Archiv "Die Mitverantwortung der Politik für die Kostenentwicklung" (19.03.1981)

Die Mitverantwortung der Politik für die Kostenentwicklung

In wenigen Tagen wird die „Konzertierte Aktion" erneut über Maßnahmen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beraten und entsprechende Empfehlungen verabschieden. Der nachfol- gende Artikel zeigt auf, daß das Bemühen um eine Kostenbalance in der Krankenversicherung sich nicht auf die unmittelbar Beteilig- ten beschränken darf, zumal gerade die Politik durch eine Flut von Sozialleistungen auf Kosten der Krankenkassen zu der vielbeklag- ten Ausgabenentwicklung beigetragen hat.

Die Information:

Bericht und Meinung THEMEN DER ZEIT

Mit der Bundesempfehlung für die Anhebung der ärztlichen Honora- re ab dem 1. Januar dieses Jahres verbinden die Vertragspartner auf Bundesebene, die Kassenärztliche Bundesvereinigung einerseits und die Bundesverbände der Kranken- kassen andererseits, die Hoff- nung, durch eine verstärkte ambu- lante Tätigkeit der Kassenärzte Einsparungen in anderen Ausga- benbereichen der Krankenkassen zu ermöglichen.

Die finanzielle Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversiche- rung ist aber keine Frage allein des ärztlichen Honorars; im Ge- genteil, der Prozentsatz für ambu- lante kassenärztliche Versorgung ist — bezogen auf die Gesamtaus- gaben der Krankenkassen — stän- dig kleiner geworden, andere Aus- gabenbereiche haben sich deut- lich überproportional entwickelt.

Zu helfen, dieses Ausufern der Ko- sten in anderen Leistungsberei- chen in den Griff zu bekommen, ist der dringende Appell der Ver- tragspartner an die Kassenärzte.

Immerhin veranlaßt der Kassen- arzt für 100 DM eigenen Umsatz im Durchschnitt Kosten in Höhe von 470 DM in anderen Bereichen. Da- her ist es mit ein Ziel der Bundes- empfehlung, dem Kassenarzt eine verbesserte Transparenz über die für seine Patienten veranlaßten anderweitigen Leistungen zu ge- ben. In diesem Sinne sollen alle Kassenärzte zukünftig statistische

Informationen über die Kosten der von ihnen verordneten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie über die Zahl der Krankenhauseinwei- sungen und die Zahl der Arbeits- unfähigkeitsfälle und -tage er- halten.

Kostendämpfung durch mehr Ein- sicht in die wirtschaftlichen Sach- zwänge lautet die Formel. Aller- dings waren sich die Vertragspart- ner selbstverständlich darüber im klaren, daß der Kassenarzt ledig- lich einen Beitrag dazu leisten kann, das gesteckte Ziel, die Ko- stendämpfung, zu erreichen. Kei- nesfalls darf ihm eine Alleinverant- wortung für die Ausgabenentwick- lung der Krankenkassen zuge- schoben werden; letzteres wäre nicht nur fehlsam, sondern töricht.

Der beste Vorsatz auf kassenärztli- cher Seite reicht nicht, wenn die Einsicht zu sparsamem Verhalten bei den übrigen Beteiligten, spe- ziell den Versicherten, fehlt. In die- sem Sinne haben sich die Kran- kenkassen gegenüber den Ärzten verpflichtet, ihre Mitglieder gleich- falls zu informieren und zur Spar- samkeit anzuhalten.

Und dennoch, selbst die größte Einsicht bei Patient und Arzt bietet keine ausreichende Grundlage für die gewünschte Kostenbalance;

zu viele weitere Beteiligte beein- flussen die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, zum Beispiel die Krankenhäuser durch die Pfle-

gesatzgestaltung, die pharmazeu- tische Industrie und die Lieferan- ten von Heil- und Hilfsmitteln durch ihre Preisgestaltung.

Daß dies nicht nur auf seiten der Ärzteschaft so beurteilt wird, be- legt ein Aufsatz von Albert Holler, Ministerialdirektor im Bundesmi- nisterium für Arbeit und Sozialord- nung, im „Bundesarbeitsblatt", Nr. 1/1981. Unter der Überschrift

„Erfolg unterbrochen" zeigt er auf, daß die Ausgabenentwicklung der letzten Jahre den Schluß zu- lasse, daß die zentralen Bereiche der kassenärztlichen Versorgung den entscheidenden Anteil an der wiedergewonnenen Beitragssatz- stabilität haben. Die Ursachen für die „Unterbrechung" des Erfolges sieht er in erster Linie in der un- günstigen Einnahmenentwicklung bei der Krankenversicherung der Rentner, der Steigerung der Aus- gaben für Zahnersatz, Heil- und Hilfsmittel und besonders in der Steigerung der Ausgaben für Krankenhauspflege.

Allerdings, was — von der Position her verständlich — auch der Fach- mann Holler nicht erwähnt, ist die Tatsache, daß überdiesen Kreis der Beteiligten hinaus auch dem Politi- ker ein gerüttelt Maß Verantwor- tung für die Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversiche- rung durch eine ständige Auswei- tung des Leistungskatalogs zu- kommt. Ein Blick in die Vergangen- heit soll dies verdeutlichen:

cp

Die Krankenkassen wurden in die Versorgung der Kriegsopfer ein- geschaltet. Für Versorgungsbe- rechtigte, die gleichzeitig Mitglie- der einer Krankenkasse sind, wird der Kasse nur unzureichend in be- grenztem Umfange ein Kostener- satz gewährt. Betrugen z. B. die jährlichen Ausgaben der Ange- stellten-Ersatzkassen für Arztko- sten, Zahnarztkosten, Arznei- und Verbandmittel im Jahre 1978 durchschnittlich je Mitglied ca.

859,— DM und je Rentner sogar ca.

546 Heft 12 vom 19. März 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Die Information:

Bericht und Meinung Verantwortung der Politiker

1146,— DM, so stand dem im glei- chen Jahr für den gleichen Lei- stungsumfang eine Erstattungs- pauschale von 174,83 DM gegen- über.

©

Durch dieses Gesetz wurde eine Verzahnung bevölkerungspoliti- scher Maßnahmen des Staates mit der Krankenversicherung einge- leitet:

a) In Verbindung mit Finanzänderungs- gesetz 1967:

Der Bundeszuschuß je Entbin- dungsfall wird auf 400,— DM her- abgesetzt. Die tatsächlichen Ko- sten betrugen im Jahre 1979 je Entbindung ca. 4500,— DM.

b) In Verbindung mit Haushaltsände- rungsgesetz vom 20. 12. 1965:

Der § 205 d RVO wurde gestrichen und damit der Pauschalbetrag von 50,— DM je Fall, den die Kranken- kassen bisher zur Abgeltung der Aufwendungen einer Krankenkas- se für Mutterschaftshilfe erhalten hatten.

® Gesetz zur Einführung des Mut- terschaftsurlaubs vom 25. 6. 1979 Zwar zahlt der Bund für die Dauer des Mutterschaftsurlaubs Beiträge zur Krankenversicherung. Den Beitragssatz setzt er jedoch mit 11 % fest. Damit liegt er unter dem Durchschnitt aller Krankenkassen.

Wird außerdem die monatliche Höchstgrenze von 750,— DM be- rücksichtigt, ergeben sich erhebli- che Beitragsausfälle, die zwar zum Teil ausgeglichen werden — aber nur bis Ende 1981.

® Gesetz über ergänzende Maß- nahmen zum 5. Strafrechtsreform- gesetz vom 28. 8. 1975

Es werden Leistungen in die ge- setzliche Krankenversicherung eingeführt, die überwiegend als sexualhygienische oder familien-

planerische Aufgaben im Interesse der Allgemeinheit liegen. Versi- cherte haben unter anderem An- spruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisrege- lung, insbesondere auf eine ärztli- che Untersuchung. Die Kranken- kasse hat die Kosten der ärztli- chen Behandlung, der Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie der Krankenpflege bei nicht rechts- widrigem Schwangerschaftsab- bruch und nicht rechtswidriger Sterilisation zu zahlen. Bei damit im Zusammenhang stehender Ar- beitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Krankengeld. Auch hier gibt der Bund seinen Zuschuß, der aber bei weitem nicht kostendek- kend und ebenfalls nur bis 1981 befristet ist.

C) Krankenversicherungs-Kosten- dämpfungsgesetz vom 30. 6. 1977 Es wird eine Kostenverschiebung bei der Krankenversicherung der Rentner von den Rentenversiche- rungsträgern auf die gesetzliche Krankenversicherung vorgenom- men mit der Folge, daß trotz eines Belastungsausgleichs unter den Kassen deren Anteil an der Fi- nanzierung der Krankenversiche- rung der Rentner sich um mehr als 6 Mrd. DM jährlich erhöht hat.

C) 20. Rentenanpassungsgesetz vom 27. 6. 1977

a) Durch ein Hinausschieben der Rentenanpassung um ein halbes Jahr ergeben sich erhebliche Ver- minderungen der Beitragsein- nahmen;

b) Beamte und sonstige Beschäf- tigte mit Versorgungsansprüchen nach beamtenrechtlichen Vor- schriften erhalten keine Kuren vom Rentenversicherungsträger mehr, dafür haben die Kranken- kassen Rehabilitationsmaßnah- men zur Verfügung zu stellen C) 21. Rentenanpassungsgesetz vom 25. 6. 1978

Die angestrebte Konsolidierung der Finanzlage der Rentenversi-

cherung durch Einsparungen und Mehreinnahmen führt zu einer fi- nanziellen Belastung der Kranken- versicherung durch geringere Bei- tragseinnahmen, die vom Bundes- ministerium für Arbeit und Sozi- alordnung für 1979 bis 1981 auf 1,8 Mrd. DM geschätzt werden.

® Gesetz vom 21. 12. 1970 Einführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten.

0 Leistungsverbesserungsgesetz vom 1. 1. 1974

a) Zeitlich unbegrenzte Kranken- hauspflege

b) Haushaltshilfe

c) Krankengeld für Kinderbetreu- ung bei Krankheit des Kindes. Ins- besondere diese Leistung doku- mentiert eine Vermischung ar- beits- und versicherungsrechtli- cher Probleme.

C) Rehabilitationsangleichungsge- setz vom 7. 8. 1974

a) Volle Kostenübernahme für orthopädische und andere Hilfs- mittel

b) Übernahme der Behandlungs- kosten in Kur- und Spezialeinrich- tungen

c) Übernahme des Zahnersatzes als Pflichtleistung der gesetzli- chen Krankenversicherung bei gleichzeitigem Wegfall des Zu- schusses des Rentenversiche- rungsträgers.

C) Krankenhausfinanzierungsge- setz von 1972 und Bundespflege- satzverordnung

Die öffentliche Hand kommt nur noch für die Investitionskosten im Krankenhausbereich auf, während die vollen Benutzerkosten den Krankenkassen zufallen.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 12 vom 19. März 1981 547

Die Information:

Bericht und Meinung Verantwortung der Politiker

© Erhöhung der Mehrwertsteuer Mitte 1979

Durch die Erhöhung der Mehr- wertsteuer von 12% auf 13% erge- ben sich für den Bereich Arzneien, Zahnersatz, Krankenhaus, Heil- und Hilfsmittel, Sprechstundenbe- darf, kieferorthopädische Behand- lung allein für die Angestellten-Er- satzkassen Mehrbelastungen von 90 Millionen DM.

© Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

a) Feststellung, daß Krankenkas- sen die vollen Kosten für kiefer- orthopädische Behandlung zu tra- gen haben (1974).

b) Stetige Ausweitung des Krank- heitsbegriffs. Während das frühe- re Reichsversicherungsamt z. B.

eine Trunksucht nur in „fortge- schrittenem Grade" als Krankheit angesehen hat, vertritt das BSG die Ansicht, daß im Falle einer Trunksucht nicht erst dann von ei- ner Krankheit gesprochen werden könne, wenn eine Heilbehandlung wegen eingetretener Organschä- den oder wegen besonderer Schmerzen oder Beschwerden notwendig wird. Es genüge viel- mehr, daß die Suchterscheinun- gen, die sich im Verlust der Selbst- kontrolle und in der zwanghaften Abhängigkeit von den Suchtmit- teln äußern, ohne ärztliche Hilfe

nicht behoben oder nicht gebes- sert werden können (Urteile vom 18. 6. 1968, 22. 11. 1968, 17. 10.

1969).

c) Infolge des Rehabilitationsan- gleichungsgesetzes umfangreiche Rechtsprechung zum Begriff des Hilfsmittels. Die Kostenübernah- me der Krankenkassen wurde z. B.

bejaht bei

— Hörgeräten (Urteil vom 18. 5.

1978)

— Batterien für Hörgeräte (Urteil vom 24. 4. 1979)

— Elektrokrankenfahrzeuge (Urteil vom 18. 5. 1978)

— Automatische Toilettenanlagen (Urteil vom 19. 12. 1978)

— Schwimm- und Badeprothesen (Urteil vom 10. 10. 1979).

Soviel zur Historie, die manchen, durchaus verständlich, in dieser Summation nicht immer präsent ist. Dabei sind dies nur die Kardi- nalfakten, die durch den Fach- mann noch um viele andere Punk- te ergänzt werden können. Jedoch schon diese Auflistung macht deutlich, wie stark der Gesetzge- ber, aber auch die Rechtspre- chung durch das Bündel an Maß- nahmen, die sich zum Teil schon über viele Jahre hindurch finan- ziell auswirken, an der Gesamtver- antwortung für die Kostenentwick- lung teilhaben. Es wird dadurch deutlich: Der Politik kommt eine größere Verantwortung zu als dem Kassenarzt.

Auf der einen Seite wird den Kran- kenkassen eine ständige Erweite- rung des Leistungskatalogs zudik- tiert, und darüber hinaus werden ihnen noch erhebliche zusätzliche sachfremde Leistungen aufgebür- det. Auf der anderen Seite fordert derselbe Gesetzgeber die Kran- kenkassen auf, ihre Beiträge stabil zu halten — eine Rechnung, die nicht aufgehen kann, auch dann nicht, wenn man versucht, alle an- deren verfügbaren Notbremsen zu ziehen.

Wenn man die Krankenversiche- rung langsam, aber sicher zu einer Art „Volksfürsorge" umfunktio- niert, darf man sich nicht wun- dern, daß die Kosten ausufern.

Und es ist schon gar nicht angän- gig, dann auch noch die Kranken- kassen wegen der unausweichli- chen Erhöhung der Beitragssätze zu rügen.

Zum Thema Gesamtverantwor- tung darf man als Resümee fest- stellen, daß der Arzt, obwohl er viele Ausgaben der Krankenkas- sen mittelbar und unmittelbar be- einflußt, keinesfalls für die Ge- samtlasten verantwortlich ist. Es ist mehr als an der Zeit, daß der Politiker erkennt, daß eine nach- haltige Kostendämpfung nicht durch den niedergelassenen Arzt

allein erzielbar ist. Eine gewiß er- forderliche und anhaltende Ko- stendämpfung ist nur dann zu er- reichen, wenn der Politiker, die Regierung mit gutem Beispiel vor- angehen und damit bei den Bun- desbürgern einen Umdenkprozeß bewirken.

Es sind unmißverständliche Appel- le des Politikers erforderlich, die den Staatsbürger auf seine Ver- pflichtung hinweisen, sich mit sei- nen Ansprüchen kostenbewußter zu verhalten als in der Vergangen- heit. Darüber hinaus ist es erfor- derlich, daß der Politiker nicht im- mer nur von den Rechten, sondern auch von den Pflichten eines Staatsbürgers, einer Versicher- tengemeinschaft spricht. Und schließlich ist es zwingend not- wendig, daß die gesetzliche Kran- kenversicherung nicht weiterhin dazu mißbraucht wird, Finanzie- rungslöcher in anderen Bereichen zu stopfen.

Die vorstehende Bestandsaufnah- me sollte die Politik zur Selbstbe- sinnung auf das Ausmaß ihrer Ver- antwortung für die Kostenentwick- lung im Gesundheitswesen veran- lassen. Dr. med. Jens Doering

NACH REDAKTIONSSCHLUSS

Neue Last für die Kassen?

Die Krankenkassen werden mög- licherweise auf 800 Millionen DM, die ihnen nach derzeitiger Rechts- lage die Rentenversicherungsträ- ger zu überweisen hätten, verzich- ten müssen. Es handelt sich dabei um bestimmte Kranken- und Über- gangsgelder für die die Kranken- kassen in der Zeit vom 1. Oktober 1974 bis zum 31. Dezember 1980 während einer Rehabilitations-

maßnahme in Vorlage getreten sind. Mit Rücksicht auf die ange- spannte Lage der Rentenversiche- rung wird im Bundesarbeitsmini- sterium erwogen, der Rentenversi- cherung diesen Finanztransfer (in dessen Rahmen bereits 100 Millio- nen DM pauschal an die Kassen gezahlt wurden) zu erlassen. NJ 548 Heft 12 vom 19. März 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT