Zur Fortbildung Aktuelle Medizin WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Das Korpuskarzinom ist mit etwa 30 Prozent heute das zweithäufig- ste Genitalkarzinom der Frau. Die Zahl der zur Behandlung in großen Kliniken anstehenden Fälle wächst stetig, vor allem die in ausgedehn- teren Stadien. Bei 17 Prozent der Frauen tritt das Korpuskarzinom vor dem 50. Lebensjahr, bei vier Prozent vor dem 40. Lebensjahr auf. Häufiger aufzutreten scheint es bei adipösen Frauen, die an Diabetes und Hypertonie leiden, bei Nulliparae und bei Frauen mit spät eintretender Menopause.
Eine wirksame zytologische Früh- diagnostik des Korpuskarzinoms ist mit Hilfe der klassischen Ent- nahmetechnik aus der Ekto- und Endozervix nicht möglich. Zwi- schen 1954 und 1972 sind im Zyto- logischen Laboratorium der Uni- versitätsfrauenklinik Freiburg von 366 Frauen mit Korpuskarzinom routinemäßig entnommene Abstri- che aus Ekto- und Endozervix un-
tersucht worden. Nur in knapp 64 Prozent war der Befund verdächtig, in weiteren 7,7 Prozent zweifelhaft.
Bei 20,5 Prozent wurden auch nach zweiter Durchsicht der zytologi- schen Präparate und Kenntnis des histologischen Befundes keine aty- pischen Zellen gefunden. 7,9 Pro- zent der Fälle gingen zu Lasten des Untersuchers; nach Kenntnis des histologischen Befundes waren bei nochmaliger Durchsicht der Ausstriche atypische Zellen nach- weisbar. Die Erfolgsquote, ein Kor- puskarzinom aus zytologischen Ab- strichen aus Ekto- und Endozervix beziehungsweise dem Vaginalpool zu erfassen, wird heute auf 50 bis 70 Prozent geschätzt. Die Treffsi- cherheit ist damit kaum höher, als es dem Zufall entspricht (Ta- belle 1).
Grundsätzlich ist für die Zytodia- gnostik des Endometriums zu for- dern:
Die sogenannte Jet-wash- Methode zur Diagnose des symptomlosen Korpuskarzi- noms, eine Uterusspülung im Unterdruckverfahren, bietet sowohl hinsichtlich der Zelt- entnahme wie auch der wei- teren Aufarbeitung und ei- ner definitiven mikroskopi- schen Diagnostik zahlreiche Schwierigkeiten, so daß eine hohe Treffsicherheit nur bei äußerst sorgfältiger Handha- bung des Verfahrens und bei großer Erfahrung gewährlei- stet ist. Die routinemäßige Anwendung bei Frauen über 40 Jahren ist daher derz6it nur bei Risikogruppen ange- zeigt.
„Das erste Ziel der Zytodiagnostik des Endometriums muß die Dia- gnose von klinisch unverdächtigen und somit gut heilbaren Korpuskar- zinomen beziehungsweise Korpus- karzinom-Vorstufen sein." (Koss) Zur Realisierung dieser berechtig- ten Forderung muß (wie an der Zervix) der Entstehungsort des Korpuskarzinoms, also das Endo- metrium in seiner Gesamtheit durch Direktabstriche kontrolliert werden können, und zwar solange die Malignität auf den zellulären Bereich (Kernplasma) beschränkt ist, also noch keine für die Patien- tin erkennbaren Symptome auftre- ten.
Frühdiagnose
des Korpuskarzinoms
Manuel Hilgarth
Aus der Frauenklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Hans-Günther Hillemans) der Universität Freiburg im Breisgau
Mit dem Einmal-Gerät nach Gravlee ist es möglich, das Uteruska- vum — auch ambulant und ohne Narkose — zu spülen. Die Spül- flüssigkeit wird zytologisch mit der Shandon-Elliott-Zytozentrifuge und histologisch mit der Thrombinzellblocktechnik untersucht. Die Richtigkeit der Diagnose wird durch die nach Uterusspülung durch- geführte Abrasio kontrolliert. Die Aufarbeitung der Spülflüssigkeit mittels der beiden angegebenen Methoden stellt allerdings an das Personal des Laboratoriums erhöhte Anforderungen. Die Jet-wash- Technik, ein harmloser Eingriff, dürfte eine geeignete Methode zur Früherkennung des symptomlosen Korpuskarzinoms bei Risiko- gruppen sein.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 11 vom 13. März 1975 737
Tabelle 1: Treffsicherheit in der Diagnostik des Korpuskarzinoms aus zytologischen Abstrichen von Endo- und Ektozervix (Stadien- einteilung nach Papanicolaou: V = Carcinoma in situ oder invasi- ves Karzinom, IV = stark krebsverdächtig, III = krebsverdächtig, aber unsicher, II - atypisch, aber nicht verdächtig, I unverdäch- tig) — Zytologisches Laboratorium der Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br. 1954 bis 1972
Von 366 histologisch gesicherten Korpuskarzinomen waren im Stadium Papanicolaou IV//
im Stadium Papanicolaou III im Stadium Papanicolaou II
im Stadium Papanicolaou II
richtig positiv 234 ( 63,9°/o) zweifelhaft 28 ( 7,7°/o) falsch negativ — 75 ( 20,5%) Fehler der Me-
thode
falsch negativ — 29 ( 7,9 °/o) Fehler des Unter-
suchers
366 (1000/0)
Abbildung 1: Einmal-Gerät nach Gravlee für die Jet-wash-Technik
738 Heft 11 vom 13. März 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Diagnose des Korpuskarzinoms
Die bisher praktizierten Maßnah- men bei Korpuskarzinomen setzen bei Blutung in der Postmenopause oder bei rezidivierenden Blutungen im Klimakterium ein. Sie erstrek- ken sich auf:
Die histologische Diagnose durch fraktionierte Abrasio
Die bimanuelle Tastuntersu- chung (Vergrößerung des Uterus,
eventuell teigig-weiche Konsistenz;
bei fortgeschrittenen Karzinomen Durchwachsen der Uteruswand, Einwachsen in die Nachbargewe- be, eventuell Ovarial-Metastasen beziehungsweise die sich daraus ergebenden tastbaren Veränderun- gen
Den Clark-Test, vergleichbar mit dem Chrobakschen Sondenver- such. Austasten des Cavum uteri
mit einer Knopfsonde (im amerika- nischen Schrifttum). Bei dadurch ausgelöster Blutung wird der Test als positiv angesehen (verdächtig auf Korpuskarzinom)
Die Hysterographie (Kontrast- mitteldarstellung des Cavum uteri), wobei typische Füllungsdefekte ei- nen Hinweis auf das Vorliegen ei- nes Korpuskarzinoms geben kön- nen
lto Die Hysteroskopie (neuerdings), die der Kolposkopie vergleichbar ist. An sie wird der Jet-wash ange- schlossen, was technisch mühelos möglich ist.
Diese aufwendigen Verfahren wer- den bisher erst bei Auftreten von Symptomen eingesetzt; sie sind nur stationär und in Narkose durchzuführen. Daher hat es in der Vergangenheit nicht an Versuchen gefehlt, in Analogie zum Zervixkar- zinom „Kontaktabstriche" abzu- nehmen. Damit gelang es zwar die Treffsicherheit zu steigern, die Me- thoden krankten aber an dem zum Teil sehr komplizierten Entnahme- verfahren, der unvollständigen Ge- winnung von Endometrium aus dem gesamten Uteruskavum; bei den mit Überdruck vorzunehmen- den Spülverfahren besteht die Ge- fahr, Karzinomzellen via Salpingen in die freie Bauchhöhle zu ver- schleppen.
Ambulante Aspirations-Lavage Das von Gravlee entwickelte einfa- che Einmal-Gerät zur Uterusspü- lung im Unterdruckverfahren muß daher als entscheidender Fort- schritt angesehen werden. Mit ihm ist die ambulante Aspirations-La- vage als diagnostisches Verfahren möglich geworden. Es wurde be- reits in mehreren Kliniken zur Früh- erkennung des Korpuskarzinoms erfolgreich eingesetzt.
Das steril verpackte Gerät besteht aus Plastikspritze, Uteruskatheter und Plastikfläschchen, das mit etwa 50 Milliliter physiologischer Kochsalzlösung gefüllt wird. Der Katheter enthält ein doppeltes Röhrensystem, das im Fläschchen
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Abbildung 2 (links oben): Normales Drüsenepithel (zytologischer Ausstrich Shandon-Elliott-Zytozentrifuge 120mal) — Ab- bildung 3 (links unten): Normales Endometrium in der Proliferationsphase (Thrombinzellblocktechnik 120mal) — Abbil- dung 4 (rechts oben): Atypische Endometriumszellen (zytologischer Ausstrich Shandon-Elliott-Zytozentrifuge 64mal) — Abbil- dung 5 (rechts unten): Korpuskarzinom (Thrombinzellblocktechnik 64mal)
beginnt und über die Spitze des Katheters zur Spritze zurückführt.
Diese Katheterspitze ist in etwa zehn Zentimeter Länge an vielen Stellen perforiert (Jets). Ein Gum- mikonus dient zur Abdichtung des Zervikalkanals bzw. des äußeren Muttermundes (Abbildung 1).
Methodik
Nach bimanueller palpatorischer Feststellung der Lage des Uterus wird nach sorgfältiger Desinfektion mit einer dünnen Knopfsonde die
Größe der Gebärmutter bestimmt.
Die Länge des in den Uterus ein- zuführenden Katheterteiles wird durch Verschieben des Gummiko- nus entsprechend eingestellt. Nach Anhaken der vorderen Mutter- mundslippe mit einer Kugelzange wird der perforierte Plastikkatheter in den Uterus eingeführt. Zieht man am Spritzenstempel, wird im Ute- ruskavum ein negativer Druck er- zeugt, durch den die Kochsalzlö- sung angesaugt wird. Aus den Per- forationsöffnungen gelangt die ste- rile Kochsalzlösung in das Cavum
uteri und wird unter Bildung von Turbuleszenzen im gleichen Ar- beitsgang durch den Katheter in die Spritze zurückgesaugt.
Auf Grund des negativen Drucks im Cavum uteri ist die Gefahr einer Materialverschleppung in die Tu- ben oder eine Aszension aus , e- schlossen.
Materialverarbeitung
Das aus dem Uterus gewonnene Material wird zu gleichen Teilen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 11 vom 13. März 1975 739
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Diagnose des Korpuskarzinoms
einmal in der Shandon-EIIiott-Zyto- zentrifuge aufgearbeitet, in Carnoy- Lösung fixiert und nach Papanico- laou gefärbt, zum anderen nach der Thrombinzellblocktechnik be- handelt, in Paraffin eingebettet so- wie in Stufenschnitten aufgearbei- tet und HE-gefärbt. Insbesondere die Thrombinzellblocktechnik er- möglicht eine sehr exakte histolo- gische Diagnostik, die auf Grund
Tabelle 2: Treffsicherheit Jet- wash-Technik Zytologi- sches Laboratorium der Uni- versitäts-Frauenklinik Frei- burg i. Br.
~ Gesamtzahl der Unter- suchten
114 Patientinnen in Narkose
70 Patientinnen ohne Narkose 184 insgesamt
~ Ergebnisse:
4 Fälle = kein Material 3 Fälle
=
falsch positiv 177 Fälle = richtige Diagno- se~ Dabei wurden ein sym- ptomloses Korpuskarzinom und eine symptomlose ade- nomatöse Hyperplasie ent- deckt
der organoiden Strukturen, die da- bei gefunden werden, häufig eine noch feinere Diagnostik als nur
"gutartig" oder "bösartig" erlaubt.
So ist nicht selten sogar eine Dia- gnostik von Vorstufen des Korpus- karzinoms oder eine Zyklusdia- gnostik des Endometriums möglich (Abbildungen 2 bis 5).
Diskussion
Methodische Schwierigkeiten kön- nen sich bei Zervixobliterationen, Emmet-Rissen oder zu starker An- teflexio beziehungsweise Retrofle- xio des Uterus ergeben.
Diagnostische Schwierigkeiten können bei der Abgrenzung gegen-
über unregelmäßiger Schleimhaut- regeneration, atrophischer Ende- metritis und Karzinomvorstufen entstehen, deren Interpretation schwierig sein kann.
Während das Einführen des Gerä- tes und die Uterusspülung in der Regel also keinerlei Probleme auf- werfen, ist die Bearbeitung im La- bor mühsam und aufwendig. Eine hohe Treffsicherheit kann nur dann erreicht werden, wenn Zyto-Assi- stentinnen und Zytologen das Ma- terial sehr sorgfältig aufarbeiten (Tabelle 2).
Die Jet-wash-Methode soll nicht als Ersatz für eine Curettage bei Blutungen in der Postmenopause oder bei anderen Symptomen für ein Korpuskarzinom dienen.
Indikationen
zur Jet-washing-Methode
Folgende spezielle Indikationen für die Anwendung des Jet-washings zeichnen sich ab:
~ Suchmethode bei Gruppen mit hohem Risiko (Adipositas, Diabe- tes, Hypertonie, späte Menopause), aber ohne klinische Symptome in Klimakterium und Postmenopause.
~ Vor Beginn einer Östrogenthe- rapie in der Postmenopause.
~ Bei rezidivierenden Postmeno- pausenblutungen, bei denen wie- derholte Curettagen negativ waren.
~ Nicht zuletzt zur wissenschaftli- chen Verlaufsbeobachtung patho- logischer Endometriumsverände- rungen mit oder ohne Behandlung.
Ob diese Methode bei Frauen nach etwa dem 40. Lebensjahr als Screening-Verfahren sinnvoll ein- gesetzt werden kann und soll, muß durch Massenuntersuchungen ge- klärt werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Manuel Hilgarth 78 Freiburg im Breisgau Hugstetterstraße 55 740 Heft 11 vom 13.März 1975 DEUTSCHES ARZTEBLATI'
IN KÜRZE
Diagnostik
Heterosexuelle Mißbildungen müs- sen diagnostisch exakt geklärt werden, damit man einen etwaigen korrigierenden späteren Eingriff gut vorbereiten kann. Als wertvolle Hilfe erweist sich dafür die Geni- tographie, mit der Vagina, Uterus und Tuben dargestellt werden kön·
nen. So gewinnt man Informationen über die Existenz und die Morpho- logie des inneren weiblichen Geni- tales. Einen besonderen Stellan- wert besitzt die Genitographie auch bei der Differenzierung be- stimmter Formen der testikulären Feminisierung und der männlichen Scheinzwitter. Mitunter erspart die- ses Verfahren sogar eine Probela- parotomie. Die Genitographie gibt ferner Auskunft über das Ausmaß einer urethralen Malformation. Re- fluxzystogramm, Uregramm und Endoskopie werden durch diese Methode aber nicht überflüssig. cb (Bandtlow, K. H., et al.: Röntgen-BI.
27 [1974] 515-518)
Hämangiome können auch im Un- terhautgewebe, in Schleimhäuten und an inneren Organen vorkom- men. Welchen diagnostischen Weg man einschlägt, hängt weitgehend von Lokalisation und Symptomatik des Hämangioms ab. ln vielen Fäl- len ist eine Probeexzision oder eine Probelaparotomie erforder- lich. Röntgenologische Untersu- chungen sind unabdingbar. Stark hämangiomverdächtig sind Phle- bolithen an Stellen, wo normaler- weise kein Venenplexus vorhanden ist. Als pathognomonisch für Kno- chenhämangiome gelten honigwa- benartige Strukturen und radiär angeordnete Knochenbälkchen, die das Bild der aufgehenden Sonne imitieren. Als hilfreich erweisen sich auch Angiographie und Lym- phographie. Differentialdiagnostisch ist vor allem an Tumoren zu den- ken, aber auch an Hämangioendo-
theliome. cb
(Brands, Th.; Wittig, G.: Med. Weit 25 [1974] 1697-1704)
