Literatur
1. Schürmann G, Krieglstein C, Herfarth C:
Chirurgisches Vorgehen bei M. Crohn.
Dtsch med Wschr 1996; 121: 1403–1406.
Priv.-Doz. Dr. med. G. Schürmann Universität Münster
Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie 48129 Münster
Die intestinale Flora steht in en- gem Kontakt mit dem Mukosa-assozi- ierten Immunsystem der intestinalen Schleimhäute. Auch wenn ein spezifi- scher Erreger im Gegensatz zur H.
pylori-induzierten Gastritis des Ma- gens bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen nicht vorzulie- gen scheint, so ist die Pathophysiolo- gie der Entzündung nur in der Inter- aktion zwischen Immunsystem und Flora vollständig zu begreifen. Es mehren sich Hinweise, daß diese In- teraktion genetisch determiniert und damit wahrscheinlich ein Teil des ver- erbbaren Hintergrunds der Erkran- kung ist (1).
Ebenso wie therapeutische Ein- griffe in das intestinale Immun- system möglich sind, scheint auch eine Beeinflussung der Stuhlflora sinnvoll zu sein. Das Ziel eines Ein- griffs in die Zusammensetzung der Flora ist jedoch noch weit schwieriger zu definieren als bei vergleichbaren experimentellen Immuntherapiever- fahren.
Der Einsatz spezifischer Anti- biotika (Metronidazol) verlängert wahrscheinlich die Dauer der post- operativen Remission beim M.
Crohn (2). Eine probiotische Vor- gehensweise durch hochdosierte ora- le Gabe von E.-Coli-Präparationen könnte bei Colitis ulcerosa remissi- onserhaltend wirken (3). Beide Be- funde müssen jedoch noch in ausrei- chend großen, kontrollierten Studien bestätigt werden, deren Ergebnisse derzeit mit Spannung erwartet wer- den.
Es sind insbesondere beim M.
Crohn bislang kaum Therapiestudien durchgeführt worden, die verschiede- ne Mesalazin-Formulierungen bezie- hungsweise an Trägermoleküle ge- bundene Formen der 5-Aminosalizyl-
säure in den heute üblichen Dosierun- gen miteinander vergleichen. In vie- len Studien ist eine Wirksamkeit die- ser Präparate immer wieder im Ver- gleich zu Placebo oder zum Salazosul- fapyridin (zum Beispiel Azulfidine, ColoPleon) gezeigt worden. Unklar ist jedoch, wie die Äquivalenzdosen zwischen verschiedenen Präparatio- nen und chemischen Verbindungen sind.
Insbesondere interessant wäre auch, inwieweit eine Differential- therapie mit Aminosalizylaten unter- schiedlicher Freisetzungscharakteri- stika auch eine klinisch relevante, lo- kalisationsspezifische Therapie er- möglichen würde. Solche Effekte las- sen sich aus Studien vermuten, die ei- ne höhere Wirksamkeit von oral ver- abreichten Doppelmolekülen (Olsa- lazin, Balsalazid) bei distaler (Links- seiten-)Colitis ulcerosa gegenüber delayed release Mesalazinpräpara- ten (zum Beispiel Salofalk, Claver- sal, Asacol) beschreiben (4, 5). Slow release Mesalazinpräparate (zum Beispiel Pentasa) scheinen hochdo- siert bei der postoperativen Remissi- onserhaltung des M. Crohn vorwie- gend bei Dünndarmbefall wirksam zu sein (6), während sich solch ein Unterschied für delayed release For- mulierungen (zum Beispiel Salofalk) nicht ergibt (7). Diese Daten sind je- doch aus der retrospektiven Analyse von Patientensubgruppen abgeleitet und es fehlen entsprechende pro- spektiv randomisierte und kontrol- lierte Untersuchungen. Ewe und Mitarbeiter fanden in einer Studie, die eine intraluminale Transportson- de mit telemetrischer Übermittlung des pH nutzte, daß bereits im unte- ren Jejunum ein für die Freisetzung aus delayed release Mesalazinpräpa- rationen ausreichender pH erreicht wird (K. Ewe, persönliche Mittei- lung).
Angesichts der noch fehlenden vergleichenden klinischen Daten stüt- zen sich unsere Empfehlungen auf die zu den einzelnen Präparaten publi- zierten Effizienznachweise, nicht je- doch auf theoretische Überlegungen zur Freisetzungskinetik. Wir würden die Heranziehung theoretischer phar- makokinetischer Überlegungen zur Beurteilung des Kosten/Nutzen-Ver- hältnisses einzelner Aminosalizylat-
Präparate als derzeit ungeeignet ein- schätzen.
Wir geben allerdings den Auto- ren Engelhardt recht, daß Salazosul- fapyridin sowohl in der Indikation Colitis Crohn als auch Colitis ulcerosa wirksam sind und zu den preiswerte- ren Präparaten der Gruppe gehört.
Salazosulfapyridin hat aufgrund des Sulfapyridinanteils insbesondere in höheren Dosierungen eine größere Nebenwirkungsrate als Mesalazin- präparate beziehungsweise Olsalazin und Balsalazid.
Die transdermale Gabe von Ni- kotin ist ein interessantes Konzept, das auf epidemiologischen Daten ba- siert, die einen positiven Einfluß des aktiven wie auch des passiven Rau- chens auf den Verlauf der Colitis ul- cerosa, jedoch einen negativen Ein- fluß auf den M. Crohn belegen. Bis- lang sind die zum Einsatz von Niko- tin an einer kleinen Fallzahl von Co- litis-ulcerosa-Patienten durchgeführ- ten Therapiestudien noch nicht in größeren Untersuchungen kontrol- liert worden. Diese Folgestudien zum Nikotin, das möglicherweise im- munmodulatorische Eigenschaften aufweist, werden daher mit Interesse erwartet.
Die chirurgische Intervention sowohl bei Komplikationen des M.
Crohn als auch bei Colitis ulcerosa ist ein wichtiger Bestandteil des the- rapeutischen Gesamtkonzepts. Auf- grund der umfangreichen Problema- tik und des beschränkten zur Verfü- gung stehenden Raumes wurde dar- auf von uns nicht eingegangen.
Wir danken Herrn Schürmann für diese sehr wichtige Ergänzung, die die chirurgischen Optionen kurz zusammenfaßt. Insbesondere möch- ten wir den abschließenden Aufruf nach einer frühen interdisziplinären Zusammenarbeit unterstützen. Von großer Wichtigkeit ist die rechtzeiti- ge, gemeinsame Indikationsstellung, um die von Herrn Schürmann be- fürchtete negative Auswahl von Risi- kopatienten für den Darmchirurgen zu vermeiden.
Literatur
1. Hampe J et al.: Linkage to a susceptibility region on chromosome 12, but not 16, in a north central European IBD family sample by multipoint nonparametric linkage analy- sis. Gastroenterology 1997; 112: A 990.
A-293
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998 (49)
Schlußwort
Bereits im Jahre 1864 findet die Symptomatik des Sudeck-Syndroms als eigenständige Erkrankung erst- mals Erwähnung in der medizinischen Literatur. Als Ursache des meist nach einem Extremitätentrauma auftreten- den Syndroms (diffuse Schmerzen, Ödem, Verfärbung, Hyperhidrose, Versteifung) wurde von verschiede- nen Autoren eine Funktionsstörung des peripheren und/oder autonomen Nervensystems mit nachfolgender, ad- renerg vermittelter Vasokonstriktion und Ischämie angeführt. Sudeck be- schrieb im Jahr 1942 die Ähnlichkeit des Syndroms mit einer überschießen- den Entzündungsreaktion, die seiner Ansicht nach auf einen in zu hohen Konzentrationen auftretenden Gewe- bemediator zurückzuführen war. In den Folgejahren wurden weitere Hy- pothesen zur Pathogenese des Su- deck-Syndroms publiziert, meist wur- de jedoch eine Hyperaktivität des sympatischen Nervensystems oder ei- ne autonome Dysfunktion in den Vor- dergrund gestellt.
In einer Arbeit mit Literatur- übersicht, eigenen Untersuchungen an Patienten mit Sudeck-Syndrom sowie tierexperimentellen Modellen konnten Autoren aus den Nieder- landen die Sudecksche Theorie mit überschießender Entzündung als Ursache des nach ihm benannten Syndroms untermauern. Durch Ein- satz neuerer Untersuchungsverfah- ren (Indium-111-Immunglobulin-G-
Szintigraphie zum Nachweis erhöhter Gefäßpermeabilität mit Extravasati- on von Immunglobulinen, Messung des arteriellen und venösen Blutflus- ses mit Sauerstoffextraktion und Be- stimmung des Laktatflusses in der be- troffenen versus der gesunden Extre- mität sowie Analyse des muskulären Energiestoffwechsels mit der 31- Phosphor-Magnetresonanz-Spektro- skopie) konnten die Autoren die in-
flammatorische Komponente als maßgebend bei diesem Syndrom her- ausarbeiten.
Durch histologische Untersu- chungen mit Licht- und Elektronen- mikroskopie konnte in der betroffe- nen Muskulatur eine Zunahme von Lipofuszin sowie eine Schädigung des Sarkolemms, der Mitochondrien und der Myofibrillen als Folge von ver- mehrtem oxidativem Streß gezeigt werden. Tierexperimentell konnte bei Ratten durch Infusion freier Ra- dikale in eine Extremität ein Sudeck- Syndrom imitiert werden. In einem Therapiemodell erwiesen sich beim Menschen Radikalenfänger (Scaven- ger), wie zum Beispiel das Dimethyl- sulfoxid (DMSO), als hilfreich in der Behandlung und Prävention des Su- deck-Syndroms.
Zusammenfassend sehen die Au- toren die Hypothese einer übermäßig stark ausgeprägten Entzündungsre- aktion, wie sie bereits von Paul Su- deck postuliert worden war, durch ih- re Untersuchungen bestätigt. acc Van der Laan L, Goris RJA: Sudeck- Syndrom (Hatte Sudeck recht?) Unfall- chirurg 1997; 100: 90–99.
L. van der Laan, Abteilung für Chirur- gie, Postfach 91 01, 6500 HB Nijmegen, Niederlande.
2. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K et al.: Con- trolled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn’s reoccurence after ile- al resection. Gastroenterology 1995; 108:
1617–1621.
3. Kruis et al.: Double blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and me- salazine in maintaining remission of ulcera- tive colitis. Aliment Pharmacol Ther, in press 1997.
4. Kruis W et al.: Comparison of a azo-bond aminosalizylate (olsalazine) vs. a coated aminosalizylate (mesalamine) for active ul- cerative colitis. Gastroenterology 1996;
110: A 942.
5. Levine DS et al.: A multi-center, double- blind dose-response trial of colsalazide (balsalazide disodium) and asacol (mesala- mine) for mild-moderately acute ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: A 1026.
6. Lochs H et al.: Prophylaxis of postoperati- ve relapse in Crohn’s disease with mesalazi- ne (Pentasa) in comparison to placebo.
Gastroenterology 1997; 112: A 1027.
7. Mc Leod RS et al.: Prophylactic mesalami- ne treatment decreases postoperative re- currence of Crohn’s disease. Gastroentero- logy 1995; 109: 404–413.
Prof. Dr. med. Eduard Stange Medizinische Universität zu Lübeck Medizinische Klinik I
Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Schreiber Universiätsklinikum Charité, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin, IV. Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik,
Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin
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M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(50) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998
In einer schwedischen Multizen- terstudie wurde untersucht, ob eine kurzfristige oder eine dauerhafte ora- le Antikoagulation bei Patienten mit rezidivierenden venösen Thrombo- embolien effektiver ist. 227 Patienten mit Rezidiv eines venösen throm- boembolischen Ereignisses wurden untersucht und entweder über sechs Monate (n = 111) oder dauerhaft (n = 116) mit einer Ziel-INR (internatio- nal normalized ratio) von 2,0 bis 2,85 oral antikoaguliert.
In der vierjährigen Nachbeob- achtung kam es zu insgesamt 26 Rezi- div-Thromboembolien, 23 davon in der Gruppe der sechsmonatigen Anti- koagulation, drei in der Gruppe der dauerhaft Antikoagulierten. Das rela- tive Risiko eines Rezidivs war für die kurzfristige Antikoagulation um den
Faktor 8 erhöht. Dagegen traten im selben Zeitraum 13 signifikante Blu- tungsepisoden auf, 10 davon in der dauerhaft antikoagulierten Gruppe, drei in der kurzfristig antikoagulier- ten Gruppe. Das Blutungsrisiko war für die langfristig antikoagulierten Patienten um den Faktor 3 erhöht.
Die Autoren folgern, daß sich bei Rezidiv-Phlebothrombosen un- ter Inkaufnahme eines mäßig erhöh- ten Blutungsrisikos durch dauerhaf- te Antikoagulation weitere Rezidive mit großer Sicherheit verhindern las-
sen. acc
Schulman S et al.: The duration of oral an- ticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 336: 393–398.
Dr. Schulman, Dep. of Internal Medi- cine, Karolinska Hospital, S-17176 Stock- holm, Schweden.
