THEMEN DER ZEIT
Ich entsinne mich an eine Ge- sprächsrunde im Fernsehen über das Thema „Krankenhaus", in der nach einer ermüdenden Diskussion der Moderator schließlich fragte, wie teuer denn nun im Krankenhaus eine Blinddarmoperation sei. Der Vertre- ter eines Privatkrankenhauses nann- te sofort einen Preis. Der Vertreter eines frei-gemeinnützigen Kranken- hauses ebenfalls — wobei hier sicher- lich Zweifel angebracht sind, ob die Antwort wirklich gegeben werden konnte. Der Vertreter eines öffent- lich-rechtlichen Krankenhauses erwi- derte erstaunt, daß bei einem Akut- Krankenhaus mit breitem Leistungs- angebot der „Preis" für eine Einzel- leistung doch kaum angebbar sei. Er hatte recht, denn bisher war — trotz jahrelanger Diskussion — eine Ko- stenträgerrechnung, bei der ein di- rekter Bezug der Kosten zu den Ein- zelleistungen erfolgt, nicht vorge- schrieben. Erfaßt wurden nur die Ko- stenarten, die dann auf Kostenstellen umzurechnen waren. Privatkranken- häuser dagegen sind oftmals stark spezialisiert, so daß dort relativ ein- fach eine Zurechnung der Kosten auf die Leistungen möglich ist.
Mit Inkrafttreten des Gesund- heitsstrukturgesetzes (GSG) wird ab 1995/1996 die Kostenträgerrechnung in allen Krankenhäusern eingeführt.
Die Krankenhäuser müssen zumin-
AU FSATZE
dest kalkulieren können, ob sie mit den vorgegebenen pauschalierten Entgelten — zunächst im OP-Bereich, später zunehmend auch in anderen Bereichen — kostendeckend arbeiten können oder nicht. Als weiterer Ef- fekt dieser Kostenrechnung wird sich zeigen, wo denn in den Abläufen Schwachstellen in der Kosten-Lei- stungs-Relation auftreten, und das wiederum wird zu einem grundsätzli- chen Überdenken der Strukturorga- nisation im Krankenhaus führen.
Strukturveränderung
Die Strukturveränderung be- zieht sinnvollerweise die leitenden Ärzte mit in die Verantwortung ein.
Die stärkere Betonung der einzelnen Krankenhausleistung fordert dazu heraus, diesen Erfolgsträger zum Gliederungskriterium der Struktur im Krankenhaus zu bestimmen. Die übliche funktionale Einteilung in Kli- niken/Abteilungen tendiert grund- sätzlich zur gegenseitigen Abgren- zung. Die Abgrenzung betrifft nicht nur den medizinischen Bereich, son- dern bewirkt auch divergierende Tendenzen zwischen medizinischem und kaufmännischem Bereich. Die funktionale Gliederung fördert ein Denken, daß der medizinische Be- reich für die eigentlichen Kranken-
hausleistungen zuständig sei, wohin- gegen der kaufmännische Bereich insbesondere die Kosten zu verant- worten habe. So mancher leitende Arzt strebt in seiner Klinik Universi- tätsniveau an und verlangt von der kaufmännischen Seite, unabhängig von einer Kosten-Nutzen-Analyse, daß die entsprechenden Räumlich- keiten, das Personal und die Appara- turen und Geräte zur Verfügung ge- stellt werden, gleichgültig, ob bei ei- nem begrenzten Budget andere Kli- niken belastet werden.
Bei einer leistungsbezogenen Strukturorganisation dagegen inter- essiert vorrangig die zu erbringende Leistung unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Restriktionen. Der Klinikchef wird durch die stärker ausgeprägte leistungs- und kostenbe- zogene Organisation zunehmend mitverantwortlich, somit wird er auch Mitorganisator und Mitunternehmer für das gesamte Krankenhaus, d. h.
ihn interessieren auch die Interde- pendenzen zwischen den Kliniken.
Es ist damit nicht mehr vorran- gig von Interesse, eine möglichst gro- ße Klinik mit vielen Betten und viel Personal zu betreiben, es ist auch nicht das wesentliche Ziel, ein Opti- mum in dieser Klinik als gesonderte Einheit zu erzielen, sondern das Ent- scheidungskriterium wird die Wirt- schaftlichkeit des Krankenhauses insgesamt sein. Es geht darum, daß jede einzelne Leistung sich kosten-
mäßig tragen muß. Dies bedarf einer Berücksichtigung der Beziehungen im gesamten Krankenhaus. Nur so ist eine langfristige Sicherung auch der einzelnen Kliniken möglich.
Das Ziel des Krankenhauses ist ein durch die Krankenhausgesetze formuliertes Erfolgsziel. Um dieses Ziel zu erreichen, wirken auf das Krankenhaus eine Vielzahl unter- schiedlicher Interessengruppen ein, innerhalb des Krankenhauses zum Beispiel Krankenhausträger, Ärzte, Pflegepersonal oder Patienten. Inso- fern kann das Krankenhaus auch als ein „soziotechnisches System" aufge- faßt werden, das sowohl zielgerichtet als auch offen und zudem äußerst komplex ist. Die Interessengruppen bzw. die Einzelpersonen aber streben vorrangig im Krankenhaus eigene persönliche Zielvorstellungen an,
Leitende Krankenhausärzte
Kostenentwicklung und
Mitverantwortung Eckehardt Raflip Der zunehmende Druck auf die Kosten erfordert im Krankenhaus nicht nur ei- ne Änderung der Abläufe, sondern es müssen insbesondere auch die Struktur- komponenten überdacht werden. Damit sind die notwendigen Änderungen unmittelbar Aufgaben des Managements, wobei allerdings hinterfragt werden muß, ob das bisherige Führungsverständnis nicht auch einer Korrektur bedarf.
Die leitenden Krankenhausärzte bilden die „Schnittstelle" zwischen Planung und Realisierung. Um eine Motivation für die Umsetzung neuer Konzepte zu schaffen, sollten die leitenden Ärzte in die Planung für das gesamte Kranken- haus mit einbezogen werden — allerdings dann auch die für das Management im Klinikbetrieb erforderliche Verantwortung mit übernehmen.
A-1036 (32) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994
THEMEN DER ZEIT
zum Beispiel wissenschaftliche Re- putation, auch Macht, Selbstverwirk- lichung oder Anerkennung in einer Gruppe, die Patienten vor allem Ge- sundheit. Sie benutzen gewisserma- ßen das Krankenhaus als Instrument zur Realisierung eigener metaökono- mischer Zwecke. Je mehr Antino- mien in der Zielsetzung des Kran- kenhauses mit der individuellen Ziel- setzung vermieden werden können, desto effektiver sind Ziele realisier- bar. Dies sollte übrigens ein Grund sein, Bewerber im Krankenhaus (zum Beispiel Chefärzte) nicht einzu- stellen, nur weil sie bereits große Er- fahrungen auf Gebieten haben, die sie aber aufgrund eines eingegrenz- ten Leistungsspektrums im betreffen- den Krankenhaus gar nicht umsetzen können oder nicht umsetzen sollen.
Ziel-Bündel
Vor diesem Hintergrund ist es wesentlich, daß gemeinsam über Zie- le gesprochen wird, das heißt, daß die wesentlichen Leistungsträger auch in Planungsentscheidungen für das gesamte Krankenhaus mit einbe- zogen werden. Bei der Festlegung der zukünftigen Struktur und Abläu- fe muß sich jeder Mitwirkende fra- gen, ob diese Vorstellungen mit sei- nen metaökonomischen Zielen dek- kungsgleich sind bzw. ob er aktiv eine Kongruenz herstellen kann. Für lei- tende Ärzte bedeutet dies, nicht nur die persönlichen Ziele anzustreben, da dann das klinikbezogene Denken Vorrang erhält, sondern zu erken- nen, daß zumindest langfristig es auch zum eigenen Wohle und für den Status der Klinik sinnvoll ist, das Krankenhausziel mit in die eigenen Überlegungen einzubeziehen und zur Deckungsgleichheit zu bringen.
Dieses bedeutet konsequenterweise für die Beschäftigten auch, für das Gesamtgebilde Krankenhaus Aufga- ben und Verantwortung mit zu über- nehmen. Das setzt voraus, daß die leitenden Ärzte auch entsprechende Informationen erhalten, zum Bei- spiel über ein internes Controlling und ein Informationssystem.
Eine auf Kosten und Leistung bezogene Organisationsform impli- ziert also eine Lockerung der bisheri-
AUFSATZE / BLICK INS AUSLAND
gen Funktionsabgrenzungen, da langfristig die Gesamtzusammenhän- ge im Krankenhaus den Erfolg auch der Teilbereiche determinieren.
Durch die Einbeziehung der Chefärzte in den Planungsprozeß sollten diese sich allerdings zukünftig nicht mehr als „einfache Angestellte"
des Krankenhauses verstehen, son- dern als leitende Angestellte im Sin- ne des Arbeitsrechts. Es ist dann nur konsequent, daß die Chefärzte die ihnen unterstellten Mitarbeiter selbst einstellen können — was im prakti- schen Ablauf ohnehin schon erfolgt.
Dieses wäre im betriebswirtschaftli- chen Sinne ein weiterer Schritt in die Richtung, daß Aufgabe, Kompetenz und Verantwortung zusammenfallen.
Es bedeutet aber auch, daß zuneh- mend befristete Verträge für leiten- de Angestellte und damit auch für leitende Ärzte diskutiert werden.
Es würde damit vertraglich die Mitverantwortung für das gesamte Krankenhaus festgelegt und zugleich eine persönliche Konsequenz aufge- zeigt werden, wenn die individuellen Zielvorstellungen des leitenden Arz-
In der Praxis wurde in den Nie- derlanden schon seit Jahren so ver- fahren, wie es die neue Regelung vorsieht. Ins Rollen gekommen war die Diskussion, nachdem 1973 erst- mals eine Ärztin wegen aktiver Ster- behilfe zu einer Woche Gefängnis verurteilt worden war. Das Urteil wurde unter anderem von Ärzten und der „Niederländischen Vereini-
tes nicht mit denen des Krankenhau- ses zur Kongruenz gebracht werden können. Diese Überlegungen erübri- gen sich bei einer hochspezialisierten Fachklinik, in der der Arzt bereits ei- nen Sitz in der Geschäftsführung hat.
Durch die Einbeziehung der Chefärzte in die Strukturplanung des gesamten Krankenhauses — wobei zum Beispiel der Sitz des Ärztlichen Direktors in der Geschäftsführung hilfreich sein kann — wird über die Kostenerfassung hinaus im Team mit den Leistungserbringern sicherlich manch kreativer Gedanke realisiert werden können.
Je komplexer ein Krankenhaus ist, desto schwieriger wird die Erfas- sung der Kosten, desto notwendiger aber auch, um wirtschaftliche Reser- ven zu erkennen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. biol. hum. Eckehardt Rathje Geschäftsführer
des Evangelischen Krankenhauses Bethesda
Postfach 10 04 34 41004 Mönchengladbach
gung für Freiwillige Euthanasie" kri- tisiert. Sie forderten eine Legalisie- rung der Sterbehilfe (dazu Deutsches Ärzteblatt, Heft 8/1993).
Nach dem niederländischen Strafgesetzbuch bedeutet Euthanasie aktives ärztliches Eingreifen zur Ver- kürzung des Lebens auf ausdrückli- chen Wunsch des Patienten. 1984 wurde ein Gesetzesantrag einge-
Niederlande: Gesetz zu Euthanasie verabschiedet
Aktive Sterbehilfe bleibt grundsätzlich strafbar
In den Niederlanden wird noch in diesem Jahr — nach einer abschließenden Diskussion in der Zweiten Kammer — das neue Euthanasie-Gesetz in Kraft treten. Es war im November 1993 mit 37 gegen 34 Stimmen von der Ersten Kammer des niederländischen Parlaments verabschiedet worden. Die Zweite Kammer hatte die Regierungsvorlage bereits im Februar vergangenen Jahres verabschiedet. Nach dem neuen Gesetz bleibt die aktive Sterbehilfe grundsätzlich strafbar. Ärzten, die auf ausdrücklichen Wunsch ihrer Patienten und unter be- stimmten Bedingungen Euthanasie leisten, steht jedoch Straffreiheit zu. Auf passive Sterbe- hilfe stehen drei Jahre Gefängnis.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994 (33) A-1037
