummulative Be-- rechnung nimmt jedoch bis zu 90 Prozent Rezidive an (12).

Medikamentöse Therapie nach der Operation

Ob die prophylaktische Gabe von Medikamenten, insbesondere von Salazosulfapyridin (Azulfidine®, Co- lo Pleon®) nach einer Operation

·) Nach einer kürzlich erschienenen Arbe·it (Lancet II, 276-278 [1979]) kann es b•ei Männern zur Infertilität kommen, die nach Absetzen von Salazosulfapyridin reversibel ist.

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Chromosomenschäden durch Ultraschall

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zu den Presseberichten in der Süddeutschen Zei- tung 31. 10./1. 11.; FAZ 7. 11.; Kölner, Düsseldorfer und Bonner Express 8. 11. 1979 und anderen:

(I) Von der Weltgesundheitsorga- nisation (WHO) wurde vor kur- zem ein kritisch wertender Be- richt zusammengefaßt, der fest- stellt, daß die Anwendung von Ul- traschall in der Diagnostik zu kei- nen Chromosomenschäden führt (Hill, C. R., ICP/CEP 1979, 803).

(i) Die von Liebeskind und Mitar- beitern beobachteten sister chro- matid exchanges (SCE) sind nicht ohne weiteres als Chromo- somenschäden zu werten.

Es handelt sich um einen in phy- siologischer Weise ablaufenden Zellmechanismus auf molekula- rer Ebene.

Das Auftreten von erhöhten SCE- Raten ist nicht als Indikator einer Schädigung zu werten.

Die Forschergruppe betont selbst, daß die Ergebnisse ihrer experimentellen Untersuchun- gen an Zellkulturen nicht auf die klinische Anwendung der Ultra- schalldiagnostik übertragen werden dürfen.

(1)

Die American Food and Drug Administration (FDA) hat im Au- gust 1979 Richtlinien für die in der Diagnostik üblichen Geräte in bezug auf die anzuwendende Frequenz beziehungsweise In- tensität erstellt. Diese Grenzwer- te stützten sich auf den bereits

erwähnten WHO-Bericht und die zuletzt erschienenen wissen- schaftlichen Arbeiten.

Die zur Zeit in der Bundesrepu- blik handelsüblichen Geräte für die Ultraschalldiagnostik erfüllen diese Normen.

C.

Unter Berücksichtigung der letzten Forschungsergebnisse ist die in den neuen Mutterschafts- richtlinien vorgesehene Durch- führung zweier Ultraschallunter- suchungen ohne Risiko für Mut- ter und Kind.

(I) Eine internationale, ständige Expertenkommission, von der die DEGUM laufend unterrichtet wird, beschäftigt sich auch wei- terhin mit den Fragen möglicher Nebenwirkungen.

Professor Dr. med. E.-G. Loch (Zweiter Vorsitzender der DEGUM)

Deutsche Klinik für Diagnostik Wiesbaden

Professor Dr. med. M. Hansmann (Sekretär der DEGUM)

Universitäts-Frauenklinik Bonn

rgfflavigiMall

Morbus Crohn

sinnvoll ist oder nicht, ist noch nicht bekannt (9, 38); diese Frage ist zur Zeit Gegenstand einer von der Deut- schen Forschungsgemeinschaft un- terstützten Crohn-Studie (23).

Bereits drei Monate nach der Opera- tion sollte endoskopisch und radio- logisch kontrolliert werden — dabei gebührt der Koloskopie der Vor- rang —, ob es schon zu einem Rezi- div gekommen ist (6, 23).

Literatur

Best, W.; Becktel, J. M.; Singleton, J. W.; Kern, F.; Jr.: Development of a Crohn's disease activ- ity index. National cooperative Crohn's disease study, Gastroenterology 70 (1976) 439-444 — Brandes, J.-W.; Eulenburg, F.: Der lange Weg zur Diagnose des Morbus Crohn, Z. Gastro- enterol. 14 (1976) 400-406 —Crohn, B. B.; Ginz- burg, L.; Oppenheimer, G. D.: Regional ileitis: a pathological-clinical entity, J. Amer. med. Ass.

'99 (1932) 1323-1328 — Ewe, K.; Holtermüller, K.-H.; Baas, U.; Eckhardt, V.; Krieg, H.; Kutzner,

„I.; Schäfer, A.: Rezidivprophylaxe nach Darm- resektion wegen Morbus Crohn durch Salazo- sulfapyridin (Azulfidine.), eine Doppelblindstu- die, Verh. dtsch. Ges. Inn. Med. 82 (1976) 930-932 — Greenstein, A. J.; Sachar, D. B., Pasternack, B. S.; Janowitz, H. D.: Crude and cumulative recurrence rates in Crohn's colitis and ileocolitis, New Eng. J. Med. 293 (1975) 985-690 — Herfarth, Ch., Ewe, K.: Die chirurgische Behandlung des Morbus Crohn, Chir- urg 48 (1977) 569-576— Malchow, H.: Kolosko- pie bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, in:

Fortschritte der gastroenterologischen Endo- skopie — Band 10, Ed.: H. Henning, Witzstrock- Verlag, Baden-Baden, 1979, 102-108 — Mal- chow, H.: Die konservative Behandlung des Morbus Crohn, Int. Welt 2 (1979) 75-81 —

G. A.; Brandes, J. W.: Increased consump- tion of refined carbohydrates in patients with Crohn's disease, Klin. Wschr. 54 (1976) 367-371 — O'Donoghue, D. P.; Dawson, A. M.;

F'owell-Tuck, J.: Brown, R. L.; Lennard-Jones, J. E.: Double blind with-drawal trial of azathioprine as maintenance treatment for Crohn's disease, Lancet 2 (1978), 955-957 — Riemann, J. F.; Demling, L.: Enteritis regionalis C:rohn. Ätiologische Gesichtspunkte, Dtsch.

med. Wschr. 104 (1979) 787-789

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med.

Helmut Malchow Professor Dr. med.

Wolfgang Dölle

Medizinische Universitätsklinik Otfried-Müller-Straße 10 7400 Tübingen

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