as Auftreten einer gering er- höhten persistierenden Albu- minausscheidung (sogenannte
„Mikroalbuminurie“) stellt heute bei Patienten mit Typ-1-Diabetes das erste Zeichen einer Schädigung der Nieren- funktion dar (= beginnende diabetische Nephropathie [3, 4, 8]). Ohne entspre- chende therapeutische Intervention kommt es in der Regel zum Fortschrei- ten dieser Komplikation mit Zunahme der Albuminausscheidung (= Makroal- buminurie) und schließlich Auftreten einer Niereninsuffizienz. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist die Diagnose ei- ner beginnenden diabetischen Nephro- pathie schwierig, da die Mikroalbu- minurie auch Ausdruck einer generali- sierten Makroangiopathie sein kann.
Sie identifiziert somit ein Patientenkol- lektiv nicht nur mit renalem, sondern auch mit hohem kardiovaskulären Risi- ko (1, 5). Das Auftreten einer Makroal- buminurie weist bei dieser Patienten- gruppe jedoch auf eine bereits fortge- schrittene glomeruläre Schädigung hin
(7). Da die ständig steigenden Zahlen an dialyseplichtigen Patienten in erster Linie durch den Typ-2-Diabetes be- dingt sind (2), kommt der Früherken- nung und der konsequenten Behand- lung der diabetischen Nephropathie gerade bei dieser Patientengruppe be- sondere Bedeutung zu.
Albuminausscheidung im Urin
Unter physiologischen Bedingun- gen wird Albumin in geringen Mengen glomerulär filtriert und tubulär wei- testgehend wieder rückresorbiert. Ei- ne geringgradige Erhöhung der Albu- minausscheidung, die nicht mit den üblichen Eiweißteststreifen nachweis-
bar ist, wird als Mikroalbuminurie be- zeichnet. Sie ist je nach Urinsammel- methode und Bezugsgröße unter- schiedlich definiert (Tabelle 1). Mit den in Tabelle 1 unter a) bis c) ange- gebenen Methoden wird die Albu- minausscheidungsrate (Goldstandard), mit d) die Albuminkonzentration im Mikroalbuminuriebereich angegeben.
Werte unterhalb des Mikroal- buminuriebereichs entsprechen einer Normoalbuminurie, darüber einer Ma- kroalbuminurie.
Eine Erhöhung der Albuminaus- scheidung kann außer durch Schädi- gung renaler Strukturen auch durch verschiedene extrarenale Einflußfak- toren bedingt sein (6):
Körperliche Aktivität Harnwegsinfekt
Dekompensierter Diabetes Blutdruckanstieg
Klinisch manifeste Herzinsuffizienz
Akute febrile Infektionen Operative Eingriffe
A-51
M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 1–2, 8. Januar 1999 (51)
Frühdiagnose der
diabetischen Nephropathie
Christoph Hasslacher Thomas Danne Peter T. Sawicki Helmut Walter
Die Bestimmung der Albuminausscheidungsrate im Urin ist bei Patienten mit Diabetes heute der entscheidende Parame- ter zur Frühdiagnose einer diabetischen Nierenschädigung:
Das Auftreten einer persistierenden Mikroalbuminurie zeigt die „beginnende Nephropathie“ an und sagt mit hoher Wahrscheinlichkeit die Weiterentwicklung zu fortgeschritte- nen Stadien voraus, sofern nicht therapeutisch interveniert wird. Beim Typ-2-Diabetiker ist die Mikroalbuminurie auch ein Prädiktor für eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität.
Zum Screening auf Vorliegen einer Mikroalbuminurie hat sich die Bestimmung der Albuminkonzentration bewährt.
Zur Diagnose einer beginnenden diabetischen Nephropathie wird jedoch der Nachweis von mindestens zwei Albumin- ausscheidungsraten im Mikroalbuminuriebereich gefordert
(persistierende Mikroalbuminurie).
Extrarenale Einflußfaktoren oder eine
nicht diabetische Nierenerkrankung müssen ausgeschlossen werden. Zur Messung der Albuminkonzentration stehen heute mehrere verläßliche Methoden zur Verfügung; zur Be- stimmung der Albuminausscheidungsrate sind verschiedene Urinsammelperioden möglich. Mit dem Screening sollte bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ab dem fünften Jahr nach Dia- betesdiagnose oder bei Kindern mit dem Einsetzen der Pu- bertät begonnen werden. Patienten mit Diagnosestellung ei- nes Typ-2-Diabetes vor dem 60. Lebensjahr sollten gleich in das Screeningprogramm aufgenommen werden.
Schlüsselwörter: Diabetes, Nephropathie, Frühdiagnose, Mikroalbuminurie
ZUSAMMENFASSUNG
Early Diagnosis of Incipient Nephropathy
Urinary albumine excretion rate is the main parameter used in patients with diabetes for clinical evaluation of early renal disease. The onset of persistent microalbuminuria indicates incipient nephropathy and predicts progression to advanced stages of nephropathy in case of insufficient therapeutic in- tervention. In type 2 diabetics microalbuminuria is highly predictive for cardiovascular mortality, too. For screening, determination of urinary albumin concentration is suffi- cient. For diagnosis of incipient nephropathy, measurement of two albumine excretion rates in the microalbuminuric
range is demanded. Extrarenal confounding factors and nondiabetic kidney disease must be
excluded. Several methods have been described for determi- nation of albumin concentration; for determination of albu- min excretion rate variable sample volumes are possible. In type 1 diabetic patients routine screening on microalbumin- uria should be started five years after diagnosis of diabetes;
in type 2 diabetic patients before the age of sixty, screening at time of diagnosis is recommended.
Key words: Diabetes, nephropathy, early diagnosis, micro- albuminuria
SUMMARY
D
AG „Diabetes und Niere“ der Deutschen Dia- betes-Gesellschaft am St. Josefkrankenhaus (Chefarzt: Prof. Dr. med. Christoph Hass- lacher), Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Verschwindet nach ihrer Be- seitigung die erhöhte Albuminaus- scheidung, handelt es sich lediglich um eine transiente Albuminurie oh- ne sicheren Krankheitswert.
Methoden der
Albuminbestimmung
Zur Messung der Albuminkon- zentration im Urin stehen heute ver- schiedene hochspezifische Laborme- thoden zur Verfügung (zum Beispiel RIA, ELISA, Nephelometrie, Turbi- dimetrie). Schnelltests auf immunolo- gischer Basis (zum Beispiel Micral- Test II, Rapitex-Albumin) sind eben- falls sehr spezifisch und für Screening- Untersuchungen geeignet. Zum Teil erlauben sie eine semiquantitative Abschätzung der Albuminkonzentra- tion (Micral-Test II) beziehungsweise eine Selbsttestung durch den Patien- ten (Micral-Test S). Ein Schnelltest auf nicht immunologischer Basis ist der Mikrobumin-Test. Nicht geeignet zur Messung der Albuminkonzentrati- on im Mikroalbuminurie-Bereich sind die üblichen Eiweiß-Teststreifen wie zum Beispiel Combur-Test, Albustix, die jedoch zum Vortesten des Urins zum Ausschluß einer Makroal- buminurie verwendet werden können.
Screening und Diagnose der beginnenden
diabetischen Nephropathie
Bei der Erstuntersuchung des Urins sollte das Vorliegen einer Ma- kroalbuminurie als Zeichen einer be- reits fortgeschrittenen glomerulären Schädigung (klinisch-manifeste diabe- tische Nephropathie) ausgeschlossen werden.
Zum Screening auf Mikroalbu- minurie hat sich die Bestimmung der Albuminkonzentration im Morgen- urin bewährt. Werden dabei in zwei im mehrtägigen Abstand genom- menen Proben Konzentrationen im Mikroalbuminurie-Bereich gemessen und sind extrarenale Einflußfaktoren (siehe unten) ausgeschlossen, besteht der Verdacht auf eine beginnende dia- betische Nephropathie.
Zur Diagnose einer beginnenden diabetischen Nephropathie wird der A-52
M E D I Z I N KURZBERICHT
(52) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 1–2, 8. Januar 1999
Mindestens 2 Proben < 20 mg/l Mindestens 2 Proben > 20 mg/l
Bereits fortgeschrittene glomeruläre Schädigung wahrscheinlich; weitere nephrologische Diagnostik
zur Abklärung Zum Sreening:
Bestimmung der Albuminkonzentration im Morgenurin
Vortesten des Urins auf Makroalbuminrie
Wenn negativ Wenn positiv
Keine diabetische Nephropathie;
Testwiederholung in einem Jahr Verdacht auf beginnende diabetische
Nephropathie;
weitere Diagnostik erforderlich
Bei erhöhter Albuminausscheidungsrate und Ausschluß einer nicht diabetischen
Nierenerkrankung
Mindestens 2 x im Jahr Normbereich Weiterführende Diagnostik:
Bestimmung der Albuminausscheidungsrate
Beginnende diabetische Nephropathie
Frühdiagnose der diabetischen Nephropathie
Grafik Tabelle
Definition des Mikroalbuminurie-Bereiches bei verschiedenen Urinsammelmethoden beziehungsweise Bezugsgrößen
a) befristete Urinsammlung: 20–200 ug/min b) 24 Stunden-Urinsammlung 30–300 mg/24h c) Bezug auf Urin-Kreatinin:
für Frauen: 30–300 mg/g U-Krea
3,5–35 mg/mmol U-Krea
für Männer: 20–200 mg/g U-Krea
2,5–25 mg/mmol U-Krea d) einfacher Konzentrationsmessung: 20–200 mg/l
Bei Kindern in bezug auf 1,73 m2Körperoberfläche
Nachweis von mindestens zwei Albu- minausscheidungsraten im Mikroalbu- minurie-Bereich gefordert, die in ei- nem Abstand von zwei bis vier Wochen gemessen werden sollten (= persistie- rende Mikroalbuminurie). Extrarenale Einflußfaktoren oder eine nicht diabe- tische Nierenerkrankung müssen aus- geschlossen sein (6). In der klinischen Praxis genügt es in der Regel, bei eindeutigen Befunden bei Messung der Albuminkonzentration einmal die Albuminausscheidungsrate zu bestim- men. Bei diskrepanten Befunden sind jedoch weitere Messungen der Albu- minausscheidungsrate erforderlich.
Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Mikroalbuminurie kann eine be- ginnende diabetische Nephropathie diagnostiziert werden, wenn gleich- zeitig bei augenfachärztlicher Unter- suchung eine diabetische Retino- pathie festgestellt wird (7).
Differentialdiagnostisch müssen bei Vorliegen einer persistierenden Mikroalbuminurie auch nicht diabe- tische Nierenerkrankungen ausge- schlossen werden. Hinweise dafür sind:
Pathologisches
Harnsediment, insbesondere Hämaturie, Leukozyturie, Fehlen einer diabetischen
Retinopathie
Rasche Zunahme einer Proteinurie
Rascher Kreatininanstieg Sonographische
Veränderungen der Nieren Diabetesdauer < 5 Jahre bei
Typ-1-Diabetes
Gegebenenfalls ist der Patient ei- nem Nephrologen zur weiteren Dia- gnostik vorzustellen.
Mit den Screening-Untersuchun- gen sollte bei Patienten mit Typ-1- Diabetes ab dem fünften Jahr nach Diabetesdiagnose beziehungswiese bei Kindern mit Einsetzen der Puber- tät (Lebensalter > 11 Jahre) begonnen werden. Patienten mit Diagnosestel- lung eines Typ-2-Diabetes vor dem 60.
Lebensjahr sollten gleich in das Scree- ning-Programm aufgenommen wer- den.
Bei Patienten mit beginnender Nephropathie sollten ergänzende Un- tersuchungen, wie wiederholte Blut- druckkontrollen (gegebenenfalls 24- Stunden-Blutdruckmessung), eine Bestimmung des Lipidspiegels sowie
ein EKG in Ruhe und bei Belastung durchgeführt werden.
Das praktische Vorgehen zur Frühdiagnose der diabetischen Ne- phropathie ist im Flußdiagramm(Gra- fik)zusammengefaßt dargestellt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-51–53 [Heft 1-2]
Literatur
1. Jarret RJ, Viberti GC, Argyropoulos A et al.: Microalbuminuria predicts mortality in non-insulin-dependent diabetes. Diabetic Med 1984; 1: 17–19.
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3. Mathiesen ER, Oxenboll B, Johansen K et al.: Incipient nephropathy in type I (insulin- dependent) diabetes. Diabetologia 1984;
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4. Mogensen CE, Christensen CK: Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984; 31: 189–193.
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6. Mogensen CE, Vestbo E, Pulsen PL et al.:
Microalbuminuria and potential confoun- ders. Diabetes Care 1995; 18: 572–581.
7. Parving HH, Gall MA, Skott P et al.: Preva- lence and causes of albuminuria in non-in- sulin-dependent diabetic patients. Kidney 1992; 41: 758–762.
8. Viberti GC, Hill RD, Jarret RJ et al.: Micro- albuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; I: 1430–1432.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christoph Hasslacher Sprecher der AG
„Diabetes und Niere“
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft St. Josefkrankenhaus
Landhausstraße 25 · 69115 Heidelberg
A-53
M E D I Z I N KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 1–2, 8. Januar 1999 (53) Der vorstehende Text wurde
von der Arbeitsgemeinschaft
„Diabetische Nephropathie“
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft erarbeitet unter Beteiligung von:
Priv.-Doz. Dr. Th. Danne, Humboldt- Universität Berlin, Charité, Kinder- klinik; Dr. M. Ganz, Mannheim; Prof.
Dr. med. W. Guder, Städt. Kranken- haus München-Bogenhausen; Prof. Dr.
Ch. Hasslacher, St. Josefkrankenhaus Heidelberg; Dr. med. R. Renner, Städt.
Krankenhaus München-Bogenhausen;
Priv.-Doz. Dr. P. T. Sawicki, Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernäh- rung, Universität Düsseldorf; Priv.- Doz. Dr. H. Walter, Medizinische Kli- nik IV, Universität Erlangen-Nürnberg
Bei vielen funktionellen Erkran- kungen des Verdauungstrakts besteht eine viszerale Hyperalgesie, wie sie zum Beispiel durch Aufblasen von Ballons in Speiseröhre, Magen, Dünn- und Dickdarm nachgewiesen werden kann. Die Autoren untersuch- ten den Einfluß von trizyklischen Ant- idepressiva, im vorliegenden Fall Imi- pramin in steigenden Dosen von 25 bis 75 Milligramm über 12 Tage, auf die Schmerzperzeption der Speiseröhre an gesunden Freiwilligen. Diese er- hielten an Tag 1 bis 3 25 Milligramm, an Tag 4 bis 6 50 Milligramm und an den Tagen 7 bis 12 75 Milligramm Imi- pramin. Dabei zeigte sich, daß es unter Imipramin zu einem deutlichen An- steigen der Schmerzschwelle kam. Die Substanz könnte zum Beispiel beim nichtkardialen Thoraxschmerz öso- phagealen Ursprungs erfolgreich ein-
gesetzt werden. w
Peghini PL, Katz PO, Castell DO: Imi- pramine decreases oesophageal pain per- ception in human male volunteers. Gut 1998; 42: 807–813.
Department of Medicine, Suite 501, Pep- per Pavilion, Allegheny University, Hos- pitals Graduate, One Graduate Plaza, 1800 Lombard Street, Philadelphia, Penn- sylvania 19146 – USA.
Imipramin gegen
Ösophagusschmerzen
Eine Untersuchung an i. v.-Dro- genabhängigen aus Sydney, Australien, verdeutlicht die Gefahr der Neuinfekti- on mit Hepatitis C bei dieser Risiko- gruppe. Während durch intensive Auf- klärung und Einrichtung sogenannter Fixerstuben (Bezug steriler Nadeln und Spritzen) die Zahl der Neuinfek- tionen mit HIV in dieser Gruppe nahe- zu konstant gehalten werden konnte, nahm die Inzidenz der Hepatitis C wei- terhin sprunghaft zu. Besonders betrof- fen hiervon waren Jugendliche unter 20 Jahren und Strafgefangene. acc Van Beek I et al.: Infection with HIV and hepatitis C virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospec- tive cohort study. Br Med J 1998; 317:
433–437.
Dr. van Beek, Kirketon Road Centre, PO Box 22, Kings Cross, New South Wales 1340, Australien.
