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ereits vier Tage nach der Ver- treterversammlung der Kas- senärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) hat der Bundes- vorsitzende des Allgemeinärztever- bandes, Dr. med. Klaus-Dieter Kos- sow, Achim (Niedersachsen), eine Demarche an Bundesgesundheitsmi- nister Horst Seehofer gerichtet, er möge dafür Sorge tragen, daß Rege- lungen zur Aufteilung der ver- tragsärztlichen Gesamtvergütung im Sinne des Gliederungsparagraphen 73 SGB V erlassen werden. Diese In- itiative sei um so dringlicher, als die dritte Stufe zur Gesundheitsreform wegen der Blockade durch den Bun- desrat (vorerst) gescheitert sei und die darin vorgesehenen präziseren Regulative auf Eis liegen. Anderer- seits sehen sich die hausärztlich täti- gen Ärzte durch den erneut revidier- ten Einheitlichen Bewertungsmaß- stab (EBM) ins Hintertreffen geraten, da keine Vorkehrungen dafür getrof- fen seien, um vor allem die dynamisch sich entwickelnde Mengenauswei- tung im fachärztlichen Sektor zu un- terbinden.Die Gefahr, daß zu Lasten der Hausärzte erneut Strukturverwerfun- gen eintreten, sieht Kossow darin, daß die seiner Ansicht nach heute nur zweitbeste Lösung, das differenzierte, fallzahlenabhängige und fachgrup- penbezogene Praxisbudget, erst spä- testens zum 1. Juli 1997 in Kraft treten soll. Zudem gebe es erhebliche Um- setzungsdefizite bei dem seit 1. Ja- nuar 1989 mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes veran- kerten, zum 1. Januar 1993 konkreti- sierten § 73 SGB V.
Schon aus Kostengründen und wegen der Schlüsselfunktion der Hausärzte müsse ein ausgabentrei- bender Konkurrenzkampf vermieden werden. Der BDA sieht die Gefahr, daß vor allem der fachärztliche Be- reich erneut gewinnen könnte, weil dort am ehesten teurere Leistungen und in einem größeren Umfang Inno- vationen erbracht werden, zumal die Fachärzte auf doppelt dynamisierba- re Leistungen zurückgreifen könnten.
Am liebsten wäre dem BDA ein individuelles Praxisbudget. Differen- zierte Praxisbudgets, wie jetzt von der KBV-VV beschlossen, seien nur bei getrennten Honorartöpfen und bei rascher Realisierung akzeptabel.
Nach Überzeugung des Hausärzte- verbandes würde eine gesplittete Ge-
samtvergütung es ermöglichen, ge- zielt Mittel dazu einzusetzen, um strukturelle Anpassungen zu be- schleunigen und/oder Versorgungs- schwerpunkte zu setzen. Nach Mei- nung von Kossow ist die Honorarver- teilungslösung flexibler und gerechter als feste vorgegebene Budgets.
Falls der Gesetzgeber die Grund- lagen für einen separaten, exakt defi- nierten hausärztlichen Anteil an der ärztlichen Gesamtvergütung schaffen sollte (bei dem auch regionale Beson- derheiten, die Praxisstruktur, das Lei- stungsangebot, die Praxiskosten, die Patientenhäufigkeitsfrequenz und der Sicherstellungsfaktor zu berück- sichtigen wären), drängt der BDA darauf, Gesamtvergütungsanteile für besondere Versorgungsaufgaben fest- zulegen. Unwirtschaftlich- keiten müßten bei der Vor- gabe der Sollkosten ausge- schaltet werden. Nach dem BDA-Honorarmodell soll die Gesamtvergütung nach Abzug bestimmter Ho- norarsegmente (Vorwegab- züge zum Beispiel für die hausärztliche Grundvergü- tung und für Sondertöpfe) prozentual nach Fachgrup- pen aufgeteilt werden. Die fachgruppenbezogene Ho- norarverteilung unterstellt ein Durchschnittsarzthono- rar je Arztstunde, das für al- le Vertragsärzte bei gleicher Leistung gleich sein soll.
Veränderungen bei der Arztwahl sollen sich ent- sprechend auf den prozen- tualen Honoraranteil der A-2533 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 40, 4. Oktober 1996 (29)
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT
Allgemeinärzte fordern separate Honorartöpfe
Die im BDA Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands – Hausärzteverband e.V. – organisierten Ärzte fordern be- harrlich Rahmenbedingungen, um die per Gesetz den Hausärzten zugewiesene Rolle zu konkretisieren und um im härter gewordenen Wettbewerb überleben zu können. Der BDA hat die Vertragspartner aufgefordert, auf gesetzlicher Grundlage einen eigenständigen Honoraranteil an der Ge-
samtvergütung durchzusetzen und Nachbesserungen an der am 7. September von der Vertreterversammlung der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beschlossenen er- neuten EBM-Reform zu bewirken. Bestätigt sieht sich der BDA durch Rechtsexperten, die die Gliederung nach § 73 SGB V beim Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kas- senarztrecht in Berlin als verfassungskonform bezeichneten.
Hausärztliche/
Kassenärztliche Versorgung
Dr. med. Klaus-Dieter Kossow, Allgemeinarzt aus Achim-Baden, vor der BDA-Delegiertenversammlung während des 19. Deut- schen Hausärztetages am 19. September im Maritim Congress Center zu Bremen: „Wenn der Gesetzgeber dabei bleibt, die Mit- tel der gesetzlichen Krankenversicherung . . . zu begrenzen, dann möge er die hieraus resultierenden Sparzwänge auch gegenüber den Versicherten konkretisieren . . . Bis jetzt ist immer noch offen, ob wir Hausärzte abgewickelt oder entwickelt werden.“
Foto: Matthias Ohlmer, Kassel
Fachgruppe an der Gesamtvergütung auswirken. Im Honorarverteilungs- maßstab könnten für bestimmte Ver- sorgungsaufgaben Sonderhonorar- blöcke gebildet werden, etwa für das ambulante Operieren. Außerdem sol- len Honoranteile für Präventionslei- stungen, Leistungen im ärztlichen Notfalldienst oder für Kostenerstat- tungen separiert werden.
Der Präsident der Bundesärzte- kammer, Dr. med. Karsten Vilmar, rief die BPA-Delegierten auf, sich ei- ner sektorenübergreifenden Argu- mentationsweise zu befleißigen und gegenüber der Politik geschlossen aufzutreten. Denn mit dem bloßen Auswechseln von Mandatsträgern und Figuren ließen sich die aktuellen gravierenden Probleme nicht lösen.
Und Seehofer agiere prompt nach der von ihm verkündeten Losung: „Wer nicht handelt, wird (von der Politik, die Red.) behandelt.“ Der BDA macht die Versicherten-Chipkarte, die ab 1. Januar 1994 gesetzlich einge- führt wurde, für die empfindlichen Störungen in der Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten, aber auch für die Honorareinbußen ver- antwortlich. Das Patienten-Hopping und -Shopping und der unkoordinier- te Direktzugang zu den Fachärzten müsse per Gesetz schleunigst abge- stellt werden. Die Chipkarte sei, ohne das Gesetz zu ändern, so umgestalt- bar, daß die „Laufschiene“ der Pati- enten dokumentiert werden kann.
Sieben Jahre untätig
Bestätigt sieht sich der BDA durch aktuelle Äußerungen von Ver- fassungs- und Kassenarztrechts-Ex- perten. So kam beim Experten-Sym- posium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. am 12. Sep- tember in der Kaiserin-Friedrich-Stif- tung zu Berlin der Frankfurter Verfas- sungsrechtler, Prof. Dr. jur. Ingwer Ebsen, zum Schluß, daß die in § 73 SGB V kodifizierten Normen zur Gliederung in eine haus- und in eine fachärztliche Versorgung verfas- sungskonform seien. Gewisse Beden- ken äußerte er lediglich hinsichtlich des Abrechnungsausschlußkatalogs (KO-Katalogs) gemäß § 6 des „Haus- arztvertrages“ vom September 1993.
Ebsen hielt es für zumutbar, wenn Pa- tienten bei direktem Facharztzugang mit den dadurch entstandenen Mehr- kosten direkt belastet würden (ein Vorschlag, dem sowohl der BDA als auch – früher bereits – der KBV-Vor- sitzende Dr. med. Winfried Schorre Sympathien abgewannen). Das fachärztliche Primärmodell, das die Vorschaltung eines niedergelassenen Facharztes vor Inanspruchnahme des ermächtigten Krankenhausarztes vorsieht, sei dagegen verfassungs- rechtlich bedenklich. Probleme kön- ne es allerdings dann geben, wenn In- ternisten (ohne Schwerpunkt) in der hausärztlichen Versorgung mehr Lei- stungen erbringen dürften als die „ge- borenen“ Hausärzte (Allgemeinärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeich- nung). Nicht zuletzt deswegen sei es wichtig, daß in der neuen Weiterbil- dungsordnung für das Fachgebiet All- gemeinmedizin hinreichend interni- stische Kompetenzen vermittelt wer- den, damit gleiche Leistungsmöglich- keiten für Allgemeinärzte und hausärztlich tätige Internisten er- reicht werden. Aus dieser Deduktion sieht der BDA seine Forderung ge- rechtfertigt, bei gleicher Kompetenz und gleicher Weiterbildung den glei- chen Leistungskatalog bei gleich ho- her Vergütung abrechnen zu dürfen.
Die Leiterin des Kassenarztrefe- rates im Seehofer-Ministerium, Re- gierungsdirektorin Erika Herweck- Behnsen, Bonn, sieht keinen Anlaß dafür, § 73 SGB V rechtlich zu bean- standen. Sowohl die im Gesetz vorge- sehene Wahlentscheidung, die zeitlich ausreichend bemessene Übergangs- regelung und der Vergütungsaus- schluß gemäß § 6 des Hausarztvertra- ges seien rechtlich in Ordnung. Zu- dem sei im Gesetz eine weiche Über- gangsregelung vorgesehen, die den Besitzstand wahrt. So müssen Ärzte, die die hausärztliche Versorgung ge- wählt haben, ihr Leistungsspektrum bis Ende des Jahres 2002 nicht än- dern, falls sie die im Katalog enthalte- nen Leistungen bereits vor dem 1. Ja- nuar 1994 erbracht haben. Sie können also in der auf neun Jahre bemesse- nen Übergangszeit hausärztliche Grundvergütung in diesen Fällen nicht beanspruchen, da es sich inso- weit um eine spezialärztliche Versor- gung handelt. Bei der Wahlentschei-
dung müssen allerdings konkrete ge- setzliche Vorgaben beachtet werden:
Wahlentscheidung
– Wählt ein Internist oder Kin- derarzt ohne Schwerpunkt nicht zwi- schen der haus- und fachärztlichen Versorgung, nimmt er gesetzlich an der fachärztlichen Versorgung teil.
Diese Verpflichtung ist gleichsam ei- ne „Auffangregelung“ für den Fall, daß der Arzt keine Wahlentscheidung trifft. Die Entscheidung ist Zulas- sungsvoraussetzung; dazu ist eine ein- seitige Willenserklärung an den Zu- lassungsausschuß notwendig. Dieser hat keine Handhabe, auf die Vertei- lung und Versorgungsstruktur einzu- wirken.
– Ärzte mit Wahlrecht können ih- re Entscheidung unter Einhaltung ei- ner Frist (§ 7 Abs. 1 Hausarztvertrag) wieder rückgängig machen. Aller- dings kann zwischen beiden Versor- gungsbereichen nur begrenzt hin und her gependelt werden („Surfen“), weil die Vorgaben der Bedarfspla- nungsrichtlinien Ärzte, die die Ver- sorgungsanteile nach Richtwerten festlegen, beachtet werden müssen.
– Die Möglichkeit, die hausärztli- che Versorgung zu wählen, besteht auch für Internisten/Kinderärzte ohne Schwerpunkt, die daneben eine andere Gebietsbezeichnung führen. Sie brau- chen diese auch bei einer Option für den Hausarztsektor nicht aufzugeben.
Würde die Aufgabe des zweiten Fach- gebietes als Voraussetzung für die Teil- nahme zur hausärztlichen Versorgung zwingend vorgeschrieben werden, kä- me dies einem verfassungsrechtlich er- heblichen Eingriff in die freie Berufs- ausübung gleich. Dagegen sind Schwerpunktbezeichnungen zulas- sungsrechtlich unerheblich und damit auch bei Zulassungssperren irrelevant.
Ein Antrag, befristet für beide Versor- gungsbereiche zugelassen zu werden, ist rechtlich unzulässig.
– Bei einer Praxisübergabe (§ 103 Abs. 4 SGB V) gehen die Befugnisse des Praxisveräußerers, bestimmte Leistungen zu erbringen oder sich zu beschränken, nicht auf den Praxiser- werber über. Die Ausnahmegenehmi- gung ist personen-, nicht jedoch pra- xisgebunden. Dr. Harald Clade A-2536 (32) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 40, 4. Oktober 1996
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