Archiv "Colitis ulcerosa und Morbus Crohn" (01.04.1976)

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A.

B.

C.

D.

E.

Aktuelle Medizin

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Volker Flörkemeier und Heribert Frotz

Aus der Medizinischen Klinik (Direktor: Professor Dr. med. R. Gross) der Universitätskliniken Köln

Vor-Test

1. Welche(r) der folgenden Darm- abschnitte können (kann) beim Morbus Crohn befallen sein:

Jejunum

Proximales Ileum Terminales Ileum Kolon

Rektum, Analbereich

2. Die Schleimhaut-Veränderungen bei Colitis ulcerosa finden sich am

häufigsten im Bereich des ...

❑ A. Coecum

❑ B. Colon transversum

❑ C. Sigmoid

❑ D. Rektum

3. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?

❑ A. Bei der Colitis ulcerosa dominiert die Schleimhautentzündung.

❑ B. Beim Morbus Crohn dominiert die transmurale Entzündung.

❑ C. Die Colitis ulcerosa tritt bei Frauen etwa 6- bis 8mal häufiger auf als bei Männern.

❑ D. Die maligne Entartung der Colitis ulcerosa ist eine Rarität.

❑ E. Die maligne Entartung des Morbus Crohn ist eine Rarität.

4. Als Begleiterkrankung(en) der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn ist (sind) bekannt:

A. Anämie B. Arthritiden

C. Erythema nodosum D. Lebererkrankung

(z. B. chronische [lupoide] Hepatitis)

5. Mittel der Wahl beim akuten Schub einer Colitis uicerosa ist (sind):

❑ A. Salazosulfapyridin B. Ampicillin

C. Prednison

CI

D. Tetracycline

E. Amidopyrin

6. Welche der folgenden Behauptungen ist (sind) richtig?

❑ A. Die medikamentöse Behandlung der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn erfolgt mit den gleichen Arz- neimitteln.

❑ B. Die Azulfidine-Therapie ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert.

1:11

C. Schwangerschaft bei Colitis ulcerosa

macht in der Regel eine lnterruptio notwendig.

❑ D. Bei Verdacht auf Morbus Crohn sollte so früh wie möglich operiert werden.

Auflösung: 1. A, B, C, D, E; 2. D; 3. A, B; 4. A, B, C, D; 5. A, C; 6. A.

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Programmierte Fortbildung

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Diese Spalte zunächst abdecken!

Repetitorium

1. Definition: Die Colitis ulcerosa ist eine unspezifische Erkran- kung, die primär die Schleimhaut eines Teils oder des gesamten Dickdarms befällt und mit Ulzerationen einhergeht.

1.1. Der Morbus Crohn (= Enterocolitis regionalis Crohn) ist ebenfalls eine chronische unspezifische segmentäre oder plurisegmentäre Darmentzündung. Befallen ist vorwiegend das terminale Ileum, häufig jedoch auch das proximale Ileum, das Kolon, Rektum und der Analbereich, seltener Ösophagus, Magen und Jejunum.

2. Ätiologie: Die Ursachen beider Erkrankungen sind unbekannt.

Spezielle bakterielle oder sogar virale Erreger sind unwahr- scheinlich. Ätiologisch kommen am ehesten Immunreaktionen für Entstehung und chronischen Verlauf in Betracht.

2.1. Colitis ulcerosa und Morbus Crohn sind möglicherweise Spielarten der gleichen Erkrankung. Die Unterschiede liegen vorwiegend im klinischen Verlauf (und in chirurgisch-therapeuti- schen Indikationen).

2.2. Fassen wir einige wichtige Aussagen zusammen:

Der Morbus Crohn befällt häufig das terminale Ileum

Es sind aber auch betroffen - proximales Ileum,

Kolon, Rektum, Analbereich (Fisteln) Der Morbus Crohn kann praktisch in jedem Abschnitt des

Magen-Darm-Kanals vorkommen.

2.3. Als Ursachen für Entstehung und Verlauf der Colitis ulcerosa

und des Morbus Crohn werden heute in erster Linie Immunreaktionen diskutiert.

3. Epidemiologie: An der Colitis ulcerosa leiden Frauen etwas häufiger als Männer (1,4 : 1 ) . Nicht selten wird die Erkrankung bereits bei Kindern festgestellt. Die Erstmanifestation wird häu- fig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr beobachtet. Ein zweiter Frequenzgipfel tritt nach dem 50. Lebensjahr auf.

3.1. Der Morbus Crohn (= Enterocolitis

befällt Frauen und Männer zahlenmäßig etwa gleich. Es regionalis Crohn sind ebenfalls zwei Häufigkeitsgipfel (20. bis 30. und um

das 70. Lebensjahr) festzustellen. Insgesamt nimmt die Häufigkeit des Morbus Crohn in den letzten 20 Jahren zu (als Folge verbesserter Diagnostik).

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 1. April 1976 941

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3.2. Sowohl bei der ulzerösen Kolitis als auch bei der Crohn- schen Erkrankung ist familiäre Häufung bekannt. Genetische Faktoren haben wahrscheinlich größere Bedeutung als umwelt- bedingte Einflüsse.

3.3. Für beide Erkrankungen kann hinsichtlich der Erstmanifesta- tion gesagt werden, daß sich ein erster Häufigkeitsgipfel zwi-

schen dem und Lebensjahr findet. Ein zweiter Gipfel 20. 30.

tritt bei Colitis ulcerosa nach dem Lebensjahr und bei dem 50.

Morbus Crohn um das Lebensjahr auf. Genetische Faktoren 70.

sind wahrscheinlich beteiligt, da für beide Krankheiten eine

bekannt ist. familiäre Häufung

4. Pathologisch-anatomische Veränderungen: Bei der Colitis ul- cerosa dominiert die Schleimhautentzündung. Die Mukosa ist dabei ödematös und hat ein granuliertes, samtartiges Ausse- hen; sie blutet leicht auf Berührung. In der Regel ist die Ent- zündung auf die Schleimhaut beschränkt. Es finden sich ober- flächliche Ulzerationen, dagegen fast nie Granulome.

4.1. Die Entzündung der Schleimhaut

ist bei Colitis ulcerosa im Rektum am stärksten ausgeprägt und beziehungsweise Mukosa dehnt sich proximal auf Sigma und Kolon aus.

4.2. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der die Ent-

zündung der dominiert, verursacht Schleimhaut

der Morbus Crohn eine transmurale Entzündung. In 70 Pro- zent der Fälle findet man pathologisch-anatomisch in der Schleimhaut Granulome. Typisch sind weiterhin: Wandver- dickungen, lymphoide Hyperplasie, Lymphangiektasie und vor allem tiefe Fissuren. Die transmurale Infiltration ist bei der Crohnschen Krankheit Ausgangspunkt der häufigen, meist inneren Fisteln sowie von intra- und extramuralen Abszeßbildungen bis zu den bei dieser Erkrankung häufig vorkommenden Analfisteln.

4.3. Wiederholen wir noch einmal: Die Colitis ulcerosa ist über-

wiegend eine Entzündung der Beim Morbus Schleimhaut Crohn findet man dagegen eine Entzündung. transmurale Diese transmurale Infiltration der Crohnschen Erkrankung ist

der Ausgangspunkt von Fisteln

5. Klinik: Das klinische Bild ^beider Krankheitsbilder ist durch den Aktivitätsgrad des Krankheitsprozesses, die Lokalisation sowie die auftretenden Komplikationen charakterisiert.

5.1. Typische Symptome der Colitis ulcerosa sind Diarrhoen mit blutig-schleimigen Abgängen (Frequenz bis 20/die).

Die Diarrhoe ist am Morgen durch die nächtliche Ansammlung von Blut und Schleim stärker. Diffuse Bauchschmerzen infolge Dehnung des Kolons gehen der Defäkation voraus. In der Mehr- zahl der Fälle (80 Prozent) ist die Entzündung zunächst auf das

Rektum beschränkt.

Durch den ständigen Blutverlust kommt es zur Anämie. Ge- wichtsverlust und Leistungsminderung sind typisch.

Aktuelle Medizin

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5.2. Versuchen Sie nun, die wichtigsten klinischen Symptome der Colitis ulcerosa zusammenzufassen:

5.3. Der Morbus Crohn beginnt schleichend mit Flatulenz, atypischer, manchmal nur sporadischer Diarrhoe und leichteren, meist rechtsbetonten Bauchschmerzen. (Differential- diagnose: Appendizitis!)

Anale Fistelbildungen sind gelegentliche Initialsymptome. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa mit bis zu 20 Stuhlentlee- rungen täglich sind beim Morbus Crohn nur 3 bis 6 weiche Stühle pro Tag typisch. Blutbeimengungen sind insgesamt seltener, im Verlauf der Krankheit tritt allerdings auch eine Anämie auf.

5.4. Begleitkrankheiten, wie Arthritiden, Hauterscheinungen (Erythema nodosum), Augensymptome (zum Beispiel Uvei- tis, Episkleritis) sind extraintestinale Initialsymptome des Morbus Crohn, die sogar stärker im Vordergrund stehen können als die abdominellen Initialsymptome.

5.5. Fassen wir wieder zusammen, und zwar die abdominellen Symptome beim Morbus Crohn:

Extraintestinal können neben einer Anämie Begleitkrankheiten an auftreten.

6. Untersuchungsmethoden: Bei Auftreten von Symptomen der Colitis ulcerosa oder des Morbus Crohn stehen zur differential- diagnostischen Abgrenzung untereinander sowie gegen Kolon- Ca und bakterielle Entzündungen wie Salmonellose und Shi- gellose im Vordergrund: Anamnese, wiederholte Inspektion der Stühle, Endoskopie (mit Biopsie), Kolonkontrasteinlauf sowie bakteriologische Untersuchungen.

6.1. Der Anus muß sorgfältig nach , Fissuren und perianalen Abszessen untersucht werden. Entscheidend zur Si- cherung der Diagnose ist die Rektoskopie mit Biopsie beziehungsweise bei höheren Prozessen die Koloskopie sowie röntgenologische Untersuchungen des Kolons. Der Ko- lon-Kontrasteinlauf (nur nach digitaler Austastung und Rektosko- pie) sollte mit der Technik der Doppelkontrastdarstellung durchgeführt werden. Die Röntgenuntersuchung und Endoskopie (Biopsie) sind wichtig zur Differentialdiagnose, Ausdehnung der entzündlichen Veränderungen und Festlegung des Verlaufs- stadiums bei Colitis ulcerosa.

sinngemäß:

Diarrhoen mit Blut und Schleim, diffuse Bauchschmerzen, Anämie,

Gewichts- und Leistungsminderung

sinngemäß:

abdominelle Schmerzen, Diarrhoe (3- bis 6mal) anale Fistelbildungen Flatulenz!

Gelenken, Haut und Augen

Fisteln

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6.2. Notieren Sie nun zur Selbstkontrolle die wichtigsten Untersu-

chungsmethoden zur Differentialdiagnose bei Auftreten von sinngemäß:

Symptomen bei Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn: wiederholte Inspektion der Stühle, Endoskopie (Rektum!) mit Biopsie, Kolonkontrast-

einlauf, bakteriologische Untersuchungen

7. Klinischer Verlauf: Die Langzeitprognose der Colitis ulcerosa ist durch ein Entartungsrisiko gekennzeichnet. Bei längerem Ver- lauf (mehr als 10 Jahre) und Beginn der Erkrankung vor dem 20.

Lebensjahr ist mit einer erhöhten Karzinomhäufigkeit zu rechnen.

Das Kolitiskarzinom tritt meist multifokal auf und ist schwer zu diagnostizieren, weswegen es eine besonders schlechte Progno- se hat.

7.1. Die maligne Entartung der Ileocolitis Crohn wurde bis- her als Rarität angesehen; neuere Statistiken zeigen jedoch, daß auch beim Morbus Crohn ein erhöhtes Karzi- nomrisiko besteht.

7.2. Die Langzeitprognose der Colitis ulcerosa und des Morbus

Crohn ist also bestimmt durch das erhöhte Karzinomrisiko.

Das Kolitiskarzinom ist prognostisch besonders ungünstig, weil

es multifokal auftritt und schwer zu diagnostizieren ist.

7.3. Sowohl bei der Colitis ulcerosa sowie beim Morbus Crohn kann es zu Systemkomplikationen kommen, die für beide Krankheitsformen ähnlich und etwa gleich häufig sind. Hierzu gehören hämatologische Störungen wie hämolytische Anämie.

Als extraintestinales Initialsymptom des Morbus Crohn wurde

bereits eine Hautveränderung genannt (5. 4.). Es ist das Erythema nodosum.

7.4. Als weitere Systemkomplikationen sind Arthritiden, Augen- und Lebererkrankungen zu nennen (zum Beispiel granuloma- töse Hepatitis).

Manche Begleitkrankheiten können im weiteren Verlauf im Vor- dergrund stehen.

7.5. Nennen Sie nun einige Begleitkrankheiten beziehungsweise die betroffenen Organe, an denen sich die Systemkomplikatio-

nen der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn manifestieren: sinngemäß:

hämatologische Störungen, Erythema nodosum, Arthritiden, Augen- und Lebererkrankungen 8. Therapie: Sowohl bei der Colitis ulcerosa als auch beim

Morbus Crohn ist in der Regel eine Kombination medikamen- Aktuelle Medizin

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töser, psychotherapeutischer und gegebenenfalls chirurgischer Maßnahmen notwendig. Neben Bettruhe im akuten Schub, Flüs- sigkeits- und Elektrolyt-Substitution sowie Behandlung der Anämie kommt der medikamentösen Therapie mit Kortikoiden und Salazosulfapyridin (Azulfidine®) zentrale Bedeutung zu.

8.1. Vor Einführung der Kortikoide und des Salazosulfapyridins war die Colitis ulcerosa eine schwere und progredient verlau- fende Krankheit mit hoher Letalität!

8.2. Salazosulfapyridin (Präparat•

ist bereits seit 1942 in der Kolitistherapie bekannt. In zahlreichen Fällen wurde der Wert dieser Behandlung gesichert. Es handelt sich hierbei um ein darmlösliches, schwer resorbierbares Sul- fonamid.

Kortikoide

Salazosulfapyridin (Azulfidine ® )

Salazosulfapyridin

Kortikoiden Salazosulfapyridin (Azulfidine®) vergleiche Lernschritt 8.4.

vergleiche Lernschritt 8.5.

Kortikoiden Salazosulfapyridin (Azulfidine') 8.3. Die Ausdehnung des Prozesses beim akuten Schub der

Colitis ulcerosa, die Dauer des Schubes und die Schwere der klinischen Erscheinungen werden medikamentös durch

und

ganz entscheidend reduziert.

8.4. Die Kortikoide sind entscheidend im akuten Schub, Salazo- sulfapyridin ist wichtig beim akuten Schub — vor allem aber zur Intervall- beziehungsweise Dauerbehandlung. Bei sehr schweren Kolitisattacken werden Kortikoide hoch dosiert gegeben (initiale Tagesdosis 150 mg Prednison, dann 40 bis 60 mg mit allmäh- licher Verminderung bis 10 bis 15 mg synchron zum klinischen Verlauf). Klinikbehandlung in dieser Phase ist selbstverständlich.

8.5. Für Azulfidine® =

reicht nach neuen Untersuchungen eine Tagesdosis von 3 g aus.

Die früher üblichen hochdosierten Azulfidine ® -Gaben werden nicht mehr verordnet.

8.6. Wie gesagt, kommt bei der medikamentösen Behandlung der Colitis ulcerosa der Kombination von und die entscheidende Bedeutung zu.

Geben Sie in Stichworten die Prednisondosierung an•

Notieren Sie nun die Salazosulfapyridin-(Azulfidine®-)Dosie- rungen:

8.7. Bei leichteren Kolitisfällen und besonders bei Befall distaler Kolonabschnitte beziehungsweise des Rektums kann eine lokale Behandlung mit Kortikoiden durchgeführt werden. Es gibt ver- schiedene handelsübliche Zubereitungsformen, denen wasser- lösliche Kortisonderivate zugegeben sind.

8.8. Die medikamentöse Behandlung des Morbus Crohn erfolgt ebenso wie die der Colitis ulcerosa mit einer Kombination von

und ).

Inwieweit Immunsuppressiva den Krankheitsverlauf günstig be- einflussen können, läßt sich zur Zeit noch nicht absehen.

8.9. Eine chirurgische Intervention kann bei der Colitis ulcerosa notwendig werden, wenn sie fulminant verläuft (unstillbare Blu-

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tungen, toxisches Megakolon, Perforation, Nichtansprechen auf medikamentöse Therapie. Das nachgewiesene oder auch vermu- tete Karzinom macht natürlich ebenfalls eine sofortige Operation erforderlich.

8.10. Die Operationsindikation beim Morbus Crohn wird ge- stellt, wenn bei völliger Resistenz gegen konservative Maß- nahmen Komplikationen wie Fisteln, Ileus, Karzinom oder massive Blutungen auftreten. In der Regel ist die chirurgische Behandlung des Morbus Crohn jedoch nur palliativ;

die Progredienz dieser Krankheit bedingt allein schon die Rezidivhäufigkeit.

8.11. Fassen wir zusammen: Eine chirurgische Behandlung der sinngemäß:

Colitis ulcerosa wird erforderlich bei fulminanten Verlaufsformen, Karzinom.

Eine Operation des Morbus Crohn sollte solange wie möglich vermieden und nur durchgeführt werden bei Versagen der medi- kamentösen Behandlung und bei Auftreten von Komplikatio-

nen wie Fisteln, lleus, massiven

Blutungen, Karzinom.

9. Schwangerschaft bei Colitis ulcerosa beziehungsweise Mor- bus Crohn macht nur sehr selten eine lnterruptio notwendig. Bei einem Teil der Fälle bessert sich das kolitische Bild unter der Schwangerschaft. Nach heutiger Kenntnis ist die Azulfidinethera- pie bei Schwangerschaft nicht kontraindiziert. Kortikoide sollten dagegen nur ausnahmsweise bei zwingender Indikation und ganz kurzfristig gegeben werden.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Nach -Test

0 Beim Morbus Crohn ist vorwiegend das terminale Ileum befallen, häufig jedoch auch:

1. das proximale Ileum,

2. das Kolon,

3 und das Rektum

4 der Analbereich (Fisteln).

0 Ordnen Sie den Krankheitsformen die pathologisch-anatomi- schen Veränderungen zu:

A. Colitis ulcerosa B. Morbus Crohn

1. überwiegend Entzündung der Schleimhaut A + 1 2. überwiegend transmurale Entzündung (4. — 4. 3.) B 2 Aktuelle Medizin

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2 Nennen Sie die wichtigsten klinischen Symptome der Colitis sinngemäß:

ulcerosa: rektale Blutungen

Diarrhoen

diffuse Bauchschmerzen, Anämie, Gewichts- und (5. 1.) Leistungsverlust

® Nennen Sie einige extraintestinale Initialsymptome des Mor- sinngemäß:

bus Crohn: Arthritiden, Erythema

nodosum, Augensymptome wie Uveitis, Episkleritis

O Die wichtigsten Untersuchungsmethoden zur Differentialdia- gnose bei Auftreten von Symptomen bei Colitis ulcerosa oder

Morbus Crohn sind Inspektion der Stühle,

Endoskopie mit Biopsie, Kolonkontrasteintauf, bakteriologische (6. — 6. 1.) Untersuchungen.

• Erhöhtes Karzinomrisiko besteht A. nur bei Morbus Crohn,

B. nur bei Colitis ulcerosa,

C. bei Morbus Crohn und bei Colitis ulcerosa (7. — 7. 1.) C.

O Zur medikamentösen Therapie der Colitis ulcerosa und beim Morbus Crohn sind die Mittel der Wahl:

1 ) und Salazosulfapyridin

2. Azulfidine®

Kortikoide

® Geben Sie die durchschnittliche Azulfidine®-Dosis beim koliti-

schen Schub am 3 g

® Bei kolitischem Befall distaler Kolonabschnitte beziehungs-

weise des Rektums kann eine Lokalbehandlung mit wasserlöslichen vorgenommen werden. Kortisonderivaten

völlige Resistenz gegen medikamentöse Behandlung, Fisteln, Ileus, massive Blutungen, Karzinom.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Volker Flörkemeier

Privatdozent Dr. med. Heribert Frotz Medizinische Universitätsklinik 5000 Köln 41

Josef-Stelzmann-Straße

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