M E D I Z I N
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A782 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 1221. März 2003
Therapieentscheidung möglich sind (11). Dabei stellt sich als größtes Pro- blem bei der Bewertung der Daten her- aus, dass viele Studien wegen unter- schiedlicher Patientenkollektive, De- signs und Therapiemodifikationen nicht vergleichbar sind. In vielen Untersu- chungen wurden jedoch Indikationen und Kontraindikationen für zahlreiche Einzeltherapien definiert, sodass indivi- dualisierte Therapieempfehlungen für alle Patientengruppen möglich sind.
Nach Ansicht der Autoren sollten daher alle Patienten mit HCC (außer im End- stadium) behandelt werden. Zudem ist für die meisten Therapieformen ein Überlebensvorteil nachgewiesen wor- den. Ein prospektiver direkter Ver- gleich, insbesondere der lokal-ablativen mit den medikamentösen Therapien, liegt allerdings noch nicht vor. Eine me- dikamentöse Behandlung, die im fort- geschrittenen Stadium durchgeführt wird, bedarf noch der evidenzbasierten Untermauerung. Zurzeit ist allgemei- ner Konsens, dass die lokal-ablativen den medikamentösen Verfahren über- legen sind und daher, wenn vom Staging her möglich, zuerst angewendet werden sollten. Ein sorgfältiges Staging ist also entscheidend für die richtige Wahl der Therapie und damit für die Maximie- rung des Therapieerfolgs. Dem steht ge- genüber, dass die heute gängigen Sta- ging-Einteilungen (Tabelle 1) aber nicht zu einer rationellen Differenzialthera- pie geeignet sind. Das liegt zum ei- nen daran, dass sie vor vielen Jahren entwickelt wurden, als das HCC in der Regel recht spät diagnostiziert wurde, sodass sie bei frühen Tumorstadien nicht die erforderliche Trennschärfe aufweisen (Okuda-Stadieneinteilung [72]). Ferner wird entweder die residua- le Leberfunktion nicht berücksichtigt (TNM-Staging) oder die verwendeten Einteilungen wurden gar nicht zur Er- fassung des Tumorstadiums entwickelt (Child-Pugh-Kriterien). Allen erwähn- ten Einteilungen, so auch dem neueren CLIP-Score (19), ist zudem gemeinsam, dass der Allgemeinzustand des Patien- ten nicht in die Berechnung eingeht.
Im Staging der Barcelona-Clinic Li- ver Cancer Group (BCLC) wird erst- malig der Versuch unternommen (53), durch Zusammenfassen von Tumoraus- breitung (Okuda, TNM), Leberrest-
funktion (Child-Pugh) und Einschätzen des Allgemeinzustandes mittels Perfor- mance Status (90) einen prognosere- levanten Score zu erstellen, der eine stadiengerechte Therapie ermöglicht.
Allerdings führt diese Einteilung zu monomodalen Therapieempfehlungen, und es wird noch nicht berücksichtigt, dass HCC-Patienten heute meist einer multimodalen Therapie, das heißt einer Ausnutzung verschiedener Therapie- konzepte, bedürfen (17).
In der Grafik 2ist unter Berücksich- tigung der aktuellen Literatur und in Anlehnung an ein Schema der BCLC- Studiengruppe (53) ein Algorithmus für die Differenzialtherapie dargestellt.
Grundsätzlich gilt dabei, dass Patienten je nach Therapiekonzept im Rahmen multizentrischer Studien behandelt werden sollten, wenn dies möglich ist.
Studienprotokolle aktueller Studien werden in Zukunft auf der Webseite der Arbeitsgemeinschaft Gastroente- rologische Onkologie erhältlich sein (http://www.ruhr-uni-bochum.de/ago- dgvs/studien.htm).
Grundsätzlich ist die Durchführung einer Therapie selbst im fortgeschritte- nen Stadium sinnvoll; diese sollte ag- gressiv interventionell und vor allem frühzeitig erfolgen. Neben dem korrek- ten und vollständigen Staging sind aber auch die Verfügbarkeit der Technik, die Erfahrung des einzelnen Zentrums mit dieser Technik, die vorhandene Leber- restfunktion und die Lebensqualität für die individualisierte Therapie bei Pati- enten mit einem hepatozellulären Kar- zinom entscheidend für die Therapie- wahl (27).
Manuskript eingereicht: 28. 10. 2002, revidierte Fassung angenommen: 23. 12. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 772–782 [Heft 12]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1203 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Gartung Medizinische Klinik III der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen
E-Mail: Carsten.Gartung@post.rwth-aachen.de
Infliximab, ein monoklonaler Antikör- per gegen Tumornekrosefaktor alpha, gewinnt im Rahmen der immunsup- pressiven Therapie des Morbus Crohn zunehmend an Bedeutung.
Die Universitätsklinik Amsterdam stellte ihre Ein-Jahres-Ergebnisse mit Infliximab vor. Es wurden 73 Patienten mit insgesamt 212 Infusionen behan- delt, davon 57 mit floridem Morbus Crohn und 16 mit Crohn-Fisteln.
In 17 Prozent wurden unerwünschte Wirkungen beobachtet, davon eine schwerwiegende. 81 Prozent der Patien- ten mit floridem Morbus Crohn und 87 Prozent der Patienten mit Fisteln spra- chen auf die Therapie an, wobei die besten Ergebnisse erzielt wurden, wenn eine Begleitmedikation mit Metho- trexat erfolgte. Die Steroidmedikation
konnte bei 73 Prozent der Patienten re- duziert werden, bei den Patienten mit Fisteln in 100 Prozent der Fälle. Bei 11 der 73 Patienten kam es bei kontinuier- licher Infliximab-Gabe zu einem Ver- lust der initial guten Ansprechrate. w Hommes DW, van de Heisteeg BH, van der Spek M et al.:
Infliximab treatment for Crohn’s disease: one year ex- perience in a Dutch academic hospital. Inflammatory Bo- wel Diseases 2002; 8: 81–86.
Dr. D. W. Hommes, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center C 2–116, Mei- bergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam/NL, E-Mail: d.w.hom- mes@amc.uva.nl
Infliximab bei Morbus Crohn
Referiert
